UN FORT INVESTISSEMENT DANS LA SANTÉ

5 Avec un niveau de dépenses de santé dans le produit intérieur brut (PIB) égal à 11,8% du PIB, la France se situe au troisième rang mondial, derrière les États-Unis (17,4%) et les Pays-Bas (12%) et devant l’Allemagne (11,6%), le Danemark (11,5%) et le Canada (11,4%). Par ailleurs, la part des dépenses de santé dans le PIB a doublé entre 1960 et 2005 dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) passant de 4,2% à 8,8% en moyenne [2].

6 Les moteurs d’une telle croissance des dépenses de santé trouvent leurs origines dans l’effet richesse, le progrès technologique, le prix relatif de la santé, les changements de pratiques mais aussi la demande induite par l’offre et l’environnement institutionnel [3]. Contrairement à l’intuition, l’impact de l’âge moyen d’une population sur les dépenses de santé semble en revanche mesuré lorsqu’on tient compte de tous les déterminants simultanément (Dormont & al., 2006). Si les personnes âgées sont plus nombreuses, elles sont aussi en meilleure santé que leurs aînés. Il semble que l’effet âge soit moins important que celui de la mortalité et de la morbidité. L’indicateur le plus à même d’évaluer le rôle du vieillissement sur les dépenses de santé pourrait être par conséquent l’espérance de vie en bonne santé justifiant alors un recours à la prévention. À 65 ans, un français peut espérer vivre 8,8 années en bonne santé soit exactement la moyenne des pays de l’OCDE alors que des pays, dont l’investissement dans la santé est moindre, obtiennent de bien meilleurs résultats (9,2 années en bonne santé en Espagne ; 10,5 en Belgique et jusqu’à plus de 13 ans en Norvège et en Suède).

7 Ce constat n’est cependant pas de nature à remettre en question l’investissement public dans le secteur de la santé. Les théories de la croissance endogène (Romer, 1986) attestent du rôle bénéfique du « capital santé » sur la croissance économique (Lucas, 1988), réhabilitant ainsi le caractère productif des dépenses publiques.

8 Plusieurs canaux de transmission sont à l’œuvre. Au niveau macroéconomique, l’investissement et les services publics, l’innovation et le développement de la recherche ou encore les effets d’entraînement sur le reste de l’économie génèrent de l’activité économique. Au niveau microéconomique, l’amélioration de l’état de santé contribue à accroître la productivité individuelle, le revenu et l’employabilité et permet de facto des retours sur investissements à moyen et long termes. Ainsi, Grossman (1972) modélise la santé comme un capital qui se déprécie au cours du temps (effet de l’âge) et peut éventuellement subir des chocs (accident ou maladie). Chaque individu peut investir via notamment la consommation de soins mais aussi des actions de prévention pour rétablir, voire augmenter son capital santé afin d’améliorer son bien-être et protéger son statut sur le marché du travail.

9 Il existe cependant des effets de seuil au-delà desquels un investissement public supplémentaire dans le domaine de la santé peut avoir des effets contreproductifs (Bhargava & al., 2001). Les niveaux d’endettement des pays rappellent de façon accrue ces contraintes budgétaires qui reposent majoritairement sur la population active. On observe d’ailleurs dans la plupart des pays que la part des dépenses publiques de santé plafonne entre 6% et 9% du PIB. Ainsi en 2011, cette proportion est la plus élevée en France (8,7%) suivie du Danemark (8,2 %), de l’Allemagne (8 %) et loin devant les États-Unis (7,1 %) et le Royaume-Uni (6,9 %). Ce constat requiert une analyse en termes de coût d’opportunité, certains travaux ayant démontré que les dépenses d’éducation peuvent aussi conduire à l’amélioration de l’état de santé des populations invitant à sortir d’une approche purement médicale de la santé.

POUR DES PERFORMANCES SANITAIRES MITIGÉES

10 Cet effort collectif élevé pour la santé exige d’être en mesure d’évaluer les performances du système de santé. Les dépenses de santé permettent-elles tout d’abord d’améliorer l’état de santé des populations ? Avant les années 1950, l’amélioration de l’état de santé, mesurée par l’augmentation de l’espérance de vie, dépendait principalement de facteurs socio-environnementaux (conditions de vie, hygiène, nutrition, protection sociale, environnement…), la médecine n’intervenant sur le long terme que de façon marginale (15 à 20 %) (McKeown, 1976).

