Hospitalisation conjointe mère bébé dans un service de soins de suite périnatal
Prise en charge à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien
1 L’hôpital mère enfant de l’Est parisien, ouvert en avril 2010, est un service de soins de suite en périnatalité qui assure le suivi et l’accompagnement en prénatal et en postnatal de femmes ayant des difficultés somatiques, psychiques et/ou psychiatriques. Nous accueillons des mères et des bébés ayant besoin d’une prise en charge hospitalière, sans pour autant que la dyade ne soit séparée, et/ou pour des indications de difficultés dans la relation précoce. La mission première du service vise donc à offrir aux mères et/ou aux bébés l’accès aux soins nécessaires aux motifs de leur hospitalisation, sans rompre ni distendre les liens qu’ils sont en train de créer. Ce lieu d’hospitalisation permet dans cette optique d’aider des femmes à construire la relation avec leur bébé : leur souffrance pouvant venir entraver le lien à leur enfant et parfois même leur capacité à satisfaire les besoins de ce dernier.
2L’équipe aide ces femmes à restaurer leur image d’elles-mêmes et permet des moments de soin de la souffrance vécue pendant les premiers mois de vie de l’enfant, temps fondamental dans la construction de son développement psychique [1]. Si l’on prend en compte le bien-être de celui-ci, nous nous trouvons dans la situation paradoxale d’un enfant qui souffre avec sa mère, de la souffrance de sa mère ou d’un enfant qui souffre de l’absence de sa mère. Or, nous connaissons les risques que peuvent faire courir ces souffrances infantiles précoces sur le développement de l’individu en devenir. C’est bien là le paradoxe dans lequel peut être prise l’équipe soignante en fonction de si elle s’identifie davantage à l’enfant ou à la mère. La logique de moyen séjour, si elle permet d’accompagner sur un temps donné la dyade mère bébé, favorise également des relations soignant-soigné, sous-tendues par des représentations multiples, qui nous est nécessaire de penser et d’intégrer aux problématiques des mères et des bébés. En accompagnant quotidiennement une périnatalité douloureuse, au travers de situations diverses et avec des alliances plus ou moins ténues, chaque nouvelle patiente accueillie questionne ainsi l’équipe dans sa prise en charge, sa clinique, ses modalités de fonctionnement, ses capacités et ses limites.
Présentation de l’hôpital mère enfant de l’Est parisien
3 L’hôpital mère enfant de l’Est parisien propose quarante lits d’hospitalisation : six lits de femmes enceintes, neuf lits en post-partum immédiat et neuf berceaux bébé de moins de 3 mois, huit lits en post-partum et huit berceaux bébé entre 3 mois et 1 an. L’équipe soignante est pluridisciplinaire composée d’une équipe médicale (psychiatre, pédopsychiatre, pédiatre, gynécologues obstétriciens, sages-femmes), d’une équipe paramédicale (infirmiers, auxiliaires de puériculture) et d’une équipe psycho-sociale (psychologues, éducateurs spécialisés, éducateurs jeunes enfants, psychomotricien, assistants sociaux).
4 Les hospitalisations sont sous-tendues par une demande de soins face à une problématique médicale, obstétricale, post-chirurgicale, psychologique, et/ou un trouble du lien mère-enfant.
5 Ainsi, l’hospitalisation concerne pour les adultes :
- les mères ayant des besoins de soins somatiques post-partum (invalidité temporaire ou définitive, VIH, hépatite, diabète, maladies chroniques) ;
- les mères dans un contexte psychopathologique fragile (syndromes dépressifs, états limites, syndrome psychotique) ;
- les mères présentant un handicap ;
- les mères confrontées à une problématique d’addiction (drogues, alcool, TCA) ;
- les femmes enceintes dans le troisième trimestre présentant les mêmes difficultés ;
- les femmes enceintes dans le troisième trimestre présentant des risques obstétricaux en fin de grossesse (menace d’accouchement prématuré, diabète gestationnel).
6L’hospitalisation concerne pour les bébés :
- les nouveau-nés dont certains sortent d’unité de néonatalogie ou de maternité et qui nécessite une surveillance et une poursuite des soins ;
- les bébés souffrant de pathologie somatique perturbant l’établissement des liens mère-enfant ;
- les bébés présentant des troubles du développement et de la relation liés aux désordres de la relation mère-enfant.
7 Toutes ces indications peuvent parfois être intriquées les unes aux autres et/ou associées à des difficultés psychosociales.
