1 Les entités syndromatiques rares, étranges, au risque vital, suscitent l’intérêt et le questionnement chez nombre de professionnels, sans doute à mettre sur le compte de la fascination autant que de l’horreur.

2 L’utilité de l’étude d’une forme particulière de maltraitance sur les enfants est de nous interroger sur les possibles interventions diagnostiques et thérapeutiques à mettre en place pour comprendre, voire déjouer les processus pathogènes. Quel clinicien n’a jamais éprouvé un malaise devant une situation d’enfant en souffrance dont l’origine semble appartenir aux attitudes et aux propos inadéquats du parent ?

3 Explorons donc le syndrome de Munchausen par procuration (smpp) [1] sur la base des sentiments d’échec et de malheureuses rencontres que ces situations génèrent.

Définitions et classifications

4 Le nom de Munchausen renvoie aux aventures du baron du même nom, officier allemand (1720-1799) réputé pour son humour et sa générosité. Un écrivain, Eric Raspe, s’est inspiré de ce personnage pour créer un héros et en raconter les insensées et drôles aventures mensongères (Fenelon, 1998).

5 Voilà cinquante ans, Asher (Asher, 1951) décrivait le syndrome de Munchausen reposant sur les éléments suivants :

• des troubles factices conduisant à de multiples investigations et à des traitements inutiles et/ou préjudiciables (souvent à caractère urgent et aigu) ;
• une errance, des pérégrinations d’hôpital en hôpital ;
• des fabulations pénétrant l’ensemble de la biographie du sujet.

6 En 1987, Rosenberg propose de rassembler les critères du Munchausen par procuration :

• une maladie simulée et/ou produite délibérément par un parent sur son enfant ;
• une investigation médicale répétée dans l’intention d’une reconnaissance pour le bien-être de l’enfant ;
• un déni du parent quant à l’origine des symptômes ;
• un amendement de la symptomatologie présentée par l’enfant lorsqu’il est séparé du parent concerné.

7 Le syndrome de Munchausen simple ainsi que le syndrome de Munchausen par procuration appartiennent aux troubles factices. Le terme « factice », qui dérive du latin facticius, désigne « ce qui n’est pas de création naturelle, ce qui est faux, imité ». Dans le dsm-iv (1994), les troubles factices sont les troubles des conduites intentionnelles caractérisés par des symptômes physiques et/ou psychologiques qui sont produits intentionnellement ou qui sont feints par le sujet dans le but de jouer le rôle de malade. Mais la finalité profonde de la plupart de ces patients reste obscure.

8 Dans les syndromes de Munchausen, les plaintes organiques alléguées sont très variées, concernant tous les systèmes du corps, et déroutent ainsi les médecins. Seule, l’imagination du patient semble limiter la diversité des symptômes. Dans ces situations, le médecin est abusé, dupé, manipulé ; le patient suggère une maladie et oriente subtilement le diagnostic. Il se sert de la médecine, non plus pour guérir mais pour être ou rendre malade (Meadow, 2002).

9 La relation thérapeutique, quand elle peut s’établir, est chaotique et sanctionnée par la rupture dès que le patient se juge abandonné ou remis en question par les soignants ou encore que ces derniers ne peuvent dépasser leurs propres attitudes contre-transférentielles, mêlées d’agressivité et de culpabilité.

10 Il n’existe pas vraiment une condition psychiatrique selon laquelle ces tableaux ont pris le nom de syndrome de Munchausen. D’ailleurs, les histoires du baron ne signalent aucun sujet médical, et l’existence même d’un enfant du personnage qui serait décédé en des circonstances suspectes demeure sujet à controverses. Des confusions terminologiques renforcées par l’emploi abusif d’un terme pour la description de comportements laissent alors la porte ouverte à toutes les considérations personnelles, alimentant une nébuleuse conceptuelle. Ceci conduit bien des auteurs à critiquer l’appellation même du syndrome, d’autant qu’existe un risque de considérer ces patients comme de simples joueurs, sans plus…

11 Si la prévalence du smpp est réduite – en effet, environ trois cents cas sont répertoriés dans la littérature internationale depuis 1977 – celui-ci se prête pourtant à une certaine médiatisation.

12 Peu connu dans les pays francophones, le syndrome est davantage étudié par les auteurs anglo-saxons, qui estiment qu’il est plus commun qu’on ne le croit. Certains auteurs comme Randell (1990) parlent de « syndrome de Munchausen par procuration en série » pour décrire des cas survenant chez plusieurs membres d’une même fratrie. Par ailleurs, Meadow (1982) souligne que 20 % des morts subites correspondraient, en fait, au smpp mal diagnostiqué.

