Une définition au périmètre en expansion : la santé

« Les gens bien portants sont des malades qui s’ignorent »

5Partons d’un exemple qui éclaire la face cachée du concept de santé. Dans les pays riches, tout un chacun a, a eu ou aura à remplir un questionnaire dans le cadre de la réalisation d’un « bilan de santé » [2]. Les grandes rubriques de ces auto-évaluations préliminaires à une consultation personnelle, ou destinées à fournir un diagnostic sur l’ensemble d’une population, vont éclairer les éléments mis en avant au fil du temps pour caractériser l’état de santé d’un être humain. Trois grands thèmes structurent le questionnaire. Le premier s’intéresse à la personne et présuppose que chacun est le meilleur juge de son état, compte tenu de son âge, son sexe, son rapport poids-taille. Le ressenti doit être qualifié, de très mauvais à très bon et même noté de 0 à 10, à partir surtout de critères de mobilité et de capacité cognitive. Suivent des informations sur les antécédents personnels (accidents, maladies, opérations), la consommation de médicaments et les comportements (alimentation, consommation d’alcool, tabagisme). Avec le deuxième thème, la personne fournit des informations sur ses antécédents familiaux (causes des décès d’ascendants, maladies génétiques, etc.). Enfin, le troisième thème permet de caractériser ses lieux de vie, avec des réponses à donner sur sa résidence (rurale ou urbaine), le type de travail et ses situations de stress (physique et/ou psychique). Des précisions sont demandées concernant l’offre de soins utilisée, via la fréquence de consultations du corps médical (généraliste, spécialiste) et paramédical.

6Les paramètres de ces questionnaires ne sont pas immuables, ils ont changé au cours des dernières décennies, répondant ainsi aux avancées successives de la science médicale et des préoccupations de santé publique [3]. Ces « progrès » accompagnent des évolutions sociales et culturelles, si bien que la définition de la bonne santé évolue. Juste après la Seconde Guerre mondiale, en 1948, l’Oms y voit « un état complet de bien-être physique, mental et social, [qui] ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». La santé s’oppose à la pathologie. Comme la population, y compris dans les pays riches, est encore massivement rurale, les caractéristiques du lieu de vie hors domicile ne sont pas des éléments à intégrer au questionnement sur la santé. Mais l’urbanisation croissante et la mise en évidence de disparités flagrantes selon le développement économique et selon les conditions de travail et de résidence vont conduire à repenser le rôle des milieux de vie. Dans la lignée de Henrik L. Blum (1981), l’Oms intègre les notions de « milieu » et « d’adaptation » à sa définition de la santé (« mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci »). On retrouve ces éléments dans les bilans de santé les plus récents.

7Certes, la « vérité du corps » (Canguilhem, 1998) est très subjective ; c’est d’ailleurs ce qui est reproché aux auto-évaluations sanitaires. Une personne asthmatique jugera faible sa gêne car elle peut encore marcher une demi-heure, alors que le marathonien l’évaluera forte parce que son « chrono » est passé de trois heures à trois heures trente ! La santé individuelle se rapprocherait donc aujourd’hui de « mieux être », de « bien-être », en l’absence d’entraves, objectif de performance personnelle très ambitieux (Bailly, 1981). En ce qui concerne les collectivités, avec le rapport Brundtland, l’impact de l’environnement sur la santé est définitivement admis. La Conférence des Nations unies sur l’Environnement et le Développement (Cnued) affirme même que la santé est un critère de durabilité des sociétés (Forget, Lebel, 2003).

8Au total aujourd’hui, l’atteinte au bien-être, à la santé n’est pas nécessairement la maladie mais un mal-être ressenti. Un individu est sain, viable, durable s’il encaisse les chocs qu’il subit en permanence, s’il surmonte les crises [4], s’il accepte les changements, au contraire d’une non-adaptation qui conduit au mal-être et à la maladie. Le même raisonnement s’applique à un groupe d’individus, une population.