8 Ce projet de soins de suite en périnatalité est une vraie évidence sanitaire et sociale. L’évolution des mœurs vers une recherche d’indépendance et d’autonomie sociale et familiale amène malencontreusement à créer un contexte d’isolement [2]. De la même façon, un autre phénomène social croissant, la grande précarité, est également un sujet au cœur de nos pratiques. Les femmes accueillies à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien peuvent nous être adressées par différents partenaires : services de Protection maternelle infantile (PMI), Aide sociale à l’enfance (ASE), praticiens en libéral (médecins, psychiatres, psychologues, puéricultrices, sages-femmes), services de maternité et divers services hospitaliers. La durée d’hospitalisation est variable selon les problématiques rencontrées de quelques jours à plusieurs mois. La durée moyenne de séjour recommandée est de trois mois.
Exemple des hospitalisations des mères adolescentes et de leurs bébés
9Depuis l’ouverture, nous avons accompagné plus de 500 femmes à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien. Vingt pour cent d’entre elles vivaient une maternité couplée à une problématique adolescente [3]. Il nous semble intéressant de repérer sous le cortège bruyant de la symptomatologie et des mouvements psychiques et des passages à l’acte, le sens de l’expression des mouvements pulsionnels réveillés chez l’adolescente par la maternité [4]. En effet, le cadre de l’hospitalisation invite les mères à régresser [1]. Nous formulons l’hypothèse qu’en restaurant narcissiquement l’enfant qui est en elle, la mère peut faire appel à ses propres ressources internes pour, à son tour, s’occuper de son enfant [5].
10 Si la plupart du temps nos missions avec les adolescentes sont d’assurer simultanément le bon déroulement médical, psychologique et socio-éducatif de la grossesse et d’observer, soutenir et étayer les premières interactions mère-enfant, nous sommes régulièrement interpellés par les partenaires extérieurs autour d’un défaut d’investissement de la grossesse, ou mandatés par les services de l’enfance pour une évaluation de la relation mère bébé.
11 Les adolescentes hospitalisées dans notre structure cumulent pour la majorité des difficultés médicales (maladies chroniques), obstétricales (suivi tardif de la grossesse ou absence de suivi, menace d’accouchement prématuré, retard de croissance intra-utérin, anémie), psychologiques (grossesse non désirée, état anxieux, voire dépressif) dans un contexte environnemental et familial précaire.
12 Comme le service n’est pas sectorisé, nous avons pu accueillir des demandes de toute la région parisienne mais aussi de province. Un grand nombre de ces adolescentes ont été hospitalisées dès le prénatal, durant le troisième trimestre de la grossesse et nous avons pu poursuivre l’accompagnement de la dyade durant les deux, voire trois premiers mois du post-partum.
13 Pour ces jeunes mères en devenir, l’hospitalisation se présente comme un temps de répit face aux difficultés tant psychiques que physiques auxquelles elles sont confrontées. Ce temps d’accueil est un rempart contre les agressions extérieures et cet espace-temps devient un cadre contenant pour les mouvements psychiques liés à l’évolution de la relation mère bébé. L’hospitalisation se veut prioritairement thérapeutique pour la mère et pour l’enfant à la fois comme dyade mais également dans le respect de leur individualité [6].
14 Aussi souvent que possible, l’institution encourage le père de l’enfant à être présent lors de temps de visite quotidien, et soutient sa participation aux soins du nourrisson. Ainsi, le bébé éprouve régulièrement sa place au sein du couple de ses parents. En soutenant la triangulation, l’institution cherche à réduire les risques d’une disqualification paternelle en faveur du maternel et d’une fusion duelle mère bébé qui serait alors source d’excitabilité pulsionnelle pour la mère et l’enfant [7]. Le père est toujours invité à rencontrer le médecin référent et il peut solliciter un autre membre de l’équipe. Avec le couple, nous travaillons sur la place de chacun. Si le père est lui-même inscrit dans une problématique adolescente, nous travaillons avec lui sur la continuité de sa présence auprès de la dyade mère-enfant.
15 Les adolescentes hospitalisées à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien présentent des parcours de vie chaotiques, souvent jalonnés de violence, de discontinuité et de ruptures affectives répétées. Nous avons choisi de relater ici la situation clinique de Nawel et Lina, dans une perspective exploratoire. L’histoire clinique de cette jeune femme n’est pas représentative de la population adolescente générale, mais en est une problématique clinique à part entière.
Situation clinique de Nawel et Lina, les réalités du dedans et du dehors lors d’une hospitalisation conjointe d’une mère adolescente et de son bébé
Anamnèse et contexte de l’hospitalisation de Nawel et Lina
16 Nawel est orientée à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien, à la demande conjointe de sa référente éducative de l’Aide sociale à l’enfance d’un département francilien et de la structure d’hébergement qui l’accueille alors. La demande de préadmission reçue par le médecin coordinateur de l’unité se justifie par des crises d’angoisses paroxystiques durant la grossesse et un parcours chaotique marqué par des violences intrafamiliales.
