1 Alors que le dsm V introduit la notion de trouble du spectre autistique (tsa), permettant ainsi que l’autisme règne en maître sur les pathologies développementales chez l’enfant dans la nosographie nord-américaine, nous proposons ici de nous décaler de cette lecture que nous considérons comme trop réductrice. En effet, si les pathologies qui relevaient jusqu’alors des troubles envahissants du développement (ted) (dsm iv) reposent sur le triumvirat trouble des interactions sociales, trouble de la communication et du langage et centres d’intérêt restreints, il est clair que, dans beaucoup de cas, cette symptomatologie ne peut être considérée comme suffisante pour expliquer les troubles présentés chez bon nombre d’enfants reçus par les pédopsychiatres.

2 Nous proposons ici de nous intéresser davantage à la désorganisation précoce en nous décalant des aspects relationnels. Il ne s’agit pas de nier les particularités relationnelles de ces patients mais plutôt de comprendre plus finement les éléments étiologiques sur le plan dynamique. Nous sommes convaincus qu’une meilleure analyse étiologique sur cette désorganisation peut permettre de mettre en avant la spécificité de la pédopsychiatrie sur la question diagnostique. À cette fin, les apports des conceptions psychodynamiques et développementaux nous aident à repérer les différences fondamentales entre ce que la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (cftmea) nomme des dysharmonies évolutives et ce que les classifications internationales nomment trouble du spectre autistique, d’autant que les différences symptomatologiques sont parfois assez difficile à mettre en évidence surtout chez l’enfant jeune et que certaines manifestations symptomatiques sont parfois transnosographiques.

3 Les différences nosographiques ne préjugent pas de la place que peuvent avoir les éventuelles anomalies autistiques (théorie de l’esprit, troubles des relations sociales et de la communication) dans les psychoses. Des travaux récents ont montré la prévalence élevée des signes autistiques chez les patients schizophrènes et rappellent la nécessité de revoir la position « tout ou rien » du dsm entre tsa et schizophrénie (Rapoport et coll., 2009). Les liens entre schizophrénie et trouble envahissant du développement sont régulièrement questionnés (Rapoport et coll., 2009 ; Bailly et coll., 2003). Ce lien semble aller de soi dans les descriptions cliniques, notamment entre le syndrome d’Asperger et la schizophrénie (Da Fonseca et coll., 2008 ; Frayssinet, 2012). Même s’il n’est pas simple d’étudier le potentiel prédictif de l’un à l’autre, une équipe de chercheurs hollandais a montré sur une étude de cohorte le haut risque de développer des symptômes schizophréniques (positifs ou négatifs) à l’âge adulte lorsque l’on a été diagnostiqué tdah (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité) ou ted durant l’enfance (Fagel et coll., 2013).

4 Nous soutenons l’hypothèse qu’il existe des désorganisations psychiques précoces qui expliquent les symptômes et les retards de développement de certains patients et qu’en les prenant en compte, nous ne pourrons que mieux cibler nos actions thérapeutiques. Nous nous appuierons sur des exemples cliniques pour soutenir notre argumentation.

Vignettes cliniques

Discussion

11 La question n’est pas ici de nier les anomalies repérées au niveau des interactions sociales et de la communication, probable primum movens de la maladie autistique typique, mais de critiquer cette lecture amaurotique dans les autres psychoses de l’enfant. Il est difficile de trouver des critères nosographiques homogènes, c’est pourquoi, nous proposons une lecture acceptant l’hétérogénéité clinique des troubles. Nous proposons de questionner plus avant les signes de syndrome dissociatif prodromique d’un trouble du développement plus global.

