1 Cet ouvrage qui a connu à sa sortie un certain retentissement médiatique, lié à la parution en mai de la version cinquième du DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) chiffré 5 et rompant ainsi avec l’usage d’utiliser le mode romain (DSM I, II, III, IIIR, IV, IVTR, puis… 5), se veut une analyse scientifique rigoureuse de la démarche DSM par-delà les polémiques et approximations. Il est issu d’une thèse de philosophie des sciences soutenue en 2011 à l’Institut d’histoire et de philosophie des sciences et des techniques (IHPST) de l’Université Paris I. Soucieux d’examiner sous toutes les coutures son objet, d’en décrire les contenus comme les opérations fondatrices, l’auteur nous plonge dans les singularités américaines en même temps qu’il vient nous interroger sur le devenir de notre psychiatrie, laquelle tente à toute allure, comme le promouvait le rapport commandé naguère par Bernard Kouchner, de rallier le vaste et nouveau territoire de la santé mentale et, depuis peu, se dirige à marche forcée vers « l’hôpital numérique » (!) [2].

2 Ex pluribus unum (De plusieurs, faisons un) est la devise américaine qu’on voit orner le sceau des États-Unis et les billets de banque. Steeves Demazieux nous montre en effet quelles furent les constantes culturelles américaines et comment elles se retrouvent profondément inscrites dans la démarche DSM. Coupée de la vieille Europe, la psychiatrie américaine a d’emblée fait primer la démarche statistique (d’origine administrative) sur la culture classificatoire qui y fut d’abord rudimentaire et faite d’emprunts hétéroclites aux différentes traditions européennes. En de longues étapes durant lesquelles les différents acteurs et institutions de la santé mentale, au centre desquels l’APA (American Psychiatric Association) occupa et occupe toujours un rôle de pointe (elle est éditrice des DSM et en retire des bénéfices substantiels), alternèrent des ouvertures fécondes sur le vaste monde et des replis insulaires fortifiant un style propre (parmi lesquels le bon accueil fait aux démarches de standardisation procédurale ouvrant licence à la mise au point d’échelles diverses de diagnostic comme au recours, très tôt, à des formules d’entretiens standardisés, préfigurant les programmes informatiques d’aide au diagnostic). La quête d’une classification qui fût à la fois la plus consensuelle et la plus scientifique possible, susceptible de convenir à la recherche comme à l’activité pratique, entraîna une succession de versions d’une nomenclature dont l’originalité devait s’affirmer au début des années 1980 avec la parution du DSM III, qui eut un retentissement considérable et dont Steeves Demazieux s’attache à analyser toutes les conséquences après nous avoir présenté par le menu sa genèse. « C’est un des paradoxes du DSM III, qui, dans le même mouvement trahit l’esprit et rend hommage à la lettre de la clinique psychiatrique européenne » (p. 147).

3 Cette montée en puissance de la recherche des moyens d’homogénéiser les procédures diagnostiques, de rendre plus fiables et fidèles les jugements inter-juges et de bannir le plus possible toute subjectivité dans l’appréciation des symptômes répondait aux critiques fortes venues des sciences sociales. Steeves Demazieux évoque l’importance dans les années 1970 des positions ultracritiques d’un Thomas Szasz, dans une veine anti-psychiatrique à la mode libertarienne de là-bas, de l’influence des travaux de l’école sociologique de Chicago (la « labeling theory ») et aussi de l’expérience de Rosenhan [3] ou encore de l’effet d’un film comme Shock Corridor de Samuel Fuller. À ce moment, l’unité était loin d’être faite entre les psychiatres se répartissant selon leurs options étiopathogéniques en socio, psycho ou somatothérapeutes (Palo-Alto, psychanalyse ou école de psychiatrie biologique de Saint Louis). Enfin les comparaisons diagnostiques permises par de grandes études internationales firent apparaître des disparités importantes dans l’imposition du diagnostic, en particulier de schizophrénie, dont la fréquence était multipliée aux États-Unis. Si la psychiatrie américaine voulait se relier au reste du monde, elle devait en être partie prenante, et mettre de l’ordre dans ses propres outils, « nettoyer les écuries d’Augias », elle se devait aussi d’être exemplaire ; enfin, sur le terrain intérieur, elle devait répondre aux nouvelles demandes sociales, établir avec rigueur, pour les assurances sociales (privées là-bas), quelles étaient les maladies dont souffraient les Américains. Ainsi en apparut-il un certain nombre (dont le syndrome post-traumatique des vétérans) comme il fallut en retirer : ce fut le cas pour l’homosexualité sous l’effet de la mobilisation sociale des groupes homosexuels organisés.