13 Dans les années quatre-vingt-dix, Rand (1990 ; 1993) rejoint par Schreier (1996 ; 2002) a élargi le concept du syndrome de Munchausen par procuration aux allégations d’abus sexuels. Est ainsi née la notion de smpp contemporain pour les situations où les personnes qui s’occupent de l’enfant induisent l’idée que celui-ci est sexuellement abusé. Les auteurs estiment qu’il serait judicieux de voir appliquer ce terme à une plus large variété de situations, spécialement celles où le parent entretient une manipulation avec une figure transférentielle de pouvoir. C’est le cas, par exemple, pour les situations d’allégations d’abus sexuels où le parent est confronté aux forces de police ou au magistrat (Dandois et coll, 2003 ; Penfold, 1997 ; Van Gyseghem, 1991 ; Viaux, 2001). Mais, si l’on conçoit l’extension de l’emploi de ce terme, on ne devrait pas, pour autant, inclure dans ce syndrome les situations d’enfants effectivement victimes de maltraitance sexuelle, mais où le parent bouleversé ne parvient pas à dépasser le traumatisme (Becker, Laveleye, 2001).

14 A contrario, Meadow (Meadow, 1993 ; 2002) limite l’utilisation du terme de syndrome de Munchausen par procuration aux situations où le parent manifeste un désir, une jouissance d’utiliser, d’instrumentaliser le médecin, ceci dans une acception proche de la conception du fonctionnement pervers. Cette restriction permet de réduire les risques d’un diagnostic par excès. Dans le même ordre d’idées, il y a lieu d’écarter les situations où le parent amplifie les détails de la maladie de l’enfant, voire cache des informations au médecin pour garantir une aide médicale plus rapide.

15 En outre, des auteurs comme Waller et Einseberg (Waller, 1983) ont mis en évidence le « syndrome de mascarade », dans lequel le parent maintient l’enfant sous sa dépendance, en l’empêchant par exemple de fréquenter l’école, sous prétexte d’une maladie qu’il ne présente pas réellement. Il y a encore ces médecins qui ont affaire à des parents revendiquant avec une anxiété majeure une maladie chez leur enfant avec, pour conséquence, des restrictions à sa vie et à son développement.

16 Au niveau du diagnostic différentiel, et en se référant au dsm, plusieurs remarques s’imposent : tout d’abord, au sein des troubles factices, nous relevons la pathomimie qui se caractérise par la répétition d’un comportement automutilateur avec mensonges. Isolé il y a un siècle par Dieulafoy (1908), ce trouble se rattache au cadre de la mythomanie mais s’en distingue par les voies de fait. Ensuite, il y a lieu de différencier les troubles factices des troubles somatoformes (Laveleye, 2001). Dans cette deuxième catégorie, qui englobe principalement les troubles conversifs, la douleur psychogène, l’hypocondrie, le patient ne produit pas intentionnellement le symptôme ; du moins, il n’en est pas conscient. Par ailleurs existe le trouble délirant, type somatique, dans lequel le sujet ne met habituellement pas en acte le symptôme. Il faut également distinguer les simulateurs qui feignent une condition pathologique dans un but déterminé et où les symptômes disparaissent dès qu’ils n’ont plus d’utilité. Retenons évidemment que le diagnostic différentiel d’un trouble factice inclut une affection médicale organique (Godding, Bonnier, 2003).

17 Quant à l’appellation même du smpp, le terme de délégation révèlerait mieux la dynamique pathologique de ce syndrome que celui de procuration. Le premier terme renvoie à la notion d’attribution, de transmission ; ainsi, l’enfant serait mandaté, désigné pour « représenter » son parent, et reprendrait à son propre compte les souffrances de celui-ci.

18 La complexité du smpp se situe dans le fait que le trouble factice prend place dans une relation triangulaire qui fait l’objet d’une double distorsion. D’abord un trouble de la relation mère-enfant, puis un trouble de la relation médecin-malade dans laquelle le professionnel est dévié de sa fonction soignante. Le smpp inclut donc un double mécanisme de maltraitance. D’un côté, à cause de la maladie produite ou alléguée par le parent, de l’autre, par l’abus de soins que lui pourvoient les médecins.

19 En conséquence, l’implication médicale involontaire dans les sévices apparaît être la base sur laquelle se différencie le smpp des autres formes de mauvais traitements à enfants.

