Notes
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[1]
Docteur ès sciences de gestion et Docteur ès Santé publique et Management de l’Université de Médecine et Pharmacie - m_costin@hotmail.com
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[2]
L’arrêté « nouvelle approche» du 29 septembre 1977 fixe des exigences de résultats en matière d’hygiène des denrées alimentaires dans la restauration collective. Face à l’expansion de la liaison froide et des cuisines centrales en France, le législateur avait jugé opportun de compléter la directive-cadre 93/43 de juin 1993.
La liaison froide, très peu répandue à l’étranger, est une spécialité française, boudée par les Américains. Le développement, au début des années 80, des cellules à refroidissement rapide, notamment par des sociétés telles que Friginox, Bonnet, Electrolux, Hobart, lui a ouvert de nouveaux horizons en réduisant les risques de congélation en surface des produits (-20/-30 °C en froid mécanique, contre - 80 °C pour l’azote liquide). La liaison froide offre l’opportunité d’adapter les menus à la diversité des demandes. Cela intéresse particulièrement les établissements médico-sociaux et hospitaliers, notamment pour les menus spéciaux et diététiques. Le développement récent de chariots autonomes de remise en température renforce cette souplesse pour la livraison des repas. La quantité organoleptique est également améliorée par la réduction de l’attente entre la remise en température et la consommation. -
[3]
L’Hôpital n°1 et Hôpital n°5 sont des hôpitaux de Chisinau alors que l’Hôpital Avicenne et St. Louis sont de l’APHP.
1L’hôpital produit des soins et des services médicaux pour le bénéfice du patient et celui-ci, comme tout autre client doit apprécier la qualité des soins qu’il a reçus et s’en déclarer satisfait ou changer de médecin ou d’établissement (si les possibilités lui permettent). Comme toute entreprise qui produit des services, l’hôpital s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la qualité de services rendus aux patients. Les établissements de soins doivent identifier les exigences et les nécessités de la population en termes de qualité, car la non-qualité peut engendrer des coûts inestimables.
2En effet, la logistique hospitalière s’inscrit dans la dynamique de la recherche de la performance globale où les activités sont organisées et structurées dans le but de la satisfaction des patients en termes de qualité, quantité, délai, sécurité et au moindre coût. Ici, on peut parler d’une culture de la « Lean-production » c’est-à-dire la production au plus juste, déjà en vogue dans le secteur industriel et dans le monde économique purement marchand, qui peut être adoptée par les hôpitaux dans le souci d’améliorer véritablement la qualité des soins, (une nouvelle approche qui repose sur des concepts tels que : la gestion automatisée des stocks, gestion des flux d’approvisionnement, d’information et physiques). Il convient de constater que le nombre des techniques et technologies qui ont fait preuve d’efficacité dans le champ industriel sont aujourd’hui adoptées, adaptées et apprivoisées par les centres hospitaliers (Costin, Chitou, 2005).
3Par ailleurs, pour améliorer la qualité des soins, il faut d’abord améliorer le fonctionnement des établissements et mettre en place de vrais outils de management. « Les secteurs logistiques et techniques sont les plus simples à rationaliser, contrairement aux services cliniques qui traitent la personne qui souffre ; décède ou accouche, avec la particularisation qui exige une bonne prise en charge du malade, blessé ou parturiente, les secteurs logistiques et techniques traitent pour leur part de la matière, de l’énergie, des produits, des équipements ou du bâti, tous domaines dans lesquels la qualité passe par l’optimisation de procédures » (Benanteur, Rollinger, 2000, p. 7).
4L’objet de notre article est de tenter de montrer comment les réformes des hôpitaux ont permis d’introduire de nouveaux outils de management au sein des hôpitaux français et moldaves.
5Cet article est présenté en trois parties : en premier temps nous présentons la méthodologie de la recherche ; la deuxième partie est dédiée aux observations et à l’analyse des pratiques de la logistique hospitalière de nos deux cas, et enfin dans la troisième partie nous présentons les discussions et la conclusion
1 – Méthodologie
1.1 – Matériel
6La définition de l’objet de recherche suppose dès lors une immersion dans le phénomène étudié et son observation plus ou moins participante. L’étude de notre cas est consacrée à la logistique hospitalière, celle-ci considérée comme un outil de management. La modernisation de services passe par la logistique et l’informatisation des services hospitaliers.
7Dans le cadre de la recherche empirique de terrain, au sein hôpitaux français et moldaves, nous cherchons à connaître l’impact des réformes hospitalières de ces dernières années sur la modernisation des outils de management. Comment se développe le service logistique ? Comment sont développés les flux ? Quelles sont les performances et les compétences techniques en la matière ? Une telle observation permettra de développer une compréhension de l’intérieur de la réalité du terrain.
