Anxiété et dépression périnatales chez les migrantes

4Des données récurrentes montrent qu’en termes de santé périnatale, il existe des disparités entre les femmes migrantes et les femmes autochtones. Les mères de nationalité étrangère ont environ deux à trois fois plus de risque de développer une symptomatologie anxieuse et dépressive ; la prévalence de la DAN varie entre 25 et 42 % selon les études (Lara, et al., 2009 ; Zelkowitz, et al., 2004 ; Zelkowitz, et al., 2008), et la prévalence de la DPP entre 38 et 50 % (Stewart, et al., 2008 ; Zelkowitz, et al., 2008). Les mères migrantes semblent être également à plus haut risque d’anxiété périnatale (Goguikian Ratcliff, et al., 2014), mais les études longitudinales manquent à ce sujet.

5Les facteurs de risque invoqués pour expliquer ces disparités se rapportent le plus souvent à des facteurs psychologiques, tels que les événements traumatiques vécus avant la migration (notamment par les demandeuses d’asile), les violences conjugales, les grossesses involontaires, ainsi qu’à des difficultés environnementales ou psychosociales rencontrées après la migration, telles qu’un statut légal provisoire, des difficultés socio-économiques, un isolement social, des difficultés d’accès aux soins et la barrière linguistique avec les soignants (Da-Silva, et al., 1998 ; Gagnon, et al., 2010).

6Mis à part ces facteurs environnementaux, les migrantes, quel que soit leur statut social, vivent, au niveau subjectif, une transition socioculturelle. Deux études québécoises sur des migrantes de classe socio-économique moyenne, en situation régulière, arrivées au Canada depuis plus de cinq ans et parlant le français, ont montré qu’elles présentaient des taux de dépression pré- et post-partum supérieurs aux femmes autochtones (Zelkowitz, et al., 2004 ; Zelkowitz, et al., 2008). En l’absence de conditions de vie difficiles, ces résultats suggèrent que le facteur de désajustement socioculturel pourrait jouer un rôle. D’une part, les migrantes sont séparées de leur famille, privées de tout un ensemble de transmissions symboliques et matérielles permettant d’inscrire la mère et l’enfant dans une filiation et une appartenance culturelle (Bina, 2008 ; Moro et Drain, 2009 ; Zelkowitz, et al., 2004). D’autre part, la migration entraîne une déstabilisation des routines socioculturelles et une perte de repères internes. Les femmes sont confrontées au processus d’acculturation, décrit par Berry (1997), qui consiste en une maîtrise progressive des codes, des normes et des valeurs de la société d’accueil, de façon à y évoluer avec aisance. Il a été montré par exemple que la méconnaissance de la langue locale, et des institutions de santé et de la petite enfance, constitue un facteur de risque pour la détresse périnatale, favorisant l’isolement social et un sentiment d’incompétence (Goguikian Ratcliff, et al., 2014 ; Moro et Drain, 2009 ; Zelkowitz, et al., 2004). Le rôle des facteurs socioculturels a peu été étudié dans la survenue et le maintien de la détresse périnatale chez les migrantes. Dans la plupart des études, la variable culturelle se confond avec des variables d’ordre économique et social, les migrantes considérées se trouvant souvent en situation de précarité. Or, dans une ville comme Genève, la plupart des femmes migrantes appartiennent à un milieu socio-économique moyen à aisé, et très peu d’études leur sont consacrées.

7Au vu de ce qui précède, l’hypothèse générale autour de laquelle s’articule ce travail postule qu’outre le stress potentiel qu’implique une grossesse chez toute femme, les migrantes doivent souvent faire face à un cumul de facteurs de risque psychologiques, environnementaux et socioculturels qui interagissent entre eux, et exacerbent le stress éprouvé pendant la période périnatale.