La désorganisation psychique : l’élément fondamental

12 La désorganisation psychique peut être considérée comme une « perte de cohérence de l’unité psychique » (Braconnier, 2006). Chez l’adulte schizophrène, cette désorganisation est observable dans le syndrome dissociatif. La dissociation touche trois secteurs de la vie psychique donnant :

13 – la dissociation de la pensée, provoquant une incohérence de l’organisation des idées, de la pensée et des troubles du langage avec, à l’extrême, un discours complètement incompréhensible ;

14 – la dissociation affective, qui se repère par un émoussement affectif allant jusqu’à l’athymormie, ou par une incohérence et une incompréhension de l’éclosion émotionnelle ;

15 – la dissociation psychomotrice, qui comprend des comportements inadaptés, des bizarreries de postures (maniérismes) et des expressions émotionnelles non congruentes aux affects.

16 Chez l’enfant, le développement psycho affectif n’est pas abouti et vient complexifier les descriptions cliniques de ce syndrome dissociatif. La désorganisation psychique va altérer le développement affectif et cognitif. Un enfant en développement va présenter une altération de ses acquisitions cognitives, de l’accès au langage, de l’image du corps et de la coordination psychomotrice, ainsi que de sa capacité relationnelle. L’altération de la théorie de l’esprit ne serait alors qu’un résultat de cette désorganisation psychique dans les psychoses non autistiques (Lemoalle, 2010).

17 La désorganisation psychique, en fonction de son intensité, de sa cause (organique, environnementale ou les deux), de l’âge de développement et des compétences de l’enfant, ne va pas s’exprimer de manière homogène. Lors de notre rencontre, la légère discordance idéo-affective d’Éric n’est pas aussi franche que les coq-à-l’âne et autres bizarreries comportementales présentés par Violaine. Cette enfant est clairement dissociée dans les trois champs : intellectuel, comportemental et affectif. Elle présente déjà un refuge dans l’imaginaire et des idées pseudo délirantes. Nous pouvons facilement nous interroger sur une éventuelle aggravation de la désorganisation psychique si aucune mesure thérapeutique n’est mise en place. Le destin le plus grave serait celui de la schizophrénie (Mouchabac, 2008).

Les symptômes autistiques :

un mécanisme de défense

18 En critériologie comportementale, l’analyse du fonctionnement psychique est particulièrement appauvrie. Nous obtenons un trouble et ses comorbidités sans se poser la question des différents liens que l’on peut faire entre les symptômes observés.

19 Nous pouvons affiner notre regard clinique si l’on admet les symptômes autistiques comme résultant, dans certains cas, de mécanismes défensifs. Un mécanisme de défense se définit, selon Laplanche et Pontalis (1967), comme un « ensemble d’opérations dont la finalité est de réduire ou de supprimer toute modification susceptible de mettre en danger l’intégrité et la constance de l’individu biopsychologique ». Ils rappellent que la défense « porte sur l’excitation interne », c’est-à‑dire la pulsion, mais également sur les représentations de cette pulsion afin de conserver un équilibre psychique. Dans la pathologie psychotique, la question de la pulsion inconsciente n’est pas à l’origine du trouble. Il y a bel et bien des pulsions, mais elles ont cette particularité de ne plus être inconscientes. C’est justement cette porosité entre l’inconscient et le conscient qui rend le pulsionnel si visible. La fragilité du préconscient conduit à une désorganisation franche de la pensée. Même si la projection permet d’épargner au Moi d’avoir affaire à la crudité pulsionnelle, elle rend l’environnement et le vécu interne incompréhensibles. C’est ce que Minkowski nomme d’ailleurs la « perte du contact vital avec la réalité » (-Minkowski, 1927). Dans les processus psychotiques, il ne s’agit pas de se protéger d’un conflit inconscient comme dans la névrose (Freud, 2009 ; Ionescu et coll., 2008) mais plutôt de se protéger contre la désorganisation. Mahler parle de « mécanismes de survie » face à la désorganisation et au chaos intrapsychique (Mahler, 1980).

