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Lettre d’information de la Haute Autorité de santé • n° 36 : [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1616095/fr/des-parcours-de-soins-pourun-systeme-de-sante-plus-efficient].
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Lettre d’information de la Haute Autorité de santé • n° 36 : [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1616095/fr/des-parcours-de-soins-pourun-systeme-de-sante-plus-efficient].
Introduction
1La tarification à l’activité (T2A) ne remplit pas ses objectifs de réduction des dépenses de santé. Elle est même à l’origine de certaines déviances : surcodage et pratiques d’actes médicaux non nécessaires afin de maximiser les remboursements (Angelé-Halgand 2015 ; Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Georgescu & Hartmann 2013 ; Georgescu & Naro 2012 ; Or & Renaud 2009). La T2A se base sur un mécanisme sous-tendu par l’échelle nationale des coûts à méthodologie commune (ENCC). L’ENCC est alimentée par un système de coût complet inspiré de la méthode des sections homogènes (Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Moisdon 2015 ; Moisdon & Pépin 2010). Or cette méthode est fortement critiquée en raison des difficultés à allouer convenablement toutes les charges, ce qui conduit à préconiser le développement de la méthode Activity Based Costing. La littérature souligne également la moins bonne précision des résultats de calcul de coûts obtenus (De La Villarmois & Levant 2010 ; Moisdon 2015). Les tarifs de remboursements (T2A) ne reflètent pas, sinon ne couvrent pas les consommations réelles de ressources (Angelé-Halgand & Garrot 2014). Pour certains auteurs, la T2A ne serait pas adaptée à la mutation du système de santé (Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Kaplan & Porter 2011 ; Kaplan & Witkowski 2014). D’autres soulignent le peu d’utilité des outils qui en sont issus (Colasse 2011). En effet, avec le vieillissement de la population, les maladies chroniques constituent le premier poste de dépenses et un enjeu majeur de santé (Baszanger 1986). Elles nécessitent une prise en charge globale du patient à travers la gestion de son parcours (Brunn & Chevreul 2013 ; Levesque et al. 2009).
2Différentes actions et expérimentations sont initiées promouvant une tarification au cycle de soins (Angelé-Halgand 2014 ; Porter & Kaplan 2016). Le cycle de soins est défini comme étant « un enchaînement d’épisodes de soins » (Angelé-Halgand & Garrot 2014). Ainsi, aux États-Unis ces initiatives sont regroupées sous l’appellation « Bundled Payments for Care Improvement (BPCI) Initiative » [1]. En France, les autorités compétentes en santé utilisent plutôt l’appellation de parcours. L’Agence Régionale de Santé (ARS) identifie trois notions de parcours : le parcours de soins, le parcours de santé et le parcours de vie. Aussi, le Projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) 2013 prévoit des expérimentations et un financement particulier des parcours de soins de l’insuffisance rénale chronique, des cancers du sein et de la prostate traités par radiothérapie externe. Le parcours permettrait de « mieux coordonner » (Angelé-Halgand 2014) et de décloisonner, en favorisant une coopération des différents acteurs de la santé autour d’une pathologie. L’ARS, sur son portail d’information résume l’approche en termes de parcours comme suit : « faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût » [2].
3Le lancement récent des groupements hospitaliers de territoires (GHT) semble s’inscrire dans la même dynamique. Les GHT, d’après l’ARS, ont pour objectif de « garantir à tous les patients un meilleur accès aux soins en renforçant la coopération entre hôpitaux publics autour d’un projet médical » [3] sur un territoire. Serait-ce un pas de plus pour préparer les acteurs à migrer vers un système favorisant le financement des parcours ?
4Nous nous focalisons ici sur le parcours de soins qui fait référence à toutes les fois qu’un patient lambda, dans sa prise en charge, a recours soit à la médecine de ville, soit aux structures hospitalières du court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique - MCO), soit aux structures médico-sociales du moyen séjour (soins de suite et de réadaptation - SSR) et du long séjour (les Unités de soins de longue durée – USLD, et les Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes - EHPAD). Le parcours de soins induit une notion de transversalité. Or le système hospitalier actuel de calcul de coût, comme évoqué précédemment, ne semble pas adapté à cette approche car trop cloisonné (Colasse 2011 ; Kaplan & Porter 2011). Toutes ces mutations qui tendent à ancrer davantage la notion de parcours dans le paysage de la santé, nous amènent à l’interrogation suivante : une approche de calcul de coût par activité tel que le Time Driven Activity Based Costing (TDABC) serait-elle plus adéquate pour le parcours de soins des maladies chroniques ?
5Le papier s’articule autour de quatre points. Le premier présente les mutations dans le secteur de la santé et les limites de la T2A. Le deuxième expose le cadre théorique du TDABC et le troisième le terrain et la méthodologie. Le dernier présente les résultats et en discussion les limites et perspectives.
1 – Maladies chroniques : de la T2A au parcours de soins
6Le fort développement des maladies chroniques conduit à préconiser une approche en termes de parcours de soins (1.1), approche peu compatible avec la tarification à l’activité (1.2).
1.1 – Émergence de la notion de parcours de soins avec les maladies chroniques
1.1.1 – Prépondérance des affections de longue durée (maladies chroniques)
7Une des préoccupations majeures en santé largement relayée par les médias concerne les maladies chroniques. Celles-ci constituent un enjeu majeur de santé publique selon l’Organisation Mondiale de la Santé - OMS (Baszanger 1986 ; Brunn & Chevreul 2013 ; Levesque et al. 2009). L’OMS définit les maladies chroniques comme « des affections de longue durée (ALD) qui en règle générale, évoluent lentement. Responsables de 63 % des décès, les maladies chroniques (cardiopathies, accidents vasculaires cérébraux, cancer, affections respiratoires chroniques, diabète…) sont la toute première cause de mortalité dans le monde ».
8En France, le Code de Sécurité Sociale définit à l’article L. 322-3 les ALD comme étant des « affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ». Déjà en 2006, une étude met en exergue la hausse des coûts des ALD entre 1994 et 2004. Les dépenses totales de l’Assurance maladie sont constituées à 64 % des ALD qui expliquent 90 % de leur croissance annuelle.
9Les maladies chroniques nécessitent une prise en charge globale car elles font intervenir aussi bien des acteurs professionnels de la santé que des acteurs ne relevant pas de la santé. Les discours des acteurs de la santé et les plans d’action semblent aller dans ce sens. Le concept de soins intégrés est alors utilisé pour qualifier les actions mises en œuvre pour une prise en charge globale des maladies chroniques (Brunn & Chevreul 2013 ; Levesque et al. 2009). Ce modèle prend en compte l’ensemble des différents acteurs qui interviennent dans le parcours de soins d’un malade. Il se base sur divers autres concepts afin de contribuer à l’efficacité et l’efficience des soins administrés aux porteurs de maladies chroniques.