8Le but de notre recherche a influencé le choix des hôpitaux. Nous avons décidé de suivre l’expérience des hôpitaux français et moldaves (la France comme un pays développé et l’expérience d’un pays en développement comme la Moldavie). Pour analyser et comprendre le niveau de développement de ces hôpitaux, la sélection s’est faite entre les hôpitaux publics du Département municipal de santé de la ville de Chisinau (Moldavie) et les hôpitaux de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris.
9L’étude vise, donc à expliquer un certain nombre de comportements et des pratiques de l’organisation hospitalière à partir d’un questionnaire. Nous utiliserons alors deux échantillons successifs.
10Un premier échantillon a le but exploratoire destiné à un traitement qualitatif, réservé aux entretiens individuels avec les directeurs ou les directeurs adjoints des hôpitaux, choisis au hasard (dix directeurs pour le cas des hôpitaux de l’APHP et dix directeurs des hôpitaux de Chisinau). Le guide d’entretien est constitué et étudié pour apporter des réponses à nos questions de recherche.
11Un deuxième échantillon est destiné à un traitement quantitatif qui a le but de compléter certaines données issues du guide d’entretien et ainsi, confirmer certaines informations recueillies auprès de directeurs. Le choix d’hôpitaux n’a pas été facile tenant compte du fait de la démographie de deux villes et la taille d’hôpitaux. Un deuxième aspect, c’est l’accessibilité, car les hôpitaux publics, et en particulier, les hôpitaux français sont souvent retissants par ces types d’enquêtes. Finalement, nous avons eu l’accord de quatre hôpitaux (deux hôpitaux moldaves et deux hôpitaux français). Le point commun pour tous les quatre est la diversité de spécialités (urgence, médecine, chirurgie) : un hôpital est de taille 552 et l’autre de 562 lits pour les hôpitaux français et 300 et 530 lits pour les hôpitaux de Chisinau.
12Le traitement quantitatif dans ces quatre hôpitaux est destiné au personnel médical, choisis en fonction des réponses positives que nous avons reçues de la part de directeurs d’hôpitaux de la région parisienne et de la ville de Chisinau. Notre objectif est d’analyser de situations différentes entre les hôpitaux publics de Chisinau et d’hôpitaux publics de Paris.
13Le questionnaire et le guide d’entretien ont été établis en deux langues (roumain et français) et ont été réalisés entre le mois de juin 2006 et de janvier 2007.
Méthode
Construction d’un cadre théorique
14Tenant compte du principe de notre recherche, l’aspect théorique est fondé sur une revue de la littérature en la matière tout en utilisant les mots clés énoncés.
15La logistique hospitalière est un concept nouveau et les références se font rares, mais néanmoins, nous avons pu trouver un nombre suffisant d’ouvrages et d’articles pour faire face à cette étude. Finalement, nous avons pu sélectionner plus de 40 articles ou chapitres d’ouvrages.
16Nous avons essayé de centrer la recherche sur des aspects d’organisation et opérationnels qui interviennent tout au long de la chaîne logistique hospitalière. Notamment, nous avons cherché des études empiriques qui traitent certains aspects comme : la gestion de flux, des stocks, la gestion des services techniques, etc., même si là encore, la littérature est assez réduite.
Etude empirique
17L’objectif principal est d’observer en pratique, comment cette réorganisation des hôpitaux a favorisé l’implémentation de la logistique et quelle est la pratique réelle de la logistique hospitalière au sein de hôpitaux en France et en Moldavie : les échantillons français et moldaves sont construits de la même façon.
18Le choix des méthodes d’échantillonnage est conditionné par des facteurs inhérents à l’esprit général de la recherche.
19L’étude porte sur vingt hôpitaux : la population cible étant restreinte aux entretiens avec vingt directeurs des hôpitaux ;
20et pour quatre hôpitaux nous avons interviewé le personnel médical (200 personnes : 19 chefs de services, 60 médecins, 24 cadres infirmières et 97 infirmières.
21Le questionnaire standardisé est l’outil central proposé aux chefs de service et aux cadres de services qui se sont chargés de les distribuer aux collègues médecins et aux infirmiers (es) : le taux de réponse en moyenne étant de 60-70 % sur l’ensemble.
22Le guide d’entretien a été envoyé nominativement par voie postale pour prise de rendez-vous ; le taux de réponse pour Paris est de 40 % et pour Chisinau de 80 %.
Processus du traitement des données
23Après la collecte des données de notre guide-questionnaire administré aux directeurs des hôpitaux, nous avons effectué un dépouillement comme suit :
24Nous avons analysé les réponses : il s’agit de résumer le sens de la réponse qui peut être formulée en des phrases multiples et complexes, afin de les ramener à un ou plusieurs concepts ou thèmes univoques.
25Nous avons ensuite fait un inventaire de tous les concepts que l’on va ensuite regrouper dans différentes catégories en fonction des objectifs de la recherche et du degré de différenciation (ou du nombre de catégories).
