Le repérage

17 Par leur nombre, 744 307 infirmiers en France au 1^er janvier 2020, et la variété des lieux d’exercice, les infirmiers sont des interlocuteurs privilégiés des victimes de violence intrafamiliales [17]. En effet, les infirmiers travaillent dans les établissements hospitaliers publics et /ou privés. Or, les femmes victimes de violence intrafamiliales se rendent surtout dans les services d’urgence, de chirurgie traumatologique ou de chirurgie maxillo-faciale ou de service ORL [18]. En effet, les traumatismes à la tête et au cou et les blessures aux membres supérieurs sont les lésions physiques plus fréquemment liées à la violence conjugale [19].

18 L’infirmier peut aussi accueillir des victimes en addictologie, aux urgences psychiatriques lors de tentatives de suicide ou dans les Centres Médico-Psychologiques lors de crises d’angoisse ou de signes de stress post-traumatique. Les lieux de vie tels que les entreprises ou le domicile sont des terrains propices au dépistage de la violence intrafamiliale par les infirmiers libéraux notamment ou les puéricultrices de la protection maternelle et infantile. Chez les enfants, le dépistage peut se réaliser en milieu scolaire ou universitaire pour les étudiants.

19 La spécificité des infirmiers est de prendre en charge les personnes de la naissance à la mort et ceci 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 pendant tous les jours de l’année.

20 Certaines situations de violences sont facilement identifiées par l’infirmier à la suite des révélations spontanées de la victime elle-même lors de sa venue à l’hôpital ou lors d’une visite à domicile. Cependant, dans la majorité des situations ces violences sont tues [20].

Les signes observables

21 Ces femmes ont perdu toute estime d’elle-même et se dévalorisent. Elles craignent les représailles pour elle-même et/ou leurs proches et/ou leurs enfants. Elles sont en perte de confiance, elles craignent de ne pas être crues, ont honte et culpabilisent. Elles minimisent les violences, sont angoissées face aux obstacles qu’engendrerait la séparation (logement, ressources, travail…), elles sont isolées et méconnaissent leurs droits, les dispositifs et les ressources d’assistance [21]. Les victimes de violences craignent le plus souvent de s’exprimer. Paralysées par la peur, une forte dévalorisation d’elles-mêmes, l’isolement et la honte, elles ne parviennent plus à sortir du cycle des violences précédemment décrit [22].

22 Les violences verbales sont le plus souvent banalisées par la victime. Récurrentes, elles renforcent et accompagnent fréquemment les autres formes de violences. Les violences physiques peuvent être de tous types. Elles se distinguent des blessures accidentelles parce qu’elles siègent en règle générale sur les zones saillantes nous explique la MIPROF [23]. Les violences psychologiques accompagnent toutes les autres formes de violences. Elles installent une stratégie d’emprise destinée à dévaloriser la victime, à la priver de toute autonomie et à la convaincre de ses incapacités et de son infériorité par rapport à l’agresseur. La femme a parfois des difficultés à les reconnaître. Les preuves matérielles de ces violences peuvent être des SMS, des messages téléphoniques, des courriers électroniques, des lettres, etc.

23 Les violences sexuelles sont encore insuffisamment reconnues par les femmes victimes. Les victimes ne les révèlent que si une relation de confiance est établie avec l’infirmier. Cette relation de confiance est primordiale et plus facile à établir avec des infirmières dont la profession est majoritairement féminine. Les infirmiers sont formés à l’empathie, la relation d’aide, aux comportements bienveillants. Il est indispensable de déculpabiliser la femme et de lui expliquer que la loi interdit la violence pour lui permettre de réagir et d’agir.

24 Les violences économiques visent à priver la victime de toutes possibilités d’autonomie financière tout en accentuant son isolement. Elles sont à l’origine de nombreuses démarches mais ne sont pas souvent identifiées par les infirmiers [24]. Les violences sur la parentalité se caractérisent par une dévalorisation du rôle de mère avec une multiplication des actions en justice pour la garde des enfants, pour l’autorité parentale pour le droit de visite des enfants, surtout si l’agresseur montrait auparavant très peu d’intérêt à l’égard de ses enfants. En raison des dévalorisations devant les enfants de son rôle de parent, la mère peut perdre le respect de certains ou de tous ses enfants.

25 Le plus souvent plusieurs formes de violences sont présentes de façon concomitante. L’agresseur usera de tout cet arsenal en alternant et articulant ces diverses violences.

