L’histoire, socle d’une réflexion managériale inspirée

10Églantine [4] est une clinique privée centenaire dotée d’une histoire forte. Fondée par une communauté religieuse, cette structure a bâti sa réputation sur la qualité des soins dispensés et la bienveillance dans la prise en charge des patients. Des sœurs ont des années durant assuré en totalité le pilotage de la structure et l’organisation des soins, sans formalisme ni outillage dédiés. Le principe au centre de leur action, à savoir « l’écoute bienveillante » [5], a, en revanche, profondément imprégné la structure de régulations puissantes et structurantes.

11Dans les années 1980, pour répondre aux évolutions du secteur et de la demande de soins, les sœurs ont ouvert leur recrutement à des personnels laïcs pour occuper des fonctions de direction et de soins. Cette ouverture s’est faite sous le contrôle constant de la communauté afin d’assurer aussi bien le respect et la cohérence de la culture d’entreprise que la pérennité du message fondateur.

12Au début des années 2000, Églantine rachète une autre clinique, Campanule. Les deux structures sont alors réunies sous une entité juridique unique. Chacune des deux cliniques conserve sa dénomination propre et sa localisation géographique initiale. L’effectif total comprend 92 % de femmes au moment de l’étude et selon le bilan social de la structure. Le personnel en CDI est composé à 39 % d’infirmières diplômées d’Etat (IDE), pour une ancienneté moyenne de 7 ans et à 21 % d’aides-soignantes (AS) ayant une ancienneté moyenne de 15 ans [6]. 63 % des IDE ont entre 25 et 40 ans [7]. Les AS sont en moyenne plus âgées : 56 % d’entre elles ont entre 40 et 60 ans. Campanule emploie une centaine de personnes en CDI. Propriété initiale de médecins libéraux, Campanule est désormais pilotée par l’équipe dirigeante d’Églantine.

13Églantine constitue notre terrain d’étude principal [8]. Cette clinique compte un effectif CDI de plus de 300 personnes auquel viennent s’ajouter des CDD et des intérimaires réguliers. La clinique comporte un bloc opératoire et six unités de soins (US). Cinq US dites « de chirurgie » accueillent des patients pour des séjours de courte durée et pour des pathologies variées et réparties par US (pneumologie, cardiologie, orthopédie, etc.). Une US dite « de médecine » prend en charge les pathologies lourdes et les fins de vie. L’étude a essentiellement porté sur les IDE de jour des 6 US. Celles-ci travaillent sur des créneaux horaires établis (matin, ou après-midi, ou journée), par rotations. Les mêmes dispositions horaires s’appliquent à toutes les US.

14Les religieuses ont décidé de se retirer progressivement d’Églantine en cédant leurs parts du capital à un groupe de santé (jusqu’à leur totalité, fin 2010). Pour autant, les sœurs qui résidaient dans la clinique sont restées un an de plus, disponibles 24h/24, pour accompagner les patients et aider le personnel des US.

Une volonté outillée… mais contrariée

15Au début des années 2000, la fonction de Responsable Ressources Humaines a été créée au sein d’Églantine. Les actions du RRH sont guidées par le projet d’établissement qui inscrit dès son introduction le message fondateur de la clinique centenaire : « l’écoute bienveillante ». L’établissement a développé depuis lors des outils et des initiatives autour du « prendre soin » du patient (par exemple, un comité éthique). Cela à la fois pour anticiper les enjeux liés au départ des sœurs, et pour perpétuer le maintien des symboles historiques.

16La qualité des soins de l’établissement est reconnue par la presse spécialisée. Le projet de la Direction consiste à renforcer cette position distinctive. Pour cela, elle déploie des actions managériales centrées sur l’évolution et la professionnalisation des personnels soignants (IDE et AS). Les IDE sont la cible principale de ces programmes : la Direction souhaite les faire monter en compétences pour nourrir la qualité des soins et renforcer la flexibilité interne. Il est attendu d’elles qu’elles aillent au-delà de la maîtrise technique du soin (qui les réduirait à la fonction de « techniciennes de soins »). Selon la Direction, compte tenu de leur statut (niveau de diplôme et de rémunération les plus élevés dans les US), les IDE doivent placer au cœur de leur action l’ « écoute » du patient, c’est-à-dire être au plus près de lui, disponible pour lui, et rassurantes de par leur savoir.