Être exposé, s’exposer : le risque sanitaire

« Tomber malade, vieille notion »

9Le terme assurantiel [5] de risque sanitaire, devenu banal, oblige à réexaminer la notion de risque. Quelle qu’en soit l’origine (guerrière, maritime), la notion de risque est née avec la finance patronale : « c’est le hasard d’encourir un mal avec l’espérance d’obtenir un bien » (Condillac, 1776). Elle est attachée à une incertitude à laquelle on accorde une valeur : un risque « se calcule ». La rencontre de l’assurance et du calcul des probabilités au xviii^e siècle va fixer le prix individuel du risque – d’où le développement des outils statistiques des États modernes et l’essor des mutuelles du xix^e siècle – et en même temps le prix que chacun veut bien payer pour s’en débarrasser. Finalement, au xx^e siècle, le risque sert à assurer la vie, les dommages aux biens à terre et les fautes comprises comme un enchaînement de décisions malheureuses. Depuis les années 1970, le risque est synonyme de responsabilités : responsabilité civile, au titre de l’indemnisation des dommages, responsabilité pénale, au titre de la mise en danger d’autrui, responsabilité politique, puisque les décisions technologiques associent industriels et pouvoirs publics. Pour Ulrich Beck (1^re éd. en 1986, 1992), il est même politique, puisqu’il ne s’agit plus seulement de réparer mais de prévenir, d’où l’exigence impossible du « risque zéro ». L’objectif de toute société est donc désormais de « gérer » globalement les risques.

10En santé publique, la démarche des spécialistes s’appuie sur l’épidémiologie, qui détermine les facteurs de risque et analyse la probabilité de développer une pathologie associée, donc sur une vision « classique » du risque, combinaison entre aléa et vulnérabilité (D’Ercole, 1994). La vulnérabilité est entendue comme la fragilité d’ensemble et la capacité à surmonter la crise provoquée par l’aléa (Dauphiné, 2001). Sophie Baudet-Michel et Christina Aschan-Leygonie (2009) et Billie L. Turner et al. (2003) distinguent ainsi deux types d’aléas selon leurs temporalités : la perturbation, ponctuelle, le stress, ou pression, continu. Aussi, la gestion des risques sanitaires requiert-elle des actions d’urgence et des traitements de fond. Mais les réponses dans l’urgence des crises ne prennent en compte qu’un facteur unique jugé causal (Séchet, 2005), sans penser le risque comme un processus multifactoriel construit socialement (Peretti-Watel, 2000). Les politiques de gestion du risque se construisent de plus en plus autour de la précaution, avec la volonté d’objectiver les risques et de décider d’un seuil d’acceptabilité calculé statistiquement [6]. Chaque société, chaque individu, définit ce qui doit être considéré comme un risque acceptable. Il évolue dans le temps et l’espace (Calvez, 2007). Ces seuils de survenue devraient d’ailleurs être confrontés à ceux de la surmédicalisation, qui peut conduire au développement d’autres pathologies, voire à détériorer la qualité de vie par des pratiques de soins contraignantes et douloureuses (Illich, 1975). Ce dernier appelait les « patients » à redevenir actifs, à reprendre le pouvoir sur leur corps et leur esprit [7]. L’acceptabilité des risques est donc un concept fondamentalement relatif, celui d’un lieu à un moment donné. Il est même probable qu’un seuil universel d’acceptabilité soit une « fiction bureaucratique » (Dab, Salomon, 2013). C’est pourtant ces seuils qui servent de signal puis de levier pour la mise en place de politiques de gestion de la santé. Ces politiques conjoncturelles sont toujours territorialisées, car elles dépendent de pouvoirs exercés dans des limites administratives. Pour le secteur privé, toute entreprise choisit son implantation, ce qui la territorialise.