20 Aujourd’hui, les débats sont toujours ouverts et les controverses surgissent au sujet des définitions du smpp. D’une part, il n’existe pas encore de connaissances suffisantes au sujet de l’étiologie, de la motivation ainsi que la psychopathologie éventuelle du parent pour affirmer la base réelle de ce syndrome. D’autre part, des critiques ont vu le jour au sujet des critères de diagnostic comme ceux du dsm. En se concentrant sur l’auteur de l’acte, on omet de tenir compte des autres protagonistes qui contribuent au développement du smpp ; c’est ainsi, par exemple, que la position de l’enfant n’est pas abordée, que ce soit dans la cftmea ou la version infanto-juvénile de la cim 10.

Clinique et psychopathologie

21 Le syndrome de Munchausen par procuration (smpp) est un trouble se situant entre et dans les champs pédiatrique, psychiatrique et socio-juridique ; il recouvre à la fois :

• la création factice d’une maladie de l’enfant par le parent, d’habitude la mère ;
• l’acharnement médical rapidement iatrogène qui en résulte ;
• la pathologie du lien entre la mère et l’enfant.

22 En 1986, Libow et Schreier (1986), rejoints dix ans plus tard par Thibaud (1996), proposent trois formes cliniques du smpp selon une typologie des parents :

23 1. Les inducteurs actifs et directs (active inducers). Ces parents provoquent des symptômes graves chez l’enfant en agressant directement le corps de celui-ci. Ils paraissent sereins face au danger auquel ils soumettent leur enfant, collaborant avec les soignants et présentant un dévouement sans limites. L’enfant, dans ces situations, est souvent très jeune. Cette forme de sévices s’intègre dans une relation mère-enfant où il existe une très faible différenciation entre eux. C’est au sein de ce groupe que l’on peut situer les syndromes de mort subite inexpliqués du nourrisson dont il n’est pas toujours facile de fixer les limites avec l’infanticide…

24 2. Les dépendants aux médecins (doctor addicts). Appelés les « accros de la consultation », ces parents sont obnubilés par la recherche d’un diagnostic et la prescription de traitement pour une maladie qui n’existe pas chez l’enfant mais dont ils sont intimement convaincus. Ils altèrent l’histoire médicale de l’enfant, inventent des symptômes. Plus rarement, ils passeront à l’acte sur le corps de l’enfant. Parents dépendants, ils recherchent sans cesse l’attention des soignants avec lesquels ils vont pourtant entrer rapidement en conflit. Quoique les enfants semblent ici plus âgés que dans le premier groupe, il existe également une relation de très grande proximité entre la mère et l’enfant, ce qui laisse évidemment peu de place au processus d’individuation.

25 3. Les demandeurs d’aide (help seekers). Les comportements parentaux que rencontrent les médecins se rapprochent ici de ceux des parents en consultation dite normale. Ils sont décrits comme angoissés, voire déprimés, éprouvant des difficultés à assumer leur rôle de parent. Ils falsifient les symptômes chez l’enfant afin d’attirer l’attention du corps médical. L’anxiété des parents peut, elle-même, se communiquer à l’enfant, exacerbant ainsi les symptômes. Découverts, les parents appartenant à ce groupe reconnaissent les falsifications ainsi que le besoin d’aide, au moins dans leur fonction parentale.

26 Penchons-nous plus en avant sur le fonctionnement psychique des différents protagonistes, en précisant qu’il n’existe pas de consensus à propos d’un tableau psychopathologique chez l’adulte incriminé ; toutes les pathologies ont été évoquées au sein de la littérature. D’une manière générale, ce syndrome pourrait correspondre à un système défensif visant à contenir des émergences anxieuses et dépressives (Fenelon, 1998). C’est ainsi, par exemple, que des décompensations surviennent lorsque la construction est mise en échec par l’intervention de cadrage du corps médical et/ou judiciaire. Par ailleurs, certains auteurs ont souligné l’importance du thème du deuil, très fréquent dans les propos des parents. La mort, constituant la trame de l’histoire construite, serait la transposition de pertes survenues dans l’enfance de ces patients. La construction mensongère serait alors le déplacement, l’expression d’une souffrance qui ne peut être dite autrement.

27 Plus précisément, que constatons-nous du côté de la mère ? Celle-ci se présente avec l’image de la bonne mère, attentive, aimante, dévouée, disponible, collaborante avec le corps médical et omniprésente auprès de l’enfant. La plupart de ces parents trouvent en fait dans la structure hospitalière une fonction de pare-excitation, de pare-angoisse. Le parent qui conduit l’enfant auprès de médecins, et ce, souvent dans un contexte d’urgence, confie ses inquiétudes avec certitude. La certitude que l’adulte nourrit à propos de l’enfant nous paraît être un aspect caractéristique de ce syndrome. La distinction entre conviction et certitude peut paraître subtile, et pourtant ! La conviction renvoie à la notion d’acquiescement fondée généralement sur des preuves mais qui laisse une place, même minime, à d’autres éventualités. Quant à la certitude, elle se réfère davantage à un état d’esprit qui exclut le doute et exige l’adhésion entière. L’adulte est ici certain de ses perceptions, de ses représentations de lui-même, de sa famille, de son enfant, du monde qui l’entoure, comme d’une réalité objective.