Objectifs de l’étude

8Peu d’études se sont intéressées à la santé mentale des migrantes pendant la période périnatale. Les études existantes se limitent généralement à la DPP chez des migrantes précaires, et n’incluent pas de groupe contrôle de femmes non migrantes, ni de migrantes non précaires. De plus, les études plus récentes sur des populations générales soulignent l’intérêt d’évaluer la prévalence de la DAN, de sorte à mieux cerner la continuité entre la DAN et la DPP. En outre, il est actuellement admis que l’anxiété prénatale peut accroître le risque de la DPP, indépendamment de la DAN. Elle doit donc être évaluée séparément, notamment chez des femmes traversant une période de vie stressante telle que la migration. A cet égard, le rôle des facteurs socioculturels, en particulier de l’acculturation, dans la survenue et le maintien de la détresse périnatale chez les migrantes a rarement été étudié.

9Les buts de cette étude longitudinale étaient : 1) de comparer le taux de symptômes anxieux et dépressifs chez les migrantes et les Suissesses ; 2) d’identifier les facteurs de risque sociodémographiques ou environnementaux (âge, parité, soutien social et marital, emploi et situation socio-économique) et socioculturels (durée du séjour en Suisse, maîtrise du français, acculturation) associés à l’état anxieux et dépressif ; 3) de suivre l’évolution de l’anxiété et de la dépression du pré- au post-partum chez les migrantes et les Suissesses.

Caractéristiques des participantes

19Parmi les 84 femmes qui ont participé à l’étude durant la grossesse, 79 femmes ont été revues en post-partum, soit un taux de participation de 94 % aux deux temps de l’étude. L’échantillon postnatal ne différait pas de l’échantillon anténatal au niveau de l’âge, de la parité, ou du niveau socio-économique.

20L’âge des participantes variait entre 21 et 42 ans (m = 32,7, ET = 4,3). La majorité des femmes était mariée (n = 63, 75 %) et primipare (n = 66, 79 %). Pour 92 % des femmes (n = 77), la grossesse avait été planifiée. Le niveau d’éducation des participantes était élevé, avec 83 % des femmes ayant terminé des études supérieures (12 % doctorat ou diplôme postgrade, 51 % master, 20 % cachelor ou licence). La grande majorité des femmes exerçait une activité professionnelle (n = 66, 79 %), tout comme leurs partenaires (94 %). La plupart d’entre elles (n = 53, 63 %) travaillaient à temps plein.

21Les femmes migrantes (n = 43) ne différaient pas des femmes suisses, au regard de l’âge, du niveau d’éducation, du support social et marital ou du taux d’emploi (voir tableau 1). Elles étaient plus souvent mariées (91 % vs 56 %, χ² = 13,42, p < 0,01), primipares (91 % vs 68 %, χ² = 6,84, p < 0,05), et avaient moins de membres de la famille à Genève que les Suissesses (7 % vs 88 %, χ² = 55,13, p < 0,001). Elles vivaient en Suisse en moyenne depuis cinq ans (ET = 3,9 ; minimum cinq mois et maximum quinze ans). Onze femmes (26 %) vivaient à Genève depuis moins de deux ans, 17 femmes (40 %) entre deux et cinq ans, et 15 femmes (35 %) depuis cinq ans ou plus. Une grande partie des migrantes (n = 18, 42 %) venaient d’un pays de l’Europe occidentale (France, Grande-Bretagne, Espagne, Allemagne et Italie) ; 10 femmes (23 %) venaient d’autres pays de l’OCDE (Canada, Japon, Etats-Unis et Australie) ; et 15 femmes (35 %) venaient des pays non membres de l’OCDE, comme la Russie, l’Ukraine, l’Inde, le Taïwan et le Kenya. La moitié des femmes migrantes (51 %) vivaient avec un partenaire originaire du même pays qu’elles. En ce qui concerne la connaissance du français, 41 % des femmes parlaient très peu ou pas le français, 12 % avaient une maîtrise du français insuffisante et 47 % parlaient couramment le français. Concernant leur situation légale, la plupart des migrantes (71 %) étaient en possession d’un permis de séjour stable, 2 % avaient obtenu la nationalité suisse, 25 % avaient un permis spécifique rattaché à leur employeur (organisations internationales et intergouvernementales) et 2 % avaient un permis de moins d’un an.

