1Parmi les dommages ou ravages corporels provoqués par le travail, l’ensemble des affections périarticulaires présentent plusieurs particularités. Elles ne résultent pas, comme la plupart des maladies, de l’agression de poisons (plomb, benzènes, matières radioactives, etc.) ou de poussières (charbon, silice, amiante) utilisées ou travaillées par les salariés (Thébaud-Mony, 1991 ; Buzzi, Devinck, Rosental, 2006). Elles n’ont pas le caractère tragique des affections correspondantes, souvent fatales aux travailleurs, et peuvent même parfois être suivies de la guérison des patients. Pour ces raisons, elles peuvent passer au second plan dans le paysage des maladies du travail. Or ces affections périarticulaires occupent depuis 1989 le premier rang des maladies professionnelles reconnues et en représentent à elles seules les deux-tiers depuis plusieurs années, après une croissance exponentielle.

2Un tel paradoxe suscite des débats dans les sphères du travail, de la santé, de la protection sociale, parmi lesquels ceux qui portent sur la définition de la catégorie jouent un rôle important. Les TMS (ou troubles musculo-squelettiques), en effet, sont des maladies de l’activité, du geste inadéquat ou excessivement répété. Par principe, ils posent problème parce que le geste est constitutif de l’activité dans le travail. L’existence d’affections du geste de travail conduit à s’interroger sur les conditions à partir desquelles l’activité est considérée comme pathogène, et sur le caractère normal ou au contraire inacceptable de cette pathogénie.

3Les lignes qui suivent portent sur l’articulation entre l’attitude de l’administration et de divers acteurs à l’égard des affections périarticulaires, en particulier sur les liens entre l’ouverture par paliers de la catégorie définissant ces maladies et l’épidémie mesurée, autrement dit l’accroissement du nombre de cas déclarés et reconnus. Les troubles musculo-squelettiques, en effet, n’avaient jusqu’aux années 1970 aucune existence légale, en ce sens qu’ils n’étaient pas reconnus et n’avaient donc pas droit de cité dans la société. Et, de temps à autre, des voix s’interrogent sur le rôle de leur reconnaissance dans le développement de l’épidémie. Pour contribuer à mieux comprendre l’articulation entre la règle et le nombre, il n’est donc pas inutile d’examiner l’apparition de ces maladies à la surface des institutions sociales, de 1972 à 2003.

Une croissance exponentielle sans explication simpliste

4Les chiffres tirés des statistiques de la CNAM indiquent une croissance spectaculaire de ces maladies périarticulaires. Un an après la création de la première catégorie, en 1973, 174 cas sont recensés. Rapidement, les chiffres augmentent jusqu’à 428 cas en 1981, 1340 en 1991, 13 104 en 2000 et 24 878 en 2004, la dernière année de recension. Ainsi, le tableau 57 qui regroupe cette catégorie de maladies professionnelles montre une croissance moyenne de 20 à 25 % par an. Présentée suivant une échelle arithmétique, la courbe de l’accroissement des cas reconnus donne l’image d’une accélération vertigineuse. Et des questions se posent sur les paliers et les causes de ce phénomène. Ainsi s’installe, dans les années 1990, l’idée qu’un tournant s’effectue en 1991, qui correspond à la date de la dernière extension des affections prises dans la définition du tableau 57. De là à indiquer que cette modification réglementaire est la cause de l’envolée du nombre des cas reconnus, le pas est facile à effectuer [2].

5Pourtant, si l’on adopte une échelle logarithmique pour établir la courbe, on voit ce que les tableaux de chiffres indiquent : 1991 n’est pas un moment de décollage aussi spectaculaire qu’on le croit ; au contraire, la croissance aura toujours progressé depuis la création du tableau en 1972. C’est notamment le cas des années qui précèdent les élargissements de définition (29 % d’augmentation entre 1990 et 1991). L’année 1991 s’avère être un palier parmi d’autres dans la progression du nombre des affections reconnues. Cela incite donc à relativiser l’idée simpliste selon laquelle l’accroissement des cas d’affections périarticulaires serait la simple conséquence des transformations de la définition institutionnelle, même si les extensions significatives de la définition de « maladie périarticulaire » contribuent fortement à l’accroissement du nombre de cas reconnus.