10En France, on observe pour la prise en charge des maladies chroniques quelques mutations qui s’inspirent des pratiques venues des États-Unis. Levesque et al. (2009) précisent que la loi Hôpital, Patients Séjour Territoires (HPST) présente de réels atouts pour une meilleure prise en charge des maladies chroniques. Toutefois, en France, ces approches transversales dans la prise en charge du patient sont confrontées aux limites du mode de financement actuel de tarification à l’activité qui inciterait plus à la concurrence qu’à la coopération entre les différents acteurs. Des expérimentations en vue de pallier les insuffisances de la T2A sont mises en œuvre. Certaines sont dites expérimentations de nouveaux modes de rémunération. Ainsi, la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 prévoit deux expérimentations sur la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique et du traitement du cancer par radiothérapie. Ces expérimentations ont clairement pour objectif l’optimisation du parcours de soins des patients, en faveur à la fois d’une meilleure qualité de prise en charge et d’une optimisation des dépenses d’assurance maladie.
11Sur le plan de la recherche en sciences de gestion, certains auteurs soulignent les effets pervers des réformes hospitalières. Kaplan et Porter (2011) précisent que les systèmes actuels de management de la santé (notamment la tarification à l’activité) peinent à freiner la hausse des coûts et engendreraient entre autres des subventions croisées, pénalisant les structures performantes au détriment des autres. Or, ils rappellent qu’en gestion, ce qui n’est pas mesuré est difficilement gérable ou améliorable. De nouvelles pistes de réflexion sont alors explorées, notamment l’approche centrée sur le patient et ses pathologies, la création de valeur pour celui-ci tout en minimisant le coût total des soins (Kaplan & Porter 2011), la prise en charge globale de certaines maladies (pathologies) notamment les maladies chroniques. Par ailleurs, plusieurs professionnels de la santé, de même que les autorités de tutelle et des chercheurs invitent à dépasser l’approche par séjour pour prendre en compte la globalité du parcours du patient.
1.1.2 – Émergence de la notion de parcours de soins
12Dans son rapport annuel de 2012, le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) suggérait de « passer d’une médecine pensée comme une succession d’actes ponctuels et indépendants à une médecine qu’on peut appeler de « parcours ». C’est-à-dire une médecine - entendue plus largement que les actes des seuls médecins - dont l’objectif est d’atteindre, par une pratique plus coopérative entre professionnels et une participation plus active des personnes soignées, à une qualité d’ensemble, et dans la durée, de la prise en charge soignante ».
13La notion de parcours est prégnante dans les discours actuels en santé. L’objectif, généralement, serait une meilleure prise en charge du patient, par la création de valeur pour celui-ci et une maîtrise des dépenses associées à cette prise en charge (Kaplan & Porter 2011). Les notions de parcours de soins de maladies chroniques sont de plus en plus répandues. Le portail web des Agences Régionales de Santé (ARS) précise que du fait de la progression de ces maladies, une évolution du système de santé est nécessaire. Ainsi, depuis quelques années, les analyses des dépenses de santé montrent que la prise en charge des soins aigus curatifs est moins prépondérante que celle des maladies chroniques.
14La notion de parcours associée à la prise en charge des patients est définie par l’ARS comme : « la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Il nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. Il intègre les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement. Si le parcours d’une personne donnée est unique, à l’échelle d’une population on peut repérer et organiser des typologies de parcours a priori et calibrer et anticiper les ressources nécessaires ».
15L’ARS identifie trois notions de parcours à savoir le parcours de soins, le parcours de santé et le parcours de vie. Le parcours de soins porte sur les soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, Unité de soins de longue durée (USLD) et Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD). Le parcours de santé quant à lui est un parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l’accompagnement médico-social et social, le maintien et le retour à domicile. Le parcours de vie est le parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement.
16En d’autres termes, le parcours de soins pourrait donc faire référence à toutes les fois qu’un patient lambda, dans sa prise en charge, a recours soit à la médecine de ville, soit aux structures hospitalières du court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique : MCO), soit aux structures médico-sociales du moyen séjour (soins de suite et de réadaptation) et du long séjour (Unités de soins longue durée - USLD, et Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes - EHPAD). Le parcours de santé couvre le champ du parcours de soins et y intègre la dimension de la prévention. Le parcours de vie englobe le parcours de santé et l’étend aux autres dimensions qui sont indirectement liées à la santé d’un individu comme sa situation professionnelle. La Haute Autorité de Santé (HAS) insiste sur l’importance des parcours, notamment les parcours de soins qui permettent « de concilier, au mieux, qualité des pratiques soignantes et efficience du système de santé » [4]. Elle a d’ailleurs édité des guides de parcours tandis que l’ARS a réalisé un lexique des parcours.
1.2 – La Tarification à l’Activité (T2A) : un système inadapté ?
1.2.1 – La T2A et ses limites
17La T2A est un système de financement des établissements de santé qui associe le paiement à l’activité réalisée, celle-ci étant définie par des épisodes de soins. Selon Or et Renaud (2009), la T2A repose sur deux fondamentaux, à savoir : la description de l’activité hospitalière à travers des groupes homogènes de malades (GHM) et la définition préalable des prix des GHM (paiements prospectifs). En France, ces prix sont fixés au niveau national. Les mêmes auteurs précisent que la mise en œuvre de ces fondamentaux diffère suivant les pays. Pour ces auteurs, la T2A présente trois avantages : transparence, équité et efficience. En effet, le financement des soins hospitaliers en fonction de la production contribue à améliorer la transparence et l’équité entre les établissements par rapport à l’ancien système relativement opaque de dotation globale. De plus, la T2A instaure une forme de compétitivité entre établissements, ce qui améliore l’efficience, à condition que les prix correspondent réellement aux coûts des établissements les plus efficients. Cependant, la T2A en tant que mécanisme de financement induit des effets qui ne coïncident pas forcément avec les objectifs politiques qui lui sont assignés par les autorités des différents pays l’ayant adoptée. Or et Renaud (2009) identifient des effets pervers sur deux dimensions : la qualité des soins et la maîtrise des dépenses.