Taux d’anxiété et de dépression de la grossesse au post-partum

22Les femmes migrantes ne différaient pas des femmes suisses au regard des moyennes des scores de l’EPDS et de la STAI (voir tableau 1), ni pendant la grossesse, ni au post-partum. La distribution des scores des échelles EPDS et STAI était normale dans notre échantillon.

23Pendant la grossesse, le score moyen à l’EPDS chez l’ensemble des participantes était de 5,8 (ET = 3,7), largement en dessous du score seuil de 10. Néanmoins, 15 femmes (18 %, 7 migrantes et 8 Suissesses) ont rapporté un score égal ou supérieur au score clinique de 10 et ont été considérées comme étant à risque de la DAN. Le score moyen de STAI anxiété-état était de 36 (ET = 8,7), et le score moyen de la STAI anxiété-trait était de 34,9 (ET = 6,8), soit des scores d’anxiété très bas. Néanmoins, 16 femmes (19 %, 7 migrantes et 9 Suissesses) ont obtenu un score de 46 ou plus et présentaient donc un niveau moyen, voire élevé, d’anxiété anténatale.

24Au post-partum, le score moyen de l’EPDS était de 5,6 (ET = 4), toujours largement en dessous du seuil clinique. Huit femmes (10 %, 5 migrantes et 3 Suissesses) ont rapporté un score égal ou supérieur à 10. Le score moyen de la STAI anxiété-état était de 32,7 (ET = 9,9). Huit femmes (10 %, 3 migrantes et 5 Suissesses) ont obtenu un score de 46 ou plus. L’EPDS et la STAI anxiété-état étaient hautement corrélés (r = 0,70, p < 0,001), indiquant que les femmes présentant des symptômes anxieux avaient tendance à présenter également des symptômes dépressifs, et ceci aussi bien pendant la grossesse qu’après l’accouchement.

Prédicteurs sociodémographiques et socioculturels de l’anxiété et de la dépression périnatales

25Des régressions linéaires multiples séparées ont été conduites pour les migrantes et les Suissesses afin d’identifier les facteurs de risque sociodémographiques et socioculturels associés aux symptômes anxieux et dépressifs périnataux pour chaque groupe. Au vu de l’importante corrélation entre l’anxiété et la dépression périnatales, l’anxiété (mesurée par la STAI anxiété-état) a été prise en compte dans toutes les analyses où la dépression représentait la variable dépendante et vice versa, dans le but d’identifier les facteurs de risque spécifiques pour chacun de ces troubles. Les antécédents psychiatriques ont été également contrôlés dans toutes les analyses. Nous allons d’abord présenter les résultats chez les femmes migrantes, puis ceux des femmes suisses. Les termes « anxiété anténatale » et « anxiété post-partum » se réfèrent dans le texte à l’anxiété-état.

Evolution des symptômes anxieux et dépressifs

32Chez les femmes migrantes comme chez les Suissesses, la diminution des symptômes dépressifs n’est pas significative. En effet, ces symptômes, déjà peu présents initialement, sont restés tout aussi faibles après l’accouchement (voir tableau 1). Parmi les 7 femmes migrantes enceintes présentant des scores au-dessus du seuil clinique de 10, 6 ont vu leurs symptômes diminuer après l’accouchement. Toutefois, le pattern inverse s’observe également ; 4 femmes qui avaient des scores EPDS bas pendant la grossesse ont rapporté des scores de 10 ou plus au post-partum. Chez les femmes suisses, ces 2 types d’évolution sont également présents. Parmi les 8 femmes enceintes ayant obtenu des scores cliniques, 3 ont vu leurs symptômes diminuer après l’accouchement. Une femme avec un score bas pendant la grossesse a rapporté un score clinique au post-partum.

33En ce qui concerne les symptômes anxieux, ces derniers ont nettement diminué après l’accouchement chez les femmes migrantes (F(1,39) = 15,66, p < 0,001), et cela indépendamment du score obtenu à l’anxiété-trait. Un pattern similaire quoique tendanciel s’observe chez les femmes suisses (p = 0,13).