Le dépistage systématique

26 Il est indispensable que l’infirmier réalise un entretien de recueil de données de repérage de violence en cas de signes révélateurs mais aussi en l’absence de signes d’appel surtout pendant la grossesse et le post-partum. En cas de nécessité d’un interprète, il est recommandé qu’il ne soit pas issu du milieu familial [25].

27 C’est l’infirmier qui doit être à l’origine des questions pour créer un premier lien et protéger la victime. C’est un « espace parole » qui est offert et qui devient possible même si la confidence ne se fera pas immédiatement. Il est recommandé de débuter l’entretien par des questions de préférence ouvertes, avec lesquelles l’infirmier se sent à l’aise, et adaptées à la patiente. Bien que ces questions soient destinées à rechercher une situation de violence au sein du couple, elles peuvent initialement et de façon plus générale s’enquérir du sentiment de sécurité de la patiente [26]. L’infirmier informe au préalable la personne que ces questions sont posées à toutes les patientes et ont pour but de dépister la violence intrafamiliale.

28 Les signes d’appel ainsi que les questions à poser sont décrits par les recommandations et les fiches techniques de la Haute Autorité de Santé téléchargeables sur son site [27]. Pour les patientes que le professionnel de la santé soupçonne d’être victime de violence conjugale, les données probantes préconisent des questions directes, en toute discrétion [28]. Ce dépistage devrait aussi tenir compte de la présence d’enfants.

29 Selon la HAS, la nécessité de protéger l’enfant en cas de violences au sein du couple est un élément essentiel à considérer au cours de la consultation. Elle permet aussi de mobiliser les mères dans les démarches à entreprendre dans ces situations [29].

30 Toute situation de violence au sein du couple constitue une situation de maltraitance pour les enfants qui y sont exposés. Dans ces situations, les enfants sont plus fréquemment victimes de violences directes, de violences physiques ou psychologiques à leur encontre ou de négligences. Ils sont des victimes à part entière qu’il convient d’aider le plus rapidement. Il est recommandé de questionner la patiente sur sa perception de la sécurité et du bien-être de ses enfants [30].

31 Le dépistage des victimes de violence conjugale doit être effectué pour leur proposer une orientation précoce et une prise en charge optimale [31].

Dépister pour alerter

32 Le repérage des violences est indispensable pour l’infirmier pour qu’il puisse poser le ou les bons diagnostics infirmiers, identifier et hiérarchiser les priorités de ses actions, mettre en place des prises en charge adaptées et/ou orienter vers d’autres professionnels permettant une prise en charge globale et pluridisciplinaire de la victime. Ces femmes pourront ainsi être accompagnées de façon adaptée par des équipes pluridisciplinaires au sein desquelles les infirmiers peuvent jouer un rôle central.

33 Le repérage systématique permettra de faire le lien entre symptomatologie passée et présente et les violences subies. Les connaissances de l’emprise, du cycle des violences, du psychotraumatisme, des conséquences physiques, psychologiques et somatiques permettent à l’infirmier d’adapter sa pratique professionnelle aux besoins de ces victimes. La singularité de ces situations et la spécificité de ce public exigent de l’infirmier une adaptation de sa pratique professionnelle courante [32].

34 L’article R.4311-2 du Code de la santé publique dispose en outre que « les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent qualité technique et qualité des relations avec le malade […].

35 Ils ont pour objet, dans le respect des droits de la personne, dans le souci de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologiques, psychologique, économique, sociale et culturelle :

36 1° De protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonctions vitales physiques et psychiques en vue de favoriser leur maintien, leur insertion dans leur cadre de vie familiale ou sociale […]

37 5° De participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes […] »

38 La détresse psychique ne peut pas être ignorée même si le comportement et les propos des victimes peuvent sembler versatiles. La connaissance du caractère cyclique de la violence au sein du couple est essentielle pour comprendre l’une des caractéristiques du comportement des victimes, à savoir leur tendance à la réversibilité dans la demande d’aides et dans leurs démarches. Elle permet également d’adapter les propositions de prise en charge [33]. En effet, en phase 1 lors de la période de tension, la victime peut initier des contacts et est accessible aux propositions d’aide des infirmiers. En phase 2, l’agresseur reprend le pouvoir et le contrôle, la victime est en colère et peut engager des démarches, elle sera réceptive aux propositions d’aide. Quand l’agresseur s’excuse en phase 3, la victime doute de ses propres perceptions et des conseils prodigués. Pendant la période d’accalmie encore nommée « lune de miel », la victime n’est que difficilement disposée à dialoguer [34].