28 Que remarque-t-on encore ? Étonnamment, le parent semble moins inquiet que l’équipe soignante pour l’enfant et la gravité des actes médicaux mis en œuvre. Le parent, très à l’aise dans le milieu médical dont il est habituellement issu, ira jusqu’à proposer, voire diriger les investigations. Il arrive aussi qu’il prenne la place du soignant pour administrer un traitement à son enfant, anticipant les symptômes plusieurs jours avant leur apparition. Il use de mensonges comme mode de communication ; il crée ou falsifie de nombreux faits concernant ses antécédents personnels ou ceux de l’enfant. Toutefois, le médecin retrouvera des éléments de la réalité dans le discours de la mère, mais amplifiés pour dramatiser (la situation) et (le) convaincre.

29 Lorsque les soupçons commencent à naître au sein de l’équipe médicale, d’habitude le parent se montre agressif et entre en conflit.

30 Dans les formes sévères du smpp, la mère vit avec son enfant un rapport inintelligible ; la relation mère-enfant passe brusquement d’épisodes fusionnels aux rejets massifs. De plus, seul le corps de l’enfant semble avoir un sens pour le parent et l’intéresser. Dans ces formes, nous pouvons parler d’une relation d’emprise avec une volonté de contrôle où l’attitude de la mère se manifeste par des comportements de possession à l’égard de l’enfant ; possessivité sans limites où l’enfant n’a ni le droit de désirer ni le droit d’être différent. Dès lors, on conçoit le comportement parental comme une tentative désespérée de nier la perte de l’unité fusionnelle avec, comme effet, de refuser l’autonomie progressive de l’enfant.

31 L’emprise est destructrice car elle empêche toute place pour le tiers.

32 Dans les formes graves, le parent porte son attention à l’enfant en termes de préoccupations organiques, centrées donc sur le corps, jusqu’à parler comme s’il ressentait à la place de l’enfant, sans trop se soucier de la dimension psycho-affective. Le discours du parent est un monologue sur l’enfant, à propos de l’enfant, mais non avec l’enfant.

33 Ainsi, le parent ressent à travers l’enfant et plus précisément à travers son corps. Et ce corps devient pour l’enfant la seule possibilité d’une relation à son parent dont le désir est qu’il soit objet de soins. De même, ce corps devient un moyen de communication pour la mère elle-même à l’égard de l’extérieur.

34 À la suite de Binet (2000), on peut penser que la mère présente une incomplétude dans le domaine perceptif qui pourrait se comprendre comme si elle vivait aveugle affectivement.

35 Est-on alors face à une maladie psychiatrique maternelle ? Il est évidemment aisé de penser que plus on se trouve devant des formes graves du smpp, plus nous rencontrerons des personnalités perturbées, avec des éléments comme le clivage, le déni.

36 Des auteurs ont mis l’accent sur la présence d’une pathologie narcissique s’appuyant sur les carences affectives majeures vécues durant l’enfance de ces parents, ainsi que sur l’expérience de perte, de rupture, ayant été déniée et « encryptée ». Si la souffrance est bien présente au cœur du parent, c’est son narcissisme fragilisé qui l’amène à connaître une vision d’un enfant idéal qui ne correspond pas à l’enfant réel.

37 Pour des auteurs comme Schreier, l’attitude de rejet, l’absence d’empathie, la non prise en compte de la souffrance de l’enfant, le déni de sa subjectivité, l’intrusion et le non-respect de son corps, voire la considération fétichique de l’enfant dans la relation avec le soignant… sont des modes d’expression liés à une position perverse dans la relation à l’autre. Dans ces manifestations, la violence directe et indirecte infligée à l’enfant exprimerait un défaut de liaison des pulsions agressives existant chez tout être humain. La mère qui se dévoue sans compter à son enfant s’érigerait ainsi contre sa propre agressivité. La sollicitude exagérée pourrait être un mécanisme réactionnel contre des affects de destruction ; la pulsion se verrait modifiée en son contraire. On peut alors se demander si la mère, en matérialisant les symptômes, en laissant sa trace sur le corps de l’enfant, n’y trouverait pas un moyen pour y accrocher sa propre souffrance sans retourner les pulsions agressives contre elle-même ? Par ailleurs, la culpabilité absente chez le parent serait déléguée à un tiers comme le médecin chargé, lui, de s’y confronter.

