1 Les apports nutritionnels diminuent souvent chez les sujets les plus âgés, ainsi que chez le patient qui entre en institution, pour des raisons physiologiques, mais aussi souvent psychologiques, alors que les besoins en de nombreux nutriments restent inchangés, voire augmentés, ce qui accroît le risque de dénutrition.

2 Cette dénutrition est très souvent non diagnostiquée bien qu'elle soit un facteur de risque important de fragilité, d’autant plus qu’un sujet présente un déclin cognitif et/ou fonctionnel.

3 Le meilleur moyen d’aider un patient est de mettre rapidement en évidence les risques de dénutrition afin d’intervenir le plus précocement possible et surtout de manière adaptée à son état. La première surveillance est celle du poids, tous les mois. S’il y a perte de poids, il faut faire passer un Mini Nutritional Assessment (MNA) afin de pouvoir supplémenter ses apports nutritionnels pour éviter une sarcopénie, des chutes et une perte de la marche, selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) de 2003 [1].

L’OBJECTIF DE L’OUTIL ET DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

4 Il existe le MNA court de dépistage (6 items, score /14) et le MNA complet comprenant deux parties (18 items, score/30). Le MNA est un outil d’évaluation, facile à utiliser, qui permet d’identifier les patients de plus de 65 ans qui sont :

● A risque de dénutrition par le test de dépistage court en six items ou MNA-SF

5

• évalue l’appétit et/ou le niveau des apports alimentaires ;
• demande la mesure du poids et le rapport poids/taille² pour obtenir l’indice de masse corporelle (IMC) ;
• la perte de poids par rapport au poids antérieur si elle est survenue dans les trois mois ;
• la présence de troubles de la motricité et/ou des problèmes psychologiques ;
• la survenue d’un stress aigu récent.

6 La cotation maximum se fait sur 14. Si le test de dépistage est ≤ à 11, il est nécessaire de compléter le MNA à 30 items qui permet d’obtenir des renseignements plus ciblés (Figure 1).

Figure 1

Utilisation pratique du MNA forme courte ou SF (avec indice de masse corporelle ou IMC) ou avec circonférence du mollet (CM)

Item F (IMC)
Items A, B, C, D et E max.14 points
Item R (CM)
Résultats : 12-14 points : bonne nutrition
8-11 points : sujet à risque
0-7 points : dénutrition

Utilisation pratique du MNA forme courte ou SF (avec indice de masse corporelle ou IMC) ou avec circonférence du mollet (CM)

TRAVAUX DE VALIDATION

9 Le MNA a été initialement validé pour le dépistage précoce d’une malnutrition protéino-énergétique chez le sujet âgé. Il fait maintenant partie des tests standard d’évaluation clinique globale des sujets âgés ¹. Il a été validé dans de nombreuses langues  [2]^, [3] : anglais, français, etc. Il est sensible et spécifique [4].

10 Le MNA-SF est une forme raccourcie du MNA : il comporte six items issus du MNA complet (18 items). C’est la partie dépistage du précédent MNA avec la possibilité de prendre la circonférence du mollet si le poids n’est pas possible à connaitre et l’IMC de ce fait non disponible. Le MNA est un outil qui reste sans concurrent. Il a été beaucoup validé (17 études) et inclus dans de nombreuses études. Une bonne sensibilité (ou finesse discriminative de l’instrument) : 81 ± 16 et spécificité 61 ± 24 ; le MNA existe dans une vingtaine de langues.

11 C’est cependant un outil prenant souvent trop de temps, pour sa forme complète, en institution. C’est pourquoi la forme courte devrait être utilisée en dépistage. Le MNA version courte a été validé versus la forme longue chez 6257 patients d’âge moyen 82,3 ans [5]. Le MNA-SF a été comparé très récemment chez des patients hospitalisés (n=705), au Nutritional Risk Screen (NRS) [6] et au Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Les auteurs ont conclu à une validité équivalente du MNA-SF et du NRS qui avait un meilleur rendement pour dépister de la dénutrition.

CONSIGNES ET COTATION

PREMIÈRE PARTIE DE DÉPISTAGE

Les mesures

17 Il faut premièrement mesurer la taille et le poids du patient afin de déterminer son indice de masse corporelle (IMC) ou indice de Quetelet (poids/taille² en kg/m²). Si la mesure de la taille ne peut se déterminer de façon fiable (si le patient ne peut se tenir debout ou présente une déformation ostéo-musculaire), il faut alors estimer la taille à partir de la taille inscrite sur la carte d’identité, ou la taille dont le malade se souvient. Si le score de dépistage est égal ou inférieur à 11/14 il faut poursuivre l’évaluation.