11 Sur les décennies récentes, le rôle de la médecine curative sur l’état de santé tend cependant à se renforcer. Chez les personnes atteintes de cancer, 13 100 £ permettent en moyenne de sauver une année de vie (8 000 £ chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires). Aux États-Unis, l’augmentation de l’espérance de vie des hommes entre 1950 et 2000 est principalement liée à la réduction de la mortalité par crise cardiaque et accident vasculaire cérébral (Murphy & Topel, 2006). Les progrès médicaux expliqueraient même 70% de la réduction de la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires entre 1984 et 1999 (Cutler & al., 2006).

12 Si le rôle de certaines dépenses de santé sur l’état de santé des populations semble donc avéré, force est de constater que le bilan sanitaire français présente des faiblesses et ce malgré une longévité parmi les plus élevées au monde, notamment pour les femmes. Si l’on pondère ces années de vie espérées par la qualité de vie associée, la France régresse en effet sensiblement dans la hiérarchie mondiale (tableau 1).

Tableau 1

Les performances françaises de santé – une comparaison internationale

	France	OCDE	Rang
Indicateurs d’espérance de vie
Espérance de vie à la naissance, 2009	81,0 ans	79,5 ans	9/40
Espérance de vie à 65 ans, femmes	22,5 ans	20,5 ans	2/40
Espérance de vie à 65 ans, hommes	18,2 ans	17,2 ans	8/40
Espérance de vie en bonne santé à 65 ans, femmes	9,2 ans	9,0 ans	11/23
Espérance de vie en bonne santé à 65 ans, hommes	8,8 ans	8,8 ans	12/23
Cancer du poumon
Prévalence de fumeurs quotidiens, hommes	31 %	27 %	12/40
Prévalence de fumeurs quotidiens, femmes	22 %	17 %	4/40
Taux de mortalité due au cancer du poumon (pour 100 000), hommes	57	52	16/40
Taux de mortalité due au cancer du poumon (pour 100 000), femmes	14	20	18/40
Cancer de la prostate
Taux d’incidence du cancer de la prostate (pour 100 000), hommes	118,3	70,5	2/40
Taux de mortalité due au cancer de la prostate (pour 100 000), hommes	20	22,4	12/40
Cancer du sein
Taux d’incidence du cancer du sein (pour 100 000), femmes	99,7	71,6	2/40
Taux de mortalité due au cancer du sein (pour 100 000), femmes	22,3	20,1	11/40
Causes de décès non-médicales
Taux de mortalité due à un accident de transport (pour 100 000), pop. tot.	6,8	8,2	20/40
Taux de mortalité due à un suicide (pour 100 000), pop. tot.	13,8	11,3	10/40

Les performances françaises de santé – une comparaison internationale

13 La mortalité prématurée figure parmi les plus élevées de l’Union européenne. En 2006, on dénombrait en France 107 753 décès intervenus avant 65 ans (dont près de 70% d’hommes) sur les 515 952 décès annuels (soit 20% des décès). Un tiers des décès prématurés sont potentiellement évitables par une réduction des comportements à risque (tabagisme, alcoolisme, conduites dangereuses, etc.) (Drees, 2010).

14 Concernant les causes médicales, la France présente des taux de mortalité due au cancer du sein de 22,3 pour 100 000 habitants alors que la moyenne de l’OCDE se situe à 20,1. Chez les hommes, les taux de mortalité due au cancer du poumon sont aussi particulièrement élevés dans la population française (57 contre 52 dans les pays de l’OCDE ; très loin devant les pays du Nord de l’Europe tels que la Suède avec 29 et la Norvège 42).

15 La surconsommation de tabac en France est naturellement directement mise en cause. Sur les 40 pays examinés par l’OCDE dans son Panorama de la santé 2011, les hommes français arrivent au 12^e rang avec une proportion de fumeurs quotidiens de 15 ans et plus de 31 % au même niveau que l’Espagne, alors que l’Allemagne (26%), les États-Unis (18%) ou encore la Suède (14%) se situent à des niveaux sensiblement plus faibles. Plus inquiétant encore, les françaises se positionnent au 4^e rang en termes de prévalence de fumeurs quotidiens.

