1Cet article ne contient que des annotations schématiques destinées à une discussion préliminaire centrée sur les principaux problèmes posés aux médecins des hôpitaux psychiatriques par les projets concernant la création de secteurs de neuropsychiatrie infantile (NPI).

2On voudra bien excuser mon schématisme dans l’exposition de différents points qui devront, chacun, faire ultérieurement l’objet de longs développements.

Première question : un secteur de neuropsychiatrie infantile se justifie-t-il ?

3Certains collègues ne souhaitent pas qu’une autonomie soit accordée au secteur concernant l’enfant. La NPI resterait dans cette perspective sous la responsabilité du médecin chef déjà chargé du secteur d’adultes – quitte à ce que ce dernier délègue à un de ses collaborateurs le pouvoir effectif dans le domaine de l’enfance.

4À mon avis, le secteur de NPI doit, au contraire, être confié à un chef de service techniquement autonome et responsable. Cela pour divers motifs :

• la psychiatrie de l’enfant requiert de façon très particulière une formation de base et une orientation théorique originales. Certes un psychiatre de formation traditionnelle possède les éléments suffisants pour assurer en plus de ses activités dans le secteur adulte un rôle souvent non négligeable dans les dispensaires pour enfants ou les établissements médico-pédagogiques – mais la prise en mains d’un secteur de NPI nécessite un engagement total qui va de pair avec un infléchissement massif des intérêts. À un certain moment le choix se fait inévitablement entre les deux plans – ce qui ne veut pas dire que le choix étant fait, on devienne du même coup inapte à l’autre type d’activité, ou que des mutations soient impossibles ;
• l’équipe de NPI est d’une nature différente de celle de l’adulte, ne serait-ce que par le nombre considérable de techniciens qu’il faut sans cesse contrôler, diriger, intégrer en gardant l’équilibre entre les problèmes techniques à résoudre et l’action psychothérapique à maintenir ;
• la multiplicité des structures (centre de neuropsychiatrie, hôpital de jour, dispensaires, etc.) suffirait d’ailleurs à justifier la présence d’un spécialiste déchargé du secteur adulte.

L’objet de la neuropsychiatrie infantile de secteur

5Un premier problème est posé par l’âge limite de prise en charge des adolescents, fixé le plus souvent à 16 ans, notamment en ce qui concerne l’hospitalisation.

6Donner une rigueur absolue à ce chiffre ferait négliger les très nombreux cas particuliers, notamment celui des sujets déjà pris en charge dans un organisme spécialisé qu’il faudrait à l’âge de 16 ans orienter automatiquement vers le secteur adulte.

7On reviendra sur ce sujet quand on discutera des rapports entre secteur de NPI et secteur d’adultes, mais d’ores et déjà on pourrait admettre que pour les sujets déjà en traitement, la prise en charge dans un secteur de NPI soit maintenue aussi longtemps qu’il le paraît nécessaire au médecin responsable, surtout s’il s’agit de formes peu évolutives relevant essentiellement de techniques de rééducation et permettant vers l’âge de la majorité une réinsertion sociale.

8À l’inverse, la même souplesse de fonctionnement devrait permettre que l’adolescent d’un âge déjà avancé qui entre de façon manifeste dans une psychose évolutive soit rapidement pris en charge par le secteur adulte.

9Il ne s’agit pas là d’approximation ou de tentative d’aménagement mineur ; il faut en effet maintenir la distinction fondée sur la clinique entre, d’une part, les formes d’inadaptation extériorisée dans le jeune âge et qui peuvent arriver grâce à une action efficace à un état d’équilibre relativement satisfaisant à la fin de l’adolescence et, d’autre part, les structures évolutives postpubertaires qui se manifestent tardivement et déjà sous l’aspect des formes classiques de la pathologie de l’adulte.

10Le domaine électif du neuropsychiatre d’enfants concerne évidemment le premier cadre mais on conçoit qu’aucune limite très nette ne puisse être établie en fonction de l’âge : les limites administratives sont forcément arbitraires et ne devraient plus dans l’avenir gêner notre action. Indépendamment de l’âge, faut-il prendre complètement en charge dans un secteur les diverses catégories d’enfants dits inadaptés ?