38 Une autre grande hypothèse est de relier le fonctionnement du parent à une structure psychotique. Dans les formes sévères, la mère considère son enfant comme un objet qui lui est nécessaire mais qu’elle ne perçoit pas dans sa réalité autonome. Ainsi, la position de non-reconnaissance de l’altérité aboutit à une distorsion de la réalité. Le parent est en fusion avec l’enfant imaginaire et celui-ci devient petit à petit l’objet d’une préoccupation pathologique, la préoccupation maternelle primaire étant trop investie d’angoisse et de sollicitude.

39 En conséquence, cette omniprésence maternelle rendra difficile la mise en place de la relation entre l’enfant et son père, et toute manifestation d’autonomie de l’enfant pourra alors être vécue comme une menace, un danger provoquant des risques d’éclatement du sujet (2002).

40 On peut également constater des mécanismes de projection délirante chez la mère, projection d’une partie du sujet dans « cette autre partie de lui-même qui est le monde extérieur dont il n’est pas différencié » (Bergeret, 2000). Il n’y a pas d’autres alternatives que la mère ou l’enfant, la fusion ou la mort… En gardant l’enfant malade par la surenchère de symptômes, elle maintient la relation mère-enfant sur le mode de la plénitude. Le clivage se révèle quand l’enfant devient et l’objet d’un soin exclusif et l’objet d’une distanciation sur le plan psychoaffectif.

41 Et l’enfant ? Une revue de la littérature indique que le sex-ratio est à peu près égal à 1, qu’il s’agit généralement d’enfants âgés de moins de cinq ans et qu’ils sont menacés, non seulement au niveau physique mais aussi sur le plan psychique. Bien évidemment, l’enfant réagira en fonction de son âge, de sa personnalité, de son environnement plus large. Toutes les réactions ont pu être décrites, et aucune n’est pathognomonique !

42 Chez les enfants très jeunes, on observe des troubles des conduites alimentaires, des perturbations des relations précoces. Chez l’enfant en âge scolaire, on constate une instabilité, des comportements anxieux, des symptômes dépressifs, des affections psychosomatiques, de l’auto ou hétéroagressivité (Haesevoets, 2003 ; Hyez, 1997).

43 Mais, plus spécifiquement, ces tableaux peuvent conduire au processus d’identification au comportement et au mode de fonctionnement mental de l’adulte. L’origine artificielle des troubles brouille chez l’enfant les représentations des états de santé et de maladie. Il vit une relation perturbée à son corps, ce qui peut entraîner des préoccupations concernant son intégrité corporelle, ainsi qu’une difficulté à distinguer un corps sain d’un corps malade. Les étapes d’élaboration du psychisme qui s’appuient entre autres sur l’expérience physique, sont affectées ici par un vécu corporel abîmé (Winnicott, 1991). Rappelons que la maturation psychique passe normalement par l’expérience de la maladie comme événement lié au hasard, donnant l’occasion d’une élaboration à la recherche d’un sens où le médecin a un rôle, en proposant une lecture, une interprétation de la réalité. Mais dans le smpp, le parent n’accorde aucune place au hasard étant donné qu’il produit les symptômes, de même qu’il ne laisse pas de place à un tiers dans la mesure où il suggère lui-même les examens médicaux et qu’il contrôle ce qui est lié au corps de l’enfant.

44 Quel que soit son âge, l’enfant est pris dans la dynamique parentale au point qu’il peut parfois co-participer au discours délirant, se l’approprier sans avoir les compétences cognitives et affectives pour s’en dégager. Apparaît alors le phénomène de « folie à deux » lorsqu’il y a impossibilité pour l’enfant de se différencier psychiquement de l’autre (Gunter, 1998).

45 Par ailleurs, l’enfant plus âgé pourrait devenir « complice » de son parent si aucun tiers ne vient le dégager de ce type de relation fusionnelle (absence du père par exemple), d’autant plus qu’il ne souhaite pas perdre l’affection de celui-ci. Pour l’enfant, trahir ce parent en divulguant, c’est risquer de se faire abandonner et d’être rejeté. Une angoisse d’abandon le conduit alors à tromper lui aussi le corps médical. L’enfant intègre l’amour de son parent comme dépendant de son état de malade ; de cette manière, il apprend à protéger son parent, à se soumettre à son désir, et à tolérer passivement des procédures médicales répétées.

