1 Dans le secteur de la santé et des services sociaux du Québec, on peut remarquer différents éléments de l’idéologie managériale [1], du nouveau management public [2] et des archétypes organisationnels mécanistes. L’un de ces éléments est l’intégration organisationnelle par fusion d’organisations locales et prend la forme de Centres de santé et de services sociaux (CSSS). Un second élément est le contrôle de gestion par la normalisation des résultats (la gestion axée sur les résultats) et prend la forme d’ententes contractuelles « de gestion et d’imputabilité ». La logique de ces deux éléments ressemble à celle de l’organisation « divisionnalisée » par territoires décrite par H. Mintzberg, dont le type extrême est le conglomérat [3]. Ce dernier soutient d’ailleurs que les gouvernements, et en particulier les grands ministères comme ceux de la santé et de l’éducation, ressemblent de plus en plus à de gigantesques conglomérats, avec tous les défauts qu’on a découverts à ce type d’organisation, en particulier la super?cialité de la gestion à distance.

2 Au ministère de la santé et des services sociaux du Québec, on s’est inspiré de la commission Clair, elle-même inspirée par une logique d’imputabilité managériale [11], et on a regroupé la production des services sociaux et de santé dans une division locale, une organisation sous la responsabilité d’un gestionnaire imputable des résultats et devant rendre des comptes : le directeur général du Centre de santé et de services sociaux. Ces divisions locales ont été constituées par fusion d’établissements et sont placées sous l’autorité d’une division régionale, l’Agence de santé et de services sociaux (ASSS). On transforme ainsi en organisation hiérarchique unitaire des systèmes multi-organisationnels locaux dans lesquels coexistent depuis des décennies plusieurs organisations légalement indépendantes les unes des autres mais offrant des services substituables ou complémentaires. L’Agence réalise la normalisation des résultats attendus de la part des centres de santé et de services sociaux, qui sont formulés sous la forme de cibles chiffrées à l’aide de 80 indicateurs quantitatifs, à la façon des entreprises divisionnalisées. Ces résultats font l’objet d’une entente contractuelle entre l’ASSS et le CSSS. L’Agence fait elle-même l’objet d’une normalisation de ses résultats sous la forme d’une entente qu’elle signe avec le siège, c’est-à-dire le ministère de la santé et des services sociaux [12].

3 À cette intégration dans une même hiérarchie de plusieurs organisations locales s’ajoutent d’autres facteurs importants qui poussent en direction de l’organisation hiérarchique et mécaniste. Dans la con?guration organisationnelle de l’organisation divisionnalisée, on généralise le pilotage à distance par la normalisation des résultats. La normalisation des processus de travail (à l’aide de « pratiques fondées sur des résultats probants » par exemple) et la normalisation des résultats sont, avec la supervision directe (la hiérarchie), les mécanismes de coordination constitutifs du modèle hiérarchiste et mécaniste d’organisation [13]. Dans ce contexte de pilotage à distance, les divisions tendent naturellement vers ce modèle pour répondre aux exigences des indicateurs et des cibles chiffrés imposés par le siège [14]. La taille des nouvelles organisations résultant des fusions constitue un autre facteur agissant dans le même sens. Comme les organisations deviennent plus grosses en étant fusionnées et intégrées localement sous la forme de Centres de santé et de services sociaux, la force d’attraction de l’organisation mécaniste s’en trouve en effet accentuée comme le montrent bien certaines études depuis quelques décennies [15]. Au total, cette importante pression sur les établissements de santé et de services sociaux en direction de l’organisation hiérarchique et mécaniste les éloigne des modèles d’organisation professionnelle et collégiale, habituellement jugés plus adaptés aux établissements de services humains complexes (éducation, santé, services sociaux, etc.) [16].

4 Ce choix de l’organisation hiérarchique divisionnalisée comme modèle de gouvernance et la tendance à la mécanisation organisationnelle qu’il accentue sont-ils nécessaires et inévitables ? L’organisation divisionalisée est-elle un modèle organisationnel approprié pour l’organisation d’ensemble des services de santé et des services sociaux ? N’y a-t-il pas d’autres modèles possibles et potentiellement plus adéquats ?