34Les symptômes anxieux diminuent davantage entre la grossesse et le post-partum chez les femmes migrantes bénéficiant d’un bon niveau socio-économique (F(1,38) = 4,39, p < 0,05), lorsque les deux partenaires du couple ont un taux d’activité élevé. De même, un lien tendanciel s’observe entre le taux d’activité de la femme et la diminution de l’anxiété (p = 0,05).

Liens entre anxiété anténatale, DAN et DPP

35Chez l’ensemble des femmes, l’anxiété anténatale prédit à elle seule la DPP (b = 0,51, p < 0,001), tout comme la DAN (b = 0,61, p < 0,001). Toutefois, lorsque ces deux variables sont introduites simultanément dans les analyses, l’effet de la DAN reste significatif, alors que l’effet de l’anxiété anténatale disparaît (voir figure 1). Un modèle de médiation a été mis à l’épreuve, postulant que la relation entre l’anxiété anténatale et la DPP, chez l’ensemble des femmes, est médiatisée par la DAN (voir figure 1).

Figure 1

Effet médiateur de la DAN sur le lien entre l’anxiété anténatale et la DPP, ensemble de la population

Effet médiateur de la DAN sur le lien entre l’anxiété anténatale et la DPP, ensemble de la population

*p < 0,05 ; **p < 0,001
DPP : dépression du post-partum ; DAN : dépression anténatale.

Evolution des symptômes anxieux et dépressifs

39Les femmes suisses et les femmes migrantes de notre échantillon ont présenté des scores moyens très bas aux échelles d’anxiété et de dépression, autant pendant la grossesse qu’après l’accouchement. Les scores de dépression ont peu évolué entre la grossesse et le post-partum. Parmi les femmes présentant des scores cliniques à l’EPDS pendant la grossesse, certaines ont vu leurs scores diminuer, alors que chez d’autres, les symptômes dépressifs ont perduré au post-partum. Par ailleurs, certaines femmes qui avaient des scores de dépression bas pendant la grossesse ont rapporté des scores cliniques après l’accouchement. Même si ces résultats montrent que les scores EPDS ne sont pas toujours stables entre la grossesse et le post-partum, le score à l’EPDS anténatal s’est révélé être un bon prédicteur du score EPDS postnatal, ce qui corrobore les données de la littérature (Rich-Edwards, et al., 2006 ; Stowe, et al., 2005).

40En ce qui concerne l’anxiété, les scores globaux ont diminué davantage entre le pré- et le post-partum, surtout chez les migrantes. Ce pattern d’évolution de l’anxiété qui s’estompe après la naissance de l’enfant a été montré dans d’autres études, et peut être attribué au fait que l’anxiété diminue après l’accouchement lorsque la mère est rassurée de voir son enfant en bonne santé (Nanzer, 2009). Par ailleurs, l’accouchement même est un sujet qui focalise les inquiétudes des femmes pendant la grossesse (Lobel, et al., 2008). Dans cette étude, le seul facteur qui favorisait le maintien des symptômes anxieux chez les migrantes était le faible statut socio-économique (emploi temporaire, absence d’emploi chez la femme ou le conjoint). Les femmes d’un faible niveau socio-économique ont rapporté une anxiété durable qui s’étendait de la grossesse au post-partum. Relevons enfin que les femmes anxieuses par nature n’ont pas rapporté de diminution de symptômes anxieux après l’accouchement, ce qui corrobore le fait que les antécédents personnels d’anxiété contribuent au maintien de la symptomatologie anxio-dépressive périnatale (Evans, et al., 2001).