11Les dépenses effectuées en France, par exemple, pour la prévention des risques sanitaires ne représentent que 6,4 % de la dépense courante de santé : la moitié est destinée à éviter la survenue d’une maladie ou d’un état indésirable, le quart au dépistage des maladies et un autre quart à la prise en charge des facteurs de risque ou des formes précoces des maladies (Fénina et al., 2006). Au-delà de la relative parcimonie des fonds alloués à la prévention en France (parcimonie très relative : quid de ce type de dépenses dans les pays en développement ?), l’atteinte à la bonne santé y est quasi exclusivement définie par le développement d’une maladie à dépister précocement pour atténuer les facteurs de risques identifiés par le modèle biomédical. La santé est encore peu admise comme une imbrication de systèmes d’échelles différentes et son atteinte se résume au développement d’une maladie engendrant un pathos et des symptômes visibles que la médecine se charge d’atténuer. En France, les dispositifs permettant d’amoindrir le choc lié à l’atteinte à la santé ne se nomment-ils pas « arrêt maladie » ou « assurance maladie » ?

12L’approche biomédicale des risques a donc fait la part belle à l’identification de facteurs statistiquement jugés causaux. Malgré des avancées notables dans la compréhension de l’étiologie de nombreuses maladies, cette approche est réductionniste (Forget, Lebel, 2003). Le « paysage épidémiologique » (Amat-Roze, Rémy, 1982) se réduit à un instant t. Or la santé de tous les êtres vivants dépend d’une multitude de facteurs complexes qui évoluent (Nielsen, 1999). Tous ces éléments rendent toute anticipation difficile.

Des facteurs interdépendants : la ou les vulnérabilités

« Que des gens plus ou moins atteints de maladies plus ou moins nombreuses à évolution plus ou moins rapide »

13Repris de la médecine via son synonyme « fragilité », le concept de vulnérabilité s’est d’abord imposé en économie (la valeur des groupes humains et de leur capacité de travail), en statistique et en expertise sur le développement (Brodiez-Dolino, 2013). Dans le cadre sanitaire, l’étude des facteurs de vulnérabilité isole des groupes dits vulnérables : enfants, personnes âgées, groupes marginalisés… (Becerra, 2012). Il ne s’agit pourtant pas d’une prédisposition intrinsèque. Les multiples vulnérabilités relèvent de conditions sociales. Parmi elles, la pauvreté (Cardona, 2004), mais qui n’est certainement pas la vulnérabilité en soi. Certains facteurs déterminent la « bonne santé », quand d’autres simultanément concourent à l’affaiblir [8].

14Un même déterminant peut selon les contextes être positif ou négatif. Comme les facteurs de déséquilibre de la bonne santé concourent à rendre vulnérables des individus et/ou groupes, nous considérerons comme facteurs de vulnérabilité les déterminants négatifs à un moment donné, dans un lieu donné, un facteur de vulnérabilité s’inscrivant toujours dans un espace-temps particulier (fig. 1).

Fig. 1

Les déterminants de la santé : exemple de l’eau dans le milieu

Les déterminants de la santé : exemple de l’eau dans le milieu

15Les déterminants de santé d’un individu ou d’une population constituent un système complexe appelé ici « système santé ». Son instabilité est donc due à une ou plusieurs contraintes trop fortes (ponctuelles ou chroniques). L’histoire humaine est émaillée d’épidémies [9] (choléra, lèpre, paludisme, peste, rage, sida, syphilis, tuberculose, variole, etc.). Face au fléau, la collectivité réagit toujours. Les sociétés cherchent en permanence à se maintenir dans un équilibre durable par une gestion curative et/ou anticipative. Les acteurs décisionnaires tentent d’agir pour le présent et/ou le futur. Leurs actions peuvent d’ailleurs aboutir à la redéfinition du territoire [10] : par abandon (fuite partielle des plus aisés ou émigration collective), par dispersion (colonisation de nouveaux espaces) ou par concentration (pratique de la quarantaine, cantonnement). Aux exemples du passé répondent de plus récents : lors de Peste noire de 1347-1352, les déplacements ont été réglementés, tandis que la réponse du Kazakhstan en 2003 à l’épidémie de sras a été la fermeture de ses frontières…

L’effet de « choc », une contrainte brutale et violente

« Le coup de foudre de la maladie »

18Quelques exemples récents mettent en lumière les formes que peut prendre la déstabilisation du système de santé dans les Suds. Nous développerons particulièrement les enjeux soulevés par le paludisme.

