130 décembre 1958

2Création des centres hospitalo-universitaires (CHU) et des médecins à temps plein « hospitalo-universitaires ».

3Cette première « grande » loi hospitalière modifie en profondeur la place de l’hôpital dans la société, celle des médecins dans l’hôpital et prépare l’émergence d’une logique économique et gestionnaire. Depuis cette réforme, il s’est avéré que la modalité du rattachement des médecins à l’hôpital conditionnait la qualité de leur attachement à l’institution.

415 mars 1960

5Organisation de la sectorisation psychiatrique.

6Cette circulaire représente plus que l’officialisation d’une forme nouvelle de prise en charge de la santé mentale, par sa philosophie et l’impulsion qu’elle donne, ce texte peut en effet être considéré, pour l’ensemble du système hospitalier, comme le point de départ de l’ouverture qui va caractériser les recompositions des quatre décennies suivantes.

728 juillet 1960

8Création de l’École nationale de la santé publique (ENSP).

9École de renom où sont formés nombre de professionnels de la santé, l’ENSP et les directeurs d’hôpitaux issus de ce moule unique depuis 1962, contribuent à donner à l’ensemble du secteur, légitimité et cohérence.

1031 décembre 1970

11- Instauration de la carte sanitaire.

12Malgré une réelle volonté planificatrice, l’indice de besoins et le respect de la carte ont été longtemps approximatifs.

13- Création du service public hospitalier (SPH).

14En précisant les droits et les devoirs des établissements, le SPH a réellement favorisé la cohérence du système hospitalier.

15- Création des syndicats interhospitaliers.

16Régulièrement renforcée depuis, cette politique de rapprochement formel est pour partie volontariste. Certes, elle propose un cadre effectif aux transferts d’activité et un horizon aux fusions, mais sa concrétisation est plus en devenir que d’ores et déjà effective.

1730 juin 1975

18Loi relative aux institutions sociales et médico-sociales.

19Organisant, notamment, la transformation des hospices en établissements de long et moyen séjours, cette loi (aujourd’hui en cours de révision) organise surtout la prise en charge médicalisée des personnes âgées. Elle crée ainsi un cadre aux transferts et redéploiements d’activités que la diminution des séjours en soins aigus va rendre indispensables.

202 mars 1982

21Lois de décentralisation.

22Notamment à travers le partage entre les actions médico-sociale et sanitaire, l’impact de cette loi est indirect mais sensible.

2319 janvier 1983

24Mise en place de la dotation globale de financement.

25Après la glorieuse période du prix de journée et l’impuissance de la procédure du taux directeur à maîtriser les dépenses hospitalières, le budget global a modifié en profondeur la logique du financement. Lié au Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), et malgré la longueur de la montée en charge de son effectivité (le PMSI n’est intégré à la procédure d’allocation des ressources que depuis 1997), le financement a priori contribue à rationaliser l’offre. Il y a cependant beaucoup à faire pour que les restructurations puissent mieux se lire et se piloter au travers de ce dispositif.

2611 août 1983

27Création des centres de responsabilité.

28À l’instar d’autres tentatives de réformer le découpage interne des hôpitaux en unités cohérentes et efficaces (département, unité fonctionnelle, etc.) cette expérience tarde à trouver sa voie ; sans doute faute d’incitations adaptées.

299 janvier 1986

30Création de la Fonction publique hospitalière.

31Après le premier statut de 1955, ce spectaculaire renforcement de la stabilité et de l’uniformisation des statuts est une condition pour rendre redéploiement et fusions plus acceptables. L’uniformisation se heurte aujourd’hui au développement des statuts « atypiques » lié à la flexibilité et à l’externalisation.

3231 juillet 1991

33- Création des conseils de service (CS) et des commissions de soins infirmiers (CSI).

34Instances censées organiser la participation au plus près de la pratique, les CS ne jouent qu’un rôle marginal dans les processus de décision ; ce n’est pas le cas des CSI.

35- Création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS).

36Le SROS est un élément stratégique de l’évolution du système hospitalier. Négocié et régional, il constitue le point d’appui d’une allocation des ressources basée sur une évaluation (encore fragile) des besoins de santé publique.

37- Obligation du projet d’établissement.