Facteurs de risque sociodémographiques et socioculturels

41Les femmes migrantes semblaient être plus vulnérables que les Suissesses aux stresseurs environnementaux, auxquels venaient s’ajouter des facteurs socioculturels. En effet, pendant la grossesse, les symptômes anxieux étaient prédits par un bas niveau socio-économique, autant chez les migrantes que chez les Suissesses, ce qui va dans le sens de la littérature (Da-Silva, et al., 1998 ; Kitamura, et al., 1996 ; Robertson, et al., 2004). En outre, les migrantes étaient plus anxieuses lorsqu’elles étaient primipares et n’étaient pas satisfaites du soutien marital. Il semble alors que les femmes migrantes soient fragilisées par les difficultés qu’elles rencontrent au pays d’accueil. D’une part, elles vivent leur grossesse dans un pays étranger, loin des proches et du cadre culturel familier, ce qui peut engendrer un sentiment d’incompétence anxiogène (Moro et Drain, 2009 ; Bina, 2008 ; Zelkowitz, et al., 2008). De ce fait, il n’est pas surprenant que le soutien marital représente une ressource primordiale pour ces femmes. D’ailleurs, la littérature est unanime sur le rôle protecteur du soutien marital pendant la grossesse chez toutes les femmes, et en particulier chez les migrantes (Ahmed, et al., 2008 ; Bina, 2008 ; Zelkowitz, et al., 2004). D’autre part, lorsque les femmes migrantes peinaient à trouver un emploi, avaient un emploi temporaire ou faisaient face à des difficultés financières, elles ont manifesté des taux d’anxiété élevés. Elles ont souvent exprimé les craintes de perdre leur emploi après la naissance du bébé ; cela était particulièrement vrai pour les femmes qui travaillaient dans des organisations internationales et dont le permis de séjour dépendait de leur lieu de travail (un quart des femmes). Ainsi, les résultats de l’étude semblent plaider en faveur du modèle de stress cumulatif : le cumul de tous ces facteurs augmentait la vulnérabilité des femmes migrantes de notre échantillon.

42De plus, les facteurs socioculturels venaient s’ajouter aux facteurs sociodémographiques et environnementaux chez les migrantes. Les résultats ont montré que les migrantes qui étaient très attachées à leur culture d’origine présentaient plus de symptômes dépressifs pendant la grossesse. Ainsi, pour ces femmes, l’éloignement du cadre culturel familier semble avoir un effet négatif sur leur humeur pendant la grossesse. En effet, il est admis que la culture joue un rôle important dans la manière dont une femme vit sa grossesse, chaque culture ayant des pratiques et des croyances spécifiques autour de la période périnatale, afin de protéger la mère et l’enfant durant cette période de vulnérabilité (Bina, 2008 ; Team, et al., 2009). A cet égard, les femmes migrantes enceintes qui avaient de la famille à Genève souffraient moins de symptômes anxieux, pouvant compter sur le soutien émotionnel des personnes proches qui partageaient des références culturelles similaires (Moro et Drain, 2009).

43De manière étonnante, la non-maîtrise de la langue française n’était pas associée à une détresse émotionnelle périnatale chez les migrantes. Cela va à l’encontre de nombreuses recherches sur le sujet soulignant que la non-connaissance de la langue locale peut mener à un sentiment d’incompétence, de manque d’autonomie et augmenter l’anxiété (Foss, et al., 2004 ; Goguikian Ratcliff, et al., 2015). Nous pouvons avancer l’hypothèse que les femmes de notre échantillon socialisaient beaucoup avec des collègues, souvent en anglais, et avaient, pour la plupart, des amis avec les mêmes origines culturelles. Par ailleurs, la moitié des migrantes avaient comme partenaire un ressortissant du même pays, ce qui leur permettait de parler leur langue maternelle dans le contexte familial. Dans leur étude sur les femmes hautement qualifiées en Suisse, Nunes-Reichel et Santiago-Delefosse (2015) ont montré que les expatriées parlaient anglais au travail et socialisaient principalement avec leurs collègues, ce qui constituait à la fois un soulagement pour ces femmes mais aussi un réel obstacle pour apprendre le français.

