Introduction

1 Le système de santé américain se caractérise par la place importante laissée au marché dans le financement des soins. La part des dépenses de santé faisant l’objet d’un financement privé (assureurs et reste-à-charge) s’élève à 52 %, soit deux fois plus que dans la moyenne des pays de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE, 2015). Ce système de financement des soins laisse un grand nombre de personnes sans aucune couverture santé, 50 millions en 2010 (DeNavas-Walt, Proctor et Smith, 2011), qui font face à un risque financier pouvant conduire à des situations de détresses financières et, bien entendu, à des difficultés d’accès aux soins.

2 L’Affordable Care Act (ACA) conçu par l’administration Obama en 2010 est une réforme de grande ampleur. Elle ambitionne de lutter contre le coût élevé des soins aux États-Unis, qui pèse sur les dépenses de santé, dont la part dans le produit intérieur brut (PIB) est bien supérieure à ce que l’on observe dans les pays développés. Pour atteindre cet objectif, la loi prévoit de réduire les dépenses du programme fédéral de Medicare en encourageant les réseaux de soins (les accountable care organizations) et les paiements à la performance pour les hôpitaux (Rodwin, 2015). L’ACA a également mis en place un centre fédéral pour financer et évaluer les stratégies de soins innovantes (Obama, 2016).

3 Bien que ces dispositifs organisationnels aient le potentiel de transformer et de moderniser profondément le système de santé américain, l’ambition première de l’ACA est d’améliorer le taux de couverture santé de la population. Les dispositifs de l’ACA réformant la couverture maladie ne visent pas à refonder radicalement le système actuel. Au contraire, la législation s’appuie sur ce qui fonctionne pour s’attaquer aux dysfonctionnements majeurs. Un objectif affiché est, ainsi, que rien ne change pour les personnes déjà couvertes, c’est-à-dire les personnes âgées plus de 65 ans qui bénéficient du programme Medicare et les personnes déjà couvertes par une assurance privée collective. Cette démarche pragmatique visant à s’appuyer sur l’existant n’est pourtant pas sans difficulté. Soutenir et élargir le marché de la couverture individuelle sans éroder le marché de la couver ture collective nécessite en effet la mise en place de règles complexes qui ont pu pénaliser le décollage des nouveaux marchés privés. L’élargissement du programme Medicaid, prévu par l’ACA, s’est en outre heurté au refus de nombreux États gouvernés par les républicains. La complexité tant politique que technique de l’ACA a constitué un frein à son déploiement.

4 Si la mise en œuvre de l’ACA n’est aujourd’hui pas encore achevée, il est possible de dresser un premier bilan de la réforme après l’application, en janvier 2014, des principales mesures visant à augmenter le taux de couverture de la population américaine : l’élargissement de Medicaid et la réforme du marché de l’assurance santé. Nous nous focalisons dans cet article sur la question de la couverture santé, qui est à la fois la question la plus controversée et celle pour laquelle la percée réalisée par l’ACA est certainement la plus significative. Par ailleurs, on dispose aujourd’hui de premiers résultats permettant d’évaluer les effets sur la couverture santé des mesures déjà en application.

Une réforme centrée sur les manquements du système de financement des soins

5 Il faut avoir à l’esprit que le financement des soins aux États-Unis repose essentiellement sur ce qui est appelé la couverture collective en France. Plus de 60 % des personnes âgées de moins de 65 ans sont couverts par une assurance privée, et les contrats collectifs souscrits par les employeurs représentent environ 90 % de ces contrats privés. Historiquement liée à la politique de contrôle des prix mise en place pendant la Seconde Guerre mondiale, la couverture collective s’est progressivement imposée comme le vecteur presque exclusif de la couverture santé privée aux États-Unis (Thomasson, 2003). Elle bénéficie d’avantages fiscaux importants aussi bien pour la contribution de l’employeur (environ trois quarts du montant de la prime) que pour la contribution du salarié. Les contributions sont non imposables, ce qui réduit le coût de la prime de 30 % environ (Gruber 2011). Par ailleurs, on sait que la contractualisation au niveau d’une entreprise (par opposition à une contractualisation au niveau individuel) facilite la gestion des risques et réduit, pour les assurances, les coûts d’administration et de marketing (Buchmueller, Carey et Levy, 2013). Il est ainsi moins coûteux pour un salarié d’être couvert par son employeur que de souscrire un contrat individuel [1].