46 Dans notre expérience, nous avons rencontré des enfants âgés d’environ 10 ans qui reproduisaient à leur niveau un syndrome de Munchausen, adoptant pleinement l’état de malade dans la sphère socio-familiale et scolaire. L’un d’entre eux fréquentait l’école en chaise roulante, muni de bandages, de pansements. Son discours et sa force de persuasion avaient à ce point ému l’environnement scolaire, que des élans de solidarité s’étaient constitués pour lui fournir de l’aide matérielle.

47 Toutefois, d’autres enfants peuvent présenter une apparente bonne adaptation et un fonctionnement psychique relativement équilibré ; à nos yeux, ces situations demandent une évaluation fine pour écarter un syndrome d’accommodation, décrit entre autres par Summit (1983).

48 Quoi qu’il en soit, les travaux de Bools en 1993 sur le devenir d’enfants victimes du smpp indiquent un pronostic très sévère. Différentes études vont plus loin en estimant que même lorsque l’enfant est séparé de sa mère, celui-ci présente des troubles psychologiques graves. Le tout n’est donc pas de mettre l’enfant à l’abri, mais bien de développer un canevas d’accompagnement spécifique.

49 Et qu’en est-il de la relation parent-médecin ? Des auteurs (Bocquet, Boileau et coll., 1997) voient une certaine analogie entre la relation de la mère avec le médecin et celle qu’elle entretient avec son enfant.

50 Différentes hypothèses ont été émises pour comprendre ce lien particulier.

51 Tout d’abord, le message simplifié destiné au soignant pourrait être : « Faites ce que vous voulez à mon enfant, mais ne me délaissez pas. »

52 Nous savons aussi qu’une fonction de substitut parental (protection de la mère, autorité rassurante du père) est souvent prêtée au médecin. Ce dernier pourrait être assimilé fantasmatiquement à un représentant issu du passé, dont ces femmes attendraient attention et reconnaissance, mais elles chercheraient aussi à se venger des humiliations antérieures subies en asservissant le médecin à leurs exigences par une dévalorisation et une duperie et ce, au prix de la santé et de la vie de l’enfant.

53 Par ailleurs, en s’identifiant au médecin qui soigne son enfant malade, et à l’enfant qui reçoit les soins, le parent tenterait de réparer un passé traumatique. La nature répétitive des consultations et hospitalisations semble montrer combien le parent cherche à retrouver une unité dans une ambiance maternante. Les gratifications narcissiques liées au regard médical renforcent alors les demandes au sujet de l’enfant ; cela conduit à surenchérir les symptômes, à adopter une attitude revendicatrice afin que l’enfant reste l’objet d’attention des médecins. D’une certaine façon, l’enfant est un objet fétiche, déshumanisé mais précieux, et le mal qui lui est causé fait partie des nécessités de la relation qualifiée parfois de sado-masochiste de la mère au médecin.

54 On attribue aussi au symptôme factice une demande d’aide déguisée par la sollicitation faite au soignant de jouer une fonction de tiers séparateur dans la relation mère-enfant. De la sorte, la mère institue le médecin dans une fonction de père symbolique.

55 Et le père réel ? Délaissé par la littérature (Rosenberg, 1987), il est le grand absent du syndrome.

56 Comme on le rappelle à suffisance, si les mères sont tellement présentes et omnipotentes, c’est que le père est tout simplement manquant. Mais pour qu’un père existe, encore faut-il qu’il soit là, qu’il désire occuper cette place et qu’une femme le reconnaisse dans cette fonction.

57 Sur un modèle de compréhension systémique, on considère le père comme véritable acteur de cette « scène à plusieurs », imposant une certaine manière de vivre dans la famille. L’absence de partenaire semble alimenter le lien que la mère établit avec son enfant, nous amenant à penser qu’elle utilise l’enfant comme un moyen de combler l’absence physique et affective du conjoint. Son comportement se comprend comme une réaction à la grande distance émotionnelle éprouvée avec le père, à la solitude, au désert affectif. La fonction de ce père, dans ce syndrome, est de ne pas être là… Dès lors, on finit par oublier cet homme absent ! L’intervention thérapeutique consistera à partir à la rencontre du père dans une démarche de réhabilitation.

58 Enfin, d’autres protagonistes interviennent encore, qu’il s’agisse des membres des familles d’origine ou de l’éventuelle fratrie. Leur implication, leurs réactions, leur accompagnement méritent certes des études approfondies.

59 Pour résumer, la complexité des tableaux cliniques et les personnalités en jeu nous font penser qu’il y a lieu de parler des syndromes de Munchausen par procuration.

60 En se basant sur la classification proposée par Libow et Schreier (1986), l’on peut distinguer les situations selon un gradient de sévérité à l’intérieur de cercles concentriques. Le centre regroupe les formes sévères, à savoir les parents inducteurs actifs ; ce sont eux aussi qui présentent les personnalités pathologiques. Plus on s’éloigne du centre, plus on rencontre les formes avec demande d’aide et les situations limites où le diagnostic de Munchausen est plus aléatoire. On pourrait finalement considérer et différencier des formes légères, moyennes et sévères de smpp.

