Introduction

1La dysphorie de genre, comme il a pu être discuté et présenté dans les articles précédents de ce numéro, résulte d’une inadéquation entre le genre ressenti par l’enfant/adolescent et le genre qui lui a été assigné à la naissance (ce dernier étant basé sur des constatations anatomiques), et qui aboutit à une souffrance psychique.

2Le diagnostic de dysphorie de genre repose donc sur des arguments cliniques et psychologiques, regroupés dans la 5^e version du manuel de l’association américaine de psychiatrie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) dsm 5 (American Psychiatric Association, 2013), qui, pour les enfants et adolescents, sont évalués par les pédopsychiatres pour permettre une prise en charge adaptée. La prise en charge conjointe par les endocrinologues pédiatres est maintenant communément admise sur le plan national et international et ces derniers font également partie intégrante aussi bien de l’évaluation diagnostique que de la prise en charge thérapeutique (Hembree, 2009).

3L’approche pluridisciplinaire, pédopsychiatrique, psychologique et endocrino-pédiatrique, permet d’évaluer la situation clinique, de rechercher une anomalie organique associée ou une comorbidité psychiatrique éventuelle, puis d’accompagner l’enfant ou l’adolescent dans son développement psychoaffectif, de faciliter son intégration familiale, sociale et scolaire, de réduire la souffrance et de prévenir un risque post-traumatique.

La consultation d’endocrinologie

4L’évaluation par l’endocrinologue pédiatre intervient le plus souvent à la demande du pédopsychiatre, une fois le diagnostic de dysphorie de genre évoqué. Cette évaluation peut parfois survenir plus tôt dans la prise en charge, en cas de suspicion d’anomalie organique ou lorsque le patient se présente spontanément à la consultation d’endocrinologie, avant tout début de parcours de soins.

5Cette évaluation comportera toujours un entretien avec les parents et l’enfant/adolescent, puis avec l’adolescent seul. Les parents pourront être également vus seuls si le besoin en est ressenti.

6Dès le début de la consultation, son déroulement sera expliqué à la famille : une phase d’entretien où seront repris les différents éléments nécessaires à la prise en charge, puis un examen clinique (qui pourra être plus ou moins succin en fonction de l’état psychique du patient et de son acceptation ou non de se laisser examiner lors de ce premier rendez-vous), et enfin une phase d’explication sur le parcours de soins et ce qui peut être proposé (en fonction de l’âge du patient et du moment où survient cette consultation dans le parcours de prise en charge). Au cours de l’entretien seront repris les éléments importants de l’histoire familiale, la composition de la famille, les antécédents familiaux médicaux et chirurgicaux et ceux de l’enfant/adolescent, l’histoire de la dysphorie de genre et son vécu au sein de la famille et de l’entourage. Il faut souligner que l’importance du soutien de l’entourage est un des éléments-clés de la réussite de la prise en charge (Olson, 2013).

7L’examen clinique a ensuite une part importante dans la consultation. En effet, il permet, d’une part, d’éliminer toute pathologie organique, d’évaluer le développement pubertaire et le développement des organes génitaux, mais également d’expliquer les transformations corporelles induites par la puberté lorsque celle-ci a débuté, et de revenir sur les informations véhiculées par Internet.

8Ces patients ont en effet, bien souvent, soit directement, soit par l’intermédiaire de leurs parents, consultés de nombreux sites Internet ou médias véhiculant des informations complexes et parfois confuses, qu’il sera primordial d’expliquer.

9Il est notamment particulièrement important de dissocier la dysphorie de genre, en rapport avec l’identité de genre de la personne, des anomalies de la différenciation sexuelle ou situations « d’intersexualités » (comme on peut encore le trouver mentionné dans certains écrits), en rapport avec un développement inhabituel des organes génitaux, en lien avec un défaut ou un excès de sécrétions d’hormones sexuelles durant le développement du fœtus et/ou du nouveau-né. Il arrive que dans certaines de ces situations, le genre assigné à la naissance (féminin ou masculin) puisse être différent de celui porté par les chromosomes sexuels (si l’on peut assigner un genre aux chromosomes sexuels), sans que pour autant il n’y ait de dysphorie de genre chez ces patients. À titre d’exemple, les femmes ayant un caryotype 46,xy avec une résistance complète à l’action des androgènes (par mutation inactivatrice du récepteur aux androgènes) s’identifient pleinement au genre féminin (Hines, 2003).

10Chez les enfants et adolescents ayant une dysphorie de genre, il n’y a habituellement pas d’anomalie de la différenciation des organes génitaux et le développement pubertaire ainsi que les fonctions hormonales, sexuelles et reproductives sont normales. Cependant, une telle anomalie peut s’associer à une dysphorie de genre ; cette association étant maintenant indiquée dans les critères du dsm 5 (American Psychiatric Association, 2013).

11La réalisation d’examens complémentaires n’est pas systématique mais sera proposée lors de la première consultation : dosages hormonaux (lh, fsh, testostérone, œstradiol), caryotype et/ou échographie pelvienne pourront s’avérer nécessaires pour que l’adolescent/les parents puissent avancer dans leur réflexion et compréhension. Chez l’enfant pré-pubère, les dosages hormonaux sont inutiles si l’examen clinique est parfaitement normal. Un caryotype et/ou une échographie pelvienne pourront être proposés.