Les effets liés à la qualité des soins
18L’application de la T2A dans beaucoup de pays, notamment les États-Unis, engendre un phénomène de réduction de la durée du séjour des patients. En effet, si le contenu du service associé à l’objet du paiement est mal défini (les soins fournis dans un séjour de GHM), le producteur tend à diminuer les services fournis dans le cadre du forfait et à transférer la responsabilité (et le coût) sur les autres (cost shifting). Autrement dit, les établissements cherchent à réduire leurs coûts de séjour en limitant la durée des séjours des patients et à les diriger vers des établissements tels que ceux de soins de suite et de réadaptation, les soins en ambulatoire et à domicile. Newhouse cité par Or et Renaud précise d’ailleurs qu’aux États-Unis la baisse de la durée de séjour à l’hôpital est suivie d’une très forte augmentation des soins de suite et des soins à domicile. Il est donc important d’assurer un système de financement cohérent entre les différents modes de prises en charge pour un même épisode des soins pour éviter ce phénomène de vase communicant (Cash et al. 2003 cité par Or et Renaud 2009). La T2A amène également certains établissements à choisir délibérément de ne pas se spécialiser dans les pathologies lourdes ou à externaliser certains services. Ce phénomène se traduit également par une politique de sélection avant admission des patients dont les soins seront mieux pris en charge dans le cadre des GHM au détriment des autres (aversion au risque). Par ailleurs, d’autres effets tels que la pression financière et ses conséquences sur le personnel, l’incitation à augmenter les activités tout en réduisant les coûts, la manipulation du codage sont relevés dans la littérature (Angelé-Halgand 2015 ; Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Georgescu & Hartmann 2013 ; Georgescu & Naro 2012).
Les effets liés à la maîtrise des dépenses
19L’inexistence d’un seuil d’activité dans la mise en œuvre de la T2A incite certains établissements à accroître leurs activités, notamment celles qui sont les plus rentables (par le truchement de la sélection des patients) au détriment des autres établissements ne pratiquant pas cette politique. Par ailleurs, l’introduction d’un financement à l’activité à l’hôpital peut modifier l’équilibre des soins entre secteur hospitalier et secteur ambulatoire et ainsi avoir des répercussions sur les coûts médicaux en médecine de ville (Cash et al. 2003 cité par Or et Renaud 2009). In fine, c’est la collectivité entière qui pourrait pâtir de cette situation.
20La T2A se base sur un système de coût complet inspiré de la méthode des sections homogènes (Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Moisdon 2015 ; Moisdon & Pépin 2010). Or cette méthode est fortement critiquée à cause de la difficulté à allouer convenablement toutes les charges notamment indirectes aux objets de coût et à éviter les subventionnements croisés, ce qui conduit à préconiser la méthode Activity Based Costing. La littérature soulève également la moins bonne précision des résultats de calcul de coûts obtenus (De La Villarmois & Levant 2010). Les tarifs de remboursements (T2A) ne reflètent pas, voire ne couvrent pas les consommations réelles de ressources (Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Moisdon 2015). La T2A ne serait plus adaptée au contexte actuel de la santé en mutation (Angelé-Halgand & Garrot 2014 ; Kaplan & Porter 2011 ; Kaplan & Witkowski 2014).
1.2.2 – Problématique
21Les mutations dans le secteur de la santé décrites précédemment conduisent à un changement de paradigme dans la prise en charge des patients. Avec le vieillissement de la population et les contraintes budgétaires, il s’agit de relever le défi des maladies chroniques et les discours prônent des approches par la prise en charge globale du patient. Par la voix de son ex-directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Thomas Le Ludec, la HAS précise qu’« aujourd’hui, avec le vieillissement de la population, 15 millions de Français sont atteints de maladies chroniques, dont 9 millions au titre des affections de longue durée (ALD). Ces patients chroniques sont témoins des fonctionnements de notre système de santé : ils sont les premiers à percevoir le cloisonnement entre les différents maillons de la prise en charge que sont l’hôpital, la médecine de ville et le secteur médico-social » [5]. L’approche en termes de parcours semble donc être une solution afin de décloisonner les différents maillons de la prise en charge du patient et créer de la valeur.
22Les limites de la T2A sont exacerbées avec le changement de paradigme, l’approche par le parcours de soins, ce qui pose la question de l’outil adéquat pour le calcul des coûts. La littérature semble indiquer que des méthodes de calcul de coût comme l’Activity Based Costing (ABC) seraient plus adaptées au secteur de la santé (Mercier 2012 ; Nobre & Biron 2002). Nobre et Biron (2002) rappellent que « l’ABC se développait dans le milieu hospitalier anglo-saxon comme une méthode alternative aux systèmes traditionnels de coûts ». Toutefois, l’ABC présente plusieurs limites pour la mise en œuvre : une forte complexité, des difficultés de mise à jour et des erreurs d’évaluation des coûts (De La Villarmois & Levant 2007b, 2007a ; Kaplan & Anderson 2008). Le Time Driven Activity Based Costing (TDABC), une autre approche de calcul de coût par activité, serait-il plus adapté pour le parcours de soins ?
2 – Cadre théorique : la valeur du parcours de soins au regard des coûts
23Le TDABC, variante de l’ABC, est un outil de modélisation de la relation coût-valeur. Après une mise en perspective des difficultés pour évaluer la valeur d’un parcours de soins (2.1), nous présentons la démarche méthodologique du TDABC pour la mesure des coûts (2.2).
2.1 – De la valeur à la valeur d’un parcours de soins : des concepts ambigus
2.1.1 – Des multiples approches de la valeur…
24Dans l’approche parcours de soins, l’utilisation du terme valeur créée pour le patient amène à s’interroger sur la définition. La question de la définition de la valeur a fait et continue de faire l’objet de discussion. En effet, ce mot est empreint d’ambiguïté et de subjectivité dans sa définition (Huron & Spieth 2013 ; Malleret 2009 ; Wellhoff 2009). Wellhoff (2009) rappelle que le mot valeur, « du latin valor, désignait dès son apparition au xie siècle soit le prix d’un bien, son évaluation dans une perspective économique, soit la bravoure, vertu guerrière d’un homme. Le terme couvre donc aussi bien une représentation concrète, rationnelle (montant d’un bien) mais aussi un aspect moins rationnel, plus abstrait. »
25Malleret (2009) rappelle que Smith en 1776 proposait deux approches de la valeur à savoir la valeur d’usage et la valeur d’échange. Malleret (2009) propose en complément une troisième approche qui présente la valeur comme résultante d’une construction sociale. Ainsi, elle rappelle que la valeur d’usage reflète l’utilité qu’un individu retire d’un objet (approche néoclassique). La valeur d’échange, quant à elle, s’exprime en termes monétaires et pourrait s’assimiler au prix. Toutefois, deux courants s’opposent à ce propos. Selon Malleret (2009), certains auteurs considèrent le prix comme étant un indicateur de la valeur. Pour eux, le « prix que le client est prêt à payer n’est pas égal au prix du marché ou même au prix qu’il paie finalement » (p. 12). Mais, d’autres auteurs, généralement en stratégie et marketing, pensent plutôt que le prix est un attribut de la valeur. Elle souligne que certains de ces auteurs désignent la valeur comme celle « perçue par le client » (p. 14) et que celle-ci « n’existe pas en tant que telle » (p. 14) mais fait référence à « une appréciation » (Barwise et Meehan 1999 cités par Malleret 2009, p. 14), ou des « représentations mentales des clients dépendant de leurs attentes » (Jallat 2002 cité par Malleret 2009, p. 14) ». Dans ce courant, « la valeur se définit par rapport aux offres des concurrents. La valeur perçue d’un objet (produit ou service) peut diminuer sans qu’aucun de ses attributs ne change simplement parce que le concurrent a changé son offre » (Teller 1999, cité par Malleret 2009, p. 14). Il ressort de la synthèse de Malleret que certains auteurs sont partagés entre ces deux approches, ce qui révèle entre autres la difficulté de définition du terme « valeur ».