20 Pour les enfants en bas âge, il est parfois difficile de faire la part des choses entre un repli autistique essentiel et un mécanisme de défense. Quelquefois, il y a quelque chose à respecter dans ces mécanismes de défense qui permettent de tenir debout. Éric s’est protégé avec des symptômes autistiques. Dans son cas, la carence affective précoce peut être considérée comme à l’origine des troubles du développement. Des auteurs comme Bettelheim ont émis l’hypothèse de carence précoce dans les interactions mère-bébé pour expliquer l’autisme infantile (Bettelheim, 1969). Cette hypothèse semble s’avérer exacte concernant la symptomatologie présentée par notre patient et nous renvoie au champ pas assez exploré des carences affectives précoces.

Les conséquences

de la désorganisation

21 Avant d’envisager le trouble dissociatif de l’enfant sur ses aspects évolutifs, nous devons nous arrêter sur l’origine même de cette désorganisation. Nous abordons cette clinique comme un signe positif mais il s’agit plutôt d’un signe négatif. C’est-à-dire que la désorganisation n’est pas apparue au fil du processus morbide, mais elle a persisté. La désorganisation psychocorporelle naturelle du nourrisson qui ne trouve pas de lien affectif contenant se poursuit et persiste justement à cause d’un environnement peu adapté. C’est à n’en pas douter ce qui se voit de manière évidente dans les cas de carence précoce. Mais, c’est également ce que la clinique du bébé dans ce qu’elle sous-tend d’accompagnement et d’analyse des interactions avec sa mère nous enseigne. C’est ce que Spitz nomme « le climat affectif » lorsqu’il évoque le défaut d’étayage du nourrisson (Spitz, 1968). Ce constat renforce l’intérêt d’un soin précoce qui prend en compte les ajustements affectifs parents-bébé.

22 Il n’est pas rare, si l’on observe le développement des enfants carencés et dissociés, d’observer une agitation psychomotrice importante. Cette dernière peut persister après 6 ans au point quelquefois de faire évoquer un tdah. Parfois donc, c’est la seule trace dissociative résiduelle.

23 Dans d’autres cas, nous observons la persistance d’atypies relationnelles qui font alors évoquer le diagnostic d’autisme. Ces atypies sont le fait soit d’un mécanisme de défense (replis, évitement relationnel, centres d’intérêt restreints) comme expliqué ci-dessus, soit de réelles séquelles de la désorganisation précoce colmatée par l’entourage et le soin. Ces tableaux sont alors bien différents de l’autisme de Kanner où le trouble relationnel constitue « le désordre fondamental » (Kanner, 1990).

24 Si l’on se réfère aux études longitudinales évoquant le risque de développer une schizophrénie à l’âge adulte avec un diagnostic de tdah ou d’autisme atypique (Fagel et coll., 2013), nous pouvons nous demander dans quelle mesure cette évolution ne concerne pas les patients présentant une dissociation précoce.

25 Cette réflexion clinique ouvre la porte à un questionnement sur le devenir de ces patients désorganisés très précocement. Le risque d’évolution vers une schizophrénie à l’adolescence ou à l’âge adulte est connu (Rapoport et coll., 2009 ; Pagsberg et coll., 2008 ; Bailly et coll., 2003 ; Fagel et coll., 2013). Déjà Heuyer avait cette représentation de la pédopsychiatrie qui, pour lui, devait se donner comme objectif de prévenir la schizophrénie de l’adulte (Green, Donnet, 1973). À l’image de Lebovici, d’autres auteurs ont soutenu le même regard : « Dans le mouvement psychiatrique, la psychiatrie de l’enfant introduit la notion d’évolutivité. Le diagnostic devrait toujours comporter une visée pronostique qui ne peut être, du moins dans l’immense majorité des cas, qu’aléatoire, s’inscrivant dans une fourchette dont l’étude est fondamentale en matière de psychopathologie » (Lebovici, 1985).

26 Dans tous les cas, il nous faut améliorer nos diagnostics étiologiques en cas de symptomatologie autistique. Il s’agit certainement de conserver un vrai distinguo étiologique avec schématiquement trois cas de figure : une origine carentielle (avec ce que l’on nomme des traits autistiques), une origine neurodéveloppementale (soit idiopathique soit syndromique), et une origine mixte.