5 Dans cet article, nous nous questionnons plus particulièrement sur les fondements du modèle organisationnel unitaire et hiérarchiste qui inspire l’intégration organisationnelle locale, premier élément du modèle de l’organisation divisionalisée dans le secteur de la santé et des services sociaux au Québec. Nous questionnons la valeur du cadre d’interprétation (l’archétype organisationnel) qui nous fait voir par défaut des problèmes de coordination dans les systèmes multi-organisationnels non intégrés de santé et de services sociaux. Contrairement à ce que ce cadre d’interprétation peut laisser penser, l’absence d’une autorité centrale unique et d’une ligne hiérarchique englobante n’indique pas nécessairement qu’il y a un dé?cit de coordination important, encore moins que la coordination peut être améliorée si on fusionne et uni?e ces organisations à l’aide de ces mécanismes. Il y a d’autres cadres d’interprétation possibles selon lesquels les systèmes multi-organisationnels peuvent avoir des qualités importantes et sous-estimées lorsqu’ils mettent en œuvre une coordination non centralisée et peu formalisée à base d’ajustement mutuel et de normes sociales [17]

LES SYSTÈMES MULTI-ORGANISATIONNELS ET LA QUÊTE SYMBOLIQUE DE COORDINATION

6 L’intégration régionale des systèmes de santé est un objectif qu’on poursuit au Canada depuis au moins une quarantaine d’années [18]. La tendance au Québec depuis les années soixante consiste à fusionner et à intégrer hiérarchiquement les organisations dispensent des services de santé et des services sociaux dans une quête symbolique de coordination [19]. La dernière réforme en date au Québec, celle de 2003, demeure dans cet esprit. Elle intègre dans une même organisation les hôpitaux, les centres de santé et de services locaux (CLSC) et les centres hospitaliers de soins de longue durée (CHSLD) présents sur un territoire donné. Cette quête de coordination et d’intégration locale et régionale par l’uni?cation structurelle et managériale a-t-elle un fondement théorique ou empirique bien assuré ? C’est loin d’être certain. Le Québec suit la tendance générale sur cette question. Comme le rappellent R. Hambrick et D. Rog [20], il s’agit d’une démarche bien ancienne aux États-Unis, sa promotion a été faite sous différentes appellations : intégration, consolidation, coopération, collaboration, continuité de services, réseaux et systèmes intégrés, entre autres. C’est aussi ce que soutiennent D. Dennis, J. Cocozza et H. Steadman : « What is often overlooked is that calls for systems integration are far from new [...] Although the names change, the underlying concepts do not. Over the past 30 years, efforts to achieve systems integration have been variously called : community integration, comprehensive services, comprehensive planning, coordinated services, systems of care, community support services, and continuum of care- to name a few » [21]. Le rapport de la commission Castonguay-Nepveu inscrivait en 1971 la pensée administrative québécoise dans cette perspective : « On doit mettre les services à la disposition de tous, et d’une façon intégrée et coordonnée. Le manque de coordination et d’information est une des lacunes les plus graves du système actuel » [22].

7 Les systèmes multi-organisationnels de production de services publics sont depuis longtemps jugés fragmentés, affaiblis par des chevauchements et des dédoublements, insuffisamment coordonnés, minés par des guerres de clochers, le chaos et le gaspillage, souvent à tort selon C. Lindblom, D. Chisholm, V. Ostrom ou M. Landau, par exemple [23]. M. Landau décrit certains des nombreux défauts attribués à ces systèmes : des problèmes de coordination, des approches incompatibles les unes avec les autres, l’absence de responsabilité claire et dé?nie, des coûts importants qui résultent, entre autres, du gaspillage que provoqueraient les duplications et les chevauchements de services [24]. Au Québec, on voit ce type de diagnostic dans les rapports des commissions d’enquête successives sur l’organisation des services de santé dont voici quelques extraits édi?ants :

