Introduction

1La diffusion des soins palliatifs par l’enseignement est une stratégie importante pour le développement des compétences dans ce domaine. Tout comme dans l’enseignement médical en général, les soins palliatifs s’intéressent aussi à évaluer l’impact de leurs interventions pédagogiques [1, 2].

2La question suivante se pose : que voulons-nous évaluer ?

3Miller propose un modèle d’apprentissage sous forme pyramidale. A sa base, il situe la connaissance (« le savoir »). Le niveau suivant représente la capacité d’appliquer le savoir (« le savoir comment »). Vient ensuite le troisième niveau qui représente la démonstration de la compétence (performance, « la démonstration par le comment »). C’est à ce niveau que commence à se manifester l’application pratique des compétences. Le haut de la pyramide, le plus difficile à évaluer, est le niveau de ce que fait l’apprenti dans la vie réelle (« action ou comportement »). Les attitudes sont attachées à ces différents niveaux. La distinction entre « performance » et « comportement » est importante parce que si l’apprenti peut réussir le test auquel il est soumis (avec un patient standardisé par exemple), il peut, par contre, hors examen, se comporter différemment lorsqu’il est confronté à une situation réelle.

4Il existe plusieurs méthodes d’évaluation de ces différents niveaux [5]. Chacune a son lot d’avantages et d’inconvénients. Par exemple, un questionnaire à choix multiple (QCM), construit selon les règles établies, permet d’évaluer les changements de connaissances tout en étant une méthode peu coûteuse. Les QCM, cependant, ne peuvent évaluer que très difficilement les changements d’attitude et de compétences. Or, les attitudes peuvent être aisément mesurées par des échelles de type Likert grâce auxquelles les apprentis indiquent leur niveau d’approbation (ou de désapprobation) en rapport avec l’exposition du problème soumis. Les patients simulés et les examens cliniques objectifs structurés de type « ECOS » sont utiles pour mesurer la performance. Cependant ces types d’évaluation requièrent des ressources considérables. L’utilisation de plusieurs méthodes pour une même évaluation est souvent justifiée, ces combinaisons renforçant ainsi la validité et la fiabilité du test [5, 6].

5L’évaluation de l’efficacité d’une intervention pédagogique devrait être principalement, mais pas exclusivement, basée sur l’acquisition d’objectifs pré-établis mesurables et réalistes et sur l’acquisition des compétences [7, 8, 9, 10].

6Cet article décrit le cadre d’évaluation choisi pour évaluer l’impact d’un cours de huit heures de soins palliatifs à des étudiants de médecine de 4^e année de l’Université de Lausanne. Il décrit également le développement des instruments utilisés et les résultats obtenus. La fin de l’article recouvre l’analyse des résultats et la discussion.

Méthode

« Design » du cours

7En 2007, les huit heures de cours élaborées pour les étudiants de médecine de 4^e année s’inscrivent dans les onze heures concernant les soins palliatifs tout au long du curriculum de formation universitaire de six ans de médecine. Les huit heures sont réparties en modules de deux heures dispensés une fois par semaine. Les quatre modules, dirigés chacun par deux enseignants travaillant en soins palliatifs mais de formation professionnelle différente (médecin, infirmière, aumônier), sont destinés à des groupes d’étudiants d’environ vingt-cinq personnes/groupe/module. Chaque semaine un tournus des groupes entre les modules se fait. Les thèmes présentés par chaque couple d’enseignants sont toujours les mêmes, seuls les groupes d’étudiants changent (cf. tableau I).

Tableau I

Plan du cours

Groupe I Groupe II Groupe III 08 octobre Module A Module A Module A 15 octobre Module B Module C Module D 22 octobre Module C Module D Module B 29 octobre Module D Module B Module C Nombre d’étudiants par groupe : 20-25. L’enseignement de chaque module est assuré par le même binôme d’enseignants tout au long du cursus.