26Dans la troisième approche proposée par Malleret, la valeur émane d’une construction sociale, ce qui traduit le fait qu’elle est externe à l’entreprise. Elle résulte d’une double détermination à savoir le marché et les préférences d’un client. D’autres auteurs, cités par Malleret, semblent aller dans le même sens en montrant que « la valeur, considérée du point de vue des organisations, est une réalité à la fois donnée et construite et pour le moins autant construite par les acteurs, et notamment par les organisations, que par les marchés » (Bréchet et Desrumeaux 2001). De même « les produits ont de la valeur s’ils offrent une ou plusieurs fonctionnalités, en désignant par fonctionnalités l’aptitude à répondre à un besoin ressenti par un groupe social » (Lorino 1995 cité par Malleret 2009, p. 14). Malleret rajoute que « la valeur qu’un client attribue à un bien ou à un service serait liée à l’environnement socio-économique de ce dernier, à son ‘système de valeurs’ » et que celui-ci n’est pas uniforme (p. 15). Huron et Spieth (2013) suggèrent que la valeur est plurielle et donc qu’on devrait parler des valeurs. Ils identifient trois approches de la valeur à croiser avec les courants théoriques du New Public Management, à savoir : la valeur étalon (norme), la valeur d’usage (vérité) et la juste valeur (désir). Dans des travaux sur le pilotage par la valeur de la performance organisationnelle d’un cabinet d’expertise-comptable, trois autres approches de la valeur sont identifiées : la valeur actionnariale, la valeur partenariale et la valeur cognitive (Charreaux 2002 ; Charreaux & Desbrières 1998 ; Pendaries & Pendaries 2012).
2.1.2 – … à la valeur d’un parcours de soins
27Dans le secteur de la santé, Nobre (1998) en analysant la production de la valeur à l’hôpital, mobilise la valeur telle que conceptualisée par Porter (p. 121). Ce dernier définit la valeur comme étant « ce que les clients sont prêts à payer, une valeur supérieure s’obtient en pratiquant un prix inférieur à ceux des concurrents pour des avantages équivalents ou en fournissant des avantages uniques qui font plus que compenser un prix plus élevé ». L’application de cette définition dans le secteur public de la santé conduit Nobre à rappeler l’importance du rôle de l’hôpital qui « garantit l’état de santé global de la population qui est du ressort de sa zone géographique », rôle encore renforcé avec le lancement des GHT. Puis, il insiste sur le fait que « le patient n’est pas le payeur final et que les organismes de tutelle cherchent à obtenir un ensemble de prestations pour un coût minimum. ». Il en déduit que « l’accroissement de la valeur produite par l’hôpital est soit une augmentation de satisfaction des patients à coût constant, soit une réduction des coûts pour une même satisfaction des patients » (Nobre 1998, p. 122). Nobre souligne la justesse de cette conception de la valeur à partir des évolutions de la gestion hospitalière à l’époque, à savoir l’introduction du barème en points ISA (Indice Synthétique d’Activité) et l’incitation au respect des normes de bonne pratique et de qualité. Pour Nobre, ces évolutions incitent l’hôpital à réduire ses coûts pour une même activité, ou à développer son activité afin de mieux satisfaire les patients avec une enveloppe constante sans oublier la dimension qualitative.
28Ce constat de Nobre est toujours d’actualité dans la mesure où le système de la T2A incite l’hôpital avec le peu de moyens dont il dispose à augmenter ses activités en vue d’un accroissement de ses financements. De même, les certifications HAS, mesurant la dimension qualitative des prestations de l’hôpital, sont devenues une obligation. Toutefois, le changement de paradigme avec la prépondérance des maladies chroniques et l’émergence de l’approche « parcours », implique d’élaborer un cadre conceptuel conciliant aussi bien les dimensions qualitative (valeur pour le patient) que quantitative (réduction de coût…) et la vision transversale de la prise en charge du patient prônée par les autorités de santé (ministère de la santé, HAS, ARS).
29Le cadre conceptuel proposé par Porter et Kaplan semble bien adapté. Porter revisite en effet son approche de la valeur et avec Kaplan, ils proposent une adaptation au contexte de la santé (Kaplan & Porter 2011 ; Porter 2010). Aussi, la valeur des soins est-elle présentée comme étant des résultats de soins atteints en fonction des moyens mis en œuvre pour les réaliser. Les résultats de soins s’articulent autour de trois points à savoir :
- La survie / l’autonomie
- Le temps nécessaire pour un rétablissement complet ou partiel / l’insatisfaction des soins ou traitement (inconfort / retraitement / complications à court terme…)
- La durabilité de l’état de santé : récurrence de la pathologie initiale / les nouveaux problèmes de santé induits par le traitement
30La valeur d’un parcours de soins est par nature ambiguë et très difficile à chiffrer ; cela pose des questions fondamentales : à quel moment et comment l’évaluer, en quels termes lorsqu’on considère que la vie humaine n’a pas de prix. Aussi, dans cette recherche, en gardant en filigrane la valeur du parcours de soins, nous nous intéressons surtout à la dimension mesure de coût avec une interrogation sur l’applicabilité de la méthode Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) au parcours de soins. Le TDABC (Kaplan & Porter 2011 ; Kaplan & Witkowski 2014) est une méthode de calcul de coût élaborée pour estimer les moyens mis en œuvre.
2.2 – La mesure des coûts par la méthode du Time-Driven Activity Based Costing (TDABC)
31Le TDABC est une variante de la méthode par activité dénommée Activity-Based Costing (ABC). Tout comme la méthode ABC, il se base sur une approche en termes de processus. Il a été élaboré par Kaplan R. et Anderson S. en 2004 suite aux critiques faites à la méthode ABC notamment la complexité dans sa mise en œuvre et l’actualisation des données (De La Villarmois & Levant 2007a, 2007b, 2010 ; Domingo et al. 2015 ; Kaplan & Anderson 2004, 2008), particulièrement dans le domaine de la santé (Domingo et al. 2015). Selon la revue de littérature, le TDABC présente un certain nombre d’avantages par rapport aux autres méthodes d’évaluation de coûts complets (ABC, centres d’analyse, méthode UVA et méthode des coefficients), à savoir : simplicité et précision, maintenance aisée, partage d’une vision commune facilitée, possibilité de simulation et benchmarking (Domingo et al. 2015).