11En ce qui concerne le dépistage, l’orientation et même l’observation de courte durée, il ne saurait sans doute y avoir de discussion : tous les collègues seront d’accord pour recevoir en consultation et pour orienter correctement les diverses catégories d’inadaptés recrutés dans un secteur de NPI.

12En revanche, les différences doctrinales majeures interviennent dès qu’on aborde le traitement ou la rééducation.

13Certains revendiquent en effet la prise en charge effective de la totalité des enfants inadaptés, alors que d’autres, à l’inverse, veulent restreindre leur action aux formes « strictement psychiatriques », notamment par élimination des déficitaires.

14Personnellement, je pense que diverses formes déficitaires (par exemple les amblyopes, les sourds, les infirmes moteurs) échappent à notre action directe. Il convient sans doute d’établir des liens avec les organismes de prise en charge concernant ces inadaptés mais, sauf exception, on ne saurait envisager de mettre à la charge du médecin du secteur la direction et la responsabilité des centres qui reçoivent ces inadaptés – ce qui n’exclut pas une collaboration avec les responsables de tels centres.

15Vis-à-vis des formes moyennes de déficit intellectuel examinées ordinairement sous la rubrique « débilité mentale », on ne saurait adopter l’orientation actuelle qui tend, en fait, à enlever au médecin de secteur la responsabilité en ce domaine. Chacun de ces enfants pose en effet un cas particulier ; si beaucoup relèvent de mesures pédagogiques simples, d’autres nécessitent une véritable action psychiatrique. Dans le premier cas, on se bornera certes à orienter l’enfant puis à collaborer avec le pédagogue ; dans le second, on est en droit de revendiquer un rôle directif dans l’éducation ou la rééducation – conçues comme thérapeutiques.

16C’est dire l’absurdité d’un découpage en terme de QI et d’une orientation fondée sur des textes d’un formalisme décevant. Justement l’avènement du secteur de NPI doit permettre de rétablir l’unité dans le traitement de l’enfant – débile ou non – mais pour cela nous devons veiller fermement à ce qu’une législation mal orientée ne vienne attenter à la liberté de nos indications thérapeutiques.

17Il nous appartiendra d’envoyer par exemple au maître de la classe de perfectionnement une large part des débiles examinés – mais il ne faut pas que les textes s’opposent à ce que nous gardions en traitement ceux qui présentent de surcroît des troubles affectifs structurés.

18Poser nettement ces prémices nous facilitera d’ailleurs la collaboration avec les pédagogues–au lieu de nous entraîner dans des conflits d’attribution.

19Le problème des grands déficitaires est plus facile à résoudre. L’expérience montre qu’ici les formes harmoniques sont les plus rares et qu’il existe ordinairement une intrication des symptômes de la série déficitaire et de troubles relationnels plus ou moins structurés. À mon avis, le médecin de secteur doit conserver la maîtrise des externats, des internats qui reçoivent de tels sujets et avoir toujours la possibilité de les faire passer dans un cadre thérapeutique mieux adapté en cas d’évolution favorable.

20Après cet inventaire rapide des formes les plus discutées, il est évidemment facile de s’entendre sur ce qui constitue le noyau central dévolu à notre action : névrotiques et prénévrotiques, psychotiques et prépsychotiques et d’une façon générale, tous les états qui présentent des éléments dysharmoniques quels que soient les symptômes associés.

21C’est à dessein que je n’ai pas fait mention de « troubles du caractère » dans cette nomenclature ; car, d’une part, il est de peu d’intérêt de spécifier un enfant par ses troubles du comportement, d’autre part, seul un diagnostic structural dans une perspective dynamique et évolutive permettra de fonder réellement notre action. L’expérience montre qu’on renonce facilement à l’automatisme qui établissait une équivalence entre l’étiquette « troubles du caractère » et l’indication de placement en internat spécialisé. Un secteur de neuropsychiatrie infantile bien organisé doit éviter de tels placements à long cours dans des établissements qui n’ont bien souvent de psychothérapique que le nom.