Plan du cours

8Les buts généraux des cours visent à introduire la philosophie et les concepts de base des soins palliatifs afin de provoquer grâce à l’enseignement par groupe, des changements d’attitude, d’auto-perception des compétences et des connaissances par l’approche d’e-learning (cf. tableau II). Dans un deuxième temps, ces cours devraient permettre de familiariser les étudiants à l’interdisciplinarité par le modèle pédagogique proposé (enseignants de différentes professions) et à l’approche de « l’apprentissage par problème », méthode de plus en plus utilisée au niveau pédagogique.

Tableau II

Description des modules

Module/2 h Thème Objectif A1 Les besoins du patient en situation palliative Décrire les besoins des patients en situation palliative A2 Le vécu du médecin face au patient palliatif Décrire les réactions et les besoins d’un médecin référent d’un patient palliatif B1 La communication en soins palliatifs : les principes de base Décrire les principes de base de la communication avec le patient palliatif Nommer les particularités d’un entretien en présence du tiers qu’est la mort B2 La communication en soins palliatifs : quelle place pour l’entourage ? Défendre l’importance de tenir compte de l’entourage et de leurs interactions dans la communication avec le patient palliatif C1 Les mythes en soins palliatifs Décrire les principes de base des soins palliatifs C2 Les outils d’évaluation en soins palliatifs Défendre l’utilité d’une évaluation systématique des symptômes Utiliser un outil d’évaluation de la douleur Nommer un outil d’évaluation des symptômes D1,2 La souffrance bio-psycho-sociale et spirituelle Enumérer les différents symptômes et problématiques psycho-sociales et spirituelles Décrire les intéractions entre les différents symptômes Décrire le concept de « douleur totale » Défendre que chaque soignant peut explorer les besoins spirituels et religieux de manière appropriée

Description des modules

9En parallèle aux modules cités ci-dessus, huit modules concernant la gestion de symptômes ont été créés via le e-learning. Les thèmes présentés allaient de la gestion de la douleur (évaluation, physiopathologie, traitement par opioïdes et traitement par adjuvants), à la gestion d’autres problèmes tels que la dyspnée, nausée, agitation/confusion et troubles du transit. Ces modules d’e-learning d’une durée moyenne de quinze minutes ont été conçus grâce au logiciel Presenter. Celui-là a permis de visionner des présentations powerpoint avec narration et commentaires concomitants de l’auteur en rapport avec le sujet traité. A noter que l’application de ces modules e-learning et leur accessibilité ont été largement limitées par un réseau informatique interne très complexe : ces modules n’ont pas pu être visionnés dans les lieux de travail habituels des étudiants.

Résultats

Participation

19En comparaison à 2006, la participation des étudiants au cours de 2007 était un peu plus importante. En effet, en 2006, 45 étudiants sur 100 ont commencé le cours et 21 étudiants ont été comptés à la fin du cours. En 2007, 78 sur 104 ont participé à la première session (dont 48 ont rempli le questionnaire pré-cours). Au dernier cours, 45 étudiants étaient présents et 36 ont rempli le questionnaire post-cours.

Attitudes

20Les étudiants ont complété le questionnaire en répondant à la demande suivante : « Veuillez entourer le nombre qui décrit le mieux votre position en rapport à chaque énoncé (totalement en désaccord = 1, totalement en accord = 5) » (cf. tableau III). Le coefficient ? de Cronbach (mesure de la fiabilité interne) est de 0.54, mesure jugée acceptable au vu du petit nombre de questions. Les améliorations, démontrées par des scores plus petits, sont présentes dans 9 items sur 10. Parmi ces résultats, 4 sont statistiquement significatifs. L’item numéro 10 montre la plus forte amélioration.