Religieuses soignant un malade alité. Enluminure provenant du Cueilloir (registre des donations) de l’Hôtel-Dieu, XV^e siècle. Manuscrit conservé aux archives de l’Hôtel-Dieu de Montreuil-sur-Mer.

17Plusieurs outils sont diligentés par la Direction en ce sens : formation, proposition de bilans de compétences et aide individuelle à l’évolution (entretien RH à la demande). Il s’agit d’encourager la mobilité verticale des IDE à travers le passage d’un DU (diplôme universitaire) de management leur permettant d’accéder aux fonctions de Cadre de Santé, mais il s’agit aussi et surtout d’activer la mobilité horizontale/fonctionnelle en soutenant les montées en compétences au sein même du métier (formations spécialisées, enrichissement par la mobilité). La Direction cherche à fluidifier les mouvements d’IDE entre US dans une logique de partage de compétences et de renforcement de la qualité de service :

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« En complément de leurs missions, [l’idée est] de les ouvrir sur d’autres spécialités, un complément de compétences qui rentre tout à fait dans leur champ d’action d’IDE, mais qui est un plus, une petite spécialisation, sans pour cela que ce soit forcément toujours diplômant. Elles acquièrent une compétence utile, qui enrichit et qui peut être utile pour toute la maison et justement, pour qu’après, elles puissent travailler en transversal avec les autres professionnels de la clinique, c’est ça qu’il faut développer : de la multi-compétence, pour que ce soit dynamique et que, quand on rencontre un problème dans la prise en charge d’un patient, il y ait quelqu’un avec quelque chose en plus pour pouvoir subvenir à la demande »

19La logique de mission et de transversalité chère à la Direction a été appliquée aux postes de Responsable d’Unité de Soins (RUS) d’Églantine. Les RUS (effectif 100 % féminin) ont chacune en charge l’animation et le pilotage quotidien d’une US. Depuis 3 ans, des tâches auparavant limitées à leur périmètre d’US, la gestion des plannings et des lits, leur incombent désormais par roulement, et ce, pour toutes les US de la clinique.

20Dans les faits, les initiatives développées au plan RH pour encourager et promouvoir la mobilité des IDE ne rencontrent pas le succès escompté. Les mobilités internes [9] sont rares, jugées difficiles à enclencher, et les inscriptions en formation très faibles. Durant l’année, 3 IDE [10] ont obtenu un DU (2 pour des spécialités, 1 pour aller vers des fonctions d’encadrement). La Direction pointe un repli des ambitions dont elle peine à identifier l’origine et sur lequel ses efforts buttent.

Construction méthodologique

21Ces constats se révèlent déconcertants pour la Direction d’Églantine qui se trouve confrontée à une « énigme », une « force » qui retarde ses ambitions, alors même que sa démarche semble s’inspirer de bonnes pratiques. En effet, celle-ci :

22• Premièrement, s’inscrit dans la continuité de l’histoire de l’établissement et dans la mémoire collective. La Direction s’engage sur le maintien du message fondateur qui place au centre le « prendre soin », soit une valeur symbolique de la profession de soignant (DIVAY, 2014 ; VEGA, 2008 ; BOURGEON, 2007 ; WENNER, 2004. ABRAHAM, 1998).

23• Deuxièmement, elle met au centre la qualité du soin qui constitue un ancrage de l’identité professionnelle d’IDE (CHANIAL, 2010 ; OSTY, 2003 ; HUGUES, 1996 ; STRAUSS, 1992). En cela, la démarche apporte des moyens complémentaires à l’élaboration du sens à donner aux évolutions professionnelles en proposant un cadre propice à l’enrichissement du profil de soin.

24• Enfin, troisièmement, le projet RH porté apparaît cohérent avec ce qui correspond à la logique d’évolution professionnelle des IDE. La carrière des IDE est décrite par les études comme étant stable et plus horizontale que verticale (DIVAY, 2012 ; DRESS, 2014, 2010 ; SAVOYANT, 2005 ; BOUFFARTIGUE et al., 2004). Par conséquent, l’offre RH proposée par la structure (qui met davantage l’accent sur la mobilité fonctionnelle) se veut particulièrement consistante avec les attentes de la profession.

