1En consacrant son dossier aux « Dynamiques professionnelles dans le champ de la santé », ce numéro de la Revue française des Affaires sociales braque les projecteurs sur les professionnels de la santé et des soins, pour éclairer certains aspects – actuellement objets de mutations ou de recompositions – de leurs profils, de leurs savoir-faire et de leurs façons d’agir. Ce dernier quart de siècle, ces professionnels n’ont eu que deux fois les honneurs d’un numéro thématique de la revue : en 1991, ils sont observés dans un contexte spécifique et partagent l’affiche du dossier « L’hôpital, ses personnels, ses usagers » [1], tandis qu’en 1982, « La femme médecin », dans un singulier désuet, se voyait gratifiée d’un numéro spécial [2], donnant la parole à plus d’une trentaine d’entre elles. Les professions de santé n’ont pas été pour autant absentes des préoccupations de la revue pendant toutes ces années puisqu’on les rencontre au travers d’articles ponctuels [3] dans des numéros non thématiques, et surtout, ces toutes dernières années, comme « sous-thèmes », vecteurs privilégiés pour l’approche de questions plus larges : on s’est ainsi penché sur les corps professionnels présents sur la scène de « L’administration sanitaire et sociale » [4] ou plus récemment sur le vécu des personnels hospitaliers quand il s’agit de « Recomposer l’offre hospitalière » [5].

2En plaçant les professionnels au cœur de son propos, le présent numéro de la Revue française des Affaires sociales va plus loin en élargissant notamment les points de vue sur la population concernée, la variété des métiers rencontrés, leurs cadres et modes d’exercice, ou sur de nouveaux défis à relever pour ces acteurs. Des acteurs dont il convient de retenir le nombre : un peu plus de 1 800 000 au 1^er janvier 2004 nous rappelle le cadrage statistique de Sabine Bessière, qui totalise les professionnels réglementés par le Code de la santé publique et les autres.

3Cette livraison « Dynamiques professionnelles dans le champ de la santé » reprend l’intitulé du programme de recherche lancé par la MiRe/DREES, sous la responsabilité de Françoise Bouchayer en mai 2001, et y puise en partie la substance de son sommaire. Cet appel à projets [6] invitait les chercheurs en sciences sociales, sous une ample déclinaison disciplinaire (sociologues, anthropologues, politologues, historiens, psychologues, juristes, géographes, démographes, etc.), à « renouveler et diversifier les analyses relatives aux professions intervenant dans le domaine de la santé » en prenant acte que « du fait de la démultiplication des métiers et des pratiques, de l’évolution des normes et des références guidant ces pratiques ainsi que des transformations des demandes sociales de santé, ces professions sont traversées par de profonds changements ». Trois axes privilégiés de recherche étaient suggérés : 1 – La diversité des univers professionnels : formation, socialisation et construction des identités ; 2 – Les juxtapositions/coordinations/tensions interprofessionnelles ; 3 – Les formes de la sociabilité et des engagements professionnels. Des quarante-cinq projets soumis, onze ont été sélectionnés par le comité scientifique du programme et soutenus par la MiRe [7] ; parmi ces derniers, quatre donnent matière à des articles du dossier [8]. Ils sont assez représentatifs des travaux suscités par l’appel à projets en ce qu’ils se concentrent majoritairement sur une activité ou une profession et son affirmation identitaire – travail infirmier, ingénieurs biomédicaux hospitaliers, professionnels des services aux défunts – et dans une moindre mesure sur les réseaux de soins – en l’occurrence sur le travail de coordination que ceux-ci supposent. Il est en effet remarquable que des trois pistes d’investigations proposées, seules les deux premières ont été suivies par les équipes de chercheurs, souvent pluridisciplinaires, entrant dans le programme.
Le sommaire du dossier « Dynamiques professionnelles dans le champ de la santé » puise donc à d’autres sources qu’au programme de recherche « éponyme », ce qui lui permet de s’ouvrir à d’autres questionnements, pour s’articuler, assez logiquement, en trois temps de réflexion centrés successivement sur les femmes et les hommes qui « font profession » de santé, sur leurs compétences et ce qui fait leurs métiers, enfin sur de nouveaux cadres et organisations de leurs pratiques qui influent sur leurs légitimités professionnelles. Et parce que l’on s’intéresse aux « dynamiques », c’est en tout cela ce qui bouge qui retient l’attention.

