1 – Le refus d’imposer des normes chiffrées externes à l’individu

7Aux plans international et national, de nombreux textes de santé publique travaillent à la transmission, auprès des populations, de recommandations de bonnes pratiques en termes d’activité physique pour leur santé. Sur la base d’expertises scientifiques, des inventaires de comportements que chacun se doit d’adopter sont définis. Ceux-ci reposent en grande partie sur des seuils chiffrés basés sur des moyennes, à atteindre. S’organise ainsi une injonction à la pratique physique selon un certain nombre de normes qu’il s’agit d’adopter au quotidien. Par exemple, le rapport de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire de l’Alimentation (2016) incite à être actif physiquement en jouant sur trois déterminants : le développement de l’endurance cardio-respiratoire, le renforcement musculaire ainsi que la capacité de souplesse et de mobilité articulaire. Concernant le premier point, l’individu est encouragé à pratiquer « au moins 30 min d’AP par jour. Des bénéfices supplémentaires sur la santé peuvent être obtenus avec une pratique de 45 à 60 min » (p. 399). Il est également précisé que « la marche étant une activité particulièrement accessible, 7 100 et 11 000 pas quotidiens sont recommandés pour les adultes ». En ce qui concerne le renforcement musculaire, la personne doit pratiquer « 8 à 10 exercices différents impliquant les membres supérieurs et inférieurs, répétés 10 à 15 fois par série ; chaque série peut être répétée 2 à 3 fois (…) 1 à 2 fois par semaine (…) en respectant 1 à 2 jours de récupération entre deux séances (…) avec une intensité de contraction permettant la répétition de 10 à 15 mouvements sans douleur musculaire ». Bien que ces dernières recommandations se spécifient pour s’adapter à plusieurs catégories de population, il n’en reste pas moins qu’elles s’imposent comme des normes collectives que les individus sont amenés à respecter. Ces recommandations prennent appui sur des travaux scientifiques et rapports d’expertises  [5]. La norme à suivre est ici extérieure à la personne qui est sommée de la suivre (Génolini & Clément, 2010).

8A contrario dans les trois RSSBE étudiés, ces injonctions normatives ne sont jamais reprises. En effet, bien que des tests physiques ainsi que des questionnaires psychologiques sont effectués et que des résultats chiffrés sont relevés, à aucun moment un seuil chiffré à atteindre n’est imposé. Les coordonnateurs des réseaux sont explicites, l’objectif prioritaire n’est pas de faire atteindre aux personnes un certain IMC, de les faire pratiquer tant de fois par semaine ou de réaliser un certain nombre de pas par mois : « On travaille vraiment pas sur « vous vous êtes amélioré de tant au test, c’est très bien ». On est vraiment sur personnellement, quels bénéfices il en tire, du ressenti qui peut très bien être, si c’est pas physiologique, de dire, je me sens moins essoufflé, ça peut être très bien, j’ai renoué le contact avec un groupe alors que j’étais isolé chez moi ».  [6]

9Cette prise de distance explicite avec l’imposition prescriptive de normes extérieures, s’incarne également dans les outils utilisés par les réseaux. Ceux-ci produisent en effet des carnets de suivi des bénéficiaires dans lesquels plusieurs informations sont inscrites, dont les résultats chiffrés à des tests cherchant à caractériser l’état de santé physique ainsi qu’à des questionnaires cherchant à mesurer l’état de santé psychique des personnes à différents moments de leur prise en charge. Ces données quantitatives ne sont jamais reliées à des normes extérieures à l’individu qu’il serait censé atteindre. L’objectivation des corps par le nombre constaté dans ces réseaux (Favier-Ambrosini & Delalandre, 2018) n’agit donc pas comme une entreprise de gouvernement des corps par l’imposition prescriptive de normes chiffrées. La norme est autoréférencée et individualisée. Sur le terrain des RSSBE, les « soignants aident ainsi le patient à définir sa norme propre » (Lecorps, 2004). En suivant par-là Canguilhem (1966) et Klein (2010), les RSSBE travaillent donc au développement d’un processus de normativité défini comme capacité de création de nouvelles normes. Les bénéficiaires sont invités à identifier leurs caractéristiques et à se créer leurs propres normes en définissant des objectifs qui leur sont singuliers.

2 – Des parcours adaptés aux « sujets » (Klein, 2010)

10Ce refus d’imposer des normes prescriptives génériques caractérise les RSSBE au-delà de l’étude des métriques en jeu. En effet, ces dispositifs s’inscrivent dans un modèle « psycho-social » (Herzlich, 1969) d’éducation en santé où la prise en compte de la personne dans sa globalité, sa complexité et sa singularité profonde est visée. Refusant de voir dans le patient un être calculateur et rationnel préservant son capital-santé sur la base de recommandations à suivre pour préserver voire améliorer sa santé (Lecorps, 2004), ces dispositifs considèrent que la mise ou remise à l’activité physique quotidienne de personnes ne va pas de soi et demande un travail profond avec la personne. Le comportement actif autonome et quotidien est affaire de ressenti, de sens, d’émotion, de sensations, de rapport au corps. Les parcours d’accompagnement se doivent donc d’être les plus individualisés et personnalisés possible dans le but de modifier, à long terme, les comportements. Pour cela, un entretien avec chacun des bénéficiaires est réalisé par un enseignant APAS au moment du BMS visant à repérer les motivations, les objectifs ainsi que les barrières personnelles à la pratique de l’AP. L’activité proposée doit être significative aux yeux de l’individu et ne pas être imposée de l’extérieur comme une norme générique : « Sur l’approche effectivement, on est vraiment dans le concept d’APA dans le sens où on se centre vraiment sur l’usager, ses capacités, ses ressources, ses besoins en activité physique. Mais on est vraiment centré effectivement sur l’usager, de se dire, quel est son besoin en activité physique et surtout, qu’est-ce qu’il est en mesure de faire ou de ne pas faire. On a une vision vraiment déjà centrée sur l’usager et puis à long terme