25Cette problématique d’immobilisme se double d’un autre constat essentiel qui a été établi par la Direction :

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« Mais le pire, c’est que ceux qui entrent prennent les mêmes attitudes que ceux [qui sont] là depuis 20 ans ! Alors qu’au moment du recrutement rien ne laissait présager et supposer ça !… »

27Le caractère qualifié de « contagieux », de « viral » de l’immobilisme a aiguillé la construction méthodologique de notre étude. Il laisse entendre un poids important du contexte de travail dans les comportements des entrants. Les grilles habituelles en matière de gestion des carrières ne tiennent, dans l’ensemble, que peu compte de ces phénomènes. Rares sont actuellement les études à proposer une compréhension des comportements de carrière dans une perspective globale, agrégée et multidimensionnelle.

28S’agissant des IDE, les études dédiées à la carrière sont très peu nombreuses. Bouffartigue et al. (2004) expliquent l’absence de mouvement de carrière chez les IDE par les « déterminants » de cette catégorie socioprofessionnelle et notamment par l’impossibilité, pour cette population, de concilier évolution professionnelle et implication au sein de la famille où elles sont très attendues. D’autres insistent sur la proximité relationnelle recherchée avec le patient pour justifier le rejet d’un poste de cadre qui impliquerait de s’éloigner physiquement du patient (DIVAY, 2012). Si le contact avec le patient est un filtre d’analyse qui nous éclaire inconstestablement sur la faiblesse des évolutions verticales, il nous informe peu, en revanche, sur ce qui limite la volonté de développer des compétences professionnelles en faveur du patient et de la qualité du contact avec celui-ci, conformément au souhait de la Direction d’Églantine. Pour Abraham (2004), les freins à la mobilité horizontale des IDE sont à rechercher dans les enjeux qui entourent l’exercice du métier. À partir d’une enquête réalisée dans un hôpital public, elle montre que la mobilité entre services fait l’objet d’anticipations négatives en raison des « coûts » qu’elle engendre, en particulier de ceux qui sont liés à la nécessité de témoigner, au plan technique et devant ses pairs, de compétences spécifiques à la chirurgie d’affectation et d’investir de nouveaux repères sur le plan organisationnel (rangement, ergonomie, etc.).

29Les particularités du cas Églantine et la volonté de dresser un tableau global de compréhension de l’immobilisme ont justifié que nous construisions une méthodologie ad hoc fondée sur l’immersion et sur la démarche ethnographique. L’étude s’est étendue sur 17 mois. La Direction a souhaité s’engager dans une démarche de recherche qui fût à même de l’aider à révéler les valeurs fortes et les logiques d’implication de ses équipes de travail. La compréhension de l’immobilisme constituait un sujet inquiétant et prioritaire pour la Direction en ceci qu’il pouvait traduire une sorte « d’anti-management », de rejet des outils. Plus globalement, cette étude visait, pour la structure, à construire l’avenir dans le cadre de nouveaux rapprochements d’établissements prévus au sein du groupe de santé, en préservant les valeurs du « prendre soin » et en leur donnant force.

30L’étude a été guidée par le principe de pénétration de la « conscience » du milieu, proposé par l’ethnologue Marcel Mauss (2003). Selon celui-ci, la conscience renvoie aux références ancrées et partagées (mémoire, traditions, règles) d’un contexte, qui donnent sens aux conduites et aux échanges. Le temps est considéré comme l’allié d’une compréhension consistante des règles du milieu, en tant qu’il permet de pénétrer la complexité et de lever les contradictions apparentes. Si Mauss ne propose pas de guide détaillé de sa méthode, il pose toutefois le principe d’une démarche holistique, heuristique et ouverte. Celle-ci doit accueillir toutes les dimensions du milieu concerné dans leur diversité et leurs interdépendances. Il s’agit alors de « percevoir l’essentiel, le mouvement du tout, l’aspect vivant, l’instant fugitif où la société prend » (MAUSS, p. 275). Durant l’étude il s’est agi pour nous de recueillir et d’analyser les attentes et les préoccupations des IDE, en observant celles-ci et en les interrogeant sur leur travail, leur trajectoire professionnelle et leurs expériences. La mise en sens des conduites nécessitait de caractériser le milieu (Églantine) et d’étudier en parallèle les autres populations en contact pour comprendre « le tout », qui aboutit à la « contagion » c’est-à-dire à la stabilisation d’une norme de comportement. Les outils méthodologiques mobilisés sont recensés dans le Tableau n°1 ci-après.