32La démarche TDABC suppose au préalable de disposer d’une cartographie des activités et d’une modélisation du processus, un processus étant défini comme « un ensemble d’activités organisées dans le temps produisant un résultat précis et mesurable » (Fernandez 2013, p. 198). Dans la démarche du TDABC, deux paramètres importants sont à prendre en considération à chaque étape du processus. Il s’agit de l’estimation du coût de chaque ressource utilisée dans le processus et la capacité théorique (temps). Les principales étapes de mise en œuvre du TDABC sont les suivantes :
33La cartographie des activités et processus de prise en charge est primordiale dans la démarche. Elle suppose de prendre connaissance des cartographies de processus existantes dans l’organisation, ou à défaut de la construire à partir des documents de l’organisation et d’entretiens auprès des principaux acteurs. L’identification des ressources consommées (ressources humaines, matérielles…) à chaque étape du processus se fait sur une période donnée. L’estimation de la capacité pratique (temps) est la détermination du temps total (homme) consacré aux activités de production de soins. Enfin, l’équation de temps permet de modéliser les coûts des ressources consommées pour chaque tâche du processus.
Principales étapes de mise en œuvre du TDABC
Principales étapes de mise en œuvre du TDABC
3 – Méthodologie
34Après la présentation des modalités de la recherche dans un CHU référent pour la prise en charge de l’AVC (3.1), nous explicitons notre démarche pour identifier et délimiter le parcours à forte valeur (3.2), et y mettre en œuvre le TDABC (3.3).
3.1 – Une recherche action dans un CHU référent pour l’AVC
35Le travail s’inscrit dans une forme de recherche-action définie comme étant « une méthode de recherche dans laquelle la création d’un changement social positif est la force motrice prédominante conduisant les chercheurs » (Berg & Lune 2011, p. 196). L’objectif de la recherche avec immersion dans un CHU pendant trois ans, consiste à explorer la possibilité d’un calcul de coût sur le parcours de soins d’une maladie chronique, en utilisant une méthode alternative aux méthodes traditionnelles dans le secteur de la santé - notamment à l’hôpital - qui tiennent peu compte de la transversalité (Colasse 2011). La démarche globale consiste à identifier une pathologie chronique (forte fréquence et coûts importants). Le choix de la pathologie chronique porte sur l’Accident Vasculaire cérébral (AVC), plus précisément l’Infarctus cérébral (Accident Ischémique Constitué). En effet, l’AVC recouvre trois cas différents :
- l’Infarctus cérébral (Accident Ischémique Constitué) qui représente 80 % des AVC. Il s’agit d’une occlusion d’une artère dans le cerveau par un thrombus (caillot sanguin) engendrant un manque d’oxygène dans une partie du cerveau,
- l’AVC hémorragique : cette catégorie représente 15 % des AVC. Il s’agit ici de la rupture d’une artère dans le cerveau entraînant un hématome,
- l’hémorragie méningée : 5 % des cas d’AVC. Il s’agit d’un anévrisme, la rupture d’une artère située dans l’enveloppe du cerveau (entre le crâne et le cerveau). On parle alors d’AVC sous-arachnoïdien.
36L’AVC est la troisième cause de décès en France et dans le département où se situe notre terrain. L’Agence Régionale de la Santé de ce département en fait d’ailleurs une des priorités de ses actions. Le choix de la pathologie tient aussi aux caractéristiques du terrain : un Centre Hospitalier Universitaire référent dans la prise en charge de l’AVC. À partir de ce choix, nous avons rencontré les principaux acteurs afin de leur expliquer notre problématique ainsi que la démarche. Cette phase relativement longue a permis de faciliter et garantir l’accès au terrain pour la collecte de données.
Les acteurs rencontrés avant la phase de collecte d’information
| ACTEURS | NOMBRE |
|---|---|
| Directeur Général adjoint | 1 |
| Directeur administratif et financier | 1 |
| Responsable du contrôle de gestion et son assistant | 2 |
| Chef de pôle | 1 |
| Cadre administratif du pôle | 1 |
| Cadre supérieur de santé | 1 |
| Cadres de santé | 4 |
| Médecins responsables de service et coordinateur filière AVC | 7 |
| Chefs de cliniques | 2 |
| Département de l’Information Médicale (DIM) | 3 |
| Coordonnateur régional AVC de l’ARS | 1 |
Les acteurs rencontrés avant la phase de collecte d’information
37Après la rencontre des différents acteurs, a commencé une phase d’immersion et de collecte d’informations en cours de finalisation pour la partie de parcours, postérieure à la sortie du service Urgence Tête et cou.
3.2 – Délimitation du parcours à forte valeur
38Si on pourrait penser a priori que les parcours de soins d’une pathologie chronique sont relativement identiques, les résultats de la recherche montrent en fait de multiples parcours possibles. Initialement, nous avions voulu appliquer la définition du parcours de soins de l’ARS, soit toutes les fois que le patient est pris en charge par les acteurs de la santé pour sa pathologie, dans le périmètre du CHU.
39Notre première approche consiste à exploiter les données du Programme de Médicalisation du Système d’Information (PMSI) en collaboration avec le département de l’information médicale (DIM). Il s’agit d’identifier tous les patients pris en charge pour l’AVC ischémique pour une période donnée (année 2013), ainsi que leur parcours dans les différentes unités médicales (services) du CHU. L’objectif est d’obtenir une matrice avec en ligne les patients et en colonne les unités médicales du CHU (et par ricochet les pôles) les ayant pris en charge. Nous avions envisagé de partir des patients pour l’observation des parcours. Après échanges avec le DIM sur l’opérationnalisation de la méthode, il s’est avéré plus pertinent de faire l’analyse à partir des séjours (groupes homogènes de séjours - GHS), logique dominante d’exploitation des données dans les établissements de santé et au sein de l’ARS. Pour 2013, les analyses conduisent à identifier 922 séjours pour 889 patients pris en charge pour un AVC ischémique. Chaque séjour est constitué par un enchaînement chronologique d’unités médicales. À partir des 323 parcours identifiés en regroupant les séjours semblables, le nombre de parcours est réduit à 208 en excluant les données sur la provenance (domicile, autres établissements de soins…) et la destination des patients à leur sortie (domiciles, autres établissements…). L’analyse préalable des parcours en MCO fait ressortir que l’étape qui apporte le plus de valeur au patient est celle où le patient, indifféremment du mode d’entrée, est pris en charge directement par les services spécialisés comme la neurologie.