44Après l’accouchement, c’est le manque de connaissance de la culture suisse qui prédisait des symptômes dépressifs chez les migrantes. Rappelons que l’échelle utilisée pour évaluer l’acculturation (la VIA) mesurait le degré de familiarité et de participation dans différents domaines de la culture suisse (socialisation avec des Suisses, emploi, divertissements, cuisine, fêtes nationales et traditions). Ce résultat pourrait s’expliquer par le fait qu’après la naissance du bébé, les femmes qui se disaient étrangères à la culture suisse et aux pratiques locales exprimaient des difficultés dans la vie quotidienne et se sentaient démunies face aux institutions médicales et de la petite enfance. Une autre étude menée en Nouvelle-Zélande par Abbott et Williams (2006) s’est intéressée à l’attachement à la culture d’origine et à l’affiliation à la culture d’accueil. Les auteurs ont mis en évidence que l’attachement à la culture d’origine et la connaissance de la culture du pays d’accueil représentaient des facteurs protecteurs contre la dépression post-partum. Ces résultats corroborent ceux de la présente étude en ce qui concerne la connaissance de la culture d’accueil. Toutefois, la comparaison entre les deux études est difficile, car, d’une part, la population de l’étude en question consistait uniquement en mères asiatiques d’un bas niveau socio-économique. D’autre part, l’évaluation de l’acculturation dans cette étude consistait en une interview orale qui permettait de classer les femmes selon les quatre stratégies d’acculturation décrites par Berry (1997). L’attachement à la culture d’accueil était inféré seulement en lien avec la familiarisation avec la culture d’accueil et non indépendamment (par exemple « Détachement de la culture d’origine associé à l’adaptation à la culture d’accueil »). Ainsi, nos résultats sont importants car ils contribuent à une compréhension plus fine du rôle joué par l’acculturation dans la vulnérabilité accrue des migrantes pendant la période périnatale. Etant donné que peu de recherches existent sur ce sujet, les résultats de la présente étude devraient être mis à l’épreuve dans des études ultérieures.

45La DAN semble davantage associée à des facteurs sociodémographiques que la DPP, ce qui a été peu souligné dans la littérature. La DPP qui semble présenter une continuité entre la grossesse et le post-partum, ce qui va dans le sens d’études longitudinales préalables (Green, 1998 ; Goguikian Ratcliff, et al., 2015). Les résultats montrent que la DPP au premier trimestre du post-partum était prédite principalement par les symptômes anxieux et dépressifs éprouvés pendant la grossesse, autant chez les femmes migrantes que les Suissesses. Cela souligne l’importance de dépister la DAN et l’anxiété pendant la grossesse. Quant aux facteurs socioculturels, ils semblent jouer un rôle important chez les femmes migrantes durant toute la période périnatale. Lors de la grossesse, c’est l’attachement à la culture d’origine qui crée de la détresse psychologique chez ces femmes, alors qu’après l’accouchement, la connaissance de la culture suisse joue le rôle d’un facteur protecteur contre l’anxiété postnatale. Le seul facteur environnemental prédictif de la symptomatologie dépressive après l’accouchement était le soutien social, et ceci autant chez les femmes migrantes que chez les Suissesses. Ce résultat corrobore ceux de nombreuses études soulignant l’importance du soutien social après la naissance du bébé (Goguikian Ratcliff, et al., 2015 ; Martinez-Schallmoser, et al., 2003 ; Zelkowitz, et al., 2008).

Limites de l’étude

46Plusieurs limites de la présente étude doivent être mentionnées. Tout d’abord, la participation volontaire à l’étude aurait pu induire un biais de sélection, les femmes souhaitant participer étant celles qui sont satisfaites de leur expérience de grossesse. Ensuite, les participantes étaient des femmes mariées ou en couple, avec un haut niveau d’éducation et avec un haut niveau socio-économique, ce qui limite la généralisation des résultats à toutes les femmes migrantes à Genève. Dans cette étude, des antécédents psychologiques ont été autorapportés par les femmes, et des questionnaires d’autoévaluation ont été utilisés pour mesurer des symptômes anxieux et dépressifs (EPDS, STAI). Ce sont des outils pratiques et faciles à utiliser autant pour le chercheur que pour les participantes, mais ces outils ne permettent pas d’établir des diagnostics d’anxiété ou de dépression. Une évaluation clinique et un entretien semi-structuré basé sur les critères du DSM-5 auraient permis d’obtenir des taux d’anxiété et de dépression plus corrects. Cependant, l’établissement des diagnostics n’était pas l’objectif de cette étude longitudinale.