Les carences de la formation initiale, vectrices de l’immobilisme

32L’immobilisme est très souvent perçu comme un état de nonchalance satisfait et heureux. À l’opposé de cette vision, l’étude fait ressortir une insatisfaction généralisée des IDE. De manière unanime, l’insatisfaction des IDE porte sur une partie des missions qui leur incombe au quotidien, à savoir « l’administratif ». Dans les propos recueillis, l’administratif est utilisé pour traduire un travail qui consiste à préparer, enregistrer et contrôler des données patients (mise à jour du dossier de soins, suivi des prescriptions), ou encore à téléphoner (réserver des ambulances, des places dans des établissements de suite). La particularité de ces missions est qu’elles impliquent pour les IDE d’être éloignées physiquement du patient, d’être dans l’office [11], et non dans la chambre du patient et en contact direct avec lui comme « doit l’être » une infirmière. Les jeunes IDE disent avoir découvert la dimension administrative de leur métier une fois entrées en fonction, et vivent cela comme une sorte de tromperie sur le métier réel [E1]. Les plus anciennes font observer la croissance de ces activités qui, selon elles, participent d’un déclassement et d’une transformation de l’identité professionnelle [E2] :

33E1 : « L’administratif, ça n’était pas prévu au programme ! Pas du tout ! Et même quand on fait nos stages, les infirmières nous font faire beaucoup de soins et on zappe totalement la partie administrative… Quand on se retrouve [en poste], du jour au lendemain on nous dit : ‟Y’a ça et ça à faire”. ‟Quoi ? Hein ? Mais je les vois quand les gens ?”… C’est du secrétariat, ranger les médicaments, et recopier et recopier encore et sortir les feuilles des anesthésistes et les rappeler. C’est énorme et c’est pas du tout ça, [ce] que l’on recherche. ».

34E2 : « Avant,on était moins parasitées par la paperasse ! Maintenant, je suis infirmière et secrétaire ! »

35Dans l’absolu, l’administratif est étroitement lié au patient puisqu’il constitue la continuité des soins. Cependant, pour les IDE, il n’est pas perçu comme tel. L’administratif affecte le sens du métier et ce pour quoi il a été choisi, en tant qu’il « malmène » les repères physiques, spatiaux et relationnels du métier et les représentations traditionnelles de la proximité avec le patient.

36Les jeunes IDE tout particulièrement remettent en cause la formation initiale qu’elles ont reçue dans sa capacité à préparer à la réalité du métier. Au-delà du contenu des enseignements, les stages pratiques qui leur sont proposés ne permettent pas, selon elles, d’appréhender l’ensemble des enjeux qui entourent la fonction. Les stages visent avant tout à développer et à évaluer les compétences techniques. Elles se disent non préparées et non formées au métier. Une fois en poste, il s’agit pour elles de se former à la maîtrise des missions administratives et de les prendre en charge, autant que de se former à un mode d’organisation du travail particulier qui comporte des règles, des process, mais aussi des codes relationnels propres.

37Pour les IDE, la maîtrise des missions réclame du temps et de la stabilité dans le poste occupé. Une IDE qui arrive dans une US doit assimiler l’organisation générale de l’établissement, les habitudes des chirurgiens, l’utilisation des technologies et les règles d’organisation propres au service, en même temps que se spécialiser dans les pathologies propres à l’US d’affectation [E3] :

38E3 : « Au début c’est un peu la noyade, parce que y’a plein de médecins, on les connaît pas et puis ils nous connaissent pas. Ce qu’était gênant c’est tout ce qui était administratif : trouver le matériel… Après, en soins, c’est les filles qui m’ont formée au fur et à mesure. J’étais pas du tout au point, pourtant j’étais formée, j’ai fait des stages… ».