26Dans la méthode « a posteriori», la définition des catégories s’effectue durant le processus de codage. En général, les différentes unités repérées sont comparées, puis regroupées en catégories en fonction de leur similarité. Simultanément, les unités sont classées et les catégories définies.
2 – Observation et analyse des pratiques de la logistique hospitalière
27Il y a encore quelques années, la logistique hospitalière n’était pas connue. Les activités de la logistique étaient regroupées dans le service technique de l’hôpital, où l’on trouve : les achats de produits hôteliers, lingerie, restauration, transport, etc. Afin d’optimiser les ressources matérielles, financières et humaines, depuis peu, les acteurs hospitaliers s’intéressent de plus en plus à la logistique hospitalière. Celle-ci a comme mission principale de fournir aux différents acteurs de l’hôpital les moyens matériels de fonctionner. La fonction logistique a un rôle indispensable dans le processus de soins et elle apporte une valeur ajoutée.
28La commission hospitalière de l’ASLOG (Association Française pour la Logistique) définit la logistique hospitalière comme « la gestion des flux de patients, produits, matières, des services et informations qui s’y rapportent, depuis le fournisseur jusqu’au bénéficiaire, à un niveau défini de performance au service de la qualité et de la sécurité des soins prodigués aux patients ».
29La fonction de la logistique hospitalière fournit aux services de soins le traitement et la synchronisation de flux physiques et informationnels, les moyens optimaux, afin de prodiguer des soins aux patients au moindre coût. Elle constitue une démarche globale et transversale aux fonctions de l’hôpital avec l’ultime objectif la satisfaction du patient. Ce dernier apparaît comme le vecteur structurant de l’ensemble des activités hospitalières.
2.1 – L’émergence de la démarche logistique dans le milieu hospitalier
30En France, depuis des années, et notamment avec les nouvelles réglementations (Plan « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 »), le secteur hospitalier est confronté de plus en plus à la nouvelle charge économique : la maîtrise des dépenses. Les hôpitaux sont contraints à se repositionner et à mener une réflexion globale sur leur propre organisation et leur fonctionnement afin d’améliorer la qualité des soins. Les responsables de la gestion des hôpitaux se sont intéressés à la démarche logistique, pour trouver des solutions et continuer à améliorer la qualité des soins, tout en réduisant les coûts. Donc, ils ont trouvé les moyens pour faire cohabiter la qualité et la performance économique. La mission de la logistique n’est pas seulement de mettre un produit à la disposition d’un service pour accomplir sa mission, mais de répondre à un besoin en quantité et en qualité au moindre coût. Selon Allard consultant de Cosmosbay-Vectis, « L’objectif de la logistique en milieu hospitalier est de fournir le bon produit – qu’il s’agisse de médicament, dispositif médical ou hôtellerie – au bon moment et au bon endroit, pour le bon service et le bon patient, et au bon prix, et le tout parfaitement tracé » (Allard, 2007, p. 42).
31Malgré l’importance économique de la logistique hospitalière, dans certains hôpitaux, celle-ci est encore mal développée, voire mal connue. Au cours de nos entretiens avec les directeurs des hôpitaux de Paris, 90 % d’entre eux prétendent avoir au sein de leur hôpital, une chaîne de logistique hospitalière bien développée. Alors qu’il y a seulement 47 % du personnel médical des hôpitaux qui affirme l’existence de la logistique.
32Depuis toujours, les établissements de santé font de la logistique sans le savoir comme : l’achat de produits, l’approvisionnement, gestion de stocks, etc. Le manque d’information du personnel qualifié et la vétusté des infrastructures et d’équipement technique, les services logistiques ont été trop longtemps délaissés au détriment des activités de soins. Il s’agit encore de l’expérience des hôpitaux de Moldavie où la logistique hospitalière n’est pas encore développée, révèle le résultat de notre enquête. 80 % des directeurs des hôpitaux interviewés, ne connaissaient pas vraiment la notion de la « logistique ». On parle encore des services économiques et techniques, de réglementation d’achats, d’approvisionnement et de distribution. Chaque service a un responsable qui a les responsabilités d’un logisticien, mais en réalité, il ne sait pas qu’il fait de la logistique.
33De plus, les activités dites « logistiques » sont en grandes parties réalisées par des « non-logisticiens », c’est-à-dire par le personnel ne relevant pas du service des approvisionnements ou de la gestion du matériel, tel le personnel soignant. Une réorganisation des activités logistiques présente un intérêt certain, notamment au niveau des impacts sur les prestataires de soins, car trop souvent, le personnel soignant doit accomplir diverses tâches administratives plutôt que de fournir des soins aux patients.
34Dans son ouvrage, M. Christopher (2005) parle des bénéfices réels réalisés par la logistique, ainsi que du concept de Supply Chain Management, qui est considéré comme le processus le plus important dans les organisations. Il s’agit de la gestion des flux logistiques globale de l’établissement, mais aussi de ses fournisseurs et de ses patients. La logistique hospitalière devient donc, un avantage par les coûts ainsi qu’un élément clé de la stratégie de l’hôpital.
