1 Même si la prévalence de ce trouble que l’on appelle le refus scolaire anxieux est peu connue, son incidence semble en augmentation et, dans tous les cas, représente une proportion de plus en plus importante parmi les consultations des unités de pédopsychiatrie. Cette augmentation semble due à l’investissement croissant voire anxieux de la scolarité par les familles et l’esprit de compétition de plus en plus présent (Mouren-Siméoni et al., 1993).

2 C’est en 1932, que Broadwin décrit pour la première fois un tableau clinique évoquant une forme particulière d’école buissonnière, une forme de non-assiduité persistante à l’école, qui sera décrite ensuite sous le terme de « phobie scolaire » par Johnson et al. en 1941.

3 La définition de ce trouble reste encore de nos jours l’objet de discussion quant à la psychopathologie : Lida­Pulik en 1996 remet en cause la relation entre le refus scolaire et l’angoisse de séparation et présente l’hypothèse psychopathologique d’une organisation de personnalité de type pré-névrotique, située dans le champ des pathologies du narcissisme. En 1998, Bernardi insiste sur la composante dépressive du refus scolaire anxieux.

4 Ce trouble représente une constellation psychopatho-logique toujours complexe tant sur le plan individuel que familial. Seule la classification française de pédopsychiatrie (cftmea  [1]) permet de porter le diagnostic de phobie scolaire, les autres classifications ne le considérant pas comme une catégorie diagnostique à part entière mais comme une complication du trouble d’anxiété de séparation ou comme un trouble phobique. Le dsm (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) iv inclut le refus scolaire dans la catégorie « troubles anxieux de l’enfance et adolescence reliés à l’angoisse de séparation » ; la cim 10 [2] classe ce trouble dans « les troubles anxieux phobiques ».

5 Nous avons choisi de nommer ce trouble : « refus scolaire anxieux », car les mécanismes en sont complexes, variables en fonction des cas, et ne correspondent pas à ceux mis en jeu lors des phobies simples. Enfin, tous les refus scolaires ne sont pas dus à des anxiétés de séparation ou, dans la plupart des cas, pas seulement.

Les symptômes

6 Selon Ajuriaguerra, en 1974, dans le refus scolaire anxieux, « il s’agit d’enfants ou d’adolescents qui, pour des raisons irrationnelles, refusent d’aller à l’école et résistent avec des réactions d’anxiété très vives ou de panique quand on essaie de les y forcer ».

7 Ces refus scolaires anxieux impliquent une variété importante de tableaux cliniques, de modalités évolutives et d’explications psychopathologiques différentes (Mouren-Simeoni, 1993).

8 Le début du trouble est assez brutal pour les plus jeunes, mais il est souvent insidieux lors de la deuxième enfance ou de l’adolescence.

9 Les symptômes se produisent soit lors de la confrontation à la situation anxiogène (départ pour l’école) ou en anticipation (Desombre et al., 1999).

10 Le refus scolaire anxieux se manifeste d’abord par une détresse émotionnelle intense, avec somatisation : les trois symptômes les plus fréquemment retrouvés sont ceux concernant le système nerveux autonome (céphalées, sueurs, vertiges…), les troubles gastro-intestinaux et les troubles musculaires (Bernstein et al., 1999). On peut aussi constater de véritables attaques de panique ou des états d’agitation. Le patient peut verbaliser des peurs : peur des professeurs, peur du regard des camarades, peur d’être interrogé… Il met en place des stratégies d’évitement visant à se protéger de la situation anxiogène. On peut retrouver des facteurs déclenchants comme un changement d’établissement scolaire, un déménagement, la maladie ou le décès d’un proche, un racket sur le lieu scolaire… Tous ces éléments représentent une menace pour la sécurité de l’enfant.

11 Pendant les périodes de vacances, l’enfant promet qu’il retournera à l’école à la rentrée, mais les symptômes recommencent dès la veille du retour programmé.

12 Les conséquences du refus scolaire anxieux entraînent souvent la réalisation de consultations multidisciplinaires et d’examens complémentaires notamment en raison de plaintes somatiques répétées.

13 La principale conséquence est l’absentéisme scolaire prolongé qui peut lui-même avoir des conséquences graves : désocialisation, marginalisation, isolement social et affectif, dépression, décompensation ou aggravation d’autres troubles anxieux ou d’autres pathologies psychiatriques au long cours.