Tableau III

Résultats des changements d’attitude pré- versus post-cours (1 = totalement en désaccord, 5 = totalement en accord ; bas scores désirés)

Items Pré-cours Post-cours Score moyen Déviation standard Score moyen Déviation standard P valeur 1 Prendre soin d’une personne en fin de vie n’est pas une expérience valorisante 1.5 0.9 1.2 0.6 0.05  2 Je n’aimerais pas être le médecin traitant d’un patient en fin de vie 2.4 1.1 2.1 1.1 0.25  3 Il n’y a plus « grand-chose » à faire pour les patients au stade terminal de leur maladie 1.2 0.4 1.1 0.3 0.15  4 Pour préserver l’espoir d’un patient, nous devrions éviter d’utiliser le terme « palliatif » quand un patient souffre d’une maladie incurable 1.9 0.9 1. 8 0.9 0.6  5 Pour éviter de stresser un patient souffrant d’une maladie incurable, nous devrions parler de la mort seulement quand la situation du patient se détériore rapidement 1.4 0.8 1.4 0.8 0.9  6 A la question « vais-je mourir, docteur ? », je pense qu’il est mieux de focaliser l’attention du patient sur les choses positives plutôt que d’aborder le thème de la mort 2.1 1.1 1.6 1.0 0.03  7 Les soins palliatifs ne sont pas des soins actifs. 1.4 0.7 1.1 0.4 0.03  8 Soigner des patients en fin de vie ne requiert pas de compétences spécifiques 1.3 0.5 1.2 0.5 0.5  9 Les soins palliatifs représentent un échec des soins curatifs 1.8 1.1 1. 6 1.0 0.3 10 La philosophie des soins palliatifs et les traitements apportés pour contrôler la maladie (par exemple chimiothérapie) sont mutuellement exclusifs 1.7 0.8 1.2 0.5 0.004 Les valeurs P en gras indiquent des différences significatives.

Résultats des changements d’attitude pré- versus post-cours (1 = totalement en désaccord, 5 = totalement en accord ; bas scores désirés)

Auto-perception des compétences

21Les étudiants ont répondu à la demande suivante : « Entourer le nombre qui décrit le mieux le degré de votre compétence dans votre contexte d’étudiant concernant les situations suivantes en lien avec des patients palliatifs (avec maladie incurable progressive) ». Le coefficient ? de Cronbach est de 0.827. Nous retrouvons une amélioration significative dans les 7 items (cf. tableau IV).

Tableau IV

Résultats de l’auto-perception des compétences pré- versus post-cours (1 = me sens pas du compétent, 5 = me sens très compétent ; hauts scores désirés)

Items Pré-cours Post-cours Score moyen Déviation standard Score moyen Déviation standard P valeur 1 Annoncer à un patient de mauvaises nouvelles 1.8 0.9 3.0 1.0 < 0.001 2 Répondre à la question « docteur, combien temps me reste-t-il à vivre ? » 2.0 1.0 3.1 1.2 0.004 3 Répondre à une demande d’euthanasie ou d’assistance au suicide 1.6 0.9 2.3 1.1 < 0.001 4 Répondre à la question « est-ce que je vais beaucoup souffrir ? » 2.2 0.9 3.2 0.8 < 0.001 5 Parler de la mort à un patient atteint d’une maladie terminale 2.0 1.0 3.0 1.0 0.023 6 Traiter la douleur chez un patient en phase terminale 2.3 0.9 2.9 1.2 0.003 7 Gérer la dyspnée chez un patient en phase terminale 1.9 1.0 2.69 1.1 < 0.001 Les valeurs p en gras indiquent des différences significatives entre les résultats pré/post-cours.

Résultats de l’auto-perception des compétences pré- versus post-cours (1 = me sens pas du compétent, 5 = me sens très compétent ; hauts scores désirés)

Connaissance

22Le test de connaissance se trouve dans l’appendix A. Une discrète augmentation du nombre d’étudiants ayant répondu juste est retrouvée dans 3 questions sur 6 sans atteindre un seuil statistiquement significatif. Comparativement aux réponses « pré-test », les résultats « post-test » montrent une amélioration significative (p = 0.02) au niveau du thème de la dyspnée, mais une baisse de performance non significative dans le thème des opioïdes (cf. figure 1).