35Les résultats de notre enquête qualitative montrent, en effet, la présence de ces flux dans les hôpitaux. Nous nous sommes intéressés tout d’abord au fonctionnement des flux physiques, qui génèrent des informations précieuses sur les activités et les services de l’hôpital. Les données du Tableau n° 1 nous laissent penser que la logistique dans les hôpitaux existe et se pratique de certain façon. De plus, entre les hôpitaux de Chisinau et de Paris il n’y a « presque pas de différence ».
Présence des flux physiques dans les hôpitaux
Présence des flux physiques dans les hôpitaux
36En effet, nous constatons une fois de plus, que malgré l’inexistence officielle de la logistique hospitalière dans les hôpitaux moldaves, la logistique se fait sans le savoir. Donc, il est temps que les acteurs de santé moldaves s’intéressent davantage à la logistique hospitalière et l’officialise en tant que telle.
37Les flux physiques apportent des informations qui accompagnent le mouvement de matière de personnes, pour intégrer une modification d’état, dans le système d’information hospitalier soit pour déclencher un ordre de transfert ou un ordre de production (Hassan, 2006). À ces flux d’informations, s’ajoutent aussi l’imagerie médicale et la télémédecine. Pour maximiser les chances de guérison d’un patient et réduire la durée d’hospitalisation, l’hôpital doit disposer du matériel indispensable, d’équipements et de savoir-faire, de l’ensemble des informations relatives à sa pathologie et à son histoire médicale. Ainsi, les informations médicales (dossiers, imagerie…) qui passent de service en service, de l’accueil du patient jusqu’à sa sortie de l’hôpital, donne naissance à des flux dont la maîtrise se révèle indispensable au soutien de la production hospitalière (Aptel, 2000).
38En ce qui concerne le personnel soignant dans le milieu hospitalier, plusieurs études révèlent que celui-ci se plaint d’une augmentation de la charge de travail. « Selon une enquête menée dans la région de Québec au Canada, trois infirmières sur quatre déclarent ne pas avoir suffisamment du temps pour faire leur travail (Boironnais et coll., 1998), alors qu’une autre étude révèle que les infirmières ne consacrent que 29 % (572 heures/année) de leur temps à soigner les patients (Labreche, 1998). Une telle situation a aussi été observée aux États-Unis. En effet, depuis 1995, les erreurs médicales causées directement ou partiellement par cette surcharge de travail ont coûté la vie à plus de 9 000 personnes (Berens, 2000). »
39Selon les données de notre enquête quantitative, le personnel médical interviewé (53 %) considère qu’un soignant ne doit pas passer du temps à réaliser des activités logistiques. Près de 70 % des interviewés affirment que pour accomplir ces activités il est nécessaire d’un spécialiste responsable en la matière. Le développement des pratiques plus performantes de la logistique hospitalière génère une source d’économie de temps qui permettra aux professionnels soignants de concentrer leurs efforts sur la qualité de la prestation de soins, ce que nous révèle le personnel interviewé des hôpitaux de Paris dans 90 % -92 % de cas.
2.2 – Le champ de la logistique et les services techniques hospitaliers
40Selon G. Nizard (2004), « l’hôpital manque de souplesse, il est sous-managé ». L’hôpital se trouve depuis plusieurs années, confronté à des recherches de « productivité » et à l’utilisation de techniques de plus en plus automatisées. Pour optimiser leur coût de production, les établissements hospitaliers ont dû s’engager dans la transformation et dans la réorganisation de leurs services généraux (en particulier cuisine, blanchisserie, chauffage, entretien des locaux…). Les directions hospitalières doivent adopter une démarche managériale pertinente en assurant le redéploiement des moyens nécessaires à ces missions de l’hôpital (Hubinon, 2004).
41Le champ de la logistique et des services techniques hospitaliers diffère d’un établissement à l’autre en fonction de la taille, de ses capacités et de ses activités, ainsi que de sa culture interne. Nous allons présenter ci-dessous, les fonctions qui relèvent de la direction logistique ou technique de chaque hôpital.
2.2.1 – Restauration
42C’est une des fonctions parmi les plus productives de la chaîne logistique. Elle assure une gamme complète de repas aux malades et au personnel. La production et la distribution des plats sont opérées soit en liaison chaude ou en liaison froide [2]. L’alimentation au sens large englobe la nutrition diététique entérale et parentérale qui relève d’une logique partagée entre médecins prescripteurs, pharmaciens, équipe diététique et logisticiens.