6 Cette organisation de la couverture santé collective fonctionne raisonnablement bien pour les personnes couvertes. Elle conduit néanmoins à créer des frictions sur le marché du travail. Le lien entre emploi et assurance santé tend à réduire la mobilité des salariés. Plusieurs études montrent que certains salariés sont contraints de travailler à plein temps, alors qu’ils souhaiteraient travailler à temps partiel, et le manque de couverture à prix abordable en dehors de l’emploi empêche des salariés de prendre leur retraite avant l’âge de 65 ans (Gruber et Madrian, 2004). Le système organise ainsi un frein à la mobilité, en particulier pour les personnes souffrant d’un état de santé durablement dégradé.

7 Le système d’allègement fiscal organise par ailleurs des transferts régressifs parmi les salariés, puisque les gains fiscaux sont proportionnels au taux d’imposition marginal. Plus ce dernier est élevé, c’est-à-dire plus les revenus du salarié sont élevés, plus le dégrèvement fiscal est important (Selden et Gray, 2006). Ce système de subvention constitue également une incitation à une couverture plus généreuse, source d’inefficience et de pression à la hausse des prix des soins.

8 Mais les difficultés de la couverture collective ne constituent pas le problème central du système de financement des soins aux États-Unis. Le manquement majeur du système, nous l’avons dit, tient au fait que la couverture collective n’est pas accessible à tous. La population qui échappe à la couverture collective est constituée des personnes qui travaillent dans une petite entreprise n’offrant pas de couverture collective, qui exercent une activité indépendante ou encore qui ne travaillent pas [2]. Ces personnes ont accès au marché de l’assurance santé individuelle qui présente des dysfonctionnements majeurs.

9 Le marché de la couverture individuelle est en effet un marché résiduel pour les personnes ne pouvant accéder à une couverture collective. Il était confronté, avant l’ACA, à des comportements de sélection de la part des assureurs qui pouvaient refuser d’assurer les personnes à risque ou pratiquer des primes fonctions du risque [3]. La complexité de la gestion du risque sur ce marché se traduisait par des primes élevées, d’autant plus élevées que les personnes présentant un risque faible se détournaient de la couverture par un phénomène classique d’anti-sélection. Les contrats proposés étaient ainsi des contrats coûteux aux regards des prestations couvertes. Cette réalité classique d’un marché de l’assurance santé peu régulé se traduisait donc par un grand nombre de personnes non couvertes face à un risque financier très important et un obstacle financier de recours aux soins pouvant avoir des conséquences lourdes en termes de santé publique.

10 Si le dysfonctionnement du marché de la couverture individuelle est un problème réel, les défaillances de marché ne sont qu’une petite part de l’explication du grand nombre de personnes sans couverture santé. Pour la grande majorité des personnes non assurées, c’est le manque de ressources qui explique l’absence de couverture. La population non assurée est principalement constituée de personnes à bas revenus, avec un niveau faible d’éducation, appartenant souvent aux minorités raciales et, pour beaucoup, des migrants récents (Fronstin, 2011).