17 À son entrée dans le service, Nawel est âgée de 18 ans et a bénéficié d’une mesure de placement judiciaire à 17 ans. Née en Belgique d’une mère française et d’un père marocain, elle est la cadette d’une fratrie de trois enfants. À 4 ans, ses parents divorcent et son père se remarie et a quatre autres enfants. Nawel évoque des violences exercées par son père avec qui elle rompt les liens alors qu’elle a 14 ans. La fratrie est confiée à la garde de la mère et la famille s’installe en France lorsque Nawel est âgée de 8 ans, en présence du nouveau compagnon de sa mère.
18 Nawel évoque une adolescence tumultueuse, avec des comportements et des attitudes très sexualisées, provoquantes et l’apparition des premières crises d’angoisses à l’âge de 12 ans. Sa scolarité est mise à mal par un comportement inadapté à la vie scolaire. À l’âge de 13 ans, une information préoccupante est d’ailleurs adressée au service de la protection de l’enfance, pour agressivité verbale et angoisses inquiétantes liées à la sexualité. Une mesure éducative est proposée et menée, avec une adhésion relative de la part de la mère de Nawel, qui aboutit quatre ans plus tard à un placement en urgence de la jeune fille. Durant sa prise en charge, Nawel évoque alors des abus sexuels exercés par son beau-père contre lesquels elle dépose plainte. La plainte est classée sans suite mais provoque le placement de la jeune fille en foyer d’urgence puis en famille d’accueil. Elle réintègre une scolarité par internat scolaire et obtient un CAP avec des appréciations très gratifiantes.
19 C’est durant cette période de placement qu’elle rencontre le père de son futur bébé, un jeune homme de 19 ans, Guinéen et musulman, bénéficiaire d’un contrat jeune majeur auprès de l’Aide sociale à l’enfance, arrivé en France comme mineur isolé il y a quelques années. Elle découvre sa grossesse quelques jours avant sa majorité. Elle est alors enceinte de quatre mois et malgré un équilibre relationnel établi entre la jeune fille et sa famille d’accueil, la prise en charge s’interrompt du fait de la grossesse. Elle intègre un foyer d’hébergement pour femmes enceintes jusqu’à son admission à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien.
20 À sa majorité, elle se convertit à l’islam, rompt ses relations amicales, adopte une tenue vestimentaire plus traditionnelle et un discours plus engagé. Nawel peut dire durant son hospitalisation que le cadre religieux la rassure et lui donne plus confiance en elle. Elle continue à bénéficier d’un soutien éducatif des services de l’enfance par la signature d’un contrat jeune majeur.
21 Bien que le père du futur bébé considère que les conditions d’accueil d’un enfant ne sont pas suffisantes, il demeure présent et engagé auprès de sa compagne. Il lui rend quotidiennement visite au foyer et reconnaît l’enfant de façon anticipée. Le couple a des projets communs.
22 La demande d’hospitalisation est faite conjointement par le foyer et l’éducatrice de l’Aide sociale à l’enfance. Nawel est décrite comme une jeune fille en recherche de contact avec l’adulte et d’attention, qui peut parfois se montrer envahissante. Elle investit le quotidien au sein du foyer et le suivi psychologique proposé, mais évoque de façon banalisée des événements traumatiques. À plusieurs reprises, elle fait des crises d’angoisse paroxystiques, entre automutilation et hyperventilation. Elle idéalise massivement le bébé à venir.
23 Une entrée en centre maternel est évoquée et engagée avec l’Aide sociale à l’enfance. Au regard des éléments connus de la situation et de la symptomatologie présentée par la jeune fille, un temps d’hospitalisation, pour un soutien à la parentalité et une évaluation de la relation mère bébé est envisagé par les professionnels situés en aval, afin d’affiner le projet familial.
Prise en charge hospitalière de Nawel et Lina
Une admission en deux temps
24Nawel est enceinte de huit mois lorsqu’elle est reçue par le médecin coordinateur de l’hôpital mère enfant de l’Est parisien. Elle est volontaire pour une hospitalisation. Même si elle ne formule pas de demande explicite de soin, elle peut évoquer son parcours personnel et l’histoire de cette grossesse. La venue de l’enfant ne provoque pas d’angoisses particulières chez la future mère, les difficultés semblent même inenvisageables. L’appréhension de son futur rôle maternel est vécue comme une évidence et exprimée dans une idéalisation extrême. Le discours peut apparaître plaqué, sans élaboration significative. Nawel donne une place prépondérante au père, auprès duquel les attentes sont nombreuses : la vie commune et le mariage apparaissent comme des projets imminents.