14 L’équilibre familial est souvent bouleversé par cette pathologie : il faut que les parents s’organisent pour garder l’enfant ou l’adolescent ; ils essaient souvent par différents moyens de le faire retourner à l’école et leur échec à y parvenir est difficilement vécu. Dans d’autres cas, les familles cautionnent l’absentéisme scolaire et participent à l’évitement.

La prise en charge thérapeutique

15 Les mécanismes psychopathologiques, les pronostics et les traitements dépendent des tableaux cliniques présentés.

16 Les objectifs des prises en charge thérapeutiques sont triples :

• aider au retour à l’école,
• réduire le handicap,
• prévenir les complications.

17 Le programme thérapeutique implique une approche multidimensionnelle et une collaboration avec la famille et les enseignants.

18 Classiquement, le traitement mis en place pour le refus scolaire était le suivant : hospitalisation à plein temps, sur une période de temps suffisamment longue pour permettre de travailler la séparation parentale et surtout le retour progressif dans le lieu de scolarité. Ces hospitalisations étaient donc longues et donnaient des résultats variables du fait de la problématique même des patients et des méthodes de soins employées. Or actuellement, dans notre région, nous n’avons pas les moyens de mettre en place une hospitalisation à plein temps pour ces patients. Par ailleurs, le traitement uniquement en ambulatoire sous forme de consultation simple n’est pas suffisant. Ses limites sont très vite atteintes en raison de la nécessité d’un suivi rapproché plurihebdomadaire, des difficultés à traiter le problème avec la seule verbalisation, de l’inactivité du jeune le reste du temps entraînant le repli sur soi et l’isolement social secondaire.

Notre programme

19 Au chu Peyre-Plantade de Montpellier, nous sommes amenés à voir en consultation d’urgence des adolescents ou préadolescents présentant ce trouble du refus scolaire anxieux. Dans l’unité de soins pour préadolescents et adolescents, nous nous sommes organisés en deux équipes d’hospitalisation de jour accueillant une vingtaine d’adolescents chacune. Cependant, nous ne pouvions pas envisager de prendre ces adolescents, souffrant de refus scolaires anxieux, en hôpital de jour tel qu’il est actuellement organisé, du fait des caractéristiques de la population présente sur place : pathologies lourdes du développement, déficiences intellectuelles ou troubles du comportement majeurs.

20 Pour ces cas de refus scolaires anxieux, nous avons dû nous adapter et imaginer une prise en charge fonctionnant avec nos modestes moyens en utilisant de nouvelles dispositions :

• l’hospitalisation à domicile (ou had), déjà mise en place dans le service pour d’autres pathologies, prévoyant une relation patient/soignant privilégiée avec des actions possibles à l’extérieur de l’hôpital ;
• la création, au sein de notre service, d’une équipe multidisciplinaire prenant en charge ces patients et susceptible de se réunir régulièrement pour organiser les programmes thérapeutiques individualisés.

21 Nous ciblons une population précise pour ce projet : des adolescents de 10 à 16 ans faisant partie de notre secteur géographique.

22 Les objectifs fixés sont la prise en charge pédopsychiatrique de la problématique de chaque jeune et la réintégration progressive dans la scolarité.

23 L’équipe se constitue :

• du médecin pédopsychiatre,
• du psychologue,
• du professeur spécialisé dépendant de l’Éducation nationale, exerçant son activité au sein de l’unité,
• d’un infirmier référent de chaque enfant,
• du cadre socio-éducatif de l’unité des adolescents, chargé de la globalité des soins.

La méthode et la scolarité

24 Notre prise en charge débute par l’élaboration d’un diagnostic par le médecin et le psychologue. Nous définissons ensuite le projet thérapeutique avec l’adolescent et sa famille. Après avoir établi une alliance thérapeutique entre l’adolescent, sa famille et l’ensemble de l’équipe (thérapeute, institutrice, référent), nous mettons en place la prise en charge qui débute par la mise en place d’une scolarité au sein de notre unité.

25 Dans un premier temps, le professeur spécialisé réalise un bilan scolaire. Une scolarité à temps très partiel et très individualisé dans une classe de l’Éducation nationale attachée au service est mise en place. Les objectifs poursuivis sont l’exposition à des conditions scolaires, à des situations de performances et de jugement, et la nécessité d’une expression orale. L’enseignant(e) élabore le programme de travail en collaboration avec les enseignants de l’établissement de rattachement académique. L’objectif clairement posé dès le début du travail dans cette classe étant le retour vers le lieu normal de scolarité. En pratique, la classe a eu lieu 3 fois 1 h 30 par semaine.