Nombre des cas reconnus au tableau n^o 57 des maladies professionnelles (1973-2004) par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés.

Nombre des cas reconnus au tableau n^o 57 des maladies professionnelles (1973-2004) par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés.

6Par ailleurs, les chiffres ne reflètent pas la transposition exacte de l’accroissement du nombre de cas existant. Recensant les cas reconnus, ils résultent de plusieurs filtrages intervenant après le ressenti des salariés affectés. Parmi ces filtres, on note ceux que posent les patients eux-mêmes, qui ne savent pas toujours interpréter leur mal et peuvent craindre de perdre des postes de travail auxquels ils sont attachés, voire leur emploi lui-même. Certains employeurs ne se privent pas de faire pression en vue de limiter les déclarations et éviter des majorations de cotisation liées au nombre des cas déclarés parmi leur personnel. Les médecins du travail peuvent être démunis de solution alternative, tandis que les médecins traitants ne connaissent pas toujours bien les aspects professionnels de la vie de leurs patients et l’administration des maladies professionnelles. La longueur et la difficulté de la procédure comptent également, tout comme le fait que les indemnités ne sont pas toujours, en cas de reconnaissance de maladie professionnelle, les plus avantageuses pour les intéressés. Ainsi, les choix de déclaration ne s’effectuent pas toujours dans le sens de la demande de reconnaissance. Enfin, l’Assurance maladie intervient elle aussi avec ses experts et commissions de recours gracieux, et les caisses d’assurance tendent, de façon assez générale, à freiner le processus de reconnaissance, comme le souligne un rapport en 2002 de la Cour des comptes (Masse, Zeggar, 2001 [3]).

7Cette succession de filtres provoque un phénomène de sous-déclaration attesté par les travaux de chercheurs publiés à partir des années 1980 (Potevin, 1988 ; Thébaud-Mony, 1991 ; Déplaude, 2003 ; Leclerc et al., 2005), et confirmé par les pratiques des caisses de la Sécurité sociale?: en effet, en raison de cette non-déclaration, les caisses de l’assurance travail reversent chaque année des sommes conséquentes à la caisse du régime général. Mais le phénomène est loin d’être récent. Bien avant la montée du chômage et la crise de l’emploi, comme l’indiquent les archives du ministère du Travail, des responsables du ministère ou des membres de la Commission d’hygiène industrielle s’inquiétaient de la sous-déclaration des maladies professionnelles, qu’ils considéraient dès 1938 comme « démontré[e] une fois de plus » dans les mines pour les inflammations périarticulaires [4].

8Ces observations convergentes confortent, si besoin était, l’antériorité du fait sur la reconnaissance, de l’effectivité des maladies périarticulaires sur leur recension officielle. Dans le même temps, elles disjoignent les deux phénomènes et leurs dynamiques, ôtant toute relation mécanique entre les deux évolutions. Si les cas reconnus ne représentent qu’une part émergée de l’ensemble des maladies effectives, la croissance des chiffres conduit à s’interroger aussi bien sur la transparence améliorée du système de réparation que sur une détérioration de l’état de santé des salariés. Ce second aspect met en cause une dégradation tant des conditions de travail que des conditions d’emploi, en particulier la réduction de la mobilité professionnelle et des alternatives aux désaccords entre état de santé et poste occupé.

La reconnaissance précautionneuse des TMS

9La reconnaissance des affections périarticulaires a elle-même une histoire longue dont les ressorts, aujourd’hui encore, conservent une part d’inconnu. Toutefois certains paliers peuvent être mis en lumière. La création du tableau se fait en 1972 avec la reconnaissance de l’hygroma du genou, maladie qui touche les maçons et les carreleurs, en raison de la position agenouillée qu’ils adoptent fréquemment au travail. C’est, dans le langage de la Sécurité sociale, ce qu’on appelle une catégorie simple, une pathologie correspondant à une activité précise, localisée et définie de façon unique. Cette première définition du tableau dure une décennie. En 1982, elle est élargie de plusieurs façons. Aux inflammations elle ajoute les tendinites et les compressions de nerfs. Au genou, elle joint le coude, le poignet et la main. Parmi les facteurs susceptibles de créer des lésions, elle inclut la répétition à côté de la position en appui. L’ensemble de ces extensions entraînent l’apparition de la notion de « lésion périarticulaire ». Le tableau est redéfini en 1991, après une nouvelle décennie, par la systématisation des extensions antérieures. La notion d’articulation est étendue aux épaules et aux chevilles, tandis que sur toutes ces articulations, tous les types d’affection sont recevables : inflammation, tendinite, compression de nerfs. Enfin, parmi les causes possibles de pathologie sont acceptés les postures, la répétition, la force et l’effort effectué en mauvaise position. La notion d’hypersollicitation est instituée, et le tableau 57 achève son passage d’une maladie simple à l’ensemble générique des affections périarticulaires.