12Enfin, lors de la troisième phase de cette première consultation, en fonction du moment où elle survient dans le parcours de soins, les différentes phases de la prise en charge seront abordées, ainsi que les traitements médicaux possibles, les effets attendus réversibles et irréversibles et les effets secondaires potentiels de ces traitements, et une mise en garde sera faite contre la tentation et les dangers de l’automédication, en particulier pour les adolescents, souvent pressés et très désireux de bénéficier du traitement hormonal.

La prise en charge endocrinologique

13Une prise en charge hormonale de la dysphorie de genre peut être discutée avec l’adolescent et ses parents, basée sur les recommandations internationales actuelles (Hembree, 2009). Elle ne sera proposée qu’une fois discutée et validée par l’ensemble de l’équipe en charge de l’enfant/adolescent (pédopsychiatre, psychologue, endocrinologue pédiatre, pédiatre et partenaires sociaux et scolaires éventuels) au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.

14C’est aux Pays-Bas que les premiers patients mineurs ont été pris en charge au début des années 2000 (Cohen-Kettenis, 1998). L’Amsterdam Gender Identity Clinic, avec les équipes de Peggy T. Cohen-Kettenis et d’Annelou L.C. De Vries, a développé un protocole permettant de bloquer le développement pubertaire à l’aide des mêmes thérapeutiques que celles utilisées dans le traitement des pubertés précoces : les analogues de la gnrh (Gonadotropin-Releasing Hormone) (Eugster, 2015).

15Ce traitement est basé sur la physiologie de la réactivation de l’axe gonadotrope au moment de la puberté. La gnrh est sécrétée par l’hypothalamus de manière pulsatile à une fréquence qui s’accélère au moment du démarrage pubertaire en réponse à des stimuli à la fois endogènes (âge, maturation osseuse, index de masse corporel, état nutritionnel, génétique,…) et exogènes (facteurs environnementaux, disrupteurs endocriniens, composition du milieu familial, adoption, stress,…) (Carel, 2008). Cette fréquence des pulses de gnrh, va s’accompagner de la stimulation de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires : lh (Luteinising Hormone) et fsh (Follicle Stimulating Hormone), qui vont induire la sécrétion des stéroïdes sexuels en activant des récepteurs spécifiques sur les gonades (testicules et ovaires) (Carel, 2008).

16L’administration d’une forte dose de gnrh ou analogue va entraîner une désensibilisation des récepteurs de la gnrh au niveau hypophysaires et diminuer leur réponse. La sécrétion de la lh et de la fsh et donc des stéroïdes sexuels en est par conséquent abolie (Lahlou, 2000).

17Ce traitement, dont l’indication essentielle reste la puberté précoce chez la fille et le garçon afin de retarder la soudure précoce des cartilages de croissance osseux (induite par les stéroïdes sexuels) et d’éviter une réduction de la taille adulte, a un effet transitoire et réversible. En effet, à l’arrêt du traitement, la production pulsatile de gnrh par l’hypothalamus reprend.

18L’administration d’analogues de la gnrh n’est envisagée dans la dysphorie de genre qu’après confirmation du diagnostic, avec persistance des symptômes au démarrage pubertaire, soit aux stades 2 ou 3 de Tanner (aux alentours de 12 ans, mais l’âge pouvant varier en fonction de l’âge de l’initiation de la puberté, marquée par le développement des bourgeons mammaires chez les filles et l’augmentation du volume testiculaire chez les garçons [Carel, 2008]). En effet, il a été démontré que lorsque les signes pubertaires apparaissent, seuls 30 % des adolescents vont persister dans leur demande (« persisters »), les autres voyant disparaître leur dysphorie avec la puberté (« desisters ») (Wallien, 2008). Par contre, parmi les « persisters », il sera exceptionnel de trouver des patients qui changeront d’avis en cours de parcours de soins. Ces observations ont conforté les équipes d’Amsterdam (De Vries, 2011), puis de Vancouver (Khatchadourian, 2014) dans la prise en charge précoce de ces patients, et ont conduit à la rédaction de recommandations de prises en charge internationales (Hembree, 2009).

19L’adolescent est ensuite suivi régulièrement sur le plan médical et psychologique pendant toute la durée du traitement. Cette période de suppression pubertaire permet une meilleure évaluation et prise en charge psychiatrique, apaise souvent les patients et permet de s’assurer de la persistance de décision de changement de genre. Il s’agit d’éviter à un adolescent de 12 ans, présentant une dysphorie de genre persistante, l’angoisse du développement pubertaire dans son sexe biologique qu’il refuse et l’apparition des caractères secondaires qui seront difficiles à corriger par la suite (recours nécessaire à des interventions chirurgicales, comme la mammectomie par exemple). Passée cette période (habituellement à partir de l’âge de 16 ans, parfois plus tôt en fonction des situations), les patients reçoivent une hormonothérapie du sexe désiré (androgènes ou œstrogènes), de doses progressivement croissantes, similaire aux traitements utilisés dans les inductions pubertaires chez les patients ayant une dysfonction gonadique, tout en poursuivant les analogues de la gnrh. Ces traitements vont permettre d’éviter l’apparition des caractères sexuels secondaires du sexe natal tout en permettant le développement de ceux du sexe désiré (Rosenthal, 2014). Il n’y a pas de réelle contre-indication médicale au traitement hormonal, cependant un certain nombre de paramètres cliniques et biologiques seront surveillés sous traitement (Rosenthal, 2014) :