19La déstabilisation la plus violente est sans doute celle qui résulte d’un conflit armé qui conduit à la désorganisation des systèmes de soins. Tel fut le cas au Mali en 2013-2015, dans un premier temps dans tout le nord du Mali occupé par Al Qaeda au Maghreb islamique (AQMI) et ses alliés du Mouvement pour l’unicité du djihad en Afrique de l’Ouest (Mujao) et d’Ansar Eddine, puis autour de Kidal après l’opération Serval. Face à l’insécurité grandissante, les organisations non gouvernementales (ong) se sont repliées vers le sud, vers Bamako, contraintes d’interrompre les programmes de lutte contre le paludisme. En effet les camions ambulants de Médecins sans frontières, les interventions d’ong allemandes distribuant des médicaments ont quitté ces régions septentrionales après une vingtaine d’attaques en 2014 [11]. La vulnérabilité au paludisme a alors augmenté avec l’absence de distribution de médicaments faute de camionnettes circulant librement en brousse, avec la raréfaction des possibilités d’accès à des points mobiles de secours d’urgence pour les enfants fiévreux, avec la terreur des femmes n’osant plus sortir de leurs maisons, et avec la priorité donnée par les médecins restés sur place aux soins d’urgence des combattants (blessures par balles, obus, et autres) plus qu’aux maladies chroniques.

20Dans le cas de conflits armés, l’intervention humanitaire des ong fait l’objet de négociations avec les États. Celles-ci n’aboutissent pas toujours à la préservation des intérêts de toutes les populations – certains groupes étant considérés comme des objectifs militaires (Conoir, 2002). Le compromis conduit à la migration forcée vers des camps en zone de sécurité. Si ces migrations résultent d’une volonté délibérée d’affaiblir une population, elles sont dévastatrices (Lautze et al., 2004). Dans le cas contraire, bien qu’ils soient accueillis par les ong accourues à proximité de la zone de conflit, la crise humanitaire accroît la vulnérabilité des migrants (Laliberté, 2007). La mauvaise qualité de l’eau, le manque d’hygiène, la surpopulation, la malnutrition, voire les carences alimentaires, augmentent la morbidité et la mortalité. La prise en charge et le suivi des personnes malades sont d’autant plus difficiles à établir que ces structures d’accueil sont temporaires, impliquant un turn-over continu des réfugiés. Les migrations forcées entraînent ensuite la déstructuration des solidarités claniques ou familiales qui aidaient à la prise en charge des plus faibles, ce qui perdure même après leur réinstallation puisque les familles sont souvent dispersées (Connoly et al., 2004).

21Le pays, la région, est exsangue pour longtemps si le conflit dure, comme ce fut le cas avec la guerre civile au Mozambique (1977-1992) qui s’est soldée par près d’un million de morts (pour 19 millions d’habitants), cinq millions de civils déplacés mais aussi l’anéantissement de tous les services sociaux. En matière de santé, la mortalité est revenue à une situation prétransitionnelle (Garenne et al., 1997), avec des pics lors des famines et des épidémies. Aujourd’hui encore, dans ce pays parmi les plus pauvres du monde, l’espérance de vie est inférieure à 50 ans, la mortalité infantile, de l’ordre de plus 160 ‰ à la fin de la décennie 1980, n’a chuté qu’au début du xxi^e siècle pour atteindre 57 ‰ en 2014. Dans ce contexte pluridécennal d’après-guerre, le paludisme est la première cause de décès parmi les enfants, avec près de 50 000 décès par an, faute de dépenses consacrées à la prévention mais aussi en raison de l’insuffisance des premiers soins en cas de fièvre. En effet, les dispensaires fonctionnent encore au ralenti en l’absence de personnel soignant suffisant et de stocks de médicaments.

L’effet de stress : des choix politiques de non anticipation

« On ne guérit pas en cinq minutes, d’un mal qu’on traîne depuis quarante ans »

22La vulnérabilité peut venir d’un manque de ressources disponibles consacrées à la santé, soit par diminution globale des revenus, soit par diminution per capita des revenus à la suite d’un accroissement de population. Cette situation s’inscrit dans une temporalité plus longue que dans le cas précédent (pluriannuelle, voire pluridécennale). On pense bien sûr aux inondations périodiques bien que leur saisonnalité les rende prévisibles et donc souvent plus maîtrisables. Mais ce n’est pas toujours le cas, comme en témoigne la crue du Chari au Tchad en 2012 qui a conduit au recul de 150 000 personnes hors des espaces inondés. Là aussi, la fuite face au danger accroît la vulnérabilité des réfugiés.