11 Depuis 1965, le programme Medicaid fournit une couverture aux Américains les plus pauvres. Son financement est partagé entre le gouvernement fédéral et les États. La clé de répartition varie selon le revenu par habitant des États : les États les plus riches financent 50 % du budget, alors que le taux de participation des plus pauvres s’élève à 25 %. Les États fixent de façon autonome certains paramètres du programme (dans le respect du cadre défini par le gouvernement fédéral), notamment les règles concernant l’éligibilité. Depuis les années 1980, le plafond de revenu fixant l’éligibilité a augmenté, en particulier pour les enfants [4]. Dans les années 1990, le Congrès a ainsi voté un nouveau programme, le State Children’s Health Insurance Program (CHIP), qui a relevé dans tous les États le seuil d’éligibilité pour les enfants à deux fois le seuil de pauvreté fédéral (FPL) au minimum [5]. Pour les adultes, avant l’ACA, chaque État déterminait ses règles d’éligibilité, ce qui conduisait à une forte hétérogénéité et à une moins grande générosité pour les adultes sans enfant, qui, en 2010, n’étaient pas couverts dans la plupart des États.

12 Il y a plusieurs différences majeures entre les deux programmes publics, Medicare et Medicaid. Le premier, qui fournit une couverture universelle pour les personnes âgées de plus de 65 ans et aussi pour les personnes gravement handicapées, est extrêmement populaire au point d’être politiquement intouchable. En revanche, le programme de Medicaid est soumis aux conditions de ressources. Le programme couvre actuellement un plus grand nombre de personnes que Medicare, mais il manque pourtant d’un soutien politique fort, en particulier chez les conservateurs. Medicaid rémunère moins bien les fournisseurs de soins que Medicare ou que les assurances privées. En conséquence, les bénéficiaires ont souvent du mal à trouver des médecins pour les traiter. Néanmoins, ces derniers expriment des niveaux de satisfaction plutôt élevés par rapport à des personnes ayant une assurance privée (Smiley, 2015). Plusieurs études montrent un effet positif du programme sur l’accès aux soins et sur la santé (Buchmueller, Ham et Shore-Sheppard, 2016). En protégeant les patients des dépenses médicales élevées, Medicaid offre également une protection financière importante (Gross et Notowidigdo, 2011 ; Finkelstein et al., 2013).

13 L’objectif de l’ACA est donc de s’attaquer aux insuffisances du système de financement des soins aux États-Unis, en s’appuyant sur ses points forts : la couverture collective et Medicaid. L’organisation de la couverture collective n’est ainsi pas affectée par la réforme qui se concentre sur la réorganisation en profondeur du marché de la couverture individuelle. Cette réorganisation vise à étendre au marché de la couverture individuelle les avantages-clés de la couverture collective : économies d’échelle et mutualisation des risques. Cette restructuration de la couverture individuelle est accompagnée d’une volonté d’élargir le programme Medicaid à un plus grand nombre de familles à faibles revenus.

Deux leviers pour améliorer la couverture santé

14 La réforme de la couverture santé s’organise autour de deux axes : l’élargissement de la population éligible à Medicaid et la réorganisation du marché de la couverture individuelle.

15 L’ACA prévoit d’élargir le plafond d’éligibilité à Medicaid à 1,38 fois le seuil de pauvreté fédéral [6]. Dans les faits cette modification du plafond a un impact sur les adultes essentiellement, étant donné que les enfants bénéficiaient, avant la réforme, de programmes spécifiques (voir plus haut) dont le plafond d’éligibilité dépassait le nouveau seuil introduit par l’ACA. L’esprit de cet élargissement de la population éligible à Medicaid est d’assurer le fonctionnement du nouveau marché de la couverture individuelle, en intégrant dans le programme public une population qui ne pourrait accéder que difficilement à une couverture individuelle, compte tenu de ses revenus. Le partage du financement de l’extension de Medicaid prévu par l’ACA est beaucoup plus favorable aux États que le programme antérieur. Le gouvernement fédéral s’engage à payer 100 % des coûts pour les nouveaux assurés, ce taux se réduisant progressivement jusqu’à 90 % à partir de 2020. Pour inciter les États à étendre le programme Medicaid, la loi prévoyait de supprimer le financement fédéral pour les États refusant l’extension.