25 Compte tenu de l’accompagnement mis en place en amont par le service enfance, le médecin coordinateur propose un deuxième entretien avec la jeune fille et sa référente de l’Aide sociale à l’enfance. L’une des éducatrices spécialisées de notre service est mobilisée sur cet entretien. Une semaine plus tard, cette rencontre permet la contractualisation du projet de soins, de ses objectifs et de ses enjeux entre les différents acteurs : l’hôpital mère enfant de l’Est parisien, le service enfance départemental et la patiente elle-même. Le foyer d’hébergement, par sa vocation à accueillir uniquement des femmes enceintes, n’est pas habilité à revoir Nawel à l’issue de l’accouchement. Le projet de sortie peut alors d’ores et déjà être évoqué avec le service enfance. Ce dernier reste un interlocuteur privilégié autour de l’évolution de l’hospitalisation et pour la mise en place d’une sortie adaptée à la dyade mère bébé.
26 L’admission est alors prévue après l’accouchement. Nawel donne naissance à une petite fille, prénommée Lina. Elles intègrent l’hôpital mère enfant de l’Est parisien en service postnatal à cinq jours du post-partum.
Une hospitalisation en deux temps
27La durée du séjour de Nawel et de Lina est de sept mois, soit une hospitalisation plus élevée que la durée moyenne de séjour. D’ores et déjà, nous pouvons affirmer que les besoins de soutien et d’accompagnement au quotidien de la dyade ont justifié ce dépassement de séjour. Notre projet de soins, même si nous l’inscrivons dans une temporalité recommandée par l’Agence régionale de santé, reste suspendu aux mouvements pulsionnels réveillés chez la patiente, à ses conséquences sur le développement psychoaffectif du bébé et à l’évolution de la relation mère bébé, créant par ricochets des dynamiques d’équipe sans cesse à interroger. L’hospitalisation peut être étudiée en deux temps : en premier lieu, un temps de transit et en second lieu, celui de la consolidation.
Le temps de transit
28À leur entrée, et ce durant plusieurs semaines, Nawel et Lina sont peu accessibles à l’équipe soignante. La période d’observation de dix jours, où tous les soins au bébé sont accompagnés, peut permettre l’amorce de l’alliance thérapeutique.
29 La dyade reste beaucoup en chambre et Nawel investit peu les espaces collectifs informels proposés : nurserie, espace d’éveil. La jeune mère dit être là en attente d’une solution d’hébergement pour elle, le papa et leur fille. Nawel ne formule aucune difficulté liée à sa maternité, ni aucune demande auprès de l’équipe soignante. Les quelques observations recueillies au sein du service et dans les espaces d’entretiens individuels nous alarment et nous amènent à affiner le projet de soins. En effet, nous observons rapidement un portage lâche du bébé. Lina est peu tenue à la base et au niveau de la tête, donnant alors souvent l’impression qu’elle peut glisser à tout moment. Dans ces moments, plusieurs professionnels font part de leur élan spontané vers le bébé, anticipant une chute imminente, et de l’état d’inquiétude que cela suscite en eux. Nawel couvre également peu Lina, malgré son très jeune âge et la période hivernale. Elle l’allaite sans s’installer réellement, parfois debout en marchant ou dehors dans le froid. Elle n’anticipe pas toujours le matériel de puériculture nécessaire lorsqu’elle sort à l’extérieur. Malgré les sollicitations de l’équipe dans le cadre du projet de soins, Nawel refuse de confier Lina aux soignants, qu’elle a systématiquement dans les bras et qu’elle couche peu seule dans son lit.
30 Nawel alterne des démonstrations d’affection très expansives vis-à-vis de Lina avec des gestes brusques et inadaptés. Le discours est tout autant variable : si Nawel affirme en entretien individuel, notamment avec ses référents psycho-socio-éducatifs, que Lina est « l’amour de sa vie » en présence de son enfant, il est observé qu’elle supporte difficilement les manifestations verbales et corporelles de sa fille, l’encourage systématiquement à s’endormir ou lui met la tétine brusquement dans la bouche. Nawel s’agace vite, tient des propos inadaptés, voire agressifs, auprès de son enfant. Elle ne semble pas pouvoir être à l’écoute des besoins de sa fille. Les projections sur l’avenir sont nombreuses, notamment sur comment devra être Lina, ce qu’elle pourra ou ne pourra pas faire, de l’importance religieuse et de la tradition. Régulièrement dans les espaces de parole, Nawel fait part de son désir d’un mariage avec le père, d’un projet d’appartement commun à la sortie de notre service, elle peut même évoquer un départ possible pour la Guinée. Elle dit également vouloir sept enfants avant ses 30 ans. Du projet de centre maternel évoqué en amont de l’hospitalisation, elle se dit réticente et sous contrainte de l’Aide sociale à l’enfance, refusant la vie en collectivité.
31Bien que la conversion religieuse de Nawel ait eu lieu lors de la rencontre avec Monsieur, nous ne disposons pas d’éléments nous permettant de penser une relation d’emprise. Nous émettons l’hypothèse que cette rencontre est venue probablement combler un besoin identitaire chez une jeune femme qui disposait d’un réel vide affectif, familial et culturel. Cette question religieuse a pris une dimension particulière pour l’équipe, Nawel étant hospitalisée lors des événements de janvier 2015. Ce contexte a fait craindre à l’équipe une radicalisation religieuse dont nous étions les témoins impuissants.