39Cette phase d’intégration est définie comme complexe par les IDE. Elle repose essentiellement sur les personnels déjà en poste au sein des US, rompus au fonctionnement, et qui in fine vont leur permettre d’être opérationnelles. La maîtrise des tâches réclame un investissement fort qui autorisera à agir avec pertinence et certitude et à être reconnue. La découverte du métier réel les oblige à un statut de novice, et à s’inscrire dans un apprentissage au sein et auprès d’un collectif (US et équipe de travail). Cette découverte brutale qui ne les décourage pas pour autant, se veut toutefois très accaparante au quotidien et essentielle au développement de l’identité professionnelle des jeunes IDE. Ce statut d’ « apprenti invisible » en dehors de l’US auquel oblige l’absence de maîtrise du métier, vient reléguer au second plan toute autre ambition de développement professionnel.

40Les plus anciennes s’engagent, quant à elles, dans une lutte pour la sauvegarde de leur identité professionnelle, tout aussi envahissante au quotidien. Pour elles, les évolutions internes du métier participent d’une véritable mobilité fonctionnelle, en ceci qu’elles portent des changements de contenu et d’organisation du travail qui ne sont pour autant ni objectivés ni mesurés comme tels par la Direction.

Le quotidien : un parcours d’évolution informel et certifiant

41Entrer dans le métier d’IDE oblige à dépendre des autres, c’est–à-dire des collectifs d’immersion (US, équipe, binôme). Cette dépendance est d’autant plus forte que les structures étudiées ne disposent pas de dispositif formel d’intégration : c’est le personnel de l’US qui assure de manière informelle le parrainage de l’IDE qui rejoint l’équipe. Plus spécifiquement ce sont les AS, qui forment avec les IDE des binômes, qui se chargent de leur inculquer les règles de l’US. Véritable rite de passage dans certains cas, l’AS instruit les manières de faire [E4] en matière d’organisation du travail et de rôle à tenir dans le collectif (ce que fait l’AS, ce qui est attendu de l’IDE, les territoires réservés) [E5] :

42E4 : « Bah il faut composer avec qui on est… Les AS ont des habitudes différentes, c’est ça qu’est dingue : c’est nous qui nous adaptons, on connaît les AS avec qui on est, y’en a qui font ça et d’autres pas et on s’adapte… C’est très compliqué… ».

43E5 : « Un jeune qui arrive, c’est pas facile, il faut qu’il fasse pareil : pas faire la pause du matin, c’était la catastrophe, si on se retrouvait à l’écart c’était de notre faute, parce qu’on prenait pas le café avec elles. Ça peut durer longtemps comme ça ! ».

44Le poids des spécificités propres à l’organisation du travail [12] a particulièrement été pointé par les IDE affectées au Pool de Remplacement (PR). Les IDE du PR interviennent sur toutes les US par rotations pour pallier les absences, les congés et les pics d’activité. Leur présence au sein d’une US se limite en général à quelques jours au maximum (le plus souvent à une journée). Toutes insistent sur l’usure et le coût inhérents aux adaptations permanentes liées à la maîtrise du travail et à la conduite à tenir. Elles doivent dès lors composer avec les habitudes du collectif (pour être irréprochables au regard des attentes de l’équipe) et tenir le rôle qui a été pensé et défini pour elles [E6], ce qui réclame une flexibilité importante au quotidien [E7].

45E6 : « C’est très stressant, parce que vu que l’inconvénient de tourner, aussi, c’est qu’on revient pas forcément le lendemain donc on ne nous redit pas, des fois quand on oublie des choses (ça peut arriver)… L’inconvénient, obligatoirement, c’est que ça va parler : ‟Ah bah elle a pas fait ça, elle a pas fait ci” : ça revient toujours au même. J’aime pas, personne n’aime que l’on parle de lui en négatif, donc le problème c’est que l’on ne revient pas, donc on entend pas, donc on peut pas savoir ce qui se dit, donc on est hyper-concentrées et quitte à faire du rab souvent, parce que pour être sûres, pour tout revérifier, pour être sûres que ça parle pas, que l’on ne fait pas de bêtises, que tout soit nickel pour la fille d’après parce qu’on ne revient pas le lendemain elle pourra pas nous le dire. Sinon ça va jaser, ça jase énormément, c’est pour ça qu’on est souvent sous tension (parce que la tension vient pas que du travail en lui-même, ça vient aussi des équipes). ».