23De nouvelles territorialisations peuvent, par exemple, engendrer une prolifération des moustiques, vecteurs du paludisme. La croissance démographique impose parfois la colonisation de nouvelles terres cultivables, au détriment des écosystèmes préexistants. Ce fut le cas en Ouganda où les densités de population sont les plus élevées d’Afrique (500 hab./km² dans les régions de Kigezi et jusqu’à 1 200 hab./km² à l’ouest du Kenya). Les rares terres encore disponibles pour les jeunes adultes étaient des marais. Or sur ces hautes-terres, les marais sont naturellement envahis par des papyrus. Cette plante qui produit une couche d’huile iridescente à la surface de l’eau inhibe le développement des anophèles. Avec la colonisation agricole, les digues ont certes permis la mise en culture vivrière de terres nouvellement drainées, mais la maîtrise de l’eau a conduit à sa concentration dans des réservoirs éventuellement consacrés à la pisciculture. Ces nouveaux milieux « humides » ont permis la propagation rapide d’Anopheles gambiae, lors d’une saison des pluies exceptionnellement abondante en 1994. Les moustiques seraient descendus des bords du lac Bunyoni où ils proliféraient dans les roselières. Le front pionnier agricole, jusque-là exempt de paludisme (Mouchet et al., 1998), a été le lieu d’une épidémie qui s’est rapidement propagée parmi une population non immunisée (Besancenot, 2007).

24Des expositions inédites de populations à des vecteurs sensiblement similaires ont pu être les conséquences involontaires d’aménagements mal pensés (Cormier Salem, 1994, 2000). Dans les marais d’arrières-mangroves africaines, principalement là où se multipliaient seulement des Anopheles melas, mauvais vecteurs du paludisme, la création de retenues d’eau, en particulier lors du boom de la crevette dans les années 1980-1990, a conduit à la multiplication des Anopheles gambiae ou Anopheles arabiensis, bien « meilleurs » vecteurs du paludisme. Les populations riveraines ont donc été confrontées, sans déplacement cette fois, à un mal jusqu’alors inconnu en l’absence de vecteurs.

25Les campagnes d’information sanitaire, de traitement préventif du paludisme supposent de gros moyens. La lutte antivectorielle, par exemple, suppose une volonté forte, des crédits, un personnel nombreux et bien formé, et donc une organisation coûteuse financée par les pouvoirs publics locaux, régionaux, voire les gouvernements, des ong ou de grands organismes comme l’Oms. En 1970, dans l’État Barinas au Venezuela, une campagne de pulvérisations dans l’espace public et au domicile des habitants a été accompagnée de distributions de médicaments antipaludéens. Elle a mobilisé la police et une partie de l’armée, mais cette politique n’a pu être poursuivie dans la durée et ses bénéfices sont vite retombés [12].

26Dans les économies gangrenées par des mafias, une partie de la population s’appauvrit, quand d’autres s’enrichissent. Les bénéfices de la croissance économique sont inéquitablement distribués. Plus l’écart entre les riches et les pauvres est grand plus fragile est la croissance économique à moyen terme. Les revenus de la majorité diminuent faute de redistribution par l’impôt et les prestations, seul moyen de soutenir l’économie en aidant la consommation [13].