61 Par ailleurs, la sévérité du syndrome n’est pas fixée une fois pour toutes mais comprend un processus évolutif. Ainsi, notre expérience clinique nous fait penser que le smpp évolue en intensité en fonction de certains paramètres, comme le niveau d’angoisse de l’adulte, le degré d’isolement de la famille, l’âge et le développement de l’enfant… Les relations thérapeutiques avec les soignants connaissent aussi une évolution cyclique, avec des périodes de demandes fréquentes de consultations et des moments d’accalmie, d’apaisement relatif. Les risques pour la vie de l’enfant, certes toujours présents, varient sur un axe diachronique et demandent dès lors une adaptation en termes d’attitudes thérapeutiques.

Prise en charge diagnostique et thérapeutique

62 Dans un article non publié, Serrano (1985) soulignait les principaux buts auxquels devrait répondre la mise en place d’une intervention : « assurer la protection de l’enfant ; sédentariser le comportement de consommation médicale ; préserver la relation mère-enfant ». Ces trois axes résument les enjeux de l’accompagnement thérapeutique. Bien que le syndrome de Munchausen par procuration soit considéré comme une forme particulière de mauvais traitement à enfant, les cas suspectés (ou supputés) sont rapportés tardivement aux équipes spécialisées, en raison non seulement d’un manque d’informations concernant le syndrome auprès de nombreux intervenants, mais aussi en raison des contre-attitudes et de l’ambivalence de ceux-ci à l’égard des parents concernés (Becker, Laveleye, 2001).

63 Habituellement, plusieurs professionnels ont déjà été impliqués sans connaître l’existence des différentes démarches réalisées par ailleurs. Des investigations coexistent, renforçant de la sorte la dynamique pathologique du nomadisme médical. Un des enjeux consiste donc à arrêter le cycle répétitif par la mise en place entre autres d’un cadre d’intervention.

64 La littérature et l’expérience indiquent ainsi qu’il est prudent et structurant d’interpeller les instances judiciaires protectionnelles. Tenter de traiter ces situations sans suivi judiciaire est un leurre très dangereux pour l’enfant.

65 En terme de responsabilité médicale, il n’est pas inutile de rappeler un extrait de l’article 61 du code de déontologie qui précise que « si un médecin soupçonne qu’un enfant est maltraité, est abusé sexuellement ou subit les effets graves d’une négligence, il doit opter pour une approche pluridisciplinaire de la situation, par exemple en faisant appel à une structure conçue spécifiquement pour gérer cette problématique… Lorsqu’un médecin constate qu’un enfant est en danger grave, il doit sans délai prendre les mesures nécessaires pour le protéger. Si ce danger est imminent, et s’il n’y a pas d’autres moyens pour protéger l’enfant, le médecin peut communiquer ses constatations au Procureur du Roi ».

66 Par métaphore, les juristes (Dandois, Kinoo, Vandermeersch et coll., 2003 ; Lutte, 2003) nous ont appris à établir un triptyque dont le premier volet consiste dans le devoir de science (il s’agit en l’occurrence de connaître les signes d’alerte) ; le second concerne le devoir de conscience. Celui-ci suppose un premier aspect qui réside dans le principe de soigner, en assurant la continuité et la qualité des soins, mais également dans le fait de ne pas intervenir par des actions inutiles, dangereuses ou non, acceptées par le patient. Ces deux devoirs, de science et de conscience, sont complétés par le devoir de confiance qui repose sur la nécessaire information au patient, en tenant compte de certaines dérogations, et l’impératif du silence à l’égard des tiers, qui renvoie aux notions de protection de la vie privée et de secret médical. L’ouverture du triptyque doit alors amener à nous positionner, à définir quelle assistance apporter pour tel enfant dans telle situation.

67 Dans la perspective d’un diagnostic précoce du smpp, des auteurs comme Meadow (2002) et Rosenberg (2003) attirent l’attention sur deux registres de signes d’alerte :

• au niveau de la maladie de l’enfant, quand celle-ci est longue, inhabituelle, avec des éléments bizarres, voire extravagants, sans aucune cause retrouvée, avec des symptômes disparaissant lors d’une séparation mère-enfant. Certains auteurs ont constaté qu’il s’agissait souvent du dernier enfant de la fratrie et que l’on retrouvait des décès inexpliqués dans celle-ci ;
• au niveau de l’attitude de la mère lorsqu’elle établit des relations privilégiées avec les équipes soignantes, étant très présente au chevet de son enfant et qu’elle accueille favorablement toute investigation médicale complémentaire, même les plus pénibles pour lui.