4 Les partis pris qui présidèrent à la réalisation du DSM III, introduisant, selon les mots de l’époque, une « véritable révolution méthodologique » (soulevant d’ailleurs la forte opposition des psychologues et des psychanalystes) sont présentés et critiqués avec soin, ainsi de l’adoption d’une approche purement descriptive ou « a-théorique » des différentes maladies mentales dont le nombre va d’ailleurs au fil des versions subir une véritable inflation (IV en particulier avec 350 catégories diagnostiques, le DSM III en comportait 260 et le DSM II, 150) et pâtir d’effets convergents liés à la centralité contemporaine de la question psychiatrique dans la société américaine, de la définition de critères (censés être) spécifiques pour chaque catégorie diagnostique et se proposant, selon l’auteur, comme une sorte de « menu chinois » et enfin de la mise en place d’un système multiaxial. De ces trois nouveautés, l’auteur va s’attacher à mettre en évidence, en une argumentation très solide, les points aveugles.

5 « Décrire les troubles sans préjuger des causes qui les déterminent », selon l’option du principal promoteur du DSM III, Robert Spitzer. Ainsi l’on se défend de toute référence idéologique (entendu, de toute hypothèse étiologique), au nom de la recherche d’un consensus clinique réputé laisser ouvert le dissensus théorique, et ce faisant on rallie une conception botanique des troubles mentaux. Et l’on privilégie le plus apparent, le plus évident (la surface, c’est-à-dire les déclarations explicites du patient et son comportement) aux dépens de la finesse clinique et de l’écoute du patient (aux dépens de toute attitude phénoménologique) risquant ainsi de multiplier les catégories diagnostiques. On expurge le vocabulaire de toute présupposition ou inférence (exit les concepts psychanalytiques et toute référence au conflit psychique) et l’on se réfugie dans le sens commun en voulant parler une langue universelle.

6 L’auteur est sévère : à défaut d’atteindre à la spécificité du fait psychiatrique, et voulant se donner l’apparence de la science, sur le modèle du raisonnement clinique dans d’autres domaines de la médecine, la classification multiplie les critères sans leur donner la puissance discriminative des critères distinctifs qui, par accumulation de signes, aboutissent à l’établissement d’un diagnostic dans une maladie organique. Le mode de classement proposé par le DSM est donc différent, il ne fait qu’établir un prototype de maladie auquel on va comparer les signes recueillis auprès du patient, en utilisant une sorte d’artifice conventionnel pour faire basculer le jugement d’inclusion. (Par exemple le seuil de 6 symptômes sur 10 pour valider un syndrome dépressif a été retenu « Parce que ça me semblait à peu près correct » [répondra l’inspirateur de la définition du syndrome dépressif majeur, Walter Cassidy]).

7 Enfin les définitions de maladies sont souvent « stipulatives », c’est-à-dire que « pour de trop nombreuses catégories [cela] n’a plus grand-chose à voir avec une entreprise de description rigoureuse de syndromes qui seraient empiriquement bien établis. [Mais] a davantage à voir avec une entreprise de définition conventionnelle de termes diagnostiques » (p. 168).

8 L’auteur relève en outre le recours trop fréquent, à travers la redondance de l’expression « par définition », à l’argument d’autorité. Il donne, entre autres, l’exemple d’une formulation telle que : « Par définition, il existe toujours une détérioration des relations interpersonnelles… dans le cas du trouble de la personnalité narcissique » qui le laisse dubitatif en ce qu’elle fait apparaître le grand danger d’un effet Pygmalion, l’énoncé diagnostique entraînant, par effet de prophétie autoréalisatrice, que selon les critères convenus on observera les conséquences attendues du trouble (par exemple la détérioration des relations interpersonnelles).