10L’extension de 1991 achève, en quelque sorte, la dynamique de reconnaissance engagée vingt ans plus tôt par l’administration. Elle n’évite pas les problèmes d’interprétation que soulève la notion d’excès de sollicitation du corps en mouvement. Cette idée, claire dans son principe, est difficile à établir de façon pratique. Tout aussi délicate est l’identification des gestes provoquant les pathologies, qui suppose de distinguer ce qui est d’ordre professionnel de ce qui ressortit du loisir ou du bricolage. Les maladies périarticulaires sont en effet un cas typique de maladies plurifactorielles, difficiles à admettre par la branche de l’Assurance maladie chargée de la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces difficultés sont liées à un problème de connaissance que viennent compliquer, dans la Commission des maladies professionnelles [5] qui définit les tableaux, les intérêts défendus par les représentants patronaux ou syndicaux siégeant aux côtés d’experts ou de représentants des administrations. Des controverses sur les mêmes points accompagnent le traitement pratique de chacun des dossiers présentés par les salariés victimes de TMS, et expliquent en partie le phénomène de non-reconnaissance évoqué plus haut.

11Pour bien prendre la mesure de la grande lenteur avec laquelle procède l’administration pour reconnaître les affections périarticulaires, il est utile de placer la période 1972-1991 dans une perspective plus longue. Au vu des archives du ministère du Travail, ces affections sont en effet l’objet de questions, puis de débats que viennent nourrir des études et des dossiers correspondant à des cas que, dans l’administration du ministère et au sein de la Sécurité sociale, l’on juge problématiques ou significatifs (Hatzfeld, 2008). L’une à côté de l’autre, nombre de ces maladies, examinées dans leur spécificité, font l’objet d’échanges entre les salariés concernés et la Sécurité sociale, parfois entre eux et l’administration du ministère. Entre la Sécurité sociale et le ministère, comme au sein de chacune de ces administrations, les questions sont étudiées et discutées avec, souvent en perspective, la question de la reconnaissance : les hygromas du genou et du coude, la maladie de Kienböck, la maladie de Dupuytren, les inflammations du poignet ou du coude, les épicondylites, les syndromes carpiens et ténosynovites, les arthroses diverses font l’objet de questionnements dès l’entre-deux-guerres et surtout à partir de la Reconstruction.

12Certaines maladies sont parfois regroupées avec d’autres, parfois considérées isolément. Il arrive fréquemment que des dossiers semblant être engagés dans un processus de reconnaissance soient finalement remis à l’étude afin d’être appuyés sur des ensembles de cas plus fournis et plus convaincants. Cet immobilisme de la décision, dont le détail n’est pas toujours connu, invite à reconsidérer le premier pas de 1972 et les paliers ultérieurs d’extension. Ceux-ci ne sont pas une découverte initiale et singulière du problème que la connaissance ultérieure généraliserait. La dynamique de 1972-1991 est plutôt à lire comme le consentement restrictif d’une reconnaissance évoluant ensuite, d’étape en étape, vers une extension documentée, selon les cas, depuis plus ou moins longtemps.