43En ce qui concerne la liaison froide, elle offre de grandes opportunités. C’est une nouvelle technologie du four mixte qui allie chaleur et vapeur, elle remplace largement les fours actuels qui impliquent un temps de cuisson beaucoup plus long et même la perte de poids des aliments. Elle peut être réduite à moins de 5 %, contre une moyenne de 30 % en cuisson traditionnelle, ce qui représente un gain sur le plan de la saveur, vitamines sels minéraux et matières nutritives. Le gain de temps apporté par le four mixte permet de réduire le délai de stockage. L’un des atouts majeurs de la liaison froide est son très haut niveau d’hygiène et de sécurité, ainsi que la conservation de la qualité organoleptique et gastronomique des produits et une grande souplesse dans la gestion des repas.
44Dans le Tableau n° 2, on voit que les hôpitaux parisiens (70 % à l’Hôpital St. Louis contre 44 % pour l’Hôpital Avicenne) ont adopté le fonctionnement de la liaison froide qui se trouve à l’extérieur de l’établissement, donc dans une cuisine centrale. Les hôpitaux moldaves n’ont pas encore atteint ce grade de développement. Nous espèrerons que nos enseignements feront réfléchir les décideurs hospitaliers sur une nouvelle forme d’organisation de la restauration.
La préparation de plats cuisinés dans les hôpitaux [3] (en %)
La préparation de plats cuisinés dans les hôpitaux [3] (en %)
45Comme l’indique Cremandez (1987, p 286) « les services logistiques traditionnels (cuisines, buanderie…) appartiennent à l’univers administratif ». Ils se situent dans une dynamique de recherche de la rentabilité, ce qui les sépare des centres opérationnels (les services de soins), alors même qu’au quotidien, des liens étroits sont nécessaires pour assurer une qualité optimale au patient. Cependant, l’efficacité de cette politique, qui trouve une traduction dans la démarche de certification, passe également par une contractualisation avec les services de soins qui doivent s’engager à assumer certaines tâches, en échange d’une prestation de meilleure qualité des services logistiques.
46« La fonction restauration est cruciale pour le logisticien hospitalier, et ce, à plusieurs titres. D’une part, le budget alimentaire est important à la fois en valeur absolue et en valeur relative. D’autre part, la corrélation entre qualité organoleptique des repas et niveau des dépenses alimentaires est souvent floue, ce qui implique qu’il est possible d’améliorer la prestation à coûts constants. Enfin, la restauration, comme les autres prestations hôtelières de EPS, constitue un critère intuitif d’évaluation par le patient ; en effet, alors qu’il lui est encore malaisé de mesurer la qualité des prestations médicales, voire soignantes, la capacité du malade à juger les repas servis est évidente. », (Benanteur et coll., 2000, p. 75). Donc, dans la prise en charge globale de patients, la restauration se révèle capitale.
2.2.2 – Linge
47La fonction linge met à la disposition du personnel médical les moyens vestimentaires selon les exigences et normes médicales. Les tenues du personnel, les draps et le linge des malades, l’usage unique, etc., font partie de la fonction linge, qui a comme mission de répondre à la fois aux besoins du malade, mais aussi à toute structure hospitalière.
48La gestion du traitement du linge inclut un ensemble d’activités logistiques qui pèsent sur le budget de l’hôpital. Ce dernier varie en fonction des activités de l’établissement, par exemple : le budget de traitement du linge est beaucoup plus important pour un hôpital gériatrique que pour un hôpital de soins aigus. Selon la Chambre de commerce et de l’industrie d’Épinal, la fonction textile pèse environ 5 % du total des dotations des hôpitaux.
49La fonction linge, avec l’approvisionnement et la restauration, constitue l’une des prestations logistiques les plus indispensables, car elle assure les meilleures conditions d’hygiène et de protection aux patients et aux personnels face aux risques infectieux. Le traitement du linge hospitalier fait partie de la démarche qualité. L’ANAES recommande aux établissements de soins de « traiter le linge de façon adaptée ». Pour respecter les normes de sécurité et traiter le linge au moindre coût, les hôpitaux font appel à des entreprises spécialisées à l’extérieur de l’établissement. Une centralisation interne de la fonction lingerie, blanchisserie permet de faire de réelles économies. Dans nos résultats (Tableau n° 3), on observe que les hôpitaux français ont compris l’avantage d’une blanchisserie centrale, car la majorité des hôpitaux ont adopté cette pratique.
Le traitement du linge dans les hôpitaux (en %)
Le traitement du linge dans les hôpitaux (en %)
50En ce qui concerne les hôpitaux moldaves, les directeurs ne peuvent éprouver que de la « jalousie » pour les hôpitaux français, car en Moldavie, une telle industrie n’existe pas encore. Plus de 90 % d’établissements de soins sont obligés de se débrouiller avec leurs propres moyens : donc, traiter le linge dans des blanchisseries vétustes.