26 L’intervention du professeur induit, du fait de la problématique de ces patients, une ambivalence : il s’agit en effet d’amener les élèves à faire des acquisitions alors que celles-ci sont souvent au cœur de leur blocage. L’idée d’ambivalence constitue le fond de l’ensemble des moyens pédagogiques utilisés. Lors du premier contact, les élèves présentent une réaction analogue face à la situation de classe et à l’enseignant : ils sont en opposition, active ou passive. Ils sont marqués par une conscience dévalorisante de leur blocage, par des sentiments d’infériorité et d’insécurité quant à leurs compétences scolaires. L’adolescent souhaite réussir mais se juge incompétent et la crainte d’un retour à l’école l’amène à ne pas se mobiliser.

27 Il est important d’établir le projet pédagogique en prenant en compte cette situation déstabilisante, dans une perspective qui allie à la fois l’approche cognitive et la problématique du refus scolaire. L’élève anxieux a toutes les raisons pour ne pas aller au bout de l’activité mentale qui va lui permettre de faire des acquisitions. Sans l’analyse de ce processus contradictoire par l’enseignant, l’enfant va littéralement court-circuiter, abandonner le but qu’il souhaite atteindre et qui se trouve en dualité avec sa souffrance : comment apprendre sans retourner en classe ?

28 L’enseignant a un rôle de médiateur pour amener l’enfant à l’intentionnalité. La première phase est d’atteindre ou de maintenir le même niveau que ses pairs. Dans un premier temps, il est important de rétablir la réalité du niveau scolaire de ce jeune : on fait passer un bilan d’évaluation. Dans un second temps, le professeur fait part à l’ensemble des élèves des contacts maintenus avec leur établissement d’origine : rencontre avec le professeur principal, réception des cours et des contrôles qui seront réalisés dans des conditions similaires aux autres enfants et dont la note sera comparée avec la moyenne de la classe.

29 L’activité pédagogique a pour objectif spécifique de prendre en compte les actions des élèves de sorte qu’ils deviennent sujets de leur projet. L’enseignant travaille les questions qu’ils se posent, il les amène à les reformuler et les entraînent à leur recherche du faire. Chaque séance de classe s’articule autour d’un module qui traite plusieurs notions en même temps. La connaissance est ainsi globalisée et les élèves gèrent de manière plus efficace leur travail personnel, puisque chacun doit évidemment fournir un travail personnel conséquent sur les temps où il n’est pas en classe.

30 Les modules sont conçus en fonction du programme trimestriel de la classe d’origine. L’élève choisit le module et devient ainsi acteur d’une production individuelle. L’enseignant essaie d’attendre la demande car la sollicitation peut être oppressante et entraîner l’évitement de la tâche. Il se centre sur les réussites potentielles pour dynamiser une activité intellectuelle. Par le biais de l’appropriation des contenus scolaires, par le réajustement des stratégies pédagogiques, on peut aborder la troisième phase, celle de la prise en compte des effets, de ses propres actions à long terme.

31 Grâce à la gratification que constitue la réussite, grâce à la convergence des projets entre l’établissement et la classe du service et grâce à l’assurance que le lien ne serait pas coupé avec nous, même après leur réintégration dans une scolarité normale, les élèves peuvent penser repartir dans leur classe d’origine. Pendant ce traitement, les élèves gardent ou atteignent le niveau scolaire pour poursuivre leur scolarité.

Une thérapie complémentaire individuelle et familiale

32 De façon concomitante, nous mettons en place une thérapie à la fois individuelle et familiale avec le psychologue et/ou le pédopsychiatre. Les consultations sont organisées à la fois en individuel, pour travailler avec l’adolescent seul, et avec la famille, dans un autre temps, pour travailler la dynamique familiale.

33 La fréquence de ces consultations est soutenue : une fois par semaine en individuel, toutes les 2 à 3 semaines avec la famille. La thérapie individuelle se fait selon les modalités cognitivo-comportementales, le symptôme anxieux étant envahissant et ne permettant pas une autre approche au moins au début de la prise en charge. Les différentes techniques employées varient en fonction de la problématique de chaque jeune et du thérapeute. Comme souvent dans les cas de troubles anxieux de l’adolescent, l’exposition graduelle est facilement utilisée avec ou sans relaxation. La restructuration cognitive est également intéressante dans les cas où le jeune peut analyser ses propres pensées automatiques et les corriger.