46E7 : « C’est des habitudes de service plutôt et c’est compliqué et pour moi qui bouge partout c’est compliqué parce que des fois on se souvient plus où est-ce qu’il faut aider à faire le lit. Où est ce qu’il ne faut surtout pas aider ! (rires). »

47Ces résultats mettent au jour la fragilité et la dépendance auxquelles condamne l’absence de préparation au travail réel. Les IDE qui poursuivent leur apprentissage du métier entrent dans un collectif qui porte un ordre qu’elles ne semblent pas à même de pouvoir légitimement contester : « Nous, on court plus en tant que jeunes parce que l’on a plus de mal à s’imposer ».

48La dépendance ressort comme un contrecoup des carences de formation et des obligations liées à la chaîne relationnelle au cœur du travail dans les US. C’est le collectif en place qui définit des jalons propres de reconnaissance, soit une sorte de parcours de progression à l’intérieur du métier, par ailleurs invisible pour la Direction de l’établissement. Chaque collectif définit pour l’IDE un rôle social sur mesure dans lequel elle sera évaluée, voire étroitement contrôlée, et dans lequel elle devra témoigner de savoir-être spécifiques (accepter de respecter les règles, se montrer flexible, etc.). Refuser ou résister au scenario entraîne des sanctions sociales immédiates [E8] :

49E8 : « Moi qui prends pas mal de temps avec les patients parce que je suis quand même là pour ça, eh bien, plus d’une fois, y’en a des AS qui se sont carapatées pendant le tour, parce qu’elles en avaient marre d’attendre ! ».

50L’étude menée complète les travaux d’Abraham (2004) sur la mobilité fonctionnelle des IDE. Pour cette auteure, la mobilité entre services s’accompagne de coûts directs de gestion d’image : pour être reconnue, il s’agit de prouver à ses pairs que l’on maîtrise techniquement le soin lié à la pathologie d’affectation. Ici, la mobilité entre US impose surtout d’accepter une mobilité « intellectuelle », une évolution identitaire, un contenu de métier étroitement circonscrit et singulier. Pour être reconnue, il s’agit avant tout de signaler son adhésion aux règles sociales construites.

51Pour les IDE du pool, les enjeux associés à cette resocialisation et redéfinition permanente de soi et de son rôle justifient la recherche d’un poste fixe dans une US. Les mécanismes mis au jour dans cette étude rendent compte d’une complexité sociale qui, pour être gérée, réclame un certain immobilisme pour atteindre à une identité et à une maîtrise.

Le quotidien en mode « super-mobile » : une lutte pour la réalisation professionnelle

52Les observations du travail témoignent d’une activité dense des IDE : il faut « courir », « faire du rab » pour parvenir à « tout faire » et laisser derrière soi un travail conforme aux attentes des autres et au métier tel qu’il se présente aujourd’hui avec sa composante administrative. Les IDE se disent très « mobiles », en mouvement permanent et sous pression dans le métier. Loin de la stabilité, le quotidien est mouvant, flottant, en même temps qu’il laisse au milieu du gué [E9] :

53E9 : « Voilà on est infirmière et on prend soin des gens, mais voilà : soit on le fait à fond, soit on le fait pas… et nous, on est entre les deux. On essaie de le faire à fond mais on lutte car à côté on a des choses qui nous attendent et qu’on est obligées de faire aujourd’hui… L’impression de faire moitié-moitié et d’avoir l’impression d’être toujours en flottement, de ne pas être à fond dans mon truc… ».

54Le temps passé par les IDE sur des tâches qu’elles jugent administratives et chronophages réduit, selon elles, la véritable proximité avec le patient et crée un vide relationnel dans la chambre. Ce « vide » est comblé par les AS qui, remplacent l’IDE auprès de patients, en obligeant celle-ci dans le même temps à un contre-don [E10] :

55E10 : « En fait, quand elles [les AS] nous font ça, ça nous permet de nous désengorger. Nous on les aide aussi… Le soir, je veux dire, elles finissent les départs, j[e n]’ai plus de patients, je vais les aider à faire le ménage dans les chambres, je nettoie mon office, je fais tout, je passe la serpillère. C’est du travail d’équipe, ça participe de l’équipe… Je veux dire, [il] faut se donner un coup de main, que ça ne soit pas toujours dans le même sens, parce que c’est fatiguant et que j’aimerais pas faire leur boulot. Y’a assez de tensions dans le milieu médical ».