Un enjeu pour le soin

27 Si l’autisme typique relève de prise en charge rééducative et d’éducation spécialisée, il est clair que les enfants présentant une dissociation psychique relèvent d’une prise en charge plus globale, parfois institutionnelle, surtout si elle est secondaire à un trouble des interactions précoce ou à une carence affective précoce. Les pathologies carentielles graves en sont un bon exemple et les apports des approches psychodynamiques sont d’une aide précieuse. Cette approche ne signifie aucunement que des méthodes rééducatives ne sont pas à adjoindre à ces prises en charge, mais nos actions ne peuvent pas s’uniformiser au risque de faire tomber des défenses protectrices contre la désorganisation psychique, car si toute non-intervention est éthiquement inconcevable, il n’en reste pas moins qu’une action de soin inadaptée peut être délétère.

28 Pour ces patients, l’institution pédo-psychiatrique a pour mission de repenser ses actions. Il s’agit de mobiliser toutes les finesses cliniques des équipes afin d’étudier le profil évolutif de la symptomatologie observée. Peut-être pourrait-on, à travers cette lecture clinique plus dynamique, repositionner nos actions et cibler davantage les patients en fonction de l’étiologie de la désorganisation et en prenant en compte le risque évolutif ? Il s’agit là d’un véritable enjeu de santé publique puisque la schizophrénie est considérée comme étant la psychose la plus fréquente. Estimée à 1 % de la population générale, cette pathologie peut avoir un retentissement social important pour l’individu (Braconnier, 2006).

Conclusion

29 Une lecture prenant en compte la désorganisation psychique permet un regard dynamique sur les pathologies psychotiques non autistiques de l’enfance. Nous posons donc comme principe clinique fondamental que certains troubles du développement peuvent être le résultat, comme dans la schizophrénie adulte, d’une désorganisation psychique avec laquelle le sujet doit composer. Cette désorganisation est le fruit d’une symptomatologie dissociative pas toujours évidente chez l’enfant et qui nécessite une évaluation clinique pédopsychiatrique approfondie. Elle conduit à un trouble du développement parfois important et touche à la fois la sphère cognitive comme relationnelle, conduisant les nosographes modernes à parler de trouble autistique là où il est question non pas d’une altération initiale des relations sociales et de la communication comme dans l’autisme typique, mais plutôt d’une désorganisation psychique, véritable primum movens du trouble développemental. Il ne s’agit pas ici d’une entité regroupant des pathologies de manière homogène. Les préoccupations de Diatkine étaient probablement les mêmes lorsque ce dernier a parlé de prépsychose (Chagnon et coll., 2007) : une sorte de rubrique non unifiée qui englobe les risques d’évolution vers la psychose à l’âge adulte. D’autres présentations cliniques peuvent être secondaires à cette désorganisation psychique : les troubles hyperkinétiques, certains syndromes d’Asperger, les pathologies d’origine carentielle…

30 Cette réflexion clinique détaillée ici nécessite d’autres explorations en recherche clinique. Pour ce faire, il serait essentiel de se doter d’outils mesurant le degré de désorganisation psychique. Cet outil reste à construire mais pourrait, dans un second temps, permettre une étude épidémiologique afin d’évaluer l’évolution en fonction de cette désorganisation initiale. Outre la question de la recherche, il nous semble primordial de poursuivre un travail porté sur la genèse des troubles et le sens des symptômes au regard de cette désorganisation afin de ne pas tomber dans le piège de la facilité nosographique actuelle.

31 Si l’autisme typique peut relever d’approches éducatives ou rééducatives spécialisées qui ont fait leurs preuves, il est clair que les autres pathologies dissociatives de l’enfant ne peuvent relever uniquement de ces approches. Cette lecture dynamique nous oblige à questionner davantage l’origine des troubles observés et les indications de soin. Le modèle des carences affectives est un excellent exemple et devrait aider à redéfinir la place des structures de pédopsychiatrie et les apports psychodynamiques dans nos pratiques.