27L’appauvrissement progressif peut relever d’une dépendance à des produits d’exportation dont le prix sur le marché mondial contrôlé par quelques multinationales baisse rapidement (cacao en République de Côte d’Ivoire depuis la décennie 1970, coton au Burkina et au Mali). Ces variations de cours conduisent à l’appauvrissement des petits producteurs qui n’ont alors plus accès aux médicaments, devenus trop chers car ils en paient l’intégralité sans l’assurance d’un remboursement différé. Ils ont alors recours à des « médicaments de la rue », des contrefaçons. Au Cameroun, par exemple, 28 % des médicaments supposés contenir de la chlorozine, 74 % de la quinine, 12 % du sulfadoxine pyrimethanine ne contiennent aucun principe actif, ou alors en quantité insuffisante pour être efficaces. Ces médicaments vendus à l’unité, souvent des antipaludéens et des antibiotiques, sont non seulement inefficaces, mais parfois toxiques (Legrand, 2011 ; Newton et al., 2011).

28Les conséquences ne sont guère différentes dans les pays où la réduction de la dette et l’aide internationale sont conditionnées par le Fmi à des programmes de réformes (exemples de la Guinée, du Liberia et de la Sierra Leone). Ces pays ont connu des politiques d’ajustement et ont vu leur secteur public réduit en coûts et effectifs (emplois, privatisation, salaires…), les taux de change stabilisés, les marchés des capitaux largement libéralisés, les marchés du travail (si ce terme a un sens dans ces pays) flexibilisés… L’économie de marché a gagné du terrain, mais sans apporter de résultats probants quant au niveau de vie des plus démunis. L’ajustement a été réalisé, mais les plus pauvres sont encore plus pauvres, comme le montrent Alexander Kentikelenis et al. (2015). Ils affirment que la crise sanitaire liée à Ebola est un révélateur des carences ainsi créées qui affectent tout le système de soins et donc bien d’autres maladies. Selon eux, « les programmes, dont le Fmi s’est fait l’avocat, ont contribué aux problèmes de manque de moyens financiers et de personnels et au manque de préparation des systèmes de santé… ».

29Dans tous les cas, la déstabilisation du système de santé est multifactorielle, même si un facteur déclenchant apparaît clairement. Elle est aussi multispatiale. Dans les pays du Sud, les crises sanitaires, mêmes très localisées, impliquent des individus qui ne peuvent échapper à des contraintes internationales, nationales, régionales. La définition des vulnérabilités ne peut donc échapper à une contextualisation à de multiples échelles. Les chercheurs prennent-ils en compte ces éléments dans les programmes d’aide à la lutte contre des maladies encore mortelles dans les Suds, comme le paludisme, alors qu’elles ont été éradiquées en Europe il y a des décennies ?

Dix ans de recherche au Bénin

« 32 pages inoctavo sur les prétendus états de santé »

31L’analyse des vulnérabilités sanitaires fait souvent partie désormais de programmes de recherche en santé publique, par le biais, notamment, d’un éclairage sur les déterminants de la santé. Cette prise en considération des vulnérabilités conduit généralement à intégrer plusieurs disciplines – sciences de la nature, humaines et sociales – autour de l’objet d’étude commun. La répartition des tâches effectuée en amont des programmes répond souvent à des logiques méthodologiques : à l’épidémiologiste, les calculs de risque relatif ; à l’entomologiste, la capture des vecteurs ; au biologiste, les analyses en laboratoire ; au médecin de santé publique, le management du projet… Le géographe est convoqué pour son aptitude à mobiliser un arsenal technique afin de spatialiser des phénomènes mais pas pour sa capacité à comprendre les dynamiques d’un territoire.