32 Sur cette période, Lina apparait comme un bébé passif, qui regarde peu l’adulte ou de façon très vigilante. Elle bouge et s’exprime peu. Elle présente des troubles du sommeil marqués essentiellement par des difficultés d’endormissement. Le développement du bébé semble être figé et les progrès sont très limités, voire inexistants. Il est d’ailleurs relevé par l’équipe soignante que le bébé se fait « oublier » dans les bras de sa mère. Les échanges de regard entre la mère et l’enfant sont peu observés. Lina peut d’ailleurs tourner la tête à l’opposé du regard de sa mère quand celle-ci s’adresse à elle. Il n’y a ni pleurs chez Lina ni manifestations d’inconfort ou de faim. Pourtant, paradoxalement, lors des ateliers thérapeutiques ou des sorties collectives mère bébé proposés par l’équipe, Nawel se montre moins intrusive et plus adaptée. Elle participe aux ateliers « massage bébé ». Masser Lina devient un temps de plaisir et favorise des interactions mère bébé de meilleure qualité.
33 Si les entretiens individuels semblent être un espace perturbant pour Nawel qui manifeste alors, verbalement et physiquement, toutes ses angoisses et sa potentielle agressivité vis-à-vis de Lina, les temps en collectif semblent plus adaptés pour accompagner la relation.
Du collectif à l’individuel
34Ainsi, le début de cette prise en charge est marqué par des observations mère bébé préoccupantes mais aussi par une proposition d’un rendez-vous d’admission dans un centre maternel, un mois après leur entrée dans le service. À ce moment-là, une partie de l’équipe ne porte pas cette possibilité d’orientation, la perspective d’un placement de l’enfant reste présente. Ainsi, par cette proposition de rendez-vous et donc de sortie, l’équipe se situe dans une situation paradoxale, qui nous amène à penser, dans le même temps, la nécessité de soins pour la dyade, un placement du bébé et la possibilité d’une sortie imminente. Pour autant, cette dernière possibilité constitue une opportunité de stabilité sociale pérenne et un accompagnement à la parentalité, les dispositifs de l’Aide sociale à l’enfance fonctionnant en flux tendus sur l’Île-de-France.
35 Bien qu’opposée à ce projet d’orientation, Nawel se rend à l’entretien d’admission et en revient très en colère. Il lui est formulé l’interdiction de porter le voile au sein des lieux collectifs de la structure, alors même qu’un éducateur de sexe masculin y travaille. Suite à un échange avec l’éducatrice présente à cet entretien, Nawel semble être mise à mal dans sa connaissance religieuse. En effet, la professionnelle, de confession musulmane, a pu évoquer avec la patiente les valeurs de l’islam, différentes des représentations portées par Nawel et du sens qu’elle y met alors, notamment sur la place de la femme. La teneur de cet entretien amène Nawel à exprimer ses ressentis et à investir ses référents individuels à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien pour élaborer son projet, en nous identifiant comme tiers vis-à-vis de sa référente éducative et des partenaires extérieurs. Ce retournement de situation par un investissement massif de sa part, révèle une part de sa pathologie limite. Nous sommes alors particulièrement attentifs au risque de clivage induit par le fonctionnement de ces patientes.
36Le refus mutuel de cet accueil, exprimé conjointement par la patiente et l’équipe qui l’a reçue, marque alors une étape significative dans le projet de soins d’hospitalisation.
37Dans cette colère qu’elle exprime alors ouvertement, viennent se péricliter toutes ses problématiques : sa crainte des hommes, son rapport avec son propre corps, sa plainte classée sans suite, ses antécédents de maltraitance, les difficultés de sommeil de Lina. La question religieuse, même si elle est encore mise en avant, devient alors secondaire et peu habitée dans ses propos.
38 C’est au constat que Nawel semble plus détendue dans des temps collectifs et qu’elle exprime davantage ses difficultés personnelles, formulant ainsi une attente vis-à-vis de notre équipe, que nous adaptons le projet de soins initial. Nous élargissons notre projet en proposant à Nawel de nouveaux objectifs d’hospitalisation : une approche autour de son corps et de sa sexualité avec une gynécologue-obstétricienne, des séances de psychomotricité et des consultations mère bébé avec le pédopsychiatre.
39 Même si Nawel n’a jamais demandé explicitement que ces différents aspects soient abordés dans notre service, elle accueille avec un plaisir manifeste notre proposition et est très régulière dans ces espaces de soins.
40 Concernant l’enfant, nous mettons en place un « contrat nurserie » durant lequel Lina est confiée deux heures par jour aux soignants. Nawel apprend alors à confier sa fille, à s’en séparer. Elle investit ce moment sans sa fille pour prendre du temps pour elle, tout en faisant bénéficier Lina d’un temps de soins.