2.2.3 – Approvisionnements/Magasins
51La fonction approvisionnement est aussi une fonction de la logistique une de plus importante, car elle permet une meilleure coordination des décisions liées au flux des matières. Elle conditionne l’exécution des prestations : médicales, soignantes, hôtelières, médico-techniques, pharmaceutiques, administratives, logistiques ou techniques. Pour la sécurité du patient, les soins ne peuvent pas être assurés sans avoir des réserves de médicaments, des produits de soins et des matériels médicaux.
52Les principaux objectifs du service d’approvisionnement sont (Benanteur, Rollinger, 2000, p.91) :
- déterminer par consensus les indicateurs d’évaluation de la qualité des produits et la pondération attribuée à chaque indicateur en fonction de son importance ;
- imposer systématiquement l’intégration des critères logistiques (coût, marché ou hors marché, qualité de la relation avec le fournisseur s’il est déjà connu de l’établissement) ;
- coter les produits, afin de sélectionner les plus satisfaisants ;
- homogénéiser les produits et réduire la diversité des références gérées.
2.3 – Nettoyage, salubrité, hygiène, stérilisation
53Au sein de l’hôpital, l’hygiène constitue la première étape d’un soin de qualité. Actuellement, le nettoyage et le bio - nettoyage font partie du plan des hygiénistes. Le linge et les déchets doivent suivre des protocoles bien précis établis par l’Équipe opérationnelle d’Hygiène (EOH) (Berthe, 2006, p. 32).
54Une série d’activités comme le nettoyage des surfaces, la désinfection, l’évacuation des déchets hôteliers, septiques, chimiques, radiologiques, nucléaires, la stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables, la lutte contre les infections nosocomiales sont le souci prioritaire des établissements de santé et sont au cœur de la sécurité du malade. Le Comité de Lutte contre l’Infection nosocomiale (CLIN) avec la direction logistique doit mettre en place des méthodes et des techniques pour la prévention de la transmission des infections. La direction logistique doit aussi mettre à disposition des moyens, en produits, en équipements et, en personnel (équipes de ménage, d’évacuation des déchets, etc.) qui permettra d’appliquer les procédures définies en matière d’hygiène.
Activités sanitaires complémentaires qui relèvent de la logistique hospitalière
Activités sanitaires complémentaires qui relèvent de la logistique hospitalière
3 – Discussions
3.1 – Rationalisation de la logistique et le problème des stocks
55La gestion des stocks est un problème de base qui préoccupe toujours les responsables de logistique hospitalière. Un établissement de soins ne peut pas fonctionner sans avoir des stocks ; des produits matériels nécessaires à la production des soins, car cela peut mettre en danger la sécurité et même la vie des patients. En effet, nous savons que depuis toujours, les hôpitaux ont une tendance à multiplier les stocks ce qui souvent coûte trop cher à l’hôpital pour les gérer. Selon l’expérience industrielle, trop de stock n’assure pas la disponibilité et la qualité, vertus attendues d’un système logistique optimalisé.
56La logistique hospitalière constitue un enjeu budgétaire majeur pour les hôpitaux, car l’amélioration de ses fonctions représente une source réelle d’économies pour le secteur hospitalier ainsi qu’un très bon outil de lutte contre le gaspillage.
57Dans les établissements de soins, on distingue deux types de stocks, « centralisés » et « décentralisés ». Les premiers ont pour objet l’approvisionnement des services médicaux et des activités logistiques de soutien indirect. Il s’agit de la pharmacie centrale, des magasins de matériel médico-chirurgical, des magasins d’alimentation, des magasins de produits d’entretien, des magasins d’ateliers, des magasins de fournitures diverses… etc. Les stocks « décentralisés » sont constitués de matériels ou produits, fournis par les magasins centraux ou commandés directement auprès des fournisseurs par les services, mais accumulés au fil du temps comme protection contre les cas imprévisibles (Aptel, 2000).
58Les résultats de notre recherche montrent (selon 66 % du personnel interviewé) que les hôpitaux disposent de stocks « centralisés », contre 35 % en moyenne pour les stocks « décentralisés ». La gestion de stocks automatisés selon les répondants (36 %) est encore peu fréquente.
59Nous constatons une présence importante des stocks de proximité dans les hôpitaux (services médicaux, plateaux techniques). Il est évident que pour les établissements de soins, ces stocks sont nécessaires et qu’il faut éviter la rupture de stock. Pour éviter ce genre d’incident, les soignants accumulent des réserves de produits de soins (souvent dans les services), et ceci crée de réels problèmes d’encombrement et un coût supplémentaire à l’hôpital. La rupture de stock d’une fourniture ou d’un médicament au bloc opératoire peut, par exemple, rendre difficile ou impossible le travail du personnel de soins et menacer la santé des patients, mais l’absence de règles et de procédures formelles peuvent provoquer des gaspillages et générer de coûts importants pour l’hôpital.