8

• Commission Castonguay-Nepveu (1970) : « Nous faisons face à une fragmentation, à une dispersion où l’on trouve chevauchements, doubles emplois, graves lacunes, coûts élevés et efforts gaspillés plutôt qu’un régime coordonné. Il faut améliorer ce régime si l’on souhaite que la qualité des soins suive l’augmentation massive des coûts et des effectifs [...] Nous croyons que les malaises du régime québécois de la santé sont dus à l’absence d’un véritable système de distribution des soins. Des systèmes partiels se sont développés, qui ont favorisé une catégorie de malades, certains établissements, des aspects particuliers dans l’un et l’autre cas, laissant le médecin libre d’exercer selon ses goûts et ses habitudes, et bien souvent à l’écart de tout système structuré » [25].
• Commission Rochon (1988) : « En somme, un système où chacun dé?nit en vase clos son propre champ d’intervention, favorise les dédoublements et l’émergence de zones grises en matière de services et de clientèles rejointes, amène des services discontinus et incomplets » [26].
• Commission Rochon (1988) : « Tout se joue sur la base du rapport de force, de luttes de clocher, de scandales, de coups d’éclat dans les médias, plutôt que sur la base d’une plani?cation à long terme orientée vers l’atteinte de résultats » [27].
• Commission Clair (2000) : « Encore aujourd’hui, on valorise trop la pratique professionnelle individuelle, l’autonomie juridique et budgétaire de chaque établissement, le fonctionnement en « silos » qui fait en sorte que chaque service, département ou établissement peut fonctionner indépendamment des autres. Chacun est incité à protéger son champ de pratique, sa juridiction, son budget » [28].
• Commission Clair (2000) : « Plusieurs déplorent en outre que les structures actuelles soutiennent le fonctionnement en « silos » et qu’elles permettent l’isolationnisme de certains établissements de même que les « guerres de clocher » encore trop fréquents entre des établissements chargés de desservir la population d’un même territoire » [29].

9 Pour corriger ces défauts réels ou présumés, on a fusionné ou intègré ces systèmes multi-organisationnels en une ou en quelques grandes organisations uni?ées par une hiérarchie unique [30]. Au Québec, pour illustrer l’ampleur du phénomène des fusions, on est passé de 920 établissements en 1990 à 294 en 2009 [31]. Avec la fusion et l’intégration, on souhaite éliminer la fragmentation et le fonctionnement dit en « silos » qui nuirait à une offre de service cohérente et continue. On souhaite éliminer les chevauchements et les dédoublements qui seraient sources de gaspillage et de confusion, comme l’expliquent D. Dennis, J. Cocozza et H. Steadman : « The goals of integration are to improve access to comprehensive services and continuity of care ; to reduce service duplications, inefficiency, and costs ; and to establish greater accountability » [32].

COORDINATION, INTÉGRATION ET RÉFORMES STRUCTURELLES : MAUVAISE SOLUTION À DE FAUX PROBLÈMES ?

10 Ces fusions et intégrations sont difficiles à réaliser et répondent rarement aux espoirs qu’on investit en elles [33]. De plus, nous avons des raisons de penser que le « problème » de « manque de coordination » dans les systèmes multi-organisationnels n’est pas aussi réel et criant qu’il n’y paraît.

11 Il existe tout compte fait peu d’études qui documentent les affirmations répétées sur les problèmes ou le manque de coordination allégués et tenus pour acquis par tous ceux qui en discutent depuis des décennies, comme l’ont constaté divers auteurs à différentes époques [34]. Dans son étude riche et subtile sur la collaboration interorganisationnelle dans les services publics, E. Bardach avoue que son hypothèse sur l’insuffisance de la coordination relève en grande partie d’une intuition [35]. Cette intuition pourrait se révéler correcte dans certains cas parce que les mécanismes habituellement choisis pour organiser les services socio-sanitaires ont pour conséquence de compliquer la coordination en situation de complexité. Selon G. Morgan : « la bureaucratisation tend à provoquer des structures de pensée et d’action fragmentaires » [36]. L’intuition de E. Bardach repose toutefois sur le postulat qu’il n’y a pas d’autres moyens à l’œuvre que ceux de l’organisation hiérarchique et mécaniste dans les systèmes multi-organisationnels, ce qui doit être démontré dans chaque cas.