16 La mortalité prématurée, en particulier chez les hommes, est aussi très fortement expliquée par des causes non-médicales (de type accidents de transport et suicide) et donc évitables. Le taux de mortalité par suicide pour 100 000 habitants atteint en France 14 contre 9 en Allemagne ou 6 au Royaume-Uni et en Italie, 5 en Espagne (OCDE, 2011).

17 En outre, d’importantes inégalités sociales de santé subsistent et tendent même à s’accroître en France. L’espérance de vie en bonne santé à 50 ans des hommes cadres atteint 23 ans, contre 14 ans pour les ouvriers et seulement 6 ans pour les inactifs du même âge. Ces disparités sont moins prononcées chez les femmes dont les cadres peuvent espérer vivre 24 ans, contre 15 ans pour les ouvrières et un peu plus de 15 ans pour les inactives (Cambois, Laborde & Robine, 2008). Ces inégalités sociales de santé semblent par ailleurs s’accroître. Monteil et Robert-Bobée (2005) ont montré que les gains d’espérances de vie à 35 ans ont été inégalement répartis entre les classes sociales. Pour la génération 1976-1984, l’écart d’espérance de vie à 35 ans au sein de la population en emploi entre cadres (41,5 ans) et ouvriers (35,5 ans) était de 6 ans. Cet écart est passé à 7 années au sein de la génération 1991-1999. Le maintien voire l’amplification des inégalités sociales de santé est un phénomène partagé en Europe. Cependant, c’est en France que les disparités sociales de mortalité semblent les plus élevées. D’après les travaux de Kunst et Mackenbach (2000), le ratio comparatif de mortalité prématurée des non manuels par rapport aux manuels atteint 1,71 en France devant la Finlande et le Royaume-Uni. Dans l’Europe des 15, la France est, avec la Finlande, le pays dont les écarts de risque de décès prématuré selon la profession ou le niveau d’éducation sont les plus prononcés (Mackenbach & al., 2008).

18 Ces mauvais résultats sanitaires justifient que l’économiste, à la recherche de gains d’efficience et d’une meilleure allocation des ressources dans le domaine de la santé, s’interroge sur les effets des actions de prévention. Au regard de ces premiers éléments factuels, à un niveau individuel, des actions de préventions visant à limiter les comportements à risque (tabagisme, alcool, obésité) pourraient être davantage promues. À un niveau collectif, des actions de prévention et de promotion devraient être renforcées afin de combattre la mortalité prématurée dite évitable notamment auprès des jeunes hommes. Ces mesures pourraient contribuer à limiter les dépenses de santé liées au vieillissement de la population en améliorant l’espérance de vie en bonne santé des plus de 50 ans.

DÉFINITION ÉCONOMIQUE DE LA PRÉVENTION

19 En sciences économiques, on distingue schématiquement deux approches de la prévention sanitaire (Ehrlich & Becker, 1972 ; Dervaux & Eeckhoudt, 2004). Tout d’abord, l’autoprotection vise à réduire la probabilité de sinistre, c’est-à-dire l’apparition d’une maladie (par la vaccination, la pratique sportive, des comportements « vertueux », etc.). Elle renvoie à la prévention primaire et se heurte à un problème d’« aléa moral » et de demande sous-optimale. Les agents économiques ne vont en effet pas adopter spontanément les comportements les plus vertueux. Cette rationalité limitée des agents s’explique par leur myopie (forte préférence pour le présent) alimentée par exemple par des comportements d’addiction ou de mimétisme, par la promotion des produits à risque par les industriels et un défaut d’information sur les risques encourus. Sous cette hypothèse, l’intervention de l’État est requise afin de limiter l’asymétrie d’informations.