Appendix A

Test de connaissances

Test de connaissances

Figure 1

Changements dans les connaissances pré versus post-cours

Changements dans les connaissances pré versus post-cours

E-learning

23Parmi les 36 étudiants ayant répondu au questionnaire, seuls 7 ont utilisé les modules e-learning. Les modules ont été vus entre 2 à 8 fois chacun.

24Par rapport au focus-groupe organisé (13 étudiants présents), 11 étudiants n’ont pas utilisé les modules e-learning. Ils ont avancé les raisons suivantes : le manque de temps et/ou la difficulté d’accès. Malgré le fait qu’ils n’avaient jamais utilisé de e-learning auparavant, ils ont évoqué le fait qu’ils n’aimaient pas étudier via l’e-learning. Tous ont exprimé qu’ils préféraient l’apprentissage en classe à l’apprentissage par internet. Plusieurs ont défendu qu’ils n’avaient pas été mis au courant de ce module. Une étudiante les a trouvés utiles et riches d’intérêt mais n’a pu faire que deux modules e-learning, en raison du problème d’accès au site Internet à la maison.

Discussion

28Cette évaluation permet de démontrer qu’il est possible de construire un cours en fixant des objectifs mesurables et de construire des moyens simples d’évaluation qui se veulent respectueux du temps imparti.

29Le changement mesuré des attitudes face aux soins palliatifs est important puisqu’il s’agit du but principal fixé pour ce cours. L’amélioration significative constatée dans cette étude est appréciée, les attitudes étant difficiles à changer et à mesurer [24]. Il peut y avoir malgré tout un biais de mesure avec le risque des réponses orientées plus vers le « politiquement correct » que le « sincèrement ressenti ». L’instrument n’étant pas suffisamment sensible pour faire la distinction entre les deux tendances, il aurait été judicieux d’élargir le questionnaire pour explorer plus en profondeur les propriétés psychométriques de l’instrument.

Tableau V

Appréciation des cours (échelle de Likert où 1 = totalement en désaccord ; 5= totalement en accord)

Moyenne Déviation standard 1 En général le cours fut une bonne expérience d’apprentissage 4.6 0.5 2 Je recommanderais ce cours à d’autres étudiants 4.64 0.5 3 Le travail en petits groupes d’apprentissage était agréable 4.9 0.3 4 Les cours étaient bien organisés 4.7 0.7 5 Les cours donnés par 2 formateurs (1 médecin et 1 infirmière/aumônier) m’ont beaucoup apporté 4.7 0.5

Appréciation des cours (échelle de Likert où 1 = totalement en désaccord ; 5= totalement en accord)

30Les étudiants ont reporté une mauvaise auto-perception des compétences en soins palliatifs (niveau assez bas) concernant sept items. Nous pouvons expliquer ce résultat par le fait qu’ils n’ont reçu aucune formation antérieure. De plus, on note dans cette étude une amélioration des résultats post-cours dans sept items. Cela démontre le bénéfice des cours traitant des thèmes autour de : « Annonce de mauvaises nouvelles » et « Docteur, combien de temps me reste-t-il à vivre ? ». Par contre, on relève des résultats surprenants autour de certains sujets tels que : « Répondre à une demande d’euthanasie » ou encore « Docteur, est-ce que je vais souffrir ? » puisque ces sujets n’ont pas été traités spécifiquement dans les différents modules ! Nous supposons qu’il s’agit d’une capacité de généralisation des thèmes spécifiquement abordés au cours dans l’auto-perception des compétences rendant ainsi les étudiants plus à l’aise face à d’autres thèmes (il s’agit là de l’apprentissage dans l’apprentissage avec des capacités de transférer les apprentissages à d’autres situations).