22Cela amène à discuter des moyens d’action.

Les structures hospitalières et extrahospitalières du secteur de neuropsychiatrie infantile

23L’instrument de base ne saurait être le service de neuropsychiatrie infantile de type classique, où l’action ambulatoire est limitée à des consultations et à quelques rééducations spécialisées.

24Il m’apparaît toutefois excessif d’adopter une doctrine absolument opposée qui conduirait à la suppression de l’hôpital.

25Il semble bien que la majorité des psychiatres d’enfants soient partisans de l’association d’un centre de neuropsychiatrie infantile et d’un hôpital de jour.

26Cette structure doit avoir une souplesse et une homogénéité telles qu’un enfant donné puisse successivement être reçu dans le même ensemble et traité par les mêmes techniciens en externat aussi bien qu’en internat.

27L’implantation du service de neuropsychiatrie infantile fait discuter diverses formules ; faut-il le construire :

• dans l’hôpital psychiatrique départemental pour adultes ;
• dans le centre hospitalier général ;
• de façon totalement autonome par rapport à ces structures ?

28En revanche, il y aura souvent avantage à réunir dans le même ensemble les grands déficitaires enfants et adultes, à condition que cette solution ne prive pas les enfants d’une action efficace et prolongée (en externat ou en internat).

29Enfin, faut-il le dire, le centre de NPI et l’hôpital de jour seront implantés dans les agglomérations principales des départements, et d’une façon générale en fonction des impératifs géographiques qui ont été trop longtemps ignorés lors de l’édification des hôpitaux psychiatriques d’adultes.

30On ne saurait énumérer ici les diverses structures destinées soit à compléter un équipement actuellement insuffisant, soit à remplacer certaines formules de placement traditionnelles. Je reviendrai plus loin sur la nécessité d’envisager sous la rubrique de centre de neuropsychiatrie et d’hôpital de jour toute une gamme de structures actives hautement différenciées. Néanmoins, on ne saurait fixer à l’avance cette organisation qui variera selon les données locales. Elle devra être édifiée en fonction des besoins qui se différencieront dans un secteur en cours d’activité.

Les relations avec le secteur d’adultes

31Elles sont obligatoires à tous les niveaux même si on parvient à délimiter de façon satisfaisante les attributions respectives de chacun.

32Les perturbations du milieu familial d’un enfant dépisté par le secteur de NPI aussi bien que le traitement de la progéniture d’un malade suivi par le secteur d’adultes apportent l’exemple de cas où une collaboration étroite doit s’établir.

33Il est essentiel en ce domaine d’éviter les réglementations administratives strictes. Quelle que soit l’origine du dépistage, le médecin alerté en premier doit être libre de pratiquer l’intervention de son choix. Ainsi, l’équipe de NPI pourra prendre en charge elle-même la psychothérapie des parents s’il s’avère malaisé de confier ces derniers au secteur d’adultes.

34Des liens constants seront également établis dans la rééducation des grands déficitaires, notamment si l’on retient la formule d’un centre unique pour enfants et adultes ; en effet, dans les cas où on a pu les faire accéder à une vie sociale si minime soit-elle, il est hautement souhaitable d’éviter dans l’avenir les changements de cadre au moment où l’adolescent déficitaire entre dans l’âge adulte. Il faut concevoir dans ce but une interpénétration totale des deux équipes, ce que pourrait réaliser l’appartenance aux deux secteurs du même médecin vacataire affecté aux internats et aux externats pour grands déficitaires.

35De la même manière, le psychothérapeute du secteur de NPI aurait toute latitude pour reprendre, en cas de besoin, la psychothérapie d’un ancien malade ayant dépassé l’âge légal.

36Ces mesures auront pour avantage de modifier radicalement notre attitude – et notamment de faire abandonner la distinction, avouée ou non, entre « bons » et « mauvais » cas – mauvais cas dont le psychiatre d’enfants n’assume actuellement la responsabilité que jusqu’à l’âge de 16 ans, ce qui induit trop facilement à une position de renoncement.