34 Les approches sont adaptées à la problématique de chaque jeune : pour certains, la thérapie sera surtout axée sur la gestion d’une anxiété de séparation ou une anxiété sociale ; pour d’autres, une thérapie d’affirmation de soi sera nécessaire ; pour d’autres encore, il faudra attendre que l’alliance thérapeutique soit solide pour travailler l’anxiété en direct. Le travail avec les familles vise à faire évoluer les parents de leur statut de facteur de maintien du trouble à celui de « renforçateurs » positifs de la thérapie proposée à leur enfant.

L’infirmier référent

35 Le rôle de l’infirmier référent est primordial : il agit en étroite collaboration avec les autres membres de l’équipe et son rôle peut s’élargir à d’autres personnes comme l’assistante sociale, l’orthophoniste, ou des personnes extérieures (le principal du collège, le conseiller d’orientation…). La première rencontre avec l’adolescent est capitale : elle permet, au cours de la transcription du dossier infirmier, de mieux comprendre son histoire et de créer des liens de confiance avec le patient et sa famille. Le référent réalise ensuite un suivi régulier, il assure le bon déroulement du travail scolaire mis en place (il accompagne l’adolescent vers la classe, surveille la présence, la régularité, le comportement, le relance au domicile s’il y a une absence et demande un justificatif dans ce cas). Il travaille en collaboration étroite avec la famille, avec laquelle il est souvent en contact direct. Il organise des temps de rencontre pour travailler différents objectifs fixés par l’équipe (sorties à l’extérieur de la maison, trajets en voiture individuelle puis dans les transports en communs…).

36 La place du référent devient encore plus importante lors de la mise en place du retour concret sur le lieu de scolarisation. Il doit prendre contact avec l’établissement concerné, accompagner le patient sur les lieux, établir un contrat avec l’établissement scolaire pour prévoir l’intégration progressive. Il garde des contacts très fréquents avec l’équipe scolaire après la réintégration, et soutient l’adolescent tout au long du processus.

37 Ce suivi est basé sur la confiance et il se poursuivra dans la continuité des projets.

38 Après la réintégration complète, le suivi thérapeutique se poursuit, l’adolescent doit savoir que la porte reste ouverte auprès de chacun des membres de l’équipe pour une éventuelle aide. Un contrat d’intégration est demandé dans les établissements accueillant la suite de la scolarité.

Conclusion

39 Le traitement des refus scolaires anxieux en had présente des avantages : celui de soutenir l’entourage familial en direct grâce à l’intervention de l’équipe au sein de la famille. Les parents restent à leur place et sont directement impliqués dans le traitement. Ainsi, un changement progressif de la dynamique familiale peut se mettre en place. Nous avons constaté que la prise en charge sous cette forme permettait aux parents d’avancer dans la compréhension des troubles de leur enfant et de devenir même co-thérapeutes : ils observent en direct le référent ou le thérapeute et feront de même pour des difficultés rencontrées avec leur enfant dans d’autres circonstances.

40 Nous pouvons mettre en place à la fois des prises en charge individuelles et en petit groupe. Cela permet d’avoir des possibilités d’accompagnement très larges : dans la famille, au domicile, à l’extérieur, pour des loisirs, puis pour un retour au collège. Le lien réalisé avec le référent est primordial dans la continuité des soins, car il offre une logique pouvant sécuriser le patient dans chaque étape de sa thérapie.

41 Il est important de noter que ces modalités de prise en charge conviennent à condition que l’entourage familial puisse continuer à accueillir ces adolescents à la maison, dans les conditions les moins mauvaises possible, et être acteurs dans le soin. Dans le cas contraire, l’hospitalisation complète reste une modalité de prise en charge à discuter.

42 Pour les patients qui ont bénéficié de cette prise en charge, nous avons réussi à remplir les objectifs fixés au départ : diminuer leur seuil d’anxiété, permettre le retour au collège et travailler la problématique familiale.

43 Nous comptons officialiser cette modalité de prise en charge et l’élargir à un nombre d’enfants ou d’adolescents plus grand si les moyens nous sont donnés pour le faire.