60Dans la gestion et l’organisation des hôpitaux, il reste encore beaucoup de progrès à accomplir pour améliorer la qualité de soins tout en réduisant les coûts. L’objectif de l’hôpital, c’est de mettre en place des mécanismes pour approvisionner au moindre coût. Comment diminuer le coût de stockage (stoker de produits le moins possible) ? Comment diminuer le coût de la commande (approvisionner sans créer des ruptures de stocks) ? La solution à ce problème est l’automatisation des services logistiques, c’est-à-dire la mise en place des circuits d’approvisionnements et de stockage. Il est intéressant aussi, de mettre en place avec les fournisseurs des stratégies adéquates de réapprovisionnement continu via le système EDI (Echange de données informatisé).
61En effet, pour optimiser l’efficience de la prestation logistique, tous les établissements de soins doivent mettre en place une stratégie pour maximaliser l’efficience de la logistique des services ; enrichir et développer ses activités, redonner du temps au personnel soignant pour se consacrer davantage au patient. Ceci permet donc, aux hôpitaux de créer de la valeur ajoutée tout au long du processus de soins.
62Compte tenu de la nécessité de modernisation, nous considérons que pour les hôpitaux moldaves le prochain changement doit être axé sur l’amélioration de la performance par la mise en place d’un nouveau système d’automatisation. Il s’agit de développer le système d’informatisation en cours d’exécution et mettre en place la logistique hospitalière, afin d’apporter des gains de productivité et de la valeur ajoutée. Pour y arriver, nous considérons que les responsables du management hospitalier doivent utiliser le principe du benchmarking et importer les méthodes efficaces de gestion de flux (Esnault, Maige, 2001). La création d’une chaîne logistique performante dans un établissement doit être développée à l’aide du système d’informatisation ce qui va constituer un véritable outil du management. Donc, il est temps que les hôpitaux moldaves adoptent la logistique hospitalière au service du patient.
3.2 – Les avantages de la logistique hospitalière
63Le questionnaire réalisé auprès du personnel médical hospitalier et l’entretien avec les directeurs des hôpitaux nous ont permis d’avoir une vision beaucoup plus large sur le fonctionnement des hôpitaux en France et en Moldavie. Cette étude nous a permis de comprendre et de prendre connaissance de la réalité du terrain et de la gestion des hôpitaux publique des deux pays.
64Au sein de l’hôpital, la logistique hospitalière est encore à son début, et sa marge de progression reste encore largement importante. Son niveau constitue une étape intermédiaire dans la recherche de la performance qualitative et économique. Afin de répondre aux attentes du patient, tout en maîtrisant ses dépenses, l’hôpital doit s’adapter rapidement aux évolutions du marché, trouver les meilleurs fournisseurs ; comparer les prix et les performances ; planifier ses achats ; optimiser ses frais de transport et maîtriser ses flux.
65La qualité des prestations logistiques est très appréciée par les acteurs hospitaliers. Notre enquête quantitative montre que la qualité dans ce domaine est la source d’une économie de temps et de finance ; elle assure de meilleurs soins, la sécurité des patients, ainsi que la qualité du travail pour le personnel hospitalier (Tableau n° 5).
Les avantages de la logistique hospitalière
Les avantages de la logistique hospitalière
66En effet, la logistique doit avoir sa place légitime dans le management hospitalier. Elle doit permettre par un décloisonnement de tous les services de répondre à la demande au plus près du besoin réel en lien avec les objectifs sanitaires et budgétaires de l’hôpital. Pour ce faire, elle doit pouvoir s’appuyer sur un système d’information global couvrant l’ensemble de la chaîne logistique, depuis la détermination du besoin, l’achat des produits, leur réception, leur stockage, leur transformation, jusqu’à leur utilisation dans les services.
67Pour relever de nouveaux défis en matière de sécurité et de qualité de soins, l’hôpital est contraint d’établir des politiques et des stratégies d’organisation, pour trouver les moyens humains et financiers d’intégrer les technologies modernes de prise en charge des patients, (voir, l’impact des TIC sur la création de valeur Porter, (2001) et l’Impact des TIC sur l’organisation et la stratégie (Helfer, Kalika et Orsoni (2006)). Les expériences internationales montrent que les solutions innovatrices d’automatisation des hôpitaux (exemple : aux États-Unis, au Canada et même en France) ont permis de restructurer et d’améliorer les processus de distribution des produits de soins et de médicaments ; d’améliorer la sécurité et l’efficacité de la chaîne d’approvisionnement. Le programme informatique, fondé sur la technologie du codage à barres réduit les erreurs de médication et assure la sécurité des patients à tous les niveaux des soins.