20 L’auto-assurance et la souscription d’un contrat d’assurance peuvent s’apparenter à une prévention de type secondaire dont l’objet est de limiter l’extension du sinistre en cas de survenue de la maladie (le dépistage dans certains cas, l’accès à des soins de spécialistes couverts partiellement par une complémentaire…). Cependant, la souscription d’une assurance, qui lui offre par conséquent une couverture assurantielle renforcée, peut aussi désinciter l’assuré à observer des actions de prévention (hypothèse d’aléa moral ex-post), et conduire in fine à une aggravation du risque. Une assurance complète pourrait même décourager les individus de fournir un effort préventif ex-ante puisqu’ils sont remboursés intégralement de leurs dépenses curatives. Dans ce cas, il est nécessaire que le coût d’autoprotection soit faible pour compenser cet effet (Bien, 2001).

LA PRÉVENTION DANS LES COMPTES DE LA SANTÉ

21 Les comptes de la santé ne retiennent qu’un périmètre limité à la prévention institutionnelle (ou organisée) excluant les mesures non-médicales (sécurité routière, éducation, environnement ou logement), mais aussi les actions de prévention réalisées au cours de consultations médicales ordinaires. La prévention, ainsi définie, correspond pour l’année 2010 à une dépense de 5 939 € (92 € par habitant) soit 2,5% de la dépense courante de santé (DCS). Cet agrégat est divisé en deux groupes : la prévention individuelle (incluse dans la CMT – consommation médicale totale) et la prévention collective (incluse dans la DNS – dépense nationale de santé).

22 La prévention individuelle primaire a pour objet d’éviter l’apparition ou le développement des maladies (vaccination organisée, protection maternelle et infantile (PMI), médecine scolaire, médecine du travail…). La prévention individuelle secondaire permet d’identifier les maladies avant leur développement et relève du dépistage organisé relatif aux tumeurs, infections sexuellement transmissibles, tuberculose, Sida et hépatites, examens de santé, bilans bucco-dentaires…). La prévention collective est appréhendée à partir d’un périmètre limité aux dépenses sanitaires « non-individualisables ». Elle cible notamment la prévention comportementale (addiction aux drogues, à l’alcool et au tabac, campagnes de vaccinations, dépistages et éducation à la santé) et la prévention environnementale (lutte contre la pollution, prévention des accidents du travail, recherche en prévention sanitaire, dispositifs et organismes de surveillance, veille, alerte, la sécurité sanitaire de l’alimentation…).

23 L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) (2006) ont proposé de réintégrer les dépenses de prévention incluses dans la consommation de soins et biens médicaux à partir de la méthodologie des comptes de la santé par pathologie. Ces dépenses ont été évaluées à 10,5 milliards d’euro soit 6,4% de la DCS en 2002. Si cet exercice n’a pas été depuis reconduit, on peut raisonnablement faire l’hypothèse qu’au moins 6 % des dépenses courantes de santé en 2010 relèvent du champ de la prévention sanitaire.

24 Outre la difficulté de ventilation entre dépenses préventives et curatives au sein des dépenses de santé, la quantification de la prévention reste donc lacunaire d’une part et complexe à piloter, en raison de la diversité des acteurs concernés, d’autre part. De facto, l’origine des financements dédiés à la prévention s’avère difficile à établir rigoureusement (État, communes, département, assurance maladie). Sur la base des comptes de la santé, 60% relève de l’État mais les fonds destinés par exemple à la médecine scolaire ou aux programmes de promotion de la qualité de l’alimentation ne sont pas intégrés. Il apparaît par conséquent difficile de quantifier rigoureusement le coût de la prévention en France.

UN RAPPORT COÛT-EFFICACITÉ EN MOYENNE ÉLEVÉ

26 Il est communément admis que la prévention constituerait une source d’économies et un levier pour améliorer la santé des populations (Russel, 2009). Ignorer le coût réel de la prévention peut cependant générer de lourdes conséquences financières (Woolf, 2008). Rappange & al. (2010) militent même pour la prise en compte des dépenses de santé nouvelles engendrées dans les années de vie gagnées grâce à la prévention et liées à des maladies sans lien avec les facteurs de risque initiaux [4].