37Se dégage donc la nécessité d’une collaboration étroite, établie à tous les échelons et parfaitement compatible avec l’originalité de chaque secteur.

Les relations avec les organismes qui ont vocation vis-à-vis de l’enfance

38Actuellement, l’enfant est partagé entre des structures administratives hétérogènes (santé, population, éducation nationale, justice, Haut commissariat à la jeunesse, travail… pour ne citer que quelques têtes de chapitre).

39Face à cette situation, notre action doit s’organiser dans un double sens :

• collaborer avec ces divers organismes de façon à ce qu’ils acquièrent ou développent une vocation prophylactique ou rééducative – et que soit en outre dédramatisé l’éventuel passage d’un enfant dans le secteur de NPI proprement dit ;
• maintenir l’originalité de notre rôle spécifique qui est de traiter l’enfant malade. À moins de songer à transformer les pédagogues en psychiatres ou d’estimer que la fonction du psychiatre n’est plus de guérir les troubles mentaux, on ne peut penser que les manifestations authentiquement psychiatriques seront réduites par une action pédagogique.

40Si les psychiatres renonçaient à maintenir ce qui constitue l’originalité de leur action – c’est-à-dire la thérapeutique – loin d’obtenir une amélioration de leurs rapports avec les autres organismes qui ont à connaître de l’enfant, ils n’auraient bientôt plus qu’une voix consultative dans les domaines où ils doivent conserver un rôle directif.

41L’obligation, dans le secteur de NPI, de remplir un double rôle de collaborateur, conseiller technique, d’une part, et responsable d’une structure thérapeutique, d’autre part, ne doit pas nous conduire à minimiser notre rôle essentiel.

42Cette mise au point apparaît d’autant plus nécessaire qu’en contrepartie on disposera grâce au secteur des moyens qui ont toujours manqué jusqu’alors (carence qui était à l’origine de situations radicalement viciées à la base).

43Prenons, par exemple le cas banal du médecin d’IMP, il se trouve actuellement dans une structure où des enfants prénévrotiques ou prépsychotiques sont placés au contact de formes réactionnelles et de cas dits sociaux, c’est-à-dire d’enfants normaux. Les difficultés inhérentes à la structure pathologique de l’enfant se trouvent ainsi multipliées par celles que crée de toute pièce un cadre hétérogène. Dès lors, le médecin ne peut pas être à la fois le soutien d’une structure pédagogique et le vecteur d’une action psychiatrique.

44Il est d’ailleurs aussi absurde, en l’occurrence, de demander au pédagogue de 1’IMP d’être, dans la même classe, à la fois l’auxiliaire d’une action thérapeutique (vis-à-vis des prénévrotiques ou prépsychotiques) et l’enseignant (des autres enfants, pratiquement normaux). Aucune structure autre que celle du secteur ne permettra de résoudre ces antinomies.

45Outre le partage entre ce qui revient à une pédagogie spécialisée et ce qui relève du plan thérapeutique, il convient de prévoir, à l’intérieur même des structures à direction médicale, des formules nouvelles qui permettront de recevoir (de préférence en externat) les enfants qui présentent des syndromes évolutifs actuellement placés en IMP. Si l’on préfère, il ne faut pas considérer l’hôpital de jour comme un ensemble homogène, mais au contraire prévoir dès maintenant son éclatement ou son morcellement.

46J’insiste sur ce point pour réfuter la théorie selon laquelle la spécialisation de la pédagogie permettrait de régler tous les problèmes d’enfants entrant par exemple dans une zone délimitée par un certain QI ou par la gravité des troubles de caractère.

47N’oublions pas, incidemment, que nombre de non-médecins estiment justement que des mesures pédagogiques suffisent à guérir toutes les inadaptations, avec l’aide d’un psychologue ou d’un psychiatre, d’autant mieux accepté qu’il sera moins présent. Ces projets aboutiront, s’ils prennent tout leur développement, à ce que le médecin des hôpitaux psychiatriques d’un secteur de NPI n’ait plus en charge que les déficitaires profonds, les psychotiques fixés et les déséquilibrés caractériels graves – ce qui serait fâcheux pour nous, mais serait surtout désastreux pour l’enfant qui relève d’une thérapeutique psychiatrique cohérente.