32En nous gardant de tirer des conclusions trop générales, car des contre-exemples existent certainement, nous appuierons notre démonstration sur une expérience de recherche au Bénin financée par l’Anr et menée par un consortium d’acteurs scientifiques. Coordonné par un médecin de santé publique, le programme Tolimmunpal a débuté en 2011 et s’appuyait sur une cohorte de 400 mères et enfants. Il devait explorer les facteurs déterminants de la tolérance immunitaire liée au paludisme et en tirer les conséquences afin de définir une stratégie de protection des femmes enceintes et des nouveau-nés. Suite naturelle d’un premier programme (anr Tori-Bossito), l’ambition de Tolimmunpal était ouvertement interdisciplinaire : l’épidémiologie, la biologie (immunologie et génétique), la nutrition, l’entomologie, la géographie et la modélisation statistique devaient mener un dialogue riche autour d’une problématique sanitaire. Le projet déposé évoquait, à de nombreuses reprises, l’apport de la science géographique. Cependant, cerner les contours de cet apport n’était pas chose aisée, tant celui-ci était multi-dimensionnel. Les prérogatives des géographes étaient les suivantes : collecte des données climatiques, collecte de « certaines » données écologiques, étude des déterminants environnementaux de la santé, étude des « facteurs environnementaux et de leur spatialité ». La collecte de données environnementales était le cœur de leur travail. L’environnement est ici compris dans une acception relativement restrictive, bien loin des premières définitions techniques anglo-américaines des années 1920. En résumé, le géographe – estampillé dans ce cadre comme « environnementaliste » – recense des données spatialisées du milieu naturel et les intègre dans un vaste système d’information géographique. Compte tenu des résultats de la géographe Charlotte Pierrat (2011) à Tori-Bossito et considérant, de fait, le risque paludéen comme « systémique et pas uniquement lié au climat », nous avons collecté, pour la quasi-totalité des concessions abritant des mères, des données sur les types d’habitat et les manières d’habiter. Données à croiser ensuite avec celles des entomologistes pour avancer des hypothèses explicatives de la prolifération vectorielle. Le géographe est l’intégrateur de mesures spatialisées et d’analyse des distances (généralement euclidiennes) entre des objets. Les hétérogénéités spatiales s’éclairent à plusieurs échelles, pas seulement locale. De même, la dimension temporelle est ramenée aux temps courts des alternances saisonnières : un questionnement sans histoire et sans géographie en quelque sorte.

L’espace n’est pas le territoire

« Mais les moissons n’y lèvent pas toutes seules »

33Ainsi le géographe intègre des données « fabriquées » de façon autonome par chaque discipline. S’il en produit lui-même, la commande porte généralement sur le relief, le climat, les sols, etc. La question du « où » se résume à localiser de l’information à l’aide de coordonnées et à positionner des points les uns par rapport aux autres, sans mettre en question leur territorialisation. Le terme de « territoire » n’est entendu par les sciences de la Nature que comme un espace borné par un jeu de quatre paires de coordonnées, voire comme une circonscription purement administrative. L’appropriation de l’espace et la création d’un territoire par un individu, ou un groupe, ne fait pas l’objet d’un questionnement socio-éco-culturel. Le paradigme individuel des médecins, centré sur la maladie et un temps relativement court, occulte tous les phénomènes collectifs multi-scalaires, aux temporalités longues qui expliquent l’augmentation de la vulnérabilité sanitaire de certains groupes. L’appréhension de variables socio-culturelles – liées à l’habitat et à l’habiter – a amorcé une ébauche de questionnement territorial dans le groupe des chercheurs. Si bien qu’un pôle « entomo-géographique », a entrepris un codage systématique (matériaux, équipements, ouvertures, types de sanitaires, etc.) des concessions abritant mères et enfants pour définir de potentiels gîtes larvaires (fig. 3), ainsi que l’ensemble des éléments supposés attirer et fixer des vecteurs. Poser plus en amont la question des homogénéités et des hétérogénéités spatiales aurait permis de mieux échantillonner les sites de capture par les entomologistes.

Photos 1 à 5

Identification de gîtes larvaires potentiels, villages de la région d’Allada (département Atlantique, Bénin)

Identification de gîtes larvaires potentiels, villages de la région d’Allada (département Atlantique, Bénin)

1 : citerne non couverte ; 2 : citerne couverte temporairement ; 3 : citerne couverte en permanence ; 4 et 5 : jarres utilisées pour récupérer l’eau de pluie.

34Les résultats (Lysaniuk et al., 2015) rappellent les liens bien connus entre précarité de l’habitat et abondance vectorielle, et mettent en lumière une vulnérabilité sanitaire, fait commun, fortement liée aux privations sociales et matérielles. Le profil sanitaire d’une population est décrit dans un espace domestique uniquement. Alors, qu’un travail sur « l’habiter », mettrait en évidence d’autres échelles spatiales grâce à une approche socio-économique et culturelle. La question des vulnérabilités collectives se pose pourtant à plusieurs échelles de territorialisation.