40La deuxième approche consiste à échanger avec les acteurs de la prise en charge sur le terrain en faisant une immersion dans les différents services. Il en ressort l’existence de parcours dit idéal et de parcours dégradés dus à une mauvaise orientation du patient ou un diagnostic erroné. Dans ce papier, nous travaillons sur le parcours dit idéal en termes de valeur créée pour le patient, en prenant en compte les flux de patients sur ce parcours.
41Pour des raisons de praticabilité de la recherche et en accord avec les professionnels, nous nous sommes focalisés dans un premier temps sur la partie du parcours à plus forte valeur :
42Urgence Tête et Cou → NeuroRadiologie (Imagerie) → Urgence Tête et Cou → Sortie
Parcours de soins dit idéal « Urgence Tête et Cou »
Parcours de soins dit idéal « Urgence Tête et Cou »
43Cette partie du parcours correspond à la phase initiale de prise en charge jusqu’au diagnostic, phase où la rapidité et pertinence des soins sont déterminantes pour la survie et l’autonomie du patient, la réduction du temps et des coûts de rétablissement partiel ou complet, et la durabilité de l’état de santé.
3.3 – Mise en œuvre du TDABC pour le parcours de soins AVC ischémique
44L’élaboration de la cartographie des activités et tâches est un préalable pour mettre en œuvre le TDABC, en suivant les différentes étapes présentées précédemment (Figure 1).
Cartographie des activités et tâches
45Une première phase d’immersion comprend 146 heures d’observation de la prise en charge des patients par les différents professionnels (infirmiers, aides-soignants, neurologues, urgentiste, orthophonistes), et des participations à différentes réunions de services. Cette phase intègre aussi l’exploitation des supports des services (protocoles de soins…) afin d’identifier et de schématiser les principales activités et tâches, au nombre de 279 sur l’ensemble du parcours. Cependant, nous ne présentons ici que celles relatives à la partie du parcours choisie pour cet article. Après ce travail d’exploitation des supports, la cartographie des activités et tâches est présentée pour validation aux cadres de santé, médecins, infirmières et aides-soignantes. La cartographie comprend les principales activités : l’accueil du patient et l’examen clinique d’entrée, l’imagerie et l’interprétation des résultats, la trombectomie (technique pour déboucher l’artère) et la réévaluation du patient avant son transfert dans un autre service ou la sortie de l’hôpital (confer annexe 2 : colonnes activités et tâches).
Estimation du coût par activité pour l’élaboration des équations de temps
46Afin de déterminer le coût par activité, nous collectons auprès du service contrôle de gestion les coûts des différentes ressources (par catégorie de salariés, etc.), coûts faisant ressortir près de 90 % de charges de personnel. Pour estimer la capacité pratique temps, nous utilisons le coefficient de 80 % théorisé par les auteurs du TDABC afin de tenir compte des temps non affectés directement aux activités de soins (réunions, pauses, etc.). Les données du contrôle de gestion et l’évaluation des capacités pratiques temps permettent ainsi de calculer le coût par unité de temps pour chaque catégorie de ressource (confer annexe 1).
47Pour déterminer le temps par activité et tâche, nous procédons à près de 136 heures d’observation de la prise en charge des patients, et nous retenons une dizaine de cas pour lesquels le diagnostic final est bien celui de l’AVC ischémique. La modélisation des équations de temps est faite en tenant compte du temps nécessaire pour chaque tâche, mesuré à travers les chronométrages réalisés pour les 10 patients suivis. Par précaution, nous avons fait un retour aux professionnels de santé pour vérifier que les temps relevés soient cohérents avec leurs propres observations. Ces différentes étapes permettent d’évaluer le coût par activité et tâche (confer annexe2 : colonne coût) afin d’élaborer l’équation de temps pour l’AVC.
4 – Résultats et discussion
48Les résultats montrent que les coûts des tâches suivent une loi de Pareto, ce qui ouvre des possibilités de simplification (4.1). Le TDABC présente certes des limites liées à la mesure du temps, mais il permet de mettre en évidence les « coûts cachés » liés à l’indisponibilité de ressources (4.2).
4.1 – Le TDABC : une possible simplification à travers la loi de Pareto
49Les activités et tâches identifiées font l’objet d’un codage permettant l’élaboration des équations de temps. Chaque élément peut ou non prendre une valeur nulle en fonction de leur apparition. À titre illustratif, l’activité Accueillir le patient est représentée de la façon suivante sachant que βi représente le temps affecté à la tâche. Ce temps est par la suite valorisé en fonction du coût αj de la ressource utilisée. Cette activité est menée par un infirmier ou un aide-soignant en charge du patient.
51À partir du coût des ressources fourni par le service contrôle de gestion (annexe 1), nous présentons l’équation globale (E) modélisant une partie du parcours de l’AVC :
52Ex = 1,69X1 + 1,58X2 + 5,5X3 + 1X4 + 1,33X5 + 2X6+ 2X7 + 1X8 + 2,21X9(0X10 + 0X11 + 1,5X15) + 2,25X16 + 3,22X17 (0X18 + 0X19 + 0X20 + 0X21) + 4,8X22 + 0X23 + 6,4X24 (0X25 + 0X26) + 5,53X27 + 1X28 + 1X29 + 3X30 + X31(1X32 + 15,12X33 + 0X34 + 3,25X35 + 1,6X36 + 4,2X37 + X38(2,5X39 + 0X40 + 0X41) + 24,21X42 + 0X43 + 19X44 + 10X45 + 0X46 + 2,1X47 + 5X48 + 2X49 + 2,5X50 + 3,5X51 + 21X52 + 18X53 + X54(2X55 + 5X56 + 0X57 + 2X58 + 2X59 + 3X60 + 0X61 + X62 + X63 + X64 + X65 + X66 + 2X67 + 2X68 + 4X69 + 2X70 + 5X71) + X72(5X73 + 2X74)
53Le Tableau 2 suivant présente de façon synthétique les éléments constitutifs des équations de temps, de même que les coûts associés en mettant l’accent sur ceux dont le coût est supérieur à 10 €. Le coût de la prise en charge dans le seul service Urgence Tête et Cou est de l’ordre de 425 €, avec notamment six tâches parmi les 74 tâches identifiées représentant au cumul plus de 81 % du coût : demander l’imagerie 17 €, examen neurologique 81 €, entretien avec la famille 23 €, interprétation des résultats d’imagerie 102 €, mise à jour du dossier patient et prescription DxCare 27 €, et réévaluation de l’état du patient avant sa sortie (transfert autre service ou retour au domicile) 97 €. Ce résultat suggère que la méthode pourrait être simplifiée en utilisant le principe de la loi de Pareto, soit se centrer sur les 10 % de tâches représentant plus de 80 % des coûts. Pour connaître le coût total, il faudrait alors considérer que les autres ressources constituent des charges indirectes.