56S’acquitter de services rendus par l’AS n’implique pas nécessairement pour l’IDE d’être plus proche du patient. Et même quand cela le permet, c’est au profit d’un glissement de rôle interdit par la Direction au nom du respect de la hiérarchie formelle des diplômes. Aider l’AS constitue une obligation du point de vue de l’équipe, et c’est aussi un moyen de lutter, de retrouver du contact avec le patient, et de rattraper l’identité métier recherchée [E11].

57E11 : « Les binômes c’est important, c’est un temps gagné. On apprend des choses quand on fait la toilette, c’est complètement un moyen de rester en contact avec lui [le patient] ».

58L’éloignement physique des IDE permet dans le même temps aux AS de récupérer une partie de leurs missions d’écoute des patients. Cette récupération engage à leur profit une démarche de revalorisation de leur métier : le relationnel, « gratifiant », qu’elles récupèrent ainsi, justifie le fait de ne pas vouloir évoluer vers un poste d’IDE [E12, E13], puisque, dans les faits, elles ont vécu une ascension professionnelle sans pour autant que le service RH de la structure ne l’ait perçu.

59E12 : « Non, moi, le concours d’infirmière cela ne m’intéresse pas, ce n’est pas le même métier. Les infirmières n’ont pas les mêmes relations avec le patient. Les patients ont peur de l’infirmière, l’infirmière c’est la piqûre, et quand il y a la piqûre, nous, on est là pour leur prendre la main, les rassurer, être auprès d’eux… ».

60E13 : « Devenir infirmière, ah non !, j’ai pas du tout envie, parce que les infirmières c’est les soins techniques, moi ce que j’aime c’est le relationnel, c’est être proche du malade, c’est travailler presque dans l’intime… ».

61Ce que redoute la Direction d’Églantine, c’est d’avoir des IDE en contact avec le patient uniquement pour opérer les soins techniques, voire pire, qui réalisent des missions relevant d’un niveau de qualification inférieur (la toilette du patient notamment), ce que tendent à confirmer les observations. Être une IDE proche du patient semble possible sur des créneaux réservés de la journée. Pour autant, cela ne peut constituer, au regard de la charge de travail, la base structurante et organisatrice de l’action. Cet état de fait n’est pas une posture de principe des IDE, ni un choix délibéré, mais plutôt une conséquence de l’organisation du travail. De ce fait, la stabilité au sein d’une équipe ressort comme une condition favorable à la proximité avec le patient. Les routines permettent un gain de temps salutaire. Ainsi, par ce qu’elles permettent de gagner ou de retrouver, il n’y a aucun intérêt à les détruire, bien au contraire.

Les projets professionnels à contretemps versus les contretemps du projet professionnel

62L’individu immobile est volontiers décrit « sans projet » professionnel, au sens où ce projet s’appuie sur « des choix à travers lesquels il entend se réaliser dans la sphère professionnelle » (BOUTINET, 2014, p. 41). L’analyse des trajectoires des IDE révèle une toute autre réalité, l’immobilisme de leur carrière apparaissant ici « nourri » par un projet professionnel.

63En effet, l’entrée dans le métier d’IDE s’inscrit dans un choix de métier porté par une vocation (BOURGEON, 2007 ; ABRAHAM, 1998). Le métier destine à un « marché du travail fermé » au sens de Paradeise (1984), au sein duquel il est prévu de « faire carrière » (p. 352). Les entretiens menés auprès des IDE confirment cette dimension vocationnelle, avec au commencement le désir d’aider, de prendre soin de l’autre, d’être dans une proximité relationnelle (« en contact » avec le patient). Elle est par ailleurs souvent exprimée à l’aune d’une prédestination sociale et psychologique : « ma mère est IDE », « dans ma famille, tout le monde est dans ce milieu… » [E14].

64E14 : « Moi, c’est très très tôt. J’ai perdu mon papa quand j’avais 8 ans, j’ai connu le milieu médical très tôt. Ma maman s’est retrouvée veuve avec 2 enfants, elle a repris ses études et du coup elle a commencé une formation d’AS, donc moi j’ai été un peu dans ce truc-là et en fait, depuis cet âge-là, j’ai toujours dit que je serais dans le milieu médical… ».