16 La réforme de la couverture individuelle à proprement parler s’appuie sur trois piliers : l’encadrement de la contractualisation, l’obligation d’assurance et une politique de subvention à l’achat.

17 Pour garantir la mutualisation des risques, les assureurs se voient interdire de refuser d’assurer une personne au regard de ses risques. En outre, les primes ne peuvent dépendre que de l’âge – dans une limite d’un rapport de 1 à 3 sur le montant des primes – et du comportement tabagique (les assureurs peuvent exiger un supplément de 50 % pour les fumeurs). C’est une réforme profonde du marché de la couverture individuelle, qui cherche à prévenir les phénomènes de sélection qui nuisaient au fonctionnement du marché.

18 Ces modalités de la réforme ont reçu un large soutien de la population américaine. Mais on sait qu’une régulation qui limite la capacité des assureurs à tarifer en fonction du risque peut avoir des effets induits délétères (Blumberg et Nichols, 1996). Dans le cas extrême, une régulation du marché, qui conduit à augmenter les prix pour les personnes présentant des risques modérés et à les baisser pour les personnes les plus à risque, peut entraîner une réduction de la couverture par un mécanisme d’anti-sélection. Pour éviter cette évolution, il est nécessaire que les assurances couvrent l’ensemble des risques. Dans le but d’atteindre cet objectif, la réforme de la réglementation du marché de l’assurance santé individuelle s’accompagne d’une obligation faite à tous les résidents américains d’être couverts. Cette mesure a pour objectif d’éviter l’anti-sélection en garantissant la mutualisation des risques et, donc, en maintenant le niveau des primes suffisamment bas pour être économiquement abordable par les populations modestes ne bénéficiant pas des programmes publiques. Des pénalités financières, sous forme de taxe sur le revenu, sont censées concrétiser la mesure. En 2014, première année d’application, la pénalité a été fixée à 95 dollars à concurrence de 1 % du revenu imposable. En 2015, la pénalité a été majorée à 325 dollars dans un maximum de 2 % du revenu pour être finalement fixée, en 2016, à 695 dollars dans un maximum de 2,5 % du revenu. À partir de 2016, les pénalités seront indexées sur le taux d’inflation.

19 Cette disposition de la réforme est très controversée et a cristallisé les critiques des opposants à l’ACA en raison de sa dimension symbolique de restriction des libertés. Elle a pourtant une histoire politique complexe. L’obligation de couverture a été proposée pour la première fois, dans les années 1990, par les économistes libéraux et promue par les intellectuels conservateurs comme étant une alternative à la réforme proposée par l’administration de Bill Clinton (Quadagno, 2014). Au-delà de la volonté de lutter contre l’anti-sélection, cette mesure peut être comprise comme un moyen efficace de faire contribuer l’ensemble de la population au financement du système de santé dont ils bénéficient de fait en cas d’urgence. Dans ce sens, les pénalités peuvent être justifiées aux yeux des conservateurs, comme une simple application du principe de responsabilité individuelle. Elle a ainsi été une mesure-clé de la réforme de la santé dans l’État du Massachussetts, gouverné par Mitt Romney qui, en 2012, était le candidat présidentiel du parti républicain. Par ailleurs, initialement, Obama n’était pas favorable à cette mesure qui s’est malgré tout imposée, compte tenu de son rôle central dans la viabilité du marché de la couverture individuelle.

20 L’obligation faite de s’assurer s’accompagne d’une politique de subvention à l’achat afin d’éviter que la mesure ne pèse trop sur le niveau de vie des familles initialement non couvertes. L’aide proposée dépend du revenu et est offerte aux familles dont le niveau de vie est compris entre une et quatre fois le niveau de pauvreté fédéral. Les subventions dépendent également du coût de la couverture dans les marchés locaux.