27 Le recours à l’évaluation médico-économique des actions de prévention est ainsi indispensable afin de déterminer leur bien-fondé. La mesure des bénéfices attendus requiert une méthodologie rigoureuse assise sur la comparaison et le suivi de deux populations similaires dont l’une aura bénéficié du dispositif et l’autre non et ce afin d’analyser l’effet propre de la mesure préventive sur la santé des populations traitées et les coûts générés. Ces études ne sont pas toujours techniquement possibles et la France accuse un retard manifeste en termes d’évaluation des politiques de prévention. En outre, l’évaluation des mesures préventives s’inscrit dans une temporalité longue bien souvent en rupture avec celle de la décision publique. La compétition entre curatif et préventif se fait par conséquent fréquemment au détriment du second dans les choix publics d’allocation des ressources mais aussi dans les pratiques médicales des médecins libéraux. Le paiement à l’acte ne favorise pas les soins préventifs puisque le revenu des médecins dépend du nombre d’actes réalisés.

28 L’évaluation économique des interventions de prévention ne semble laisser guère de doute sur les vertus médico-économiques des mesures de prévention [5]. Une revue de la littérature récente (Cohen & al., 2008) recense 599 études publiées entre 2000 et 2005 fournissant 1 500 ratios coût-efficacité dont 279 concernent des actions préventives. Sur 7 types de mesures de prévention examinées, seules deux apparaissent cost-saving [6] (soit près de 20% des mesures de prévention) : la vaccination des nourrissons contre la méningite et le dépistage du cancer colorectal chez les hommes âgés de 60 à 64 ans. Cependant, les auteurs soulignent que les distributions des ratios coût-efficacité diffèrent peu entre les mesures préventives et les traitements curatifs. Par ailleurs, 7% des traitements curatifs génèrent des coûts supplémentaires en détériorant l’état de santé alors que cette proportion est égale à 5 % pour les mesures de prévention.

29 L’absence totale de prévention serait à l’évidence extrêmement préjudiciable. Maciosek & al. (2010) proposent par exemple de tester l’impact médico-économique de l’adoption d’un package d’actions de prévention [7] par 90% de la société américaine. Le passage d’un taux d’utilisation de 0% à 90% permettrait de sauver 7 millions de vie en 2006 pour un coût médical net de 10 milliards de dollars (soit 0,6 % des dépenses de santé US en 2006).

30 Si la prévention est rarement cost-saving, elle demeure néanmoins attractive et offre de bons retours sur investissement sous réserve qu’elle soit correctement évaluée et ciblée (Goetzel, 2009 ; Woolf, 2009). Par conséquent, une prévention ciblée pourrait être plus efficiente que certains traitements curatifs.

LA PRÉVENTION DES SYNDROMES DU VIEILLISSEMENT

31 Les trois exemples d’évaluation médico-économique suivants portent sur des pathologies ou des risques liés à l’avancée en âge : la maladie d’Alzheimer, la prévention des chutes et le dépistage du cancer de la prostate. Ils permettent de souligner les limites de la prévention mais aussi ses avantages.

32 Weimer & al. (2009) s’interrogent aux États-Unis sur le rapport coût-bénéfice de la détection et du traitement précoces d’Alzheimer compte tenu de nombreux coûts directs et indirects liés à la pathologie (médicaments, soignants) et à sa prise en charge (institutionnalisation). Les bénéfices correspondent aux coûts évités grâce au traitement médicamenteux précoce et/ou à un programme de formation des professionnels de santé. Les résultats mettent en lumière un bénéfice net du programme de 2 000 $ par personne et permettent de conclure que cet investissement apparaît socialement rentable.

33 Irvine & al. (2010) proposent d’évaluer un programme d’intervention à l’hôpital visant à prévenir les chutes chez les personnes âgées vivant à leur domicile. La population concerne 364 personnes de plus de 70 ans à haut risque de chute. La moitié bénéficie d’une journée d’information en milieu hospitalier (entretiens avec des infirmières, physiothérapie, ergothérapie) tandis que les 172 autres ont reçu une simple brochure d’information. L’analyse coût-efficacité, réalisée à partir d’un essai randomisé, est fondée sur le critère du nombre de chutes déclarées dans l’année tandis que les coûts pris en compte sont ceux du programme et les coûts médicaux attribuables aux chutes. Les auteurs concluent que le programme de prévention des chutes n’est pas coût-efficace. Il apparaît plus coûteux pour le National health service (NHS) (2 238 £ dans le cas de l’action de prévention contre 1 658 £ pour le groupe de contrôle), alors que le nombre moyen de chutes par personne ne varie pas significativement entre les deux groupes.