31Concernant la connaissance, les résultats n’ont montré qu’une faible amélioration (principalement pour la dyspnée). Cela relève surtout de l’absence des étudiants aux modules théoriques d’e-learning.

32Concernant les modules e-learning les résultats mettent en lumière l’importance de l’accessibilité à améliorer (étendre l’accès intranet à l’Internet de façon à ce que les étudiants puissent consulter ces modules en tout temps). Les résultats retrouvés dans le focus group soulignent que les étudiants ne sont pas encore préparés à étudier avec une nouvelle méthode. Or, comme tendent à le montrer certaines études, les étudiants, confrontés aux « a priori » de la méthode informatique, présentent des performances équivalentes à ceux qui étaient au bénéfice d’une méthode plus classique [25, 26]. En effet, William et al., ont mené une étude randomisée en simple aveugle avec un groupe contrôle : 166 étudiants de médecine ont été évalués avec deux outils pédagogiques distincts (enseignement par lecture structurée et enseignement via l’informatique) [27]. Les résultats ont montré dans les deux groupes une amélioration significative au niveau de leurs connaissances. Bien que l’auto-évaluation de compétences dans le groupe ayant reçu les cours par le support informatique était marquée plus sévèrement, l’acquisition de leurs compétences était plus élevée. Les étudiants recommandaient également ce nouveau support pédagogique, le trouvant plus attrayant.

33Dans l’ensemble, le cours a été évalué très positivement par les étudiants. L’apprentissage par problème en petits groupes et l’apport de la matière enseignée avec l’esprit d’interprofessionalité ont été particulièrement appréciés.

34La présence partielle des étudiants aux cours de soins palliatifs est probablement plurifactorielle. N’ayant pas interrogé les étudiants qui n’ont partiellement ou pas du tout participé au cours, nous ne pouvons que spéculer sur la/les raison(s) de leur absence. Lors du focus group, il nous a été rapporté que l’absence d’examens à ce sujet finit par « démotiver » certains étudiants qui préfèrent se concentrer sur les branches notées et évaluées. Le premier cours semble décisif pour certains dans leur choix de rester ou non. L’absence de contrôle des présences pourrait être un autre facteur. Cependant, en dépit de ces deux facteurs démobilisateurs, la participation des étudiants fut plus importante par rapport à l’année précédente.

Limites

35Seul l’impact sur l’apprentissage post-cours a été évalué, et non celui à long terme. Il est probable qu’avec le temps l’impact diminue. Nous ne pouvons également pas généraliser les résultats puisque les instruments d’évaluation ont été limités dans leur nombre. Par faute d’évaluation des étudiants qui n’ont pas participé au cours, nous ne pouvons comparer les résultats obtenus de cette étude avec un groupe contrôle. Nous relevons en outre une limite concernant la méthode qualitative utilisée dans les focus groups (prise de notes), sans données enregistrées, ni retranscription des « verbatim ».

Conclusion

36Un cours de huit heures reste largement insuffisant pour apporter de manière constructive un changement dans les différents niveaux d’apprentissage. Nous avons donc adressé des propositions dans ce sens en associant les résultats de cette évaluation à la commission médicale prégraduée de l’Université de Lausanne. Une augmentation des heures de cours (non encore définie au moment de l’écriture de l’article) ainsi que la création de seize heures de stage clinique dans le service de soins palliatifs du CHUV (et unités de soins palliatifs de Suisse romande) nous ont été accordées. A l’avenir, grâce à l’évaluation de ce cours, nous pourrons affiner la construction du suivant, tant au niveau des objectifs qu’au niveau des moyens pédagogiques. Pour conclure, la diffusion des soins palliatifs à travers l’enseignement ainsi que l’évaluation de cet enseignement par des instruments de mesure appropriés sont des stratégies importantes pour le développement des compétences professionnelles des étudiants.