21 Pour éviter que le marché de la couverture individuelle n’évince en partie le marché de la couverture collective, la subvention n’est offerte qu’aux personnes non couvertes par leur employeur. D’autre part, les employeurs (de plus de 50 salariés) subissent une pénalité si leurs salariés recourent aux subventions publiques pour accéder à une couverture santé individuelle. On voit là encore que l’objectif de l’ACA est de répondre au manquement de la couverture collective, mais certainement pas d’y substituer un marché de la couverture individuelle, même pour les familles les plus modestes.

22 Pour bénéficier de la subvention, les personnes doivent acheter un contrat d’assurance sur le portail informatique organisé à cet effet dans chaque État. Ce portail a pour objectif d’organiser la concurrence entre assureurs pour faire bénéficier les assurés des meilleurs prix. Les contrats proposés par les assureurs doivent couvrir un panier de soins qui se compose de dix catégories de traitements. Les souscripteurs peuvent choisir quatre niveaux de couverture : des garanties « bronze » qui couvrent 60 % des dépenses en moyenne aux couvertures « platine » qui couvrent 90 % des frais. Les co-paiements demeurent élevés pour de nombreux assurés, les plus modestes notamment, qui privilégient des contrats moins coûteux (et donc moins couvrants) [7]. L’ACA a néanmoins interdit le plafonnement des dépenses remboursées et imposé le plafonnement des restes-à-charge qui ne peuvent maintenant plus dépasser une limite de 6 850 dollars par individu ou 13 700 dollars par famille.

23 Le tableau 1 présente une chronologie des étapes-clés de la mise en œuvre de la réforme. L’élargissement de Medicaid et les mesures de régulation du marché de la couverture individuelle ne prennent pas effet immédiatement, mais seulement en janvier 2014. Une autre disposition concernant la couverture des jeunes adultes a été introduite dès septembre 2010, six mois après que l’ACA ait été signé. Elle permet de prolonger jusqu’à 26 ans (précédemment 18 ans ou 22 ans pour les étudiants) le statut d’ayant droit des enfants. Cette mesure populaire visait à améliorer la couverture des adultes jeunes, une population souvent très mal couverte et financièrement fragile.

Tableau 1

Dates clés de l’Obamacare

2010 mars Signature par le président Obama de l’ACA. septembre Extension jusqu’à 26 ans de la couverture des enfants comme ayants droit des parents. Obligation de couverture à 100 % pour certains soins préventifs. 2011 Élargissement précoce de Medicaid pour six dans 6 États : Californie, Connecticut, District de Columbia, Minnesota, New Jersey et Washington. 2012 juin La Cour suprême juge constitutionnelle l’obligation d’assurance et inconstitutionnelle la suspension par l’État fédéral du financement de Medicaid aux États refusant l’élargissement. 2013 octobre Ouverture, ralentie par de nombreuses difficultés techniques, des portails informatiques organisant dans chaque État les « marketplaces ». 2014 janvier Élargissement de Medicaid (pour les États ayant fait ce choix) et mise en place des « marketplaces ». Mise en œuvre des nouvelles régulations du marché privé de l’assurance santé. 2015 juin La Cour suprême juge constitutionnelles les subventions offertes (sous conditions de ressources) pour l’achat de contrats sur les « marketplaces ».

Dates clés de l’Obamacare

24 La loi, votée par le Congrès, est passée de justesse, sans aucune voix républicaine. Après avoir échoué à empêcher la loi par les voies législatives, les opposants se sont tournés vers les tribunaux en ciblant les mesures-phares de la loi : l’extension de Medicaid et l’obligation d’assurance. Après des décisions partagées dans les tribunaux inférieurs, le cas a été porté à la Cour suprême des États-Unis. L’argument avancé était celui de l’inconstitutionnalité de la prérogative donnée par la loi au gouvernement fédéral pour les dispositions visées.