39 L’article R.4312-18 du Code de la santé publique prévoit ainsi que « lorsque l’infirmier discerne qu’une personne auprès de laquelle il est amené à intervenir est victime de sévices, de privations, de mauvais traitement ou d’atteintes sexuelles, il doit mettre en œuvre, en faisant preuve de prudence et de circonspection, les moyens les plus adéquats pour la protéger.

40 S’il s’agit d’un mineur ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie ou de son état physique ou psychique, l’infirmier doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».

41 Ainsi, même si l’article R.4312-5 de ce même code impose le secret à tout infirmer, le professionnel s’en trouve libéré dans certaines conditions prévues par la loi. Lorsque la victime est majeure, l’infirmier peut signaler les faits à condition qu’il obtienne son accord. Lorsque la victime est mineure ou un adulte vulnérable, son accord n’est pas nécessaire.

42 Néanmoins, une dérogation, prévue par la loi du 30 juillet 2020, vient modifier les dispositions de l’article 226-14 3° du Code pénal en prévoyant que lorsqu’une victime de violences conjugales se trouve en situation de danger immédiat et sous emprise, le professionnel de santé peut désormais déroger à son obligation de secret. Il peut, en conscience, porter à la connaissance du procureur de la République cette situation sans avoir obtenu le consentement de la victime. La loi nouvelle ne crée dès lors pas une obligation de signalement pour le soignant. Elle lui permet de le faire sans risque de violation du secret auquel il est par ailleurs tenu. Pour accompagner les soignants dans la mise en place de cette nouvelle loi, un vade-mecum a été élaboré par les membres du groupe de travail Justice, en lien avec le Conseil National de l’Ordre des médecins et la Haute Autorité de Santé. Il contient des fiches critériées pour évaluer un danger immédiat et un état d’emprise [35].

L’attestation clinique infirmière

43 L’article R.4312-23 du Code de la santé publique dispose que « L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’établissement par le professionnel conformément aux constatations qu’il est en mesure d’effectuer, de certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires ». Lorsqu’il est sollicité, l’infirmier ne peut donc pas se soustraire à une demande d’établissement d’une attestation émanant d’une victime. Il remet l’original de l’attestation directement à celle-ci et l’infirmier conserve un double dans le dossier. L’attestation doit être rédigée de manière lisible, précise et sans terme technique ni abréviation. Une lecture de l’attestation à la victime doit être faite avant de la lui remettre. Cette attestation a été validée par l’Ordre national des infirmiers et est téléchargeable sur le site de l’Ordre [36].

Orienter

44 L’infirmier a le devoir d’alerter en cas de danger imminent si la victime est une personne vulnérable. L’article R.4312-7 du Code de la santé précise que « L’infirmier en présence d’un malade ou d’un blessé en péril, ou informé qu’un malade ou un blessé est en péril, lui porte assistance, ou s’assure qu’il reçoit les soins nécessaires ». L’infirmier est un maillon et joue un rôle de coordination au sein d’une équipe pluriprofessionnelle. Comme nous venons de le comprendre, la prise en soins d’une victime de violence intrafamiliale est complexe. Aussi, il est important que l’infirmier s’entoure d’un réseau et dispose d’un annuaire de victimologie. Un long travail de réassurance de la victime débute. Il est nécessaire que l’infirmier, ainsi que l’équipe pluridisciplinaire, aide la victime à retrouver son autonomie.

Les freins

45 Plusieurs études réalisées au Royaume-Uni, au Canada ou aux États-Unis ont montré que le dépistage était insuffisant quel que soit le lieu de l’enquête ou la profession. Néanmoins, la carence est particulièrement importante en matière libérale [37].

46 Les freins au dépistage tiennent plutôt aux professionnels de santé qui expriment un manque d’expérience et une absence de formation spécifique. La prévalence des violences intrafamiliales est très largement sous-estimée et peu de professionnels de santé pensent à effectuer un dépistage et une orientation appropriés des victimes de violences. Les études ont aussi mis en évidence que ces professionnels manquaient d’outils et de procédures de référence permettant une prise en charge efficace de la victime [38]. Les infirmiers se sentent parfois impuissants devant des victimes qui ne souhaitent pas réagir mais qui dans les faits ne savent plus comment réagir.