9 Enfin il note l’échec du système multiaxial, censé enrichir, contextualiser et nuancer les signes morbides s’organisant en syndrome clinique (en faisant par exemple mention dans l’axe IV des facteurs de stress psychosociaux) et cela à la fois sous le poids des simplifications intervenant dans l’usage pratique du manuel (dont le succès est tel qu’il fait référence au-delà du corps des psychiatres, auprès des travailleurs sociaux, dans les cours de justice, auprès des associations de patients et des assureurs) et sous la contrainte du système privé de prise en charge requérant, pour obtenir le remboursement le plus favorable, un diagnostic psychiatrique le moins enrichi d’informations personnelles sur le patient et cela dans l’intérêt même de celui-ci. Ce qui fait dominer le modèle biomédical de la maladie mentale. (Ainsi les troubles des conduites répertoriés chez l’enfant dans les premiers DSM deviennent des troubles bipolaires, entraînant d’ailleurs une sorte d’épidémie pour enfin se transformer, dans la dernière version, en troubles de la régulation de l’humeur avec explosivité [sic]).

10 L’ouvrage s’organise en forme de spirale reprenant, chapitre après chapitre, son examen minutieux de l’objet à un niveau d’intégration supérieur pour culminer au chapitre V intitulé « L’ontologie grise du DSM » qui est une discussion âpre et méthodique des impasses épistémologiques de l’entreprise classificatoire qu’est le DSM pris au piège de ses propres intentions comme du contexte sociétal, économique (assurances sociales et Big Pharma), politique et culturel, et aussi des effets inattendus produits par ses successives publications jusqu’à la dernière, le DSM 5 qui avoue son échec au seuil d’être livré au public.

11 Une belle métaphore proposée par l’auteur donnera le ton général du livre et l’orientation d’une partie de sa conclusion, elle reprend l’image ursine que donna le grand artisan du DSM III, Robert Spitzer, conscient de s’engager dans une œuvre de longue haleine dont les commencements étaient bien imparfaits mais dont il fallait pouvoir se contenter, voire s’émerveiller, en attendant que cela s’améliore, comme c’était souhaité. « Ce serait comme des ours qui voudraient danser… » Ce qu’ils firent, au-delà de leurs espérances, ajouterait Steeves Demazieux, concluant cependant sur la fable de La Fontaine « L’ours et l’amateur des jardins », où l’animal, mu par « … la bonne intention de débarrasser son ami en train de dormir d’une mouche qui tourne autour de son nez, empoigne un pavé et écrase la tête du vieillard » (p. 95). Mais l’auteur n’en reste pas là, et s’interrogeant sur les « objets du siècle » qui pourraient avoir marqué l’histoire de la psychiatrie : le divan de Freud, le largactil et le prozac, il ajoute le DSM…, symptôme, témoin et agent d’une mutation considérable dans notre rapport au mental, à ses souffrances comme à ses modes d’identification et de traitement, lexique fournissant à profusion les termes d’un nouvel « idiome de détresse ». Puis il en vient à se demander ce qui, chez nous Français, fait du DSM un tel objet de répulsion. Il revient alors sur les différences culturelles entre les deux mondes, qu’elles concernent tant le système de santé, les malentendus et mésinterprétations mutuelles, et ce faisant met en cause une certaine position française de conservatoire des valeurs d’un monde perdu, d’un humanisme qui serait ailleurs saccagé, alors que les problèmes pourraient nous être communs auxquels les uns et les autres nous aurions à faire face et à tenter de trouver des solutions qui passent par des transformations. Ainsi la surconsommation pharmaceutique n’est pas en France l’effet de la diffusion du DSM (peu utilisé par rapport à la CIM 10), et la corporation des psychiatres n’y est pas moins divisée quoiqu’attachée au privilège d’une conception régalienne de son exercice comme de son autorité institutionnelle. En ce sens, le DSM, notre repoussoir, serait un « tigre de papier », commode en ce qu’il pourrait nous éviter de « balayer devant notre porte. »

12 Laissons enfin le dernier mot à l’auteur : « Le DSM III était destiné à mieux encadrer l’activité clinique, pas à la remplacer », ce qui cependant fut… « il n’est pas sûr que sans le DSM III la face de la psychiatrie moderne eût été si différente. Il n’est même pas sûr que les problèmes majeurs qu’on rencontre aujourd’hui, comme la surconsommation de psychotropes, ou encore la pathologisation croissante des émotions ordinaires (qui est peut-être l’envers de la dépathologisation de la plupart des conduites sexuelles stigmatisées par la psychiatrie des années 1960), pour ne prendre que deux exemples, ne se soient pas posés. »… « Le statut de bouc émissaire volontiers attaché au DSM III depuis quelques décennies, des deux côtés de l’Atlantique, est un moyen commode d’expliquer à peu de frais toutes les tares de la psychiatrie contemporaine en cherchant une cause unique à un fait social et épistémologique complexe » (p. 150 et 151) [4]