25 En juin 2012, la Cour suprême a confirmé la promulgation de la loi, rendant la couverture santé obligatoire. Ce fut une grande victoire pour l’administration Obama, cet élément de loi étant considéré comme étant essentiel pour le succès de la réforme. En revanche, dans le même jugement de juin 2012, la Cour a jugé que le gouvernement fédéral ne pouvait pas supprimer le financement de Medicaid aux États ayant rejeté l’extension de l’ACA. Ce jugement a, de fait, rendu optionnelle l’extension de Medicaid.

26 En 2014, la moitié environ des États américains ont choisi de mettre en œuvre l’élargissement de Medicaid. Aujourd’hui ce sont 32 États – y compris le District de Columbia – qui ont adopté l’élargissement (figure 1). Même si les derniers États ayant accepté l’élargissement sont gouvernés par les républicains, la carte reste un reflet assez fidèle des résultats aux élections présidentielles les plus récentes. À quelques exceptions près, tous les États qui ont voté pour Obama ont décidé de mettre en œuvre l’élargissement, et les États qui ont rejeté l’extension ont voté républicain. Cette réalité illustre les tensions politiques générées par l’ACA.

Figure 1

La carte des États américains ayant ou non adoptés l’élargissement de Medicaid (2016)

La carte des États américains ayant ou non adoptés l’élargissement de Medicaid (2016)

Les premiers effets de la réforme

27 On peut aujourd’hui dresser un premier bilan de l’impact de l’ACA sur la couverture santé de la population américaine. La figure 2 présente les données d’une enquête nationale menée par le gouvernement fédéral, qui montrent l’évolution de la couverture santé entre 1997 et 2015 [8]. Le taux de couverture privée a diminué progressivement, de 1999 à 2010, de 73 % à 61 %. Au cours de la même période, le pourcentage des Américains sans assurance a augmenté, mais seulement de 2 points. La différence entre la réduction du taux de couverture privée et celle du taux de personnes sans couverture s’explique par l’augmentation du taux de couverture publique de 10 points environ, principalement grâce au programme Medicaid. Ce changement est dû à l’élargissement du programme à une plus grande partie de la population et à l’augmentation du nombre de personnes éligibles en raison de la crise économique.

Figure 2

Évolution du taux de couverture santé, les Américains de moins de 65 ans

Évolution du taux de couverture santé, les Américains de moins de 65 ans

28 Entre 2010 et 2013, le taux de couverture privée s’est stabilisé. Cependant, plusieurs études démontrent un impact immédiat et significatif de la réforme sur la couverture des jeunes adultes, mise en place en septembre 2010 (Cantor et al., 2012 ; Sommers et al., 2013 ; Antwi et al., 2013). On estime à 2 millions le nombre de jeunes nouvellement couverts grâce aux dispositions de cette réforme permettant aux enfants de bénéficier du contrat de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. D’autres travaux mettent en évidence un impact sur le recours aux soins, en particulier pour les soins psychiatriques et pour les prises en charge psychologiques (Saloner et Cook, 2014 ; Golberstein et al., 2015 ; Barbaresco, Courtemanche et Qi, 2015).

29 Si l’élargissement de Medicaid a véritablement commencé en janvier 2014, la loi avait donné aux États la possibilité d’élargir leurs programmes dès 2010. 6 États ont choisi de saisir cette opportunité, contribuant à la croissance de la couverture publique entre 2010 et 2014 (Sommers, Kenney et Epstein, 2014). Entre 2013 et 2014, le taux de couverture privée a augmenté pour la première fois depuis 1999. Le taux de couverture publique a continué de croître et le pourcentage d’Américains de moins de 65 ans sans couverture a diminué. En 2015, le taux de non-couverture s’élevait à 10,5 %, le plus bas depuis plus de trente ans. D’après le Département fédéral de la santé, 20 millions de personnes environ ont nouvellement bénéficié d’une couverture santé entre 2010 et 2015 (Obama, 2016).