12 Il existe peu de démonstrations probantes que les réorganisations et réformes structurelles mises en place pour résoudre les problèmes présumés peuvent augmenter en quantité ou en qualité la production de services socio-sanitaires, comme nous le rappelle Bardach : « ... if there is one proposition on which consensus among students of public administration is ?rm and widespread, it is that reorganization normally produces little value at a very high cost in time, energy, and personal anxiety » [37]. D. Chisholm soutient que c’est particulièrement vrai pour ce type répandu de réforme structurelle qu’est l’intégration verticale et hiérarchique, qui n’apporte pas de progrès démontré dans la coordination ni une performance plus grande [38]. Dans leur brève recension des écrits sur l’efficacité de l’intégration, R. Hambrick et D. Rog [39] concluent que les approches formelles et à grande échelle sont largement remises en question. Rowe, Hoge et Fisk [40] concluent aussi de façon sceptique vis-à-vis de l’intégration formelle : « Systems integration has been an elusive goal for planners and policy makers. To date, there is little empirical evidence that, when achieved, it leads to better client outcomes ». Comment comprendre alors cette fascination persistante pour l’intégration organisationnelle ? N. Brunsson constate que les écrits favorables aux réformes organisationnelles de ce type ont tendance à s’en tenir à la mise en valeur des principes de l’organisation « rationnelle », principes qui semblent imperméables à toute réfutation [41]. Il existe beaucoup d’écrits mettant en avant les principes « rationnels » de l’intégration organisationnelle des services de santé ou des services sociaux, mais très peu d’études de terrain sur la façon dont cela fonctionne réellement et peu d’analyses conceptuelles ancrées dans les sciences de l’organisation et dans l’étude organisationnelle des politiques publiques. Les principes de l’intégration organisationnelle sont tenus pour acquis, considérés comme allant de soi et valides en toutes circonstances.

13 Toutes les réformes structurelles ne visent pas l’intégration formelle, mais celles qui le font demeurent parmi les plus importantes, ce qui s’explique peut-être par le fait qu’elles découlent naturellement de la pensée courante en administration publique [42] et de l’archétype hiérarchiste [43]. Un archétype organisationnel est un modèle mental et culturel plus ou moins implicite et tenu pour acquis dont nous voyons les principes comme étant dans la nature des choses et n’ayant pas à être véri?és. C’est pour cette raison que ces principes semblent irréfutables aux yeux de beaucoup de gens. L’organisation divisionnalisée est peut-être un modèle inspiré des entreprises privées et de la nouvelle gestion publique, mais le fait est qu’il demeure à l’intérieur d’un archétype hiériarchiste et mécaniste [44] qui transcende la distinction entre les organisations privées et les organisations publiques, avec ses moyens de coordination privilégiés que sont la supervision directe et la normalisation des processus de travail et des résultats [45].

14 Les écrits sur les réformes du système de santé au Québec correspondent pour une bonne part à la mise en valeur des principes de l’organisation rationnelle et unitaire dirigée par un gestionnaire imputable. On ne trouve pas d’études empiriques qui cherchent à véri?er la valeur de ces principes et les conséquences de leur mise en œuvre. Les études sur les réformes adoptent en général comme cadre d’interprétation le même archétype organisationnel que celui que les réformes mobilisent. On le tient pour acquis et on cherche, par exemple, à expliquer pourquoi on a tant de difficultés à l’implanter, ce qu’on attribue en général à l’obstruction des intérêts en présence [46]. On cherche également à mettre en lumière le travail des dirigeants dans ce contexte de changement [47]. Pour notre part, nous avons jusqu’à maintenant concentré nos efforts de recherche empirique à mettre en lumière le fonctionnement organique des systèmes multi-organisationnels non centralisés [48]. Nous ne disposons donc pas actuellement d’études empiriques au Québec sur les effets du modèle de la grande organisation divisionnalisée, de l’intégration et des fusions, et du contrôle de gestion à base d’indicateurs quantitatifs. Personne ne semble juger de telles études nécessaires. Dans ce contexte, il nous semble fort utile de questionner cet archétype organisationnel tenu pour acquis et de mettre en lumière d’autres cadres d’interprétation fort valables qui nous permettent de voir les choses autrement.