• croissance et minéralisation osseuse pour les analogues de la gnrh ;
• effets secondaires non souhaités des androgènes : alopécie, acné, polyglobulie, dyslipidémie, asthénie, irritabilité, hépatopathies ;
• effets secondaires non souhaités des œstrogènes : risque thrombo-embolique, hyperprolactinémie, hépatopathies, migraines.

20Ces différents éléments seront expliqués au patient et à ses parents lors de la consultation. Il sera important d’insister sur le fait que la croissance se poursuivra à une vitesse de type pré-pubertaire pendant la durée du traitement par analogue seul, puis reprendra à une vitesse de croissance pubertaire au moment de l’introduction des hormones sexuelles, mais avec un pic pubertaire réduit. De ce fait, la taille adulte génétique n’en sera que peu modifiée (pas de réduction ou de gain statural majeur à des doses physiologiques), et toujours en rapport avec les chromosomes sexuels (xx ou xy). L’efficacité et l’absence d’effets secondaires au long cours ont depuis longtemps été démontrées pour les analogues de la gnrh dans la puberté précoce (Bertelloni, 1998 ; Heger, 2006 ; Carel, 2008). Cependant, peu d’études prospectives à ce jour n’ont évalué les conséquences à long terme de ces traitements hormonaux, notamment le traitement prolongé par analogues de la gnrh en période de développement pubertaire, chez les adolescents avec dysphorie de genre, en particulier sur la croissance et la minéralisation osseuse (Delemarre-van de Waal, 2006 ; Cohen-Kettenis, 2011).

21Si l’adolescent est en fin de puberté ou pubère (stade 4 ou 5 de Tanner) (Carel, 2008), sa prise en charge sera similaire à celle proposée chez les adultes (Hembree, 2009). Un délai de 1 an minimum entre le début de la prise en charge et une prise en charge médicale active est recommandé (Hembree, 2009).

22En France, les décisions pour ces trois phases sont prises collégialement lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire d’éligibilité au traitement hormonal et aux différentes modalités de prise en charge, faisant intervenir les pédopsychiatres, les endocrinologues pédiatres et les psychologues qui ont participé à l’évaluation du patient. Le consentement de l’adolescent et de ses deux parents est requis tant que l’adolescent est mineur.

23Le suivi se poursuit par l’accompagnement de l’adolescent vers l’âge adulte où il pourra, s’il le souhaite, demander une transformation chirurgicale, qui n’est à l’heure actuelle pas autorisée avant l’âge de 18 ans (Hembree, 2009). Un relai de la prise en charge par une équipe pour adultes est alors mis en œuvre.

Effets bénéfiques de la prise en charge hormonale

24Plusieurs publications, évaluant rétrospectivement l’impact physique et émotionnel de telles thérapeutiques ont mis en évidence des effets bénéfiques sur le plan psychologique, dépassant tout effet négatif lié au blocage pubertaire (Khatchadourian, 2014 ; De Vries, 2014). En particulier, les équipes des Pays-Bas ont démontré, sur une population de 70 adolescents ayant une dysphorie de genre prise en charge selon leur protocole en début de puberté, qu’au moment de l’instauration des hormones sexuelles, après deux ans en moyenne de traitement par analogues de la gnrh, les symptômes dépressifs initiaux avaient diminué, que leur santé mentale s’était globalement améliorée et que tous souhaitaient poursuivre la prise en charge (De Vries, 2011). L’élément essentiel de réussite dans la transition hormonale reste cependant le soutien de l’entourage et la réalisation concomitante d’une transition sociale (Olson, 2013).

25L’Endocrine Society aux États-Unis a publié en 2009 des recommandations pour le traitement des patients ayant une dysphorie de genre, incluant des recommandations sur la prise en charge des adolescents (Hembree, 2009), sur lesquelles nous nous basons actuellement. Dans ce domaine, il n’existe pas de consensus en France, du fait, entre autres, de l’absence d’étude publiée sur cette population de patients (épidémiologie, incidence, prise en charge,…) et de l’absence de recommandations évaluées à ce jour sur le plan national.

Conclusion

26La prise en charge sur le plan endocrinologique fait donc partie intégrante du parcours de soins des enfants/adolescents ayant une dysphorie de genre, tant sur le plan de l’évaluation que sur le plan de la thérapeutique et de l’accompagnement de l’enfant et sa famille. Il est important que les pédiatres et psychiatres se forment et s’informent, afin de dépister la dysphorie de genre, d’apporter des réponses aux questionnements des jeunes et de leurs familles et savoir les adresser précocement à des équipes pluridisciplinaires susceptibles de les accompagner.