30 L’augmentation du taux de couverture a été générale [9], mais les gains ont été plus marqués pour les populations qui présentaient les taux les plus bas avant la réforme. Le tableau 2 présente l’évolution du taux de couverture en 2010 et en 2015 par sous-populations. On note des différences prononcées entre les adultes et les enfants. En raison des politiques d’élargissement de Medicaid dans les années 1990 et 2000 en faveur des enfants, le pourcentage d’adultes sans assurance santé était, en 2010, beaucoup plus élevé que celui des enfants. Entre 2010 et 2015, le taux de non-couverture a ainsi diminué plus significativement pour les adultes. Les gains ont par ailleurs été plus marqués pour les ménages à bas revenus et, également, plus sensibles pour les populations noires et hispaniques. L’ACA a ainsi modestement participé à réduire les inégalités de couverture santé et, par là, d’accès aux soins.

Tableau 2

Taux de couverture par sous-populations (en pourcentage)

Non‑assuré Assurance publique Assurance privée 2010 2015 2010 2015 2010 2015 Par âge 0 à 17 ans 7,8 4,5 39,8 40,8 53,8 56,0 18 à 64 ans 22,3 12,7 15,0 18,2 64,1 70,6 Par niveau de revenu < FPL 29.5 18.1 56.0 64.7 15.5 16.6 100 % to 200 % FPL 32.3 18.1 36.2 43.2 33.2 41.2 > 200 % FPL 10.7 6.6 9.7 10.2 81.0 84.5 Par race blanc 13.7 7.5 16.4 17.8 71.4 76.4 asiatique 16.8 6.3 14.9 17.8 69.1 76.6 noir 20.8 11.1 36.3 39.1 44.6 51.4 hispanique 31.9 20.5 32.0 35.0 36.6 45.3 Par type d’État (moins de 64 ans) Avec élargissement 16.4 20.3 21.8 26.0 63.1 66.9 Sans élargissement 18.5 13.4 22.1 22.1 59.0 66.1 Par type d’État (adultes : 18‑64 ans) Avec élargissement 20.1 10.0 15.5 20.8 65.6 70.4 Sans élargissement 24.3 16.5 14.4 14.4 62.2 70.9 Par type d’État (enfants : 0‑17 ans) Avec élargissement 6.7 3.8 38.2 40.4 56.5 57.5 Sans élargissement 9.0 5.6 41.7 41.3 50.7 54.1

Taux de couverture par sous-populations (en pourcentage)

Lecture : FPL (Federal Poverty Level), signifie « seuil de pauvreté officiel ».

31 Comme attendu, le pourcentage d’adultes couverts par Medicaid a augmenté considérablement dans les États qui ont adopté la réforme, alors qu’il n’y a pas eu de changement dans les autres États. On note qu’au sein des États ayant adopté la réforme, le pourcentage d’enfants couverts par Medicaid a crû, alors que les enfants n’étaient pas directement concernés par l’élargissement de l’éligibilité. Une explication probable est que des parents qui ont accédé au programme ont décidé de couvrir leurs enfants, déjà éligibles, mais non inscrits au programme.

32 Plusieurs études démontrent un effet significatif de la couverture santé sur l’accès aux soins et sur la santé [10]. Des études préliminaires sur l’ACA démontrent que dans les États qui ont adopté l’élargissement, les barrières financières ont diminué, et l’accès aux soins s’est amélioré pour les adultes (Wherry et Miller, 2016 ; Sommers et al., 2015). On attend de nombreuses études sur ce sujet dans les années à venir.

33 Les effets attendus ne se limitent pas au domaine sanitaire. En effet, la protection principale offerte par l’assurance santé est de nature financière : elle protège les personnes contre les dépenses potentiellement catastrophiques d’un accident de santé. Des études récentes démontrent que l’augmentation du taux de couverture a permis de réduire l’exposition au risque financier des familles, réduisant les dettes et le risque de faillite et améliorant la solvabilité des personnes couvertes (Finkelstein et al., 2013 ; Mazumder et Miller, à paraître). D’après une étude récente, l’élargissement de Medicaid a déjà permis de baisser le taux d’endettement des Américains à faibles revenus ayant récemment souscrit une assurance (Hu et al., 2016).