Coûts par Activités et tâches du parcours de soins
| MN | CODES | ACTIVITÉS ET TÂCHES | COÛT |
|---|---|---|---|
| X31 | Procéder à l’examen clinique d’entrée | ||
| 15,1 | X33 | Faire l’examen neurologique (Recueillir l’histoire de la maladie et Exécuter le NIHSS) et remplir le dossier médical (DxCare/Resurgence) Faire l’examen général et Vérifier les critères d’inclusion | 81,39 € |
| X34 | |||
| 3,25 | X35 | Demander l’imagerie | 17,49 € |
| 4,2 | X37 | Faire un entretien avec la famille Rechercher les informations relatives aux antécédents, traitement, circonstances de survenue | 22,61 € |
| 19 | X44 | Interpréter les résultats d’imagerie et faire le diagnostic (évaluation neurologique…) Prendre la décision thérapeutique | 102,27 € |
| 5 | X48 | Mettre à jour le dossier médical et faire les prescriptions sur Dxcare | 26,91 € |
| 21 | X52 | Préparer le patient pour la trombectomie Sonder le patient (Sonde Nasogastrique ou Sonde urinaire) si nécessaire Faire la toilette du patient Prise des constantes Retranscription sur le logiciel RÉSURGENCE | 12,09 € |
| 18 | X53 | Réévaluer le patient avant sa mutation ou sortie | 96,88 € |
| 2 | X67 | Préparer le bon de transport ambulancier (Uniquement pour patients en transfert hors CHU ou vers domicile) | 10,76 € |
| Sous-total Coût activités/tâches > 10 € | 370,40 € | ||
| Coût autres activités et tâches | 54,88 € | ||
| Total hors charges indirectes | 425,28 € | ||
| Charges indirectes réparties sur le nombre de patients pris en charge | 12,96 € | ||
Coûts par Activités et tâches du parcours de soins
54À travers cette recherche sur la partie parcours de soins à plus forte valeur, il ressort que l’approche TDABC permet une modélisation des coûts, qui tient compte de l’exécution de tel ou tel acte, mais aussi des évolutions éventuelles (nouvelles activités ou tâches) grâce aux équations de temps, comme le soulignent nombre d’auteurs (De La Villarmois & Levant 2007a, 2007b ; Demeere, Stouthuysen, & Roodhooft 2009 ; Kaplan & Anderson 2004, 2008 ; Siguenza-Guzman et al. 2013). Pour La Villarmois et Levant (2007b, p. 31), « le modèle du TDABC est un système d’évaluation des coûts plus simple à mettre en place et à maintenir, précis, saisissant la complexité de l’utilisation des capacités ». Selon ces auteurs, le TDABC ouvre la possibilité de modéliser des opérations complexes, mais aussi de faire de la simulation et du benchmarking. Grâce à l’option de simulation, les organisations peuvent mobiliser le TDABC pour analyser et optimiser les consommations de ressources (Everaert et al. 2008). Enfin, cette recherche montre que le TDABC est possible pour un parcours de soins, ce qui ouvre des perspectives d’approfondissement dans le domaine de la santé. En effet, dans leur revue de littérature, Siguenza-Guzman et al. (2013) recensent pour les établissements de soins de rares recherches (deux hors la logistique) avec une mise en œuvre du TDABC appliquée à l’ensemble d’un service hospitalier.
4.2 – Le TDABC : limites et perspectives
55La recherche montre plusieurs limites du TDABC. Première limite, la valeur est difficile à identifier. Il est possible d’évaluer grâce à des échelles les trois critères de valeur du parcours de soins, à savoir : survie et autonomie, temps nécessaire pour un rétablissement complet ou partiel et durabilité de l’état de santé. Cependant, il est très hasardeux d’essayer de valoriser la valeur selon ces trois critères en termes monétaires. Néanmoins, la recherche montre que le coût, de l’ordre de 425 €, est faible par rapport aux forts enjeux pour le patient. En effet, la rapidité et qualité du diagnostic sont déterminantes pour l’état de santé du patient. Selon l’état du patient, la prise en charge rapide permet de limiter fortement les séquelles et donc tous les coûts futurs de rééducation (soins de suite et de réadaptation parfois supérieurs à un an ou dans les cas moins graves soins de médecine de ville), voire de permettre au patient de retrouver une vie quasi normale dans des délais courts.
56L’opérationnalisation du TDABC est complexe pour l’AVC. En effet, la recherche met en exergue la diversité des parcours possibles (323 parcours pour 889 patients) pour une même pathologie prise en charge. Cela traduit implicitement une absence d’homogénéité entre les patients, contrairement à ce que laisse supposer la notion de Groupe Homogène de Malades (GHM) de la T2A, mais aussi une complexité pour la mise en œuvre du TDABC.
57Si le TDABC permet de modéliser les coûts, il faut relever plusieurs limites liées aux problèmes de mesure du temps. L’élaboration de la cartographie des activités et le recueil des temps est une phase consommatrice de ressources, comme le relèvent certains auteurs (Gervais, Levant, & Ducrocq, 2010). De plus, La Villarmois et al. (2007a) soulignent que la mesure du temps passé à des prestations de service est complexe car ce temps reste flou et instable dans les activités tertiaires. L’activité à l’hôpital est caractérisée par cette variabilité des temps, surtout l’activité aux urgences. En effet, les manifestations de l’AVC peuvent être du point de vue clinique diverses en fonction de l’état clinique du patient. Aussi, le temps nécessaire pour la prise de sang peut-il varier du simple au double en fonction de l’état du patient (veine repérable aisément ou non), et de l’expérience du personnel paramédical. En d’autres termes, il faudrait tenir compte d’un coefficient de complexité (état du patient) et d’un coefficient de compétence (qualification du personnel). La littérature sur le TDABC n’évoque pas ce type de facteur.