LA COORDINATION

19 La coordination est l’un des principes généralement évoqués dans les écrits sur l’intégration formelle et hiérarchique. L’unité de direction et de commandement, c’est-à-dire la hiérarchie, serait un gage de coordination. Cette idée est souvent utilisée de façon implicite, sans recul. Les sciences de l’organisation nous suggèrent pourtant qu’il y a une grande variété de formes et de mécanismes organisationnels plus ou moins adéquats selon les contextes [65]. Certains mécanismes organisationnels découpent ou décomposent les problèmes et limitent la complexité du travail à accomplir par chaque personne, chaque unité et chaque organisation [66]. Chaque sous-problème peut être traité de façon relativement indépendante, ce qui facilite le travail, permet la spécialisation et minimise les besoins de coordination. La question n’est pas de savoir s’il faut décomposer ou non les problèmes complexes – en réalité on n’a pas le choix – mais bien de savoir jusqu’à quel niveau les décomposer et à l’aide de quels mécanismes organisationnels. Dans les systèmes multi-organisationnels, la capacité des mécanismes d’ajustement mutuel à réaliser cette division du travail est trop souvent sous-estimée voire ignorée. On conçoit trop exclusivement cette division du travail à l’aune du modèle rationnel de l’organisation regardée comme une machine intégrée, hiérarchisée, formalisée, plani?ée et optimisée. Or ce modèle organisationnel est connu pour les problèmes de coordination qu’il crée en situation de complexité des valeurs et des connaissances.

20 L’une des caractéristiques fondamentales d’un système, qu’il sait organisationnel ou multi-organisationnel, est la façon par laquelle il décompose les problèmes complexes tout en prenant en compte certaines interdépendances entre les sous-problèmes. Cette prise en compte n’est pas gratuite, elle impose nécessairement des coûts. Elle devrait donc être soumise à un arbitrage entre les béné?ces qu’elle apporte et les coûts et inconvénients qu’elle génère. Plus encore, comme le souligne D. Chisholm, il y a toujours un risque important de sur-coordonner et d’augmenter inutilement le niveau d’interdépendance [67]. Pour cette raison, il n’est probablement pas approprié, pour la grande majorité des problèmes et des clientèles, de tenter d’augmenter le niveau d’intégration formelle de l’ensemble du système des services de santé et des services sociaux comme on le fait dans les réformes structurelles depuis des décennies et comme on l’a fait au Québec dans la dernière réforme en date [68].

21 Les problèmes de coordination actuels, si problèmes il y a, peuvent très bien résulter des réformes structurelles passées inspirées d’un archétype organisationnel hiérarchiste et mécaniste. L’organisation mécaniste provoque régulièrement des cercles vicieux qui font en sorte que les solutions qu’on apporte à un problème causent toujours plus de problèmes, qu’on tente ensuite de résoudre par les mêmes solutions [69]. On hiérarchise et formalise pour coordonner, ce qui crée encore plus de problèmes de coordination, et pousse toujours plus vers la hiérarchisation et la formalisation. Les réformes structurelles successives dans le secteur de la santé et des services sociaux pourraient bien entretenir un tel cercle vicieux.

22 La présomption qui fonde l’organisation hiérarchique et les réformes structurelles est la suivante : l’ensemble des services sociaux et des services de santé offerts sur un territoire doivent être intégrés en un système organisationnel uni?é par l’autorité, la hiérarchie, les règles formelles et la plani?cation stratégique. Cette présomption peut-être sérieusement questionnée si c’est l’efficacité qui est visée [70]. Les mécanismes organisationnels doivent en effet être adaptés aux types de problèmes rencontrés sinon ils ne contribuent pas très bien ou pas du tout à composer avec eux [71] et peuvent même créer toute une série de nouveaux problèmes [72]. Il vaudrait donc mieux tempérer la tendance à formaliser et à hiérarchiser, les règles formelles et la hiérarchie n’étant pas des solutions adéquates pour tous les problèmes. Il serait probablement plus prudent d’avoir en tête une règle heuristique du type de celle que propose D. Chisholm : « use the minimum mechanisms necessary to achieve a satisfactory level of coordination » [73] et des préceptes (toujours heuristiques) comme ceux que propose A. Grandori : « not introducing explicit coordination mechanisms if tacit coordination is sufficient ; not setting up ?gures of authority if this does not bring speci?c advantages in costs of decision and control ; not setting up groups if there is no demand for problem-solving based on diffused knowledge » [74].