Genre et professions de santé

4Comment observer les professionnels de la santé et des soins sans voir d’abord en eux des femmes et des hommes, impliqués dans de complexes rapports sociaux de sexe, dans le travail mais également hors du travail ? Dans un monde professionnel où le genre, notamment au travers du couple emblématique médecin/infirmière, a imposé ses codes bien avant que les sciences humaines et sociales se saisissent du concept, des équilibres anciens semblent se déplacer. La première partie du dossier invite donc à réfléchir sur la féminisation/masculinisation des professions de santé en France, et particulièrement de la profession médicale, et aux conséquences éventuelles des – relatifs – « changements de genre » qu’on peut y lire.

5En 1982, quand la Revue française des Affaires sociales radiographiait « La femme médecin », sur trente-six auteurs figurant au sommaire, on comptait trente-deux noms de femmes précédés de la mention « docteur » ou « professeur » ; rejointes seulement par une avocate, une sociologue, la ministre des Droits de la femme [9], et – exception masculine –, le professeur Jean Bernard [10]. En 2005, la question « Genre et professions de santé », en quelque sorte externalisée de la pratique, est confiée à une statisticienne et à des sociologues, à charge pour ces dernières de recueillir, rapporter et décrypter la parole des professionnel(le)s.

6Avant même d’y mesurer la place des femmes, l’introduction statistique de Sabine Bessière a le mérite de faire le point sur la démographie générale des professions de santé en 2004 et d’en rappeler le vaste périmètre. Des professions de longue date globalement féminines : 76 % de femmes en 2003, mais déjà 71 % vingt ans plus tôt – infirmières, aides-soignantes et agents de service hospitaliers, avec huit ou neuf femmes sur dix professionnels, entraînant la maîtrise numérique du deuxième sexe sur le secteur. Ce sont les professions dans lesquelles l’on ne comptait qu’un quart ou un petit tiers de femmes il y a une vingtaine d’années – médecins, dentistes ou masseurs-kinésithérapeutes –, rejointes aujourd’hui par des promotions de jeunes diplômés de plus en plus mixtes, et demain par des cohortes d’étudiants où les femmes deviennent majoritaires, qui assurent la visibilité de la féminisation croissante du champ.

7Anne-Chantal Hardy-Dubernet observe précisément les futurs médecins, jeunes femmes et jeunes hommes aujourd’hui étudiants, et s’interroge sur ce qui change, génération après génération, dans leurs représentations puis appropriations du métier. La régulation drastique de l’accès aux études a eu pour corollaires la raréfaction des candidats, mais l’afflux des candidates – deux phénomènes également à interroger – dans le temps même où la visibilité des femmes dans la profession s’accentuait du fait de leur accès, après la réforme de 1982, aux « fiefs masculins » de la médecine générale et du concours de l’internat. Anne-Chantal Hardy-Dubernet émet l’hypothèse que la profession médicale est une « profession de genre », en train de changer de genre, dans laquelle la parité ne peut s’instaurer : les hommes seraient trop sensibles à la perte d’identité masculine du métier. Ce mouvement s’inscrit dans une plus large redistribution des rôles, à la maison et sur le marché des professions intellectuelles supérieures embrassées par des jeunes gens et jeunes filles qui restent socialement des « héritiers ».

8Pour eux comme pour elles, après le temps des études, vient celui de l’exercice et de l’acrobatique conciliation des mondes professionnel et familial. Dans les changements du référentiel présidant à l’organisation du travail médical, et notamment en matière de maîtrise temporelle, Nathalie Lapeyre et Nicky Le Feuvre font la part des choses entre ce qui relève de la féminisation du corps médical et ce qui ressortit à une évolution plus globale des comportements des classes sociales moyennes et supérieures dont sont issus les médecins, hommes ou femmes, et leurs conjoint (e)s. Se focaliser sur les pratiques des femmes médecins – cadres et lieux d’exercice, spécialités, temps de travail… – masque une dynamique plus générale tendant à atténuer la distinction sexuelle du travail médical, sur laquelle influe, entre autres facteurs, le fait que les jeunes hommes médecins vivent aujourd’hui en couple avec des femmes diplômées qui entendent, autant qu’eux, mener une carrière, médicale ou autre. C’est donc aux deux sexes qu’incombe le nécessaire travail de conciliation avec les charges familiales, et c’est moins la seule féminisation de la médecine que ces nouveaux « usages de genre » qui influent sur les conditions de l’offre et de l’accès aux soins.
Geneviève Picot, pour sa part, se penche sur la dimension sexuée des rapports sociaux et professionnels entre médecins et personnel infirmier. La profession médicale se féminise en même temps que la présence masculine se renforce du côté infirmier : qu’est-ce que cela change, en terme de domination, concurrence ou proximité, dans le travail quotidien des un(e)s et des autres ?