58Par ailleurs, d’autres facteurs impactent ces temps, notamment les dysfonctionnements découlant des problèmes de coopération ou coordination entre les différents professionnels (infirmier, aide-soignant, neurologue vasculaire, neuroradiologie, manipulateur radiologie) et unités médicales intervenant sur le parcours de soins. En cas d’indisponibilité des transports (interne, SAMU) ou de mauvaise orientation, des files d’attente des patients à muter hors de l’établissement ou dans d’autres services se créent nécessitant leur prise en charge (consommation de ressources humaines essentiellement). Chaque unité médicale a son fonctionnement propre, ses contraintes (rentabilité), ses propres patients à prendre en charge. L’imagerie diagnostique est ainsi un cas d’urgence pour les patients ayant une suspicion d’AVC. La Cour des Comptes (2010) rappelle l’importance de l’imagerie dans le diagnostic de l’infarctus cérébral et ses enjeux pour le patient lorsque les délais de réalisation sont longs. La mise en œuvre du TDABC suscite un dialogue avec les professionnels de la santé qui soulèvent les difficultés liées aux pressions budgétaires, avec en conséquence des moyens non disponibles, générant des coûts supplémentaires directs dans le service Urgence Tête et Cou, mais aussi une charge psychologique de travail non traduits dans le TDABC.
59Outre ces coûts directs supplémentaires immédiats, l’indisponibilité des moyens génère des coûts futurs sur l’ensemble du parcours de soins : soins de suite et de réadaptation plus importants si l’imagerie médicale est retardée ou même si les séances de kinésithérapeute ou orthophoniste ne sont pas dispensées au plus tôt (faute de disponibilité). Le TDABC en ce sens ouvre des perspectives intéressantes. L’extension de la recherche à l’ensemble du parcours de soins combinée à la possibilité de simulation avec le TDABC permettrait peut-être de révéler des coûts induits à long terme bien supérieurs pour le patient et l’ensemble du système de santé, en cas de manque de disponibilité de certaines ressources. Ainsi, les professionnels de santé en neurologie soulignent que démarrer les séances de kinésithérapeute et orthophoniste le plus tôt possible permet un fort gain de temps au patient pour retrouver de l’autonomie, et par conséquent des économies significatives en coûts de rééducation sur le parcours de soins. Ces séances pas toujours possibles faute de moyens, ont un coût très faible par rapport aux coûts futurs de rééducation bien plus lourds. En d’autres termes, les possibilités de simulation rendraient possible une gestion des ressources qui prenne en compte les impacts négatifs d’économies dans un service donné sur les coûts cumulés de l’ensemble du parcours de soins.
60Autre point intéressant, le TDABC permet « une approche des processus comptables sans aucune expérience a priori en comptabilité et finance. Il permet également l’amélioration des processus organisationnels sous le prisme des techniques comptables » (Siguenza-Guzman et al. 2013). Effectivement, notre recherche montre que dès lors que les codes d’entrée à l’hôpital sont respectés, les professionnels de la santé nonobstant leur charge de travail acceptent la présence de chercheur en gestion, et n’hésitent pas à expliquer leurs activités et leur « jargon ». Ils se montrent plus ouverts à un système de calcul de coûts plus en lien avec leur activité, un système qu’ils peuvent comprendre, qui leur « parlent » plus que les études nationales de coûts (ENCC) ou la comptabilité analytique hospitalière très hermétiques pour des professionnels de santé. La quasi-totalité des professionnels de santé affirment se retrouver dans la cartographie des activités et tâches par rapport à la réalité des situations de prise en charge du patient. Ils s’approprient cet outil de gestion qui met aussi en évidence les « coûts cachés » (Savall 1987) de l’indisponibilité des ressources ou des problèmes de coordination, ce qu’ils vivent au quotidien.
61Malgré ces multiples limites et la relative complexité et lourdeur de la méthode, le TDABC permet d’évaluer le coût de la prise en charge par le service Urgences Tête et cou. La méthode TDABC pourrait être simplifiée en se centrant sur les tâches les plus consommatrices de ressources. En l’occurrence, six tâches sur les 74 identifiées représentent plus de 80 % des coûts.
Conclusion
62Meyssonnier et Nobre (2015, p. 218) prônent un contrôle de gestion au service de l’action : « devant la limitation des ressources publiques et les attentes des citoyens, contribuables et usagers, il est indispensable de développer un contrôle de gestion au service de l’action et une culture du résultat à tous les niveaux de l’appareil managérial de ces organisations pour délivrer de la valeur concrète ». Le cadre conceptuel de Porter et Kaplan semble y apporter un élément de réponse en proposant une définition de cette valeur dans le contexte de la santé, et en procurant un outil permettant le calcul des coûts.
63La recherche, pour l’instant limitée au parcours dans le service « Urgences Tête et cou », montre que la mise en œuvre de la méthode TDABC est possible sur le parcours de soins d’une maladie chronique comme l’AVC ischémique, parcours de soins constituant une notion de plus en plus prégnante dans le système de santé. Autre point fort, contrairement aux outils du contrôle de gestion hospitalier, la méthode est compréhensible et suscite l’intérêt des professionnels de santé. Elle montre des économies (ressources non disponibles) pouvant générer à terme des coûts futurs bien plus importants (soins de suite et réadaptation des patients). La méthode montre aussi la nécessité d’une bonne coopération entre les différents acteurs intervenant le long du parcours pour éviter les goulots d’étranglement et améliorer la prise en charge. Dans le prolongement de cette recherche, une évaluation des pratiques professionnelles est lancée afin de mieux comprendre les goulots d’étranglements et déterminer les actions à mener.
64Cependant, la mise en œuvre du TDABC nécessite la mobilisation d’importantes ressources, et suppose un important travail au préalable pour établir la cartographie des activités, vu la pluralité de parcours possibles pour une même pathologie, ce qui remet en cause le concept même de groupes homogènes de malades. La méthode TDABC présente au final plusieurs limites : ressources importantes à mobiliser, non prise en compte des facteurs tels que l’état du patient et l’expérience des professionnels de santé, et surtout difficultés à chiffrer la valeur du parcours de soins ou même la charge psychologique du travail. Malgré ces limites, les résultats ouvrent de nouvelles perspectives de recherche : procéder à une comparaison des coûts obtenus avec ceux issus de la comptabilité analytique hospitalière, simuler les coûts cachés liés aux goulots d’étranglement ou à la non-disponibilité de ressources, ou encore faire un retour réflexif sur cette mise en œuvre du TDABC afin d’envisager des pistes, permettant de faciliter et d’alléger l’opérationnalisation du TDABC.
Capacité pratique et coût par unité de temps (mn) des groupes de ressources
Activités et tâches du parcours de soins avec leur coût et temps (présentation détaillée)
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Mots-clés éditeurs : TDABC, calcul de coûts, parcours de soins, maladies chroniques, coûts cachés
Date de mise en ligne : 22/10/2018
https://doi.org/10.3917/gmp.063.0071Notes
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Lettre d’information de la Haute Autorité de santé • n° 36 : [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1616095/fr/des-parcours-de-soins-pourun-systeme-de-sante-plus-efficient].
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Lettre d’information de la Haute Autorité de santé • n° 36 : [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1616095/fr/des-parcours-de-soins-pourun-systeme-de-sante-plus-efficient].