LES MÉCANISMES D’ORGANISATION DES SYSTÈMES MULTI-ORGANISATIONNELS

23 Les sciences de l’organisation nous aident à comprendre les qualités potentielles des systèmes multi-organisationnels. Elles nous suggèrent que l’organisation structurée comme une machine hiérarchisée, formalisée, plani?ée et pilotée à distance par des indicateurs super?ciels est relativement mal outillée pour faire face aux problèmes changeants [75], variables, peu connus et difficiles à analyser [76], marqués par l’incertitude [77], non uniformes [78], flous, complexes, faiblement structurés (« ill-structured » selon l’expression de Simon) [79], ambigus [80] voire « pernicieux » comme ceux qui caractérisent les services humains. D. Chisholm rappelle ce point : « Central coordinating schemes do work effectively under conditions where the task environment is known and unchanging, where it can be treated as a closed system. In such a situation, coordination can be programmed, but the tendency has been (and continues to be) to apply such coordinating schemes to situations marked instead by variability and conflict » [81].

24 De manière générale, lorsqu’il y a incertitude, flou et ambiguïté dans les buts visés, dans les « technologies » utilisées, et dans les résultats obtenus, les instruments managériaux de l’autorité hiérarchique, des règles formelles et du cycle de plani?cation-contrôle des « résultats » sont relativement peu efficaces. Pour composer avec ce type de tâches et de problèmes, bien des travaux des sciences de l’organisation nous orientent plutôt vers des modèles de gestion et de gouvernance professionnels ou organiques fondés sur le jugement et l’engagement des personnes qui font le travail, l’ajustement mutuel et des relations peu formalisées. Ces modèles minimisent la division entre l’exécution du travail et sa gestion. Une série de travaux classiques nous permettent de défendre une telle prescription heuristique [82].

25 Les systèmes de santé et de services sociaux, comme tous les systèmes multi-organisationnels de services humains en général, doivent composer avec un niveau élevé de complexité des connaissances, des valeurs, des ?ns et des intérêts en jeu [83]. Les ?ns, les moyens et les résultats y sont multiples, problématiques et ambigus [84]. Ils représentent également un enjeu de société touchant des conceptions et des intérêts plus ou moins divergents. Ils font l’objet de conflits de jugements et d’intérêts chez ceux qui y travaillent, mais également dans la population et chez les experts.

26 Les services humains se heurtent à des problèmes faiblement structurés par nos connaissances et nos valeurs, à des dilemmes techniques et moraux, à des problèmes sociétaux pernicieux qui rendent impuissants les mécanismes organisationnels habituellement avancés dans les réformes structurelles. Pour que les systèmes multi-organisationnels de services humains puissent accomplir leur travail, ils doivent être organisés de façon à pouvoir composer avec ces caractéristiques.