41 Alors même que les premières semaines nous apparaissaient inquiétantes dans l’établissement des liens mère bébé, une véritable accroche de soins se dessine. Dans la perspective d’une sortie à venir et de modalités qui restent alors à définir, nous sommes en lien régulier avec le service de protection de l’enfance pour faire part de l’évolution de la situation. Nous sollicitons une réunion de concertation avec les partenaires.
Le temps de la consolidation
42Quelques semaines après la mise en place de ce nouveau cadre d’hospitalisation, Nawel est plus posée dans le service. L’alliance thérapeutique est établie. Nawel exprime davantage ses difficultés, vient régulièrement aux espaces thérapeutiques individuels qui lui sont proposés, les sollicite même. Elle s’intègre facilement à son groupe de pairs, fait de l’humour, s’intéresse à ses démarches administratives. Elle apparaît plus centrée sur sa fille et accepte de la confier. Lina est plus en interaction, même si ses progrès sont lents. Elle suit l’adulte du regard, explore davantage le monde sur le tapis.
43 Durant un temps, Nawel explore la faisabilité d’une vie commune avec son compagnon, en recherchant un appartement. Elle est confrontée alors à la réalité du logement locatif privé sur l’Île-de-France, les minimas sociaux ne lui permettant pas de concrétiser ce projet. S’ajoute à cela la réticence du père, qui souhaite poursuivre ses études et se stabiliser avant d’envisager une vie de couple. La position du père est confirmée lors d’entretiens avec le pédopsychiatre et par le référent de l’Aide sociale à l’enfance de Monsieur. Les consultations conjugales leur permettent d’être conforter dans leurs positions individuelles. Monsieur réaffirme son engagement auprès de sa compagne et de leur fille. Il précise qu’il a besoin de temps et que leurs situations mutuelles ne leur permettent pas d’engager une vie commune sereine et stable. Toutefois, il reste présent, soutenant et amoureux. Il vient d’ailleurs leur rendre visite régulièrement. Si cette position ne correspond pas au désir initial de Nawel, elle semble toutefois l’apaiser. Dans son désir de vie commune immédiate, c’est probablement davantage l’engagement amoureux et parental de son compagnon qu’elle questionne.
44Nawel envisage alors un retour dans sa famille d’accueil d’origine avec laquelle elle est toujours en contact et qui semble être un repère constructif pour elle. Faute d’agrément et après vérification avec l’Aide sociale à l’enfance, ce projet n’est pas envisageable. Le bébé ne peut pas être accueilli. Nawel élabore elle-même une nouvelle demande en centre maternel, soutenue par le père et entame un travail d’élaboration sur son projet et ses attentes avec ses référents socio-éducatifs de l’hôpital mère enfant de l’Est parisien et de l’Aide sociale à l’enfance.
45 Parallèlement, la présentation physique de Nawel évolue. Elle soigne davantage son apparence, se maquille, quitte la robe traditionnelle pour des vêtements occidentaux plus modernes. Elle ressemble davantage à une jeune fille de 18 ans, elle continue à porter le voile mais moins fréquemment, elle aborde la question de sa prise de poids qu’elle met en lien avec des conduites boulimiques.
46 À trois mois d’hospitalisation, l’ensemble des intervenants se rencontre lors de la réunion de concertation protection de l’enfance que nous avons sollicitée. Nous faisons part des progrès continus et consolidés sur plusieurs semaines de la dyade et de la part de fragilité qui demeure et nécessite un relais contenant : une famille d’accueil mère bébé ou l’accès à un centre maternel. Nous interrogeons régulièrement la compatibilité entre la temporalité nécessaire aux soins de la dyade et la temporalité de l’hospitalisation. Nous estimons alors en équipe qu’un mois d’hospitalisation supplémentaire est recommandé afin de trouver une solution adaptée et poursuivre la consolidation des soins, notamment pour l’éveil de Lina. Pour soutenir les parents dans leur projet, des permissions de sortie d’une nuit hebdomadaire, en concertation entre les différents intervenants, sont accordées à la dyade au foyer du père.
47 Toutefois, le projet de sortie, tel qu’il est pensé, ne parvient pas à se concrétiser, faute de place en famille d’accueil et en centre maternel. À cinq mois d’hospitalisation, le séjour devient délétère, nous sommes arrivés au terme de nos objectifs. Plus le temps passe, moins il est possible de se projeter pour Nawel dans une réalité extérieure. Nous sommes contraints, avec la patiente, de modifier l’orientation. Toutefois, nous restons conscients que les effets de la sortie, dans un contexte d’instabilité résidentielle, doivent être minimisés par la mise en place d’un dispositif professionnel suffisamment contenant autour de la dyade.