L’action des experts et syndicalistes pour la reconnaissance

13Le changement progressif des définitions réglementaires n’est qu’un aspect de l’émergence des affections périarticulaires survenue dans les dernières décennies. Au sein de la société, celle-ci apparaît également dans la prise en compte de plus en plus marquée de la recherche en santé au travail, à partir des années 1980, par des syndicalistes, des médecins du travail ou des experts. Cette question est parfois explicitement formulée comme un problème d’affections périarticulaires ou de troubles musculo-squelettiques. Les premiers lieux d’émergence, en Lorraine et dans les Pays-de-la-Loire, concernent des activités de montage ou d’assemblage nécessitant un grand investissement physique, industries de la chaussure ou du petit équipement automobile. Ils surviennent tantôt à l’instigation de syndicalistes, alertés par une multiplication de tendinites et de syndromes du canal carpien parmi les salariés, tantôt à l’initiative de médecins du travail effectuant des enquêtes généralistes et tombant, à leur surprise, sur le primat de ce problème. Dans ces cas précis, les médecins qui se saisissent de ces questions sont déjà impliqués dans une approche critique de la santé au travail [6]. Au sein de l’Institut national de recherche et de sécurité comme de l’Agence nationale pour l’amélioration des conditions de travail, des chercheurs participent à la reformulation de ces problèmes en termes d’affections périarticulaires ou de troubles musculo-squelettiques. Des organisations syndicales (pour la CFDT, l’Union régionale de Bretagne, ou la Fédération des industries agro-alimentaires) s’impliquent rapidement. Ces différents foyers d’émergence mettent tous en question l’organisation du travail.

14Toutefois, il n’y a pas de consensus entre les intervenants. Certains médecins privilégient une approche biomécanique, et étudient le corps en fonctionnement, cherchant à mesurer les contraintes de force, de vitesse, de posture, d’angle d’articulation. On les trouve notamment au sein de l’INRS. Leur problématique répond au déplacement des références scientifiques que provoque l’accroissement, dans tous les pays développés, du nombre des cas d’affections périarticulaires. Comme l’ont montré des chercheurs américains, cette vague de TMS rend caduque la traditionnelle liaison entre un métier et une affection telle que la « maladie du cocher », ou la « crampe de l’écrivain ». Il s’agit de dépasser ces délimitations pour prendre en considération les types d’activité que peuvent partager des professions diverses.

15Il faut donc absolument, selon eux, se concentrer sur le corps, son activité au travail et ses affections. Toutefois cette position, pouvant déboucher sur l’étude de seuils d’acceptabilité des divers gestes et activités, est parfois soupçonnée d’être au service d’intérêts patronaux. D’autres chercheurs privilégient la critique de l’organisation du travail, soit parce qu’elle engendre ces affections par ses principes mêmes, soit parce que des moments de réforme dans l’organisation mettent en cause les équilibres mis en œuvre par les salariés dans l’usage de leur corps. L’épidémiologie rapproche les points de vue. Reconnue par tous, cette discipline met l’accent sur les précautions à prendre dans l’analyse. Des épidémiologistes prennent part à des enquêtes et amènent les tenants des différents points de vue à coopérer dans la définition, la mise en œuvre et l’analyse de plusieurs enquêtes. Les résultats de celle-ci confortent l’idée de liens existant entre travail, organisation du travail et affections périarticulaires.

16De cet historique de la question des affections périarticulaires, plusieurs points peuvent être retenus. On constate d’abord que le phénomène des affections périarticulaires dépasse amplement ce qu’en montrent les statistiques. Ce décalage, qui n’annule en rien l’importance du problème et de son lien avec l’organisation du travail, invite toutefois à l’envisager à travers divers phénomènes tels que le durcissement du marché de l’emploi, le grippage des trajectoires professionnelles ou des modifications sensibles dans l’organisation du travail. Par ailleurs, l’épidémie d’affections périarticulaires met en lumière des branches d’activité et des catégories professionnelles souvent négligées, en particulier les femmes au travail, affectées à des tâches répétitives dans des petites entreprises de secteurs discrets. Elle rapproche les emplois tertiaires des emplois industriels. Un troisième aspect est l’évolution de l’action critique en matière de santé au travail, appuyée sur une pluridisciplinarité des connaissances. Le savoir médical joue un rôle central mais il n’est pas le seul à intervenir. Les salariés et certains syndicats ont à ce sujet une attitude de plus en plus active tandis que des experts, responsables syndicalistes ou responsables en fonction modifient les repères pour les accorder aux besoins de la réalité sociale.