27 La coordination des services dans les systèmes multi-organisationnels de services humains n’est pas une tâche distincte du travail d’assistance et d’intervention auprès de leur clientèle. Chaque intervenant, chaque organisation peut utiliser sa compréhension de la situation générale du secteur et des situations vécues particulières pour assurer un ajustement entre ce qu’il fait et ce que les autres font : « Management of clinical operations will have to be effected by the managed, not by the managers » [85]. Il ne devrait pas y avoir une division nette entre, d’un côté, un travail de production des biens et des services réalisé « en bas » et de l’autre un travail « administratif » de coordination, de plani?cation et de contrôle réalisé « en haut ». C’est la perspective hiérarchiste et mécaniste qui divise hiérarchiquement le travail de cette façon. Dans chacune de leurs actions, les acteurs d’un système multi-organisationnel adaptent leurs décisions à un ensemble de décisions antérieures. Ils tiennent compte des conséquences de leurs décisions pour d’autres acteurs. Ils discutent, négocient et échangent leurs interprétations et leurs décisions avec d’autres acteurs. Dans les systèmes d’ajustement mutuel, la coordination est assurée par tous les acteurs dans le cours même du travail. En conséquence, contrairement à ce que l’archétype mécaniste nous incite à croire, plus il y a d’acteurs dans un secteur d’activités, mieux les divers éléments et leurs relations seront pris en compte, meilleure sera la coordination et la prise en compte des effets des décisions les unes sur les autres [86].

28 Un aspect important du travail des praticiens et des organisations dans un système fondé sur l’ajustement mutuel consiste à prendre en compte les autres organisations et leurs actions, à les utiliser et à les mobiliser au service de leur mission ou à compenser pour ce qu’elles font ou ne font pas. La prise en compte des interdépendances se fait alors dans un contexte non hiérarchique et relativement peu formalisé. En bref, les intervenants aussi bien que les gestionnaires accomplissent un important travail de gestion, de coordination, de gouvernance [87].

29 Les structures peu formalisées mettent les personnes, leur jugement et leurs interactions au centre des processus de travail et de leur gestion, dans les réseaux de relations non formelles, dans les équipes, les communautés de pratique, les communautés occupationnelles et sectorielles. Dans ce contexte, les processus d’ajustement mutuel constituent d’importants mécanismes de résolution de problèmes même s’ils ne reposent pas sur une démarche intellectuelle d’analyse rationnelle par un plani?cateur ou un coordonnateur central [88]. L’ajustement mutuel est un moyen fondamental en pratique, mais méconnu et sous-estimé dans nos modèles mentaux courants, par lequel sont résolus de très nombreux problèmes de coordination du travail collectif [89].

FRAGMENTATION DES SYSTÈMES MULTI-ORGANISATIONNELS ET AJUSTEMENT MUTUEL

30 Dans les réformes structurelles, on hiérarchise et on intègre formellement pour mettre en œuvre une vision d’ensemble rationnelle par opposition à la vision fragmentée qu’auraient les acteurs d’un système multi-organisationnel. En réalité, dans notre monde indé?niment complexe, les solutions concevables et réalisables sont généralement partielles et partiales, fragmentées et potentiellement défectueuses. La multiplicité des acteurs et leur relative autonomie par rapport à une autorité intégratrice peuvent constituer en fait un mécanisme de compensation de la faillibilité de toute autorité et de tout savoir. Pour cette raison, c’est généralement la moins mauvaise façon de traiter les différents aspects des tâches complexes sur le plan des connaissances et des valeurs.

31 On intègre également par peur des conflits et des contradictions comme si la multitude des valeurs et des perspectives ne rendait pas inévitable et même souhaitable une part de conflit et de points de vue contraires dans toute action collective. Face à la faillibilité toujours possible des opinions, face à la multiplicité des critères de décision, la raison seule est impuissante à rallier tous les esprits. Une certaine forme de conflit, d’opposition et d’action contradictoire est un passage obligé dans l’expression, la remise en question et la transformation des pratiques, des opinions et des pouvoirs en place. Vouloir éviter le conflit et la contradiction à tout prix, c’est en fait souvent protéger les intérêts dominants bien établis au détriment de voix discordantes et de façons de faire différentes.

32 La différenciation sociale et organisationnelle est une composante importante des stratégies d’action et de décision qui permettent de composer avec la complexité des problèmes, avec l’ambiguïté, la multiplicité et l’incohérence partielle des valeurs, des attitudes, des critères de décision et des ?ns, avec l’incertitude sur les méthodes et les solutions, avec l’imprévisibilité et l’opacité des résultats dans les services humains complexes.

33 Dans les réformes structurelles, on centralise localement et régionalement, on fusionne, on intègre pour un ensemble de raisons qui se rapportent aux défauts supposés des systèmes multi-organisationnels faiblement intégrés, mais on met rarement en balance les failles, les insuffisances et les défectuosités des systèmes plus gros, hiérarchisés et formellement intégrés.