Tableau 1

Entretien semi structuré pour remplir le MNA-Short Form

Entretien semi structuré pour remplir le MNA-Short Form

– Dépistage (MNA^®-SF) : Réalisez le dépistage en indiquant, à chaque question, le chiffre qui convient dans la case
prévue à cet effet. Additionnez ensuite ces chiffres pour déterminer le score total du dépistage. Si celui-ci est égal ou
inférieur à 11, passez à l’évaluation pour obtenir le score correspondant à l’appréciation de l’état de malnutrition.
– Points clés : Demandez au patient de répondre aux questions A à E à l’aide des propositions figurant dans les
zones grisées. S’il n’est pas en mesure de répondre à une question, demandez au soignant d’y répondre. Répondez
à toute question encore en suspens en vous basant sur le dossier médical du patient ou sur votre propre estimation
de spécialiste.
Matériel nécessaire : l’échelle de MNA, une balance (pèse personne, chaise si besoin), un mètre souple et une toise.

DEUXIÈME PARTIE, ÉVALUATION GLOBALE

18 Remplir les items de G à R avec le patient et/ou un aidant. Ces items demandent de réaliser des mesures anthropométriques : à savoir la circonférence brachiale et celle du mollet.

19 Mesurer la circonférence brachiale (cm) au milieu de l’avant-bras. La circonférence du bras est mesurée à mi-distance acromion-olécrane, repérée sur un membre supérieur fléchi à 90°. L’acromion est facilement repéré à sa partie postérieure. Les mesures sont ensuite réalisées sur le membre étendu le long du tronc, que le malade soit debout ou couché. La circonférence du mollet est mesurée à sa partie la plus large, perpendiculairement à l’axe de la jambe (cm), le genou faisant un axe de 90°.

20 La somme des points du score de dépistage, et si nécessaire (si <11/14) de l’évaluation globale, permet d’évaluer le statut nutritionnel du patient selon les seuils ci-dessous.

INTERPRÉTATION

21 Cet outil formalise l’évaluation qui est reproductible et permet d’en garder une trace écrite qui peut être comparée d’un examen à un autre. Le score maximum est de 30 (pour les 18 items).

22 Si le score obtenu est ≥24 : l’état nutritionnel est considéré comme satisfaisant et l’item qui « perd des points » est souvent l’appétit pour des raisons liées au nouveau mode de vie, ou à une diminution de la mobilité dans des lieux inhabituels. Il faut surveiller la quantité de nourriture réellement absorbée et suivre le poids.

23 Si le score obtenu est compris entre 17 et 23,5, il y a un risque de dénutrition qui nécessite d’être identifié et pris en charge en fonction de l’item ou des items concernés qui ont fait « perdre des points », comme le nombre de médicaments, des exclusions alimentaires, une insuffisance de boissons… ou l’absence d’instruments adaptés pour le repas en raison de certains handicaps, voire un trouble de la déglutition...

24 Si le score est ≤17 il y a une dénutrition à explorer selon la même démarche que précédemment, mais en associant un bilan biologique pour vérifier s’il existe ou non des signes de catabolisme inflammatoire. Il est alors important de corréler l’albumine, protéine nutritionnelle de « pronostic » du fait de sa longue durée de vie (21 jours) et une protéine inflammatoire de courte durée de vie, la C Reactiv Protein (CRP), qui évolue en « miroir » de l’albumine. Plus la CRP augmente, plus l’albumine est basse et ne retrouvera une valeur normale que si la CRP descend en-dessous de 50 et plutôt 20.

INTÉRÊT ET LIMITES

25 C’est un outil qui fait émerger certaines carences spécifiques (viande, poisson, volaille) ou non absorption d’un repas (soir) puisque l’interrogatoire est dirigé, mais en aucun cas il n’apporte les réponses à donner, auxquelles il faut penser en fonction des items au score bas. Le MNA complet permet de réaliser une évaluation nutritionnelle, fonctionnelle, puisqu’il pose des questions sur la motricité, mais aussi sur l’état de santé ressenti, donc la motivation.

26 Ce test est une méthode d’évaluation simple, rapide (10 minutes) et validée de façon internationale, du statut nutritionnel des personnes âgées. Il est à utiliser de façon systématique dans tout suivi gériatrique. On connaît en effet, les conséquences péjoratives en termes de co-morbidité et de mortalité de la dénutrition protéinoénergétique. Cette dernière est assez rare chez les patients âgés ambulatoires (3 à 6 %), mais augmente considérablement chez les patients institutionnalisés (30 à 60 %).

27 Le MNA a un intérêt réel en institution car il oriente la prise en charge de chaque résident par un simple test de dépistage. La perte de poids étant le signal d’alarme à inventorier, le MNA permet au moins d’être sûr d’avoir une balance et un poids mesuré proche de l’entrée dans l’établissement. Ce poids initial autorise une comparaison des différents poids de suivi tous les mois ou tous les deux mois.

28 C’est le suivi du poids, en cas de perte de poids, qui amène à contrôler le MNA. Il n’y a pas d’indication à le faire de manière régulière systématique, sauf s’il existe une modification de l’état clinique (pathologie intercurrente) ou une perte de poids sans cause évidente.

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