34 Ces effets financiers ne se limitent pas aux patients ; ils concernent également les offreurs de soins, les hôpitaux en particulier. Même si l’on sait que les personnes sans assurance recourent moins souvent aux soins, les hôpitaux sont dans l’obligation de prendre en charge les patients qui arrivent en urgence, quelle que soit leur capacité à payer. L’Association des hôpitaux américains (AHA) informe ainsi qu’en 2013, le coût de ces soins non payés s’élevait à 45 milliards de dollars, soit 6 % des dépenses totales (AHA, 2014). Des études récentes montrent que, dans les États ayant mis en place l’élargissement de Medicaid, le nombre de patients hospitalisés sans assurance et les dépenses impayées ont déjà diminué (Deleire et al., 2014 ; Nikpay et al., 2015 et 2016).

Conclusion

35 Malgré les difficultés opérationnelles et une opposition politique farouche, on peut dire que les premiers objectifs de l’ACA en termes de couverture santé ont été bien atteints. Le pourcentage d’Américains aujourd’hui sans assurance santé est le plus bas depuis plus de trente ans. Des premiers signes montrent que l’augmentation du nombre de personnes couvertes par une assurance santé se traduit déjà par une amélioration de l’accès aux soins.

36 Malgré ces premiers succès, les défis, pour le système de santé américain, demeurent importants. Deux ans après l’entrée en vigueur des principales mesures de l’ACA, plus de 30 millions d’Américains restent sans couverture de santé, et les inégalités de couverture entre populations restent très marquées. Par ailleurs, la couverture maladie est toujours très coûteuse. La prime moyenne pour un contrat collectif s’élevait, en 2015, à 6 251 dollars pour une personne seule et à 17 455 dollars pour une famille [11]. Ces montants élevés des primes s’accompagnent d’un copaiement moyen de plus de 1000 dollars par personne (Claxton et al., 2015). Concernant les contrats souscrits à titre individuel, en dépit de la régulation du marché de la couverture individuelle introduite par l’ACA, les primes restes élevées. Si l’ACA plafonne le poids de l’assurance maladie dans le revenu des familles les plus modestes (celles dont le revenu est inférieur à quatre fois le seuil de pauvreté [12]), les contrats choisis par ces ménages sont le plus souvent des contrats avec des copaiements importants qui laissent des reste-à-charge conséquents pour les familles recourant aux soins. En définitive, les dépenses de santé continuent de peser fortement sur le niveau de vie des familles de la classe moyenne et des familles modestes. Aux yeux de nombreuses personnes couvertes par une assurance privée, les soins médicaux restent ainsi inabordables. Ceci peut expliquer que l’opinion publique sur l’ACA soit inchangée depuis cinq ans (Kaiser Family Foundation, 2016).

37 On peut anticiper que le taux de couverture continuera de croître, même si l’on attend un ralentissement de l’évolution. Les pénalités imposées par la loi, relativement minimes les premiers temps, sont maintenant plus conséquentes. Par ailleurs, dans plusieurs États républicains, l’opportunité d’un alignement sur l’élargissement de Medicaid, promu par l’ACA est aujourd’hui en cours de discussion.

38 Malgré tout, les services budgétaires du Congrès (Congressional Budget Office ou CBO) ont récemment abaissé leurs projections sur le taux de couverture pour l’année 2020 (CBO, 2016). Certaines populations, les immigrés non citoyens américains en particulier, ne profiteront pas de l’ACA (Buchmueller et al., 2016). Sans de nouvelles dispositions, le but d’une couverture universelle ne sera donc pas atteint. Dans le climat politique actuel, l’éventualité d’un infléchissement de la loi pour élargir encore le taux de couverture est peu probable. Plus encore, l’alternance politique récente menace les acquis de l’ACA sur le taux de couverture de la population américaine.