47 Des enquêtes ont été réalisées en 2017 par la MIPROF auprès d’infirmiers en activité et d’étudiants en soins infirmiers. Dans les deux cas, les réponses convergent et mettent en avant un manque de formation et d’information [39]^, [40]. Et pourtant, depuis 2014, la loi a créé une obligation de formation sur les violences intrafamiliales, les violences faites aux femmes ainsi que sur les mécanismes d’emprise psychologique tant dans la formation initiale que dans la formation continue des personnels médicaux et paramédicaux [41].

Informer

48 La première phase du projet consiste à informer tous les infirmiers de la prévalence et de l’incidence des cas de violence intrafamiliale ainsi que de la nécessité du dépistage systématique. À l’aide d’un outil de communication pratique style « fiche mémo », les numéros d’urgence pour les victimes, les dispositifs d’alerte et d’écoute seront mis à la disposition de tous les infirmiers. Les sites utiles à l’exercice professionnel seront répertoriés et les informations juridiques pourront être transmises. L’ordre national des infirmiers dispose des moyens de communication rapides et suffisants.

49 Une commission nationale de santé publique a été créée au sein du Conseil national des infirmiers qui se penchera sur les questions liées aux violences intrafamiliales.

50 Des référents « violence » sont nommés au sein de chaque conseil départemental et auront comme mission l’élaboration d’un annuaire de victimologie englobant les principales ressources de leur département d’exercice. Ils pourront mener des travaux de réflexion sur les pratiques de prises en charge avec les autres professionnels du secteur sanitaire, social et judiciaire.

51 Par ailleurs, toutes les initiatives menées par des conseils départementaux pourront servir de base de réflexion au groupe de travail national.

Former et se former

52 Des outils de formation sur les violences faites aux femmes s’adressant à l’ensemble des professionnels ont été conçus par la MIPROF, en collaboration avec des équipes pluridisciplinaires d’experts et de professionnels [42]. Ils sont téléchargeables sur leur site internet [43]. La MIPROF forme aussi directement les professionnels de santé aux violences faites aux femmes. Elle formera les référents infirmiers des conseils départementaux.

53 L’infirmier participe à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement précise l’article L.4311-1 du Code de la santé publique, modifié par la loi n°2012-1404 du 17 décembre 2012 à son article 52. Chaque infirmier pourra s’emparer de ces outils pour encadrer des étudiants et pour s’autoformer.

Prévenir

54 La HAS préconise d’utiliser tous les lieux d’exercice pour y mettre en évidence des affiches et affichettes traitant de la violence intrafamiliale [44]. La prévention concerne tous les milieux et tous les âges. Plus on en parle, plus les personnes sont sensibilisées et plus la parole des victimes peut être favorisée. Des colloques, des conférences comme celles lors du salon infirmier par exemple, des articles de presse, etc. peuvent être des situations de relai et de transmission d’informations et/ou de paroles de victimes.

Dépister

55 Une étude réalisée récemment prouve que le questionnaire WAST en français est un outil valide et rapide d’utilisation à destination de tous les professionnels de santé. Il permet d’identifier facilement les femmes susceptibles d’être victimes de violence conjugale. Son utilisation en pratique courante doit permettre un dépistage précoce et une mise en place d’un parcours de soins spécifique afin d’optimiser la prise en charge des femmes victimes de violence conjugale. Il doit être intégré de manière systématique dans l’interrogatoire, notamment dans les services susceptibles d’accueillir des victimes telles que les urgences ou les services de chirurgie ou au cours de consultations dédiées telles que l’entretien prénatal précoce [45]. Une utilisation systématique de dépistage permet une prise en charge pendant la phase une ou deux du cycle de la violence. Un questionnaire similaire devrait s’adresser aux enfants. Ainsi, ces questionnaires pourront faire l’objet de travaux de la commission nationale. Le repérage est une étape indispensable pour évaluer la gravité de la situation en mettant en œuvre une démarche clinique infirmière.

56 Il conviendra de travailler en étroite collaboration avec l’Observatoire national de la violence en alimentant notamment sa banque des données.

Orienter et accompagner

57 Le cycle de la violence devrait être connu de tous pour aider les victimes à déculpabiliser et lui permettre d’être en mesure d’agir. La commission nationale mènera également une réflexion sur des outils permettant aux victimes de retrouver une autonomie.