68« L’automatisation entraîne la croissance industrielle, et la productivité augmente considérablement » (Mayrand Leclerc, Delmas, 2006, p. 3). Dans le milieu hospitalier, l’automatisation permet d’améliorer la gestion de l’établissement en favorisant la flexibilité voire la réactivité de l’ensemble du système. Le système d’informatisation intègre des outils de planification pertinente pour la gestion des ressources humaines et d’optimisation de plateaux techniques de commande, de réduction des stocks, de la gestion de traçabilité, ainsi qu’à des tâches administratives liées à l’approvisionnement, etc. Dans ces conditions, le personnel soignant aura plus d’autonomie et pourra se consacrer davantage aux soins. Le développement de nouvelles méthodologies et la mise en place des programmes de tableaux de bord permettent désormais aux hôpitaux d’analyser rapidement leurs points forts et leurs points faibles, et d’agir en conséquence pour prendre les meilleures décisions, afin d’améliorer la prise en charge des patients. La mise en place des nouvelles technologies de diagnostic et de soins, l’informatisation et le système de logistique performant assurent des meilleurs indicateurs de performance et de qualité, et évidemment des bonnes pratiques cliniques au niveau des services de soins.
Conclusion
69Au fil de notre recherche, nous avons constaté que le management hospitalier a intégré de nouveaux services et de nouvelles directions comme le service logistique, la démarche qualité et aussi l’informatique. La politique hospitalière d’aujourd’hui est orientée vers le développement continu de la qualité des soins, nécessaire à la satisfaction du patient et du personnel hospitalier.
70Le but recherché de la qualité à l’hôpital n’est pas le zéro défaut, mais de l’améliorer continuellement. Évaluer les services est le rôle du management. Tous les établissements de soins doivent avoir un programme de contrôle qualité qui soit adapté en fonction de la spécificité de l’hôpital et des expériences déjà entreprises en matière d’évaluation.
71La logistique hospitalière est en train de changer le monde hospitalier, elle fait désormais partie du management des hôpitaux et les dirigeants s’y intéressent de plus en plus. La restructuration des hôpitaux a permis la transformation des fonctions hôtelières, restauration, blanchisserie et autres, au cœur du service logistique.
72Ses perspectives de développement répondent aux besoins de sécurité et de qualité, mais malheureusement à l’hôpital, la culture logistique et technique demeure encore insuffisamment développée dans certains hôpitaux. Il est donc indispensable que les établissements de soins trouvent les moyens nécessaires pour répondre efficacement aux besoins des services de soins.
73Dans les hôpitaux moldaves, le manque de ressources financières et de compétences humaines en la matière, retarde beaucoup le développement de la logistique, alors que dans les hôpitaux français, comme nous l’avons constaté, ses activités ne cessent de croître comme : la gestion de plats cuisinés, le linge, les médicaments, les matériaux stériles et non stériles, le transport, le jardinage, etc. C’est ainsi que les hôpitaux deviennent d’importants clients des grandes entreprises et que celles-ci favorisent le développement économique du pays. La Moldavie doit tenir compte de l’expérience française et intégrer le plus rapidement possible la logistique moderne dans son système hospitalier.
74Actuellement, pour un pays en transition comme la Moldavie, le management reste globalement peu performant. Cependant, les directeurs ne manquent pas de faire preuve d’intelligence pour améliorer les résultats et faire évoluer le système de santé moldave vers le modernisme. Ils sont très conscients de la nécessité d’amener le système de soins vers le standard des pays d’OCDE.
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Mots-clés éditeurs : management, informatisation, hôpital, logistique hospitalière, qualité de soins
Mise en ligne 01/11/2011
https://doi.org/10.3917/hume.299.0029Notes
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[1]
Docteur ès sciences de gestion et Docteur ès Santé publique et Management de l’Université de Médecine et Pharmacie - m_costin@hotmail.com
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[2]
L’arrêté « nouvelle approche» du 29 septembre 1977 fixe des exigences de résultats en matière d’hygiène des denrées alimentaires dans la restauration collective. Face à l’expansion de la liaison froide et des cuisines centrales en France, le législateur avait jugé opportun de compléter la directive-cadre 93/43 de juin 1993.
La liaison froide, très peu répandue à l’étranger, est une spécialité française, boudée par les Américains. Le développement, au début des années 80, des cellules à refroidissement rapide, notamment par des sociétés telles que Friginox, Bonnet, Electrolux, Hobart, lui a ouvert de nouveaux horizons en réduisant les risques de congélation en surface des produits (-20/-30 °C en froid mécanique, contre - 80 °C pour l’azote liquide). La liaison froide offre l’opportunité d’adapter les menus à la diversité des demandes. Cela intéresse particulièrement les établissements médico-sociaux et hospitaliers, notamment pour les menus spéciaux et diététiques. Le développement récent de chariots autonomes de remise en température renforce cette souplesse pour la livraison des repas. La quantité organoleptique est également améliorée par la réduction de l’attente entre la remise en température et la consommation. -
[3]
L’Hôpital n°1 et Hôpital n°5 sont des hôpitaux de Chisinau alors que l’Hôpital Avicenne et St. Louis sont de l’APHP.