Métiers et compétences

9Les dynamiques professionnelles, affectant aujourd’hui le champ de la santé, ont parties liées avec de nouveaux savoirs, de nouveaux outils, voire éventuellement de nouvelles pathologies, qui induisent des redéfinitions ou recompositions de territoires professionnels anciens, mais aussi l’intervention de nouveaux acteurs appelés à construire leurs propres identités et légitimités. L’échiquier des métiers et des compétences est en mouvement. La deuxième partie du dossier témoigne de ces déplacements, du côté d’acteurs et de pratiques de longue date installés – médecine générale libérale et travail infirmier à l’hôpital –, mais aussi du côté de vrais nouveaux venus, comme les ingénieurs biomédicaux hospitaliers, ou de « faux » nouveaux venus, comme les professionnels des services aux défunts.

10En médecine générale libérale, Géraldine Bloy observe le moment particulier du stage chez le praticien, temps privilégié de la transmission intergénérationnelle des savoirs. Six mois riches d’expériences pour les deux protagonistes, maître de stage et stagiaire, placés ensemble sous l’œil du patient, mais qui concourent également à l’affirmation, en tant que spécialité à part entière, de la médecine générale. Un passage obligé d’« accordement », selon l’auteur, entre générations de généralistes, qui suscite une gamme étendue de réactions chez les stagiaires, de l’adhésion enthousiaste à la résistance, et une relecture, en situation, de l’enseignement hospitalo-universitaire.

11Changement d’échelle et d’optique avec la présentation du panel de 600 médecins généralistes libéraux constitué en région Provence-Alpes-Côte­ d’Azur par Bruno Ventelou et son équipe dans le but de créer un observatoire des pratiques et des comportements en médecine générale. L’exposé du cadre méthodologique de l’enquête précède les portraits socio-démographique, professionnel et économique des médecins du panel, débouchant sur une typologie des pratiques. Par temps de réforme du système de santé, la pérennité de l’observatoire, voire ses extensions souhaitables aux spécialistes et à d’autres régions – PACA ayant une démographie médicale spécifique –, permettra la mise en évidence de l’impact de ces réformes sur les dynamiques professionnelles.

12Le travail infirmier à l’hôpital change aussi, Françoise Acker le montre dans le cadre de services de court séjour en cancérologie. Les reconfigurations observées sont liées à la brièveté des séjours des patients – qui suppose un travail préparatoire infirmier, et du patient lui-même, différent – et aux nouveaux modes de pilotage des établissements. Des activités se déplacent et le travail se redistribue en temps et en lieux, de nouvelles tâches apparaissent, comme les consultations infirmières ou le suivi téléphonique, des compétences se réagencent entre infirmières et autres personnels de soins, la rationalisation et la standardisation s’en mêlent. Comment le personnel infirmier conjugue-t-il ces évolutions avec une dynamique valorisant l’autonomie et l’expertise du métier ?

13Les ingénieurs biomédicaux hospitaliers, que présentent François-Xavier Schweyer et Jean-Luc Metzger, sont des nouveaux venus dans les établissements, appelés là par le développement des technologies médicales. À charge pour eux, d’une part, de « faire leur trou » entre les médecins et les directeurs d’hôpitaux, d’autre part, de concilier la « recherche et développement » qui fait l’ingénieur et la logique gestionnaire de plus en plus prégnante au sein de l’hôpital. Pour les auteurs, le métier, récent, n’y est pas encore parvenu. L’observation des complexes configurations de travail impliquant les ingénieurs biomédicaux hospitaliers dans la gestion des plateaux techniques et de la compétence spécifique de ces derniers, qui jouissent d’une connaissance globale unique du système technique de l’hôpital, plaide pour que la gouvernance hospitalière sache s’appuyer sur leur expertise, leur aptitude à favoriser les apprentissages collectifs et leur esprit critique.
Sandrine Caroly, Valérie Rocchi, Pascale Trompette et Dominique Vinck nous invitent à explorer l’univers professionnel des services aux défunts – et à leurs proches. Ses métiers mal connus, dont la structuration professionnelle, au long cours, connaît aujourd’hui des inflexions décisives, défendent leurs territoires en diversifiant les services proposés, en développant de nouvelles compétences, en adhérant à des démarches de certification de la qualité ; autant d’enjeux importants dans la quête de légitimité sociale de ces professionnels. Agents de chambre mortuaire et employés de pompes funèbres – contraints à cohabiter quand 70 % des décès surviennent en milieu hospitalier –, conseillers funéraires, maniant le langage du « technico-commercial » et celui de l’organisateur de rituels, thanatopracteurs enfin, auxquels leurs savoirs paramédicaux hyperspécialisés confèrent une autonomie et une légitimité enviées de leurs voisins, illustrent autant de facettes de cet univers professionnel.

Nouvelles organisations, nouvelles légitimités professionnelles

14La dernière partie du dossier déplace le point de vue, de l’intérieur des professions ou segments professionnels vers certains systèmes d’organisation qui, encadrant les interventions des professionnels, amènent ces derniers à faire évoluer leurs pratiques et leurs métiers.

15Travailler en réseau, par exemple, bouscule certes les cultures professionnelles mais génère dans le même temps la reconnaissance de nouveaux rôles et de nouvelles compétences, donc contribue à la dynamique des métiers qui s’y impliquent. Magali Robelet, Marina Serré et Yann Bourgueil s’intéressent au travail de coordination dans le fonctionnement des réseaux de santé. Dans la formalisation de cette coordination, imposée par les politiques de santé en même temps que celles-ci valorisent et promeuvent la mise en place de réseaux, se lit un jeu complexe d’interactions entre, d’un côté, les acteurs professionnels de santé et des soins, de l’autre des instances gestionnaires et régulatrices. À partir d’une enquête portant sur des réseaux en gérontologie et en soins palliatifs intervenant aux domiciles des patients, les auteurs observent comment le passage par le travail de coordination influe sur les carrières et le marché du travail de ces secteurs.

16Les deux derniers articles du dossier, bien différents dans leurs formes – la brève présentation d’un dispositif expérimental en milieu hospitalier français d’une part, l’analyse sociologique participante de l’institution séculaire des conseils de médecins aux États-Unis d’autre part, se rejoignent néanmoins en ce qu’ils posent tous les deux la question de la participation de non-soignants ou de non-médecins sur des terrains de professionnels et sur ce qu’il en advient.

17À l’Institut Gustave-Roussy, l’Espace de rencontres et d’information, prototype de cette structure d’accueil et d’information des malades et de leurs proches par des non-soignants, fonctionne depuis mars 2001. Claire Compagnon, Anne Festa et Philippe Amiel en retracent la genèse et dressent un bilan de son activité d’accueil, d’écoute et de dispense d’une information clairement démarquée de la consultation et du travail d’éducation des patients. Ils relatent enfin la mise en place, consécutive à l’évaluation de l’expérience, du diplôme universitaire « Information et médiation en santé », à l’université Paris 8, première formation supérieure préparant à l’exercice des nouveaux métiers de l’information et de la médiation médicales. Le diplôme rendra visibles et légitimes ces nouveaux venus, ni professionnels des soins, ni bénévoles occasionnels, qui ont toute leur place dans les nouveaux dispositifs relationnels au sein du système de santé.
Ruth Horowitz nous introduit au cœur des délibérations des Conseils médicaux (Medical Boards) présents dans chaque état des États-Unis depuis la fin du XIX^e siècle et y assurant la discipline de la profession médicale, notamment en accordant – ou suspendant – les autorisations d’exercice. Depuis les années soixante-dix, les conseils se sont ouverts à la présence, au côté de médecins toujours majoritaires, de quelques membres extérieurs à la profession, y portant la voix des usagers. La sociologue américaine Ruth Horowitz, forte d’une dizaine d’années de présence à ce titre au sein de deux conseils, observe les effets de cette ouverture ainsi que les conditions requises pour que les membres non médecins puissent faire « contrepoids » à l’expertise professionnelle. Quel est le rapport entre le nombre de « civils » admis et la sévérité des sanctions prononcées à l’encontre des médecins mis en cause, à la suite d’erreurs ou de comportements déviants ? Comment se répondent les discours, médicaux, juridiques et parfois de simple bon sens exprimés lors des débats ? Pourquoi certains conseils restent-ils sous contrôle médical quand d’autres passent sous d’autres influences dominantes ? Autant de questions sur lesquelles s’arrête l’étude. En contrepoint, Jean-Pierre Chauchard rappelle quelles sont les procédures de sanctions de droit commun, disciplinaires ou administratives susceptibles de s’exercer en France à l’encontre des professionnels de santé.