48 Ainsi, en collaboration avec l’Aide sociale à l’enfance de son département, nous élaborons jusqu’à sa mise en œuvre, une sortie en hôtel, financé par les services de l’enfance et à proximité de notre institution afin de favoriser la continuité des soins en hôpital de jour. Ce lieu présent dans nos locaux accueillera la dyade à raison de quatre demi-journées par semaine, afin de poursuivre le travail engagé. La sortie est effective à sept mois d’hospitalisation.
Nawel et Lina, hors les murs
49 La transition entre l’hospitalisation et la vie en hôtel est brutale, fragilisant de nouveau la dyade. En effet, l’équipe socio-éducative trouve une chambre dans un hôtel meublé sans pouvoir anticiper le jour de la sortie définitive. Nous pensons l’hôtel comme une alternative, faute de solution adaptée. Ainsi, face à ces conditions de sortie précaire, nous mettons en place une visite à domicile. Cette dernière est réalisée par l’éducatrice spécialisée de l’hôpital mère enfant de l’Est parisien afin de permettre le passage de relais avec les partenaires investis sur la situation.
50 Nawel se saisit de cette visite et trouve là un espace pour élaborer sur ce qu’elle vit. Elle passe finalement peu de temps à l’hôtel pour se rendre chez le père de Lina. L’idée qu’un professionnel puisse venir la voir régulièrement dans sa chambre l’apaise. Elle a de nombreuses questions concernant l’adaptation à ce nouveau lieu de vie. En effet, Nawel explique que Lina a du mal à quitter ses bras. Elle pleure dès que sa mère la pose. Nawel se questionne sur l’aménagement de la chambre, très petite et elle sollicite une aide pour son agencement. Elle parle de moments d’angoisse qu’elle tente d’apaiser par des exercices de sophrologie appris lors de sa grossesse. Si elle se sent autonome avec sa fille, ce cadre de vie ne la rassure pas. Nawel montre de nombreuses ressources pour gérer son quotidien et celui de sa fille dans des conditions peu optimales.
51 Le suivi à l’hôpital de jour commence parallèlement à son installation à l’hôtel et apparaît d’emblée bénéfique pour la dyade. Nawel y rencontre d’autres mères et elle apprécie la diversité des suivis proposés : consultations psychiatriques, entretiens psychologiques, groupe de paroles avec et sans Lina, psychomotricité, ateliers sommeil et alimentation du bébé.
52 Si l’attachement réciproque est manifeste, des fragilités dans leur relation persistent. Lina reste un bébé discret qui se manifeste peu. Elle cherche souvent à interpeller sa mère. Nawel présente toujours une discontinuité dans le lien à sa fille. Ses réponses ne sont pas tout le temps adaptées et une certaine brusquerie persiste.
53 Un relais est mis en place avec le dispositif d’appui à la périnatalité et aux soins ambulatoires (Dapsa), réseau permettant de coordonner le travail en partenariat sur cette situation (contact avec la référente de l’Aide sociale à l’enfance, mobilisation de la Protection maternelle infantile de secteur) afin d’assurer de façon hebdomadaire des visites à domicile.
54 Parallèlement au projet de soins de l’hôpital de jour, une entrée en centre maternel s’organise et Nawel obtient un entretien d’admission dans une nouvelle structure qui n’aboutit pas, faute de place disponible. Au même moment, Nawel est déstabilisée par un décès soudain dans sa famille, ce qui l’éparpille davantage.
55 Après deux mois d’hospitalisation de jour et sans avancée concernant le centre maternel, Nawel part en province chez une tante, rompt son contrat jeune majeur auprès de l’Aide sociale à l’enfance et met un terme à son suivi à l’hôpital de jour.
56 Deux mois plus tard, elle interpelle son médecin référent de notre unité pour lui annoncer une deuxième grossesse, sans pour autant se saisir d’une proposition de soins.
57 La suite de cette prise en charge vient alimenter chez nous l’idée que les soins possibles lors des hospitalisations puissent ne pas se pérenniser. La contenance de l’unité et ses modalités de moyen séjour induisent des fenêtres thérapeutiques qui ne peuvent pas toujours être favorisées et maintenues à l’extérieur. Les capacités maternelles sont ainsi soumises au contexte environnemental et à la difficulté d’anticipation de l’étayage professionnel. Nous sommes soucieux de ne pas exercer une clinique de l’arbitraire, en prévision de la sortie.
Réflexions sur la prise en charge proposée aux adolescentes hospitalisées avec leurs bébés
58Dans cette situation clinique, nous sommes interpellés par la rapidité de l’évolution favorable de la dyade mère bébé. Avant son hospitalisation, Nawel, prise dans des enjeux fantasmatiques conflictuels, n’accédait pas à une « préoccupation maternelle primaire » [9] nécessaire à l’établissement d’une relation maternante sécurisée et permettant une rencontre psychique entre Nawel et Lina [5].En effet, alors que l’alliance thérapeutique auprès des référents institutionnels s’enclenche, la problématique adolescente de Nawel se déploie dans ce cadre. Un changement de la jeune femme s’opère aussi bien dans la relation à Lina que dans l’expression de sa problématique personnelle.