48Notre but est de promouvoir un ensemble assez souple pour faire face à tous les besoins thérapeutiques et capable de prévenir l’avènement des formes morbides fixées de l’adulte.

49Dans les formes évolutives sévères, le lien avec le secteur d’adultes sera également une garantie de continuité dans la thérapeutique.

50Gardons-nous donc des classifications statiques et rappelons que chez l’enfant, chaque cas pose un problème particulier dont, en dernier ressort le médecin doit rester juge. L’orientation vers une pédagogie spécialisée ou vers tel appareil thérapeutique ne pouvant être déterminée que par la mise en évidence de facteurs structuraux et évolutifs.

51Il ne s’agit pas là de vues dogmatiques témoignant d’un impérantisme médical mais de conclusions tirées d’une expérience pratique, faite en commun avec des pédagogues.

52Dans mon service, des professeurs sont détachés d’un « centre normal » voisin – ce qui a permis d’établir des liens étroits avec ce dernier : en découle une tolérance très particulière, puisque ce centre reçoit notamment des fillettes internées dans le service pendant la période qui précède leur sortie définitive, cela afin de parfaire leur réadaptation. Les professeurs connaissent ainsi deux formes d’action différentes selon qu’ils se trouvent dans le service ou dans le « centre normal » et ils sont devenus capables de fournir des arguments de valeur lorsqu’il s’agit de décider si certains enfants relèvent d’une pédagogie spécialisée ou s’il faut encore les maintenir dans un cadre thérapeutique. Ce que je veux souligner, c’est que le chiffre du QI et la forme la plus extérieure des « troubles de caractère » sont loin d’être les arguments décisifs.

53De la même manière, ces professeurs ont un sentiment fort différent lorsqu’ils sont dans le service, où ils remplissent effectivement une fonction thérapeutique au sein de l’équipe, et lorsqu’ils se trouvent dans leur centre, ou au contact d’enfants inadaptés, ils ne disposent que des moyens d’une pédagogie spécialisée, si souple soit-elle.

54Les remarques précédentes valent, outre la pédagogie, pour les autres domaines où le psychiatre est appelé à jouer un rôle de collaborateur ou de conseiller technique.

55Certains de ces organismes possèdent les rudiments d’un équipement psychologique ou psychiatrique – une collaboration peut s’établir ; mais pour éviter une dispersion des efforts, mieux vaudrait que le secteur de NPI demeurât la seule structure hautement spécialisée, capable de prendre en charge toutes les formes morbides caractérisées (névrotiques, prépsychotiques, psychotiques, dysharmonies évolutives, quel qu’en soit le QI).

56Ces diverses considérations ne devraient pas faire croire que j’ai renoncé à utiliser la notion de QI ou que je n’accorde plus de valeur aux troubles divers du comportement – je pense seulement qu’il serait grave d’en faire la base d’une organisation morcelée de la NPI.

57De même, le schéma d’organisation ébauché ci-dessus n’a pas pour moi la valeur d’un cadre rigide. Pour certains cas, des formules particulières devront être discutées, mais ce schéma peut servir de base pour la discussion des principes fondamentaux. Il aurait pour principal avantage de redonner son unité à la prophylaxie et au traitement de l’inadaptation chez l’enfant.

La formation du médecin de secteur de NPI

58Cet immense problème ne peut être examiné ici, tant il soulève d’incidentes. Vouloir dégager une formule type de médecin de secteur de NPI me paraît illusoire. En assurer la formation par les seuls modes traditionnels est inconcevable.

59La création des groupes d’études et de formules actives d’enseignement, l’effort d’une formation personnelle apparaissent essentiels.

60Il faudrait en outre que les premières expériences de secteur de NPI fassent l’objet d’études précises – sur tous les plans, de la part des collègues intéressés – et que des stages y soient organisés.

61De cette entreprise, nous devons être les animateurs.