65Le projet professionnel des IDE se présente avant tout comme un « projet professionnel identitaire », au sens de Boutinet (2014), c’est-à-dire comme un projet « marqué par une perspective de réalisation et de continuité dans le même travail ». Il se distingue du « projet professionnel de mobilité ou projet de carrière » qui, lui, échafaude un « itinéraire fait de changements pour les années à venir » (p. 41). Toutes les IDE que nous avons rencontrées nous ont signifié qu’elles voulaient rester dans le métier.

66Elles ont de manière précoce fait un choix de carrière impliquant, sans limitation de durée a priori. Elles ont choisi une formation dédiée et exclusive en vue d’obtenir un diplôme qui leur permette par la suite de rechercher un poste. In fine, l’obtention d’un poste officialise l’existence dans la profession et l’aboutissement de la démarche projet.

67Les IDE rencontrées ont témoigné d’une stratégie unanime en matière de recherche d’emploi. Celle-ci comporte des facteurs d’exclusion (de lieux : E15 ; de types d’établissements : E16, E17) et un élagage à grands traits des types de pathologie [E18] et d’US [E19, E20]. Elle place au centre la recherche d’une identité métier conçue comme « universelle » dans un champ des possibles important [13].

68E15 : « J’ai suivi mon compagnon qui allait à X et j’ai tout de suite postulé ici, et un peu partout [ailleurs], et j’ai été prise ici : alors voilà !… ». La localisation doit nécessairement être compatible avec la situation personnelle.

69E16 : « J’ai postulé dans toutes les cliniques du coin, ici, et voilà, j’ai été prise ». Les candidatures sont uniquement envoyées vers des hôpitaux.

70E17 : Privé, public ? « Pfff…Cette question-là, je ne me la suis pas du tout posée ! »

71La distinction entre le privé et le public ne ressort pas comme un critère de choix.

72E18 : « Je [ne] savais même pas spécialement qu’il y avait des sœurs. J’suis pas venue pour l’urologie : déjà, au départ, je ne connaissais même pas la clinique ».

73Une dichotomie franche est opérée entre la chirurgie et la médecine au regard de l’engagement requis sur un plan personnel et identitaire :

74E19 : « La chirurgie, y’a une sorte de guérison, même si ça peut être temporaire… Ça a un côté rassurant ».

75E20 : « [En médecine] c’est hyper valorisant de se dire qu’on a accompagné quelqu’un jusqu’à la mort ».

76Les IDE ont initialement cherché à exprimer une identité, et disent avoir accepté le premier poste qu’on leur a proposé. La pathologie et les distinctions techniques ne constituent pas des critères de choix fondamentaux : ils sont transcendés par l’identité. Il s’agit avant tout de trouver dans l’exercice du métier la possibilité d’épanouir des valeurs, que l’on doit pouvoir retrouver dans tous les services. En poste, les IDE expérimentent un métier dont une facette n’a pas été appréhendée et qui, selon elles, s’éloigne de l’image construite du métier. Ce n’est pas la démarche projet (le trajet pour le réaliser) qui est en cause ici, mais le résultat qu’elles observent au terme de sa mise en œuvre. Leur projet reste d’une certaine manière inabouti, inassouvi, inachevé. Au travers de l’expérience, la recherche de proximité avec le patient se révèle être contrariée alors même qu’elle constitue la source du projet identitaire. Pour autant, toutes les IDE ont signifié vouloir rester dans le métier et lutter pour réaliser ce qu’elles souhaitent. Il est important de souligner que l’évolution professionnelle est davantage pensée vers l’extérieur que vers l’interne. La mobilité externe est (à long terme et de manière marginale) perçue comme une possibilité de trouver un cadre d’exercice plus favorable (notamment chez les jeunes) ou comme une manière de changer de métier et de lutter ainsi contre certains risques d’usure.

77La problématique posée par le cas Églantine semble aussi être pour les IDE celle d’enclencher un nouveau projet professionnel, étant donné ce qu’elles expérimentent (l’inaboutissement de celui qu’elles ont construit très tôt et qu’elles tentent de réaliser). Elles ne sont pas à court de projet. Les IDE conçoivent d’une manière générale qu’elles sont dans une organisation emblématique, « familiale », laquelle, de par son histoire, porte haut des valeurs, une culture (« la bienveillance ») et qui d’une certaine manière assure une résonance plus claire avec leur dessein. Il s’agit pour elles d’un privilège là où elles observent une dégradation générale du métier dans les autres établissements d’exercice : « c’est partout pareil… ».