59 L’originalité des hospitalisations mère bébé de mères adolescentes est d’associer la double difficulté de travailler avec des patientes soumises électivement à des processus primaires, où la compulsion de répétition est prégnante et de travailler la relation de la mère à son nouveau-né, où le registre pulsionnel envahit inévitablement les premiers temps d’une relation parentale avec le bébé [8]. Nous formulons l’hypothèse que les troubles associés au devenir mère à l’adolescence sont issus de difficultés psychiques anciennes et infantiles non résolues, qui trouvent à être réactivées par l’adolescence, la maternité et la présence de l’enfant.
60 L’arrivée de l’enfant offre de nouvelles voies psychiques et les moments de crise sont liés aux réaménagements narcissiques et objectaux, ce qui fait de la maternité un moment souvent favorable pour engager une prise en charge globale. Dans la situation de Nawel et Lina, l’équipe soignante se partage les deux membres de la dyade dans une approche spécifique. D’un côté, une équipe de la petite enfance garantit les soins fondamentaux à Lina ainsi qu’un éveil psychomoteur adapté à ses compétences et à son âge. En parallèle, une autre équipe intervient auprès de Nawel. Tranquillisés par la prise en charge de Lina, ces professionnels se consacrent essentiellement à accueillir les différents mouvements psychiques de Nawel.
61 Les fonctionnements adolescents au sein d’une institution médicale, avec ses règles et ses limites et ce qui se joue pour l’adolescente de cette jeune maternité, agitent bien souvent l’équipe et nos propres modalités de fonctionnement. De nombreuses mères adolescentes ont déjà expérimenté des foyers de l’Aide sociale à l’enfance, éprouvé les prises en charge quotidiennes auprès de professionnels, testé la contenance suffisante ou non de leur agitation intérieure auprès des institutions. L’hôpital mère enfant de l’Est parisien est un acteur de plus dans leur parcours et elles peuvent parfois peiner à se le représenter ou à l’investir de façon différente des prises en charge antérieures. Les premières semaines sont souvent pour elles l’occasion de rejouer leurs problématiques non résolues, de jouer avec le cadre, les limites, les horaires, les interdits, les modalités relationnelles plus ou moins agressives ou libidinales avec l’équipe soignante, de nouer des liens particuliers avec les autres femmes hospitalisées en fonction de leur âge.
62 Cette « entrée en matière » agite bien souvent l’équipe, prise entre la mère, le bébé, les espaces de soins des autres patientes et le cadre hospitalier et favorise, malgré nous, un possible défaut d’investissement thérapeutique ou du moins des représentations clivées. La mère adolescente, en moyen séjour, par son mode de fonctionnement, est susceptible de cliver l’équipe au travers de la grande diversité de ses membres, portée par la culture professionnelle de chacun. Elle nous demande une attention et une réflexion clinique particulière, afin de l’accompagner et de nous distancier au plus juste de cette expérience maternelle agitée par les soubresauts adolescents.
63 La complémentarité entre une équipe de soins présente au quotidien et une équipe psycho-socio-éducative constitue l’originalité du travail à l’hôpital mère enfant de l’Est parisien. La permanence de cette dernière permet d’accompagner et de soutenir l’amélioration des conditions environnementales de la famille dans un cadre sécurisant. La question de la sortie est toujours un facteur d’angoisse pour les mères. La triple référence auprès de chaque dyade, psychologue, assistant social et éducateur spécialisé, favorise l’établissement d’un lien tiers entre le soin quotidien engagé par les mères, porté par le médecin référent et les relations avec l’extérieur, partenaires et familles. Le suivi psychologique permet aux mères d’élaborer sur ce qu’elles vivent au quotidien et de faire des liens avec leur histoire personnelle. Le travail socio-éducatif vient ainsi renforcer les réajustements cliniques qui s’opèrent, en prenant en compte les besoins de la dyade pour une sortie la plus adaptée possible. En offrant des espaces spécifiques aux différentes problématiques rencontrées par les mères en sus des aspects cliniques, le travail psycho-socio-éducatif soutient la dynamique de soins. Il prend une fonction de tiers entre deux réalités, hospitalière et extérieure, équilibre subtile et nécessaire au sein d’un service de moyen séjour.
64Cette prise en charge précoce de la maternité a valeur préventive pour éviter un basculement sur le versant pathologique aussi bien pour la mère, pour l’enfant, que pour la relation mère-enfant.
Liens d’intérêts
65 les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec ce texte.
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