34 Le troisième exemple concerne le dépistage du cancer de la prostate. Sur la période 1990-2006, un essai randomisé regroupant 162 387 hommes de 55 à 69 ans a été mené dans 7 pays européens (Finlande, Suède, Italie, Pays-Bas, Belgique, Suisse, Espagne). Le groupe traité bénéficie d’un dépistage par dosage de la PSA (Prostate specific antigen, antigène prostatique spécifique). Les résultats de cet essai ont révélé qu’il fallait dépister 1 410 hommes et traiter 48 hommes afin d’éviter un décès par cancer de la prostate. Shteynshlyuger et Andriole (2010) ont utilisé ces résultats afin de réaliser une étude coût-efficacité basée sur des données américaines de coûts. Ils établissent que les coûts sur l’ensemble du cycle de vie liés au dépistage par dosage de la PSA (et des diagnostics et traitements induits) nécessaires pour éviter un décès s’élèvent à plus de 5 millions de dollars ! Le dépistage en population générale du cancer de la prostate n’apparaît pas coût-efficace. Le cancer de la prostate constitue le cancer masculin le plus fréquent avec 71 000 nouveaux cas en 2011, il s’agit de la troisième cause de mortalité par cancer. La Haute autorité de santé (HAS) estime, sur la base de ces travaux, que le dépistage du cancer de la prostate en routine en population générale par dosage de la PSA n’est à l’évidence pas souhaitable.

35 Pour conclure cette partie, dans le premier cas, la prévention s’avère rentable, dans les deux autres cas elle apparaît coûteuse voire inefficiente. Ces résultats appellent par conséquent à la prudence et à l’adoption de mesures ciblées. Ils soulignent aussi combien les modalités de mise en œuvre du dépistage des cancers doivent être éprouvées.

36 Plusieurs obstacles rendent en outre difficile l’adoption de mesures adaptées de prévention. Le premier relève d’une adhésion insuffisante à la prévention. L’urgence de la prévention n’est jamais totalement intégrée et comprise et chacun reste attaché au libre-arbitre de jouir de l’instant présent. La généralisation de comportements vertueux de prévention renvoie certes à la responsabilité individuelle mais se heurte à des phénomènes d’addiction et de mimétisme, voire à des choix délibérément non-utilitaristes (Le Pen, 2010). Ces difficultés requièrent d’investir aussi le champ des déterminants sociaux de la santé afin de permettre d’une part une diffusion de la prévention auprès des populations les moins sensibles aux messages délivrés et d’autre part parce qu’ils expliquent en partie l’état de santé des populations.

CIBLER LES MESURES SUR DES POPULATIONS À RISQUE DÈS L’ÂGE DE 50 ANS

38 Si des politiques globales sur l’ensemble du cycle de vie doivent être mises en place afin de prévenir la dépendance et plus globalement la dégradation de l’état de santé [8], les contraintes budgétaires obligent à réaliser des arbitrages et à cibler des populations. La population en seconde partie de carrière nous paraît devoir bénéficier d’une attention toute particulière.

39 Le nombre de personnes dépendantes devrait en effet atteindre 1 200 000 en 2040 contre 800000 en 2000. La chronicisation des maladies, les nouvelles formes de pénibilité au travail et des parcours professionnels de plus en plus discontinus caractérisent de façon singulière la population nombreuse des seniors âgés de 50 à 64 ans. Une frange de cette population est en situation de grande fragilité sur le marché du travail et risque de développer des niveaux sévères de dépendances psychiques et physiques. La crise économique peut par ailleurs s’accompagner de changements technologiques importants qui seront défavorables à l’emploi des seniors (Aubert, Caroli & Roger, 2006) accélérant l’inemployabilité de certains salariés de plus de 50 ans du secteur industriel, la précarité dans l’emploi et l’apparition précoce de problèmes de santé.