34 Les réformes du système socio-sanitaire se succèdent depuis une quarantaine d’années au Québec comme ailleurs. On ne semble pas beaucoup se mé?er d’un certain sens commun administratif et managérial dominé par un archétype organisationnel hiérarchiste et mécaniste. Ce cadre d’interprétation et d’intervention n’est pourtant pas très approprié pour réaliser un diagnostic organisationnel et proposer un traitement dans les situations de complexité des connaissances et des valeurs. Un tel cadre peut nous faire voir des problèmes qui n’existent pas, et nous inciter à mettre en place des solutions inadaptées, comme la grande organisation divisionnalisée, le contrôle de gestion par normalisation des résultats, et l’intégration structurelle locale.

35 Pour comprendre les systèmes multi-organisationnels de santé et de services sociaux et intervenir sur eux de façon judicieuse, il faut utiliser un cadre d’interprétation approprié dans le contexte des services humains complexes, incertains et ambigus. Dans ce cadre, les services idéaux ne prennent pas la forme de flux linéaires, analysables et prévisibles qui sont plutôt le propre de l’organisation machine. Il y a trop de variabilité, d’incertitude, d’ambiguïté et d’inconnu dans la matière première, les technologies de production, les buts visés et les résultats obtenus pour que ce soit possible et souhaitable. Dans les systèmes multi-organisationnels de services humains complexes, on peut être fort mal inspiré de faire la chasse aux duplications, de poursuivre une intégration formelle des organisations en présence, de miser sur le contrôle de gestion à base d’indicateurs, et d’appliquer sans discernement des préceptes de la nouvelle gestion publique [90]. Pour les citoyens, les gouvernements, les gestionnaires et les intervenants, le risque est grand que le recours à cet archétype hiérarchiste, mécaniste et managérialiste entraîne un gaspillage d’argent, de temps, d’efforts, de talents, de vocations et de bien-être collectif [91].

36 Les services humains comportent des problèmes faiblement structurés par nos connaissances et nos valeurs, des cas posant problèmes, des dilemmes moraux et techniques, et même, dans une certaine mesure, des problèmes sociétaux difficilement compréhensibles et maîtrisables (le tabagisme, l’obésité, la toxicomanie, l’itinérance, par exemple). Un système multi-organisationnel à base d’ajustements mutuels est un mode d’organisation pouvant contribuer à composer avec cette complexité et à assurer la valeur des services. Pour ce faire, il tire, entre autres avantage, de la multiplicité des organisations, des relations peu formalisées entre les personnes et entre les organisations, des processus d’ajustement mutuel, du jugement éclairé, de l’engagement et des initiatives entrepreneuriales des gens de terrain, des cultures et des communautés professionnelles, sectorielles et de pratique [92]. Autant d’éléments nécessaires à la production de ces services complexes qui peuvent aussi être minés par l’usage de cet archétype de l’organisation rationnelle, intégrée et managériale [93].

37 Les gouvernements et les gestionnaires peuvent améliorer un système multiorganisationnel, non en l’intégrant formellement et en lui faisant perdre (ou en atténuant) son caractère multi-organisationnel, mais plutôt en favorisant des mécanismes d’organisation qui font sa force. En favorisant, par exemple, la multiplicité et la diversité des organisations composant ce système, des projets, et des sources de ?nancement souple. En favorisant la circulation des personnes, les rencontres, les discussions et les échanges entre ces organisations et entre les intervenants grâce, notamment, à des mécanismes interorganisationnels tels que des groupes de discussion, des équipes, des tables et des comités interorganisationnels, qui permettent les interactions entre ceux qui font le travail et doivent exercer leur jugement. Il ne s’agit toutefois pas de troquer une liste de recettes pour une autre. Notre réflexion ne fournit pas de recettes managériales, mais elle contribue à enrichir les modèles mentaux avec lesquels nous appréhendons et construisons la réalité gestionnaire et organisationnelle [94].