Des territoires pour des vulnérabilités

« Un canton accède à l’existence médicale »

35En plus de l’échelle « micro » de la concession, la vulnérabilité sanitaire individuelle s’explique à des échelles plus grandes : effets de la mondialisation sur l’économie béninoise ? des politiques publiques du gouvernement ? Effets des migrations et de la croissance de la capitale par l’exode rural ?… Tout ceci contribue à ancrer la réflexion dans un processus évolutif aux temporalités au moins pluri-annuelles, voire pluridécennales. Les programmes Tori-Bossito et Tolimmunpal, en dix ans, ont étudié les vulnérabilités de la même manière alors qu’à l’échelle macro, de réels bouleversements – notamment économiques – ont eu lieu et ont affecté ces vulnérabilités. Deux exemples : l’implantation spatiale récente de certains groupes vulnérables et l’hétérogénéité des pratiques préventives observées en fonction des ethnies (Pierrat, 2011).

36Après une expérience marxiste-léniniste, cela ne fait guère qu’une génération que le Bénin montre une relative stabilité macro-économique. Cependant ce pays est inscrit dans une économie mondialisée dominée par le Nord [14]. Les dépenses de santé sont donc soumises aux règles internationales d’équilibre budgétaire. En cela, le Bénin est dans une situation assez proche de celle de ses voisins africains. La couverture médicale est encore médiocre si on la compare à celle de l’ensemble de l’Afrique [15] (pour 10 000 habitants : 1 médecin contre 2 pour le continent, 8 infirmiers au lieu de 11). Les efforts fournis par le gouvernement pour le secteur public (70 $ par personne et par an) et l’apport complémentaire d’un secteur privé en pleine expansion ont conduit à une division par trois du taux de mortalité maternelle en vingt ans (200 pour 100 000 en 2014), un taux de mortalité par paludisme qui est presque trois fois inférieur à celui des pays voisins (Bénin 1,2 %, Nigeria 3,3 %, Togo 3,3 % en 2007). C’est effectivement encore très loin des pays africains ayant des profils de pays du Nord comme la Tunisie (un décès sur deux est dû à une maladie cardiovasculaire). Au niveau macrorégional de cette partie de l’Afrique, plusieurs facteurs concourent à l’établissement d’un climat de prudence du point de vue des investissements. La piraterie dans le golfe de Guinée compromet, par exemple, l’activité du port autonome de Cotonou pourtant réaménagé pour accueillir un trafic plus grand. Les trafics transfrontaliers en tout genre orientent l’économie béninoise vers l’informel (vente de bidons d’essence, voitures, motos, etc.). Comme les grandes compagnies pétrolières se sont retirées du Bénin, la fraude est la règle. Cette économie parallèle génère, faute de taxes et d’impôts payés dans l’intérêt général, un manque à gagner colossal pour l’État béninois. Le contexte national – certes de paix – connaît cependant un certain nombre de tensions politiques et sociales : grèves fréquentes dans le secteur public et mécontentement social face à l’inflation, à la lenteur des réformes, à la corruption… La vulnérabilité économique du pays s’explique également par sa dépendance aux marchés internationaux [16]. Enfin, notons que la population béninoise double tous les 25 ans : cette augmentation est soutenue par les excédents des soldes naturels et migratoires. Il y a donc bien un lien entre ce contexte macro-économique et les vulnérabilités sanitaires. Et cela d’autant plus que la taille moyenne des ménages est de six personnes (plutôt 8 au nord et 5 dans la capitale). Ce qui oblige à multiplier les zones sanitaires conçues pour environ 200 000 habitants ainsi que les équipements qui vont avec ce découpage (dont un hôpital avec obstétricien) [17]… Ces zones devront être densifiées sur la frange littorale qui polarise l’essentiel des flux de populations internes au pays.

37Dans un futur programme Anr de santé publique, il conviendra de contextualiser à différentes échelles, de mener une analyse rétrospective, d’intégrer les constats dans des scénarios futurs pour caractériser des territoires explicatifs de l’état sanitaire des populations.