40 Dans ce cadre, la lutte contre les causes médicales et non-médicales de la mortalité prématurée doit être amplifiée mais aussi différenciée afin d’éviter de favoriser l’accroissement des inégalités sociales de santé, si les classes défavorisées ne sont pas sensibles aux messages et aux actions de prévention. Des gains d’efficience importants peuvent être réalisés grâce aux dépistages précoces de cancer (sein, colorectal, prostate, col de l’utérus…) dans la population âgée de plus de 50 ans. Ils doivent être amplifiés auprès des populations cible et évalués afin de disposer d’éléments tangibles permettant d’établir les avantages médico-économiques d’un dépistage organisé versus individuel. Pour être efficient, le dépistage organisé du cancer du sein, dont la HAS vient de recommander le recours exclusif, doit par exemple atteindre 60% de la population cible (52% des femmes de 50 à 74 ans bénéficient de ce dépistage France en 2010). L’objectif en termes de population cible pour le dépistage organisé du cancer colorectal est de 50% de la population des 50-74 ans (en 2010, le taux est de 34%).

41 En outre, les hommes ouvriers de plus de 50 ans ou les mères de familles de plus de 50 ans à revenus modestes présentent des niveaux élevés de fragilité sur les plans sanitaire et socio-économique (Barnay & Briard, 2009). Enfin, des actions spécifiques de prévention pourraient être entreprises dans les secteurs d’activité à forte sinistralité tels que le BTP, la grande distribution et l’Intérim (Cnamts, 2009- 2012).

DIVERSIFIER, COORDONNER ET FORMER LES ACTEURS DE LA PRÉVENTION

42 La diversité des acteurs de la prévention et leur coordination déterminent des opportunités de changements de mode de vie et assurent des coûts plus faibles (Goetzel 2009 ; Woolf 2008, 2009).

43 Dans l’accès aux soins primaires, le rôle du médecin traitant est naturellement fondamental. La convention du 26 juillet 2011 entre les médecins et l’assurance maladie réaffirme la primauté du paiement à l’acte mais introduit une dose de paiement à la performance. Un paiement exclusivement à l’acte ne favorise pas les soins de prévention. Le thème santé publique et prévention représente 20% des indicateurs de performance donnant lieu à une compensation financière. Cette incitation économique peut permettre un rééquilibrage dans la pratique médicale entre traitements curatifs et actions de prévention.

44 Cependant, il est essentiel que les actions de prévention soient partagées et coordonnées. Dans la réflexion menée autour des transferts de compétences ou partage des tâches, l’expérimentation Asalee (Action de santé libérale en équipe) illustre bien l’intérêt des collaborations entre professionnels de santé. Lorsque les infirmières prennent en charge la consultation d’éducation thérapeutique pour certains patients atteints de diabète de type 2, les résultats de l’évaluation montrent un gain en termes d’état de santé et de suivi à un coût équivalent pour l’assurance maladie (Irdes, 2008). En outre, les coopérations entre sanitaire et médico-social doivent être renforcées par une meilleure sensibilisation des acteurs sociaux aux enjeux de prévention. À ce titre, le développement des maisons de santé pluridisciplinaires semble propice à l’émergence d’une culture de la prévention de proximité (éducation thérapeutique, dépistage des facteurs de risques, actions de prévention des chutes, vaccination) (Irdes, 2009).

45 La prévention recouvre d’autres dimensions (logement, environnement, sport…). Le rôle des Organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) à travers les contrats solidaires et responsables peut par exemple venir en appui des politiques de prévention. Le milieu professionnel constitue à l’évidence un lieu privilégié de promotion de la santé. La dégradation de la santé est coûteuse pour la société. Béjean et Sultan-Taïeb (2005) estiment pour l’année 2000 en France un coût du stress professionnel pour la collectivité compris entre 1,2 et 2 milliards d’euro. Le nombre de maladies professionnelles est passé de 10 000 en 1995 à 44 000 en 2007 et il apparaît sous-évalué et sous-déclaré. La fréquence des accidents du travail ne diminue plus contrairement à la période 1960-1990. Le rapport Diricq (2008) indique qu’au minimum un cas de cancer professionnel sur deux dans la population masculine n’aurait pas été reconnu en France en 2000. La promotion de la santé au travail doit être un axe prioritaire d’une politique de prévention du vieillissement.

AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS

46 4 millions de personnes restent sans complémentaire santé en France métropolitaine en 2008 pour trois motifs principaux : 46% pour des raisons financières, 22% préfèrent ne pas en bénéficier et payer en cas de besoin et 14% sont pris en charge à 100% (Irdes, 2011). En dépit des minimas sous conditions de ressources offerts à une partie de la population, les phénomènes de non-recours sont massifs. En 2006, 1 million de personnes potentielles bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) n’avaient pas fait valoir leurs droits. En mai 2010, l’aide à complémentaire santé n’est délivrée qu’à un quart de la population cible (516 499 sur 2 millions de personnes). Pour les plus de 50 ans, les raisons invoquées relèvent de la barrière linguistique pour des personnes de nationalité étrangère, la gêne, la stigmatisation ressentie par des personnes diplômées et ayant occupé des postes à responsabilité, ainsi que le refus de soins de certains médecins. L’absence de complémentaire conditionne en partie les comportements de prévention. Ce sont les femmes dépourvues de complémentaires qui ont le moins souvent recours à un dépistage du cancer du col de l’utérus par frotti cervico-utérin (FCU) [9].

47 L’accessibilité financière doit être par ailleurs concentrée sur les stratégies de prévention qui ont démontré leur efficience. Les examens réalisés en dehors des dépistages organisés (lorsque ceux-ci ont démonté leur avantage) ou non-conformes aux recommandations (41 % des femmes sont en situation de sur-dépistage du cancer du col de l’utérus par exemple) ne devraient faire l’objet d’aucune prise en charge de la sécurité sociale.

ÉTABLIR DES CRITÈRES D’ÉVALUATION HIÉRARCHISÉS PERMETTANT UN SUIVI RÉGULIER DES ACTIONS MENÉES ET IN FINE UNE AIDE À LA DÉCISION PUBLIQUE

48 La prochaine loi de santé publique devrait définitivement adopter une évaluation d’objectifs précis et hiérarchisés fondés sur les stratégies les plus efficientes et ciblées sur les populations à risque comme le préconise le rapport du conseil économique, social et environnemental de mars 2012. Le recours plus systématique à l’évaluation médico-économique comme outil d’aide à la décision peut permettre d’arbitrer entre deux stratégies concurrentes. Il doit s’accompagner d’une méthodologie partagée par tous les acteurs (périmètre des coûts, actualisation des coûts, retour sur investissement, choix de la perspective…) et d’un rôle sans doute renforcé de la Has en France.

49 Les actions de prévention n’ont-elles finalement pas été placées à un niveau de preuve supérieur aux traitements curatifs ? En effet, à la lumière des études médico-économiques, les actions de prévention ne semblent pas moins efficientes que les traitements curatifs. Elles doivent par conséquent être jugées au cas par cas par le rapport entre leurs coûts et les conséquences attendues dans le cadre classique d’une étude d’économie de la santé. Mais à l’évidence, elles ne permettent pas (ou peu) de réaliser des bénéfices nets, en tout cas à court terme.

50 Il paraît urgent de mettre en place des mesures ciblées de prévention à destination des 50-64 ans en raison d’un double mouvement démographique et économique inédit et susceptible de générer des coûts extrêmement élevés pour les populations concernées, en termes de perte de bien-être, et pour le système de protection sociale.

51 L’objectif de santé pourrait être alors d’améliorer l’espérance de vie en bonne santé des personnes de 50 ans en diminuant les inégalités sociales de santé. Pour ce faire, trois mesures doivent simultanément être visées dans les actions de prévention des personnes de 50 ans et plus.

52 La promotion de dépistage de certains cancers et de stratégies efficientes visant à infléchir les comportements à risque en cause dans la surmortalité prématurée française constitue un des leviers principaux.

53 Simultanément, la lutte contre les inégalités sociales de santé doit être une préoccupation permanente passant par une prévention ciblée répondant aux caractéristiques des populations les plus marginalisées.

54 Enfin, l’allocation optimale des ressources mobilisées par le recours à une évaluation systématique des actions engagées, une meilleure coordination des acteurs (soins, médico-social, monde de l’entreprise…) et l’attribution de nouvelles missions liées directement à la prévention sont aussi de nature à favoriser cette dynamique.