68 Si l’on peut reconnaître le regard clinique aiguisé dans le sens d’une préoccupation centrée sur l’enfant, l’expérience indique que la complexité des syndromes de Munchausen par procuration dépasse le volet descriptif et pédiatrique en incluant diverses composantes dont, dans les formes sévères, une psychopathologie du parent entraînant des dommages physiques et psychiques chez l’enfant.

69 L’ensemble des articles consacrés au smpp se concentre sur le comportement du parent incriminé et les tentatives de compréhension de celui-ci. Il apparaît qu’un attrait certain devant l’énigme diagnostique ne laisse guère de place à l’élaboration des thérapeutiques. On lit seulement la nécessité de protéger et de séparer, ainsi que les probables conséquences sévères sur le devenir de l’enfant… (Berger, 2001 ; Godding, Bonnier, 2003).

70 Et, donc, à ce jour, personne ne peut prétendre détenir le canevas thérapeutique adéquat pour les syndromes de Munchausen par procuration. Dès lors, l’expérience nous incite à penser que notre modèle d’intervention en maillage médico-psycho-socio-juridique est intéressant. Le maillage peut être compris comme un système contenant, d’aide, de contrôle et de soins, dont le premier niveau est certainement celui de la protection de l’enfant, et ce dès le début de l’intervention (Hayez, Becker, 1997).

71 Il existe pour l’enfant un danger réel, actuel et grave. Non pas tant les défaillances de l’adulte que l’effet pathogène de son fonctionnement envers l’enfant nécessitent un éloignement de celui-ci sur une longue durée. Certains préconisent toutefois de maintenir des rencontres dans un lieu encadré afin de respecter le lien et la loyauté filiale.

72 Le terme maillage illustre le croisement dans plusieurs axes ou directions, d’interventions thérapeutiques, à partir, par exemple, d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée. Dans celle-ci, coexistent les regards social, juridique, psychologique, psychiatrique et pédiatrique, en rapport justement avec l’ensemble des volets concernés par le smpp.

73 La complémentarité des approches suppose une collégialité qui affine le diagnostic, et les lectures de compréhension des faits et des dynamiques individuelles et relationnelles qui les sous-tendent. Chaque maille représente un point de contact. Si le pédiatre examine et soigne l’enfant, si l’assistant social s’informe de l’inscription, de l’ancrage dans la réalité, en interpellant entre autres les membres du réseau, si le juriste interroge les articulations entre l’aide, le soin, la protection et le contrôle ainsi que la notion de responsabilité, si psychologue et psychiatre rencontrent les personnes concernées dans leurs dimensions psycho-affectives, tous appartiennent à un système de connexions multiples et variées.

74 Ainsi chaque professionnel, en fonction de ses compétences cliniques, se préoccupant de son champ, se connecte aux collègues, en articulant les savoirs et en visant la cohérence des finalités thérapeutiques sous la responsabilité d’un coordinateur. Le maillage se construit progressivement, sa trame évolue, se voit serrée ou se relâche selon les risques et l’évolution des mentalités des protagonistes.

75 En l’absence de cette multidirectionnalité, l’on peut redouter la répétition, à travers les générations, de cette distance émotionnelle qui conduit à l’attachement abusif, ainsi qu’à une légitimité destructrice envers des tiers… quels qu’ils soient !

76 Le travail à plusieurs procure aussi une plus grande chance d’établir un lien thérapeutique avec les protagonistes du smpp, dont la dynamique relationnelle est basée sur la complémentarité de type rigide avec oscillations brusques entre fusion et rejet.

77 Que l’on soit le bon intervenant qui acquiesce ou l’autre qui menace, le risque de rupture est grand quand on est seul et qu’on établit une relation thérapeutique de type duel.

78 C’est ainsi que l’équipe spécialisée apporte un soin particulier à mettre en lien les différents professionnels concernés par la situation précise, optant pour le décloisonnement, l’échange et la transmission des savoirs, tout en respectant les droits des patients.

79 Dans ces situations, concevoir les soins en réseau, c’est intégrer l’ensemble des dimensions qui composent un être en relations, c’est-à-dire le corps organique, le contexte socio-familial et les articulations avec le cadre judiciaire (Hayez, Becker, 1997). Il s’agit également de tenter de rencontrer, sur les plans psychologique et psychiatrique, à la lumière des lectures de compréhension évoquées, des sujets dont les souffrances s’originent pour une grande part dans leurs relations infantiles.