38Fondé sur le projet médical, le Projet établi pour cinq ans, inscrit véritablement l’hôpital dans une trajectoire de développement. En cohérence avec le SROSS, il sera un élément essentiel de la procédure de contractualisation avec l’ARH (cf. infra). Son effectivité repose sans doute sur l’implication des personnels non médicaux, aujourd’hui faible.

39- Définition du contrat d’objectif et de moyens (COM).

40Application, explicite et théorisée, d’une modalité moderne de l’action publique, le contrat, pour être pleinement efficace doit être vécu et signé par des hôpitaux émancipés. La question des restructurations pose donc avec force la question de l’équilibre dynamique entre autonomie et contrainte.

41- Réaffirmation des droits du malade.

42Malgré la répétition de plus en plus insistante des discours sur l’urgence de mettre le « malade au centre », la place de l’usager dans le processus effectif de décision reste marginale. Par ailleurs, on peut penser que la promotion du patient au rang de client ne pourrait que nuire à l’avènement de la démocratie sanitaire que nombre d’acteurs appellent pourtant de leurs vœux.

43- Objectif quantifié national (OQN).

44L’OQN a pour objectif d’encadrer et de maîtriser les dépenses des cliniques. Il offre une base comptable à la politique d’harmonisation des financements et des fonctionnements des deux secteurs. La persistance d’un traitement différent ouvre l’éventail des jeux stratégiques locaux tout en rendant difficile la rationalisation de l’offre et notamment la diminution des inégalités régionales.

4524 avril 1996

46- Création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

47Les outils de la planification sont désormais liés à la procédure de financement dans le cadre d’une contractualisation qui se trouve confortée.

48- Création de l’Agence nationale de l’accréditation et de l’évaluation en santé (ANAES).

49Ayant succédé à l’ANDEM, l’ANAES pilote effectivement la démarche d’accréditation. Pour être structurante, l’accréditation devra non seulement être intégrée à l’allocation des ressources, mais aussi tenir compte des pratiques médicales stricto sensu.

5024 janvier 1997

51Institution de la prestation spécifique dépendance (PSD).

52Visant à organiser et à financer la prise en charge des personnes âgées dépendantes, la PSD qui doit être réformée, ne permet pas d’améliorer la cohérence (dans le temps et l’espace) entre prises en charge aiguës et chroniques. La réforme de la loi de 1975, devrait tenir compte de cette perspective de reconversion des lits de court séjour.

53Janvier 1998

54Création du Fonds pour l’accompagnement social et la modernisation des hôpitaux (FASMO) ; création du Fonds d’investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO).

55Ces deux fonds d’investissements, ont été créés pour accompagner les restructurations, mettre de l’huile dans les rouages des conversions d’activité, des redéploiements, etc. Force est de constater que ces outils sont, pour l’heure, largement sous-utilisés.

56Mai 1997, octobre 1998

57Décret sur l’organisation des urgences (mai 1997 modifiant celui de 1995), décret sur l’organisation de l’obstétrique (octobre 1998).

58Ces deux textes visent à conjuguer le classement des établissements, leurs droits et devoirs, avec une forme de labelisation explicite en direction des usagers et des professionnels. Ils lient maillage territorial, activité et financement. Leur incontestable effectivité est sans doute due à cette cohérence autant qu’au caractère clairement circonscrit de leur domaine de validité.

5927 juillet 1999

60Création de la couverture médicale universelle (CMU).

61Précédée de la loi sur les exclusions, la CMU est surtout effective grâce au tiers payant qu’elle institue pour les plus démunis. Cette innovation sociale n’a eu que peu d’incidences sur les flux de patients toujours plus nombreux qui arrivent aux urgences des hôpitaux. Sans une organisation en amont s’appuyant délibérément sur des réseaux d’offre ambulatoire, la CMU ne réussira pas à réduire cette fracture sociale là.

62Printemps 2000
Vers une fusion des conventions collectives et des fédérations du secteur privé lucratif.
Cette fusion, en cours de négociation au niveau national, est provoquée par des convergences historiques d’intérêts entre les employeurs et les syndicats de personnels. Rendue effective, elle pourrait faciliter et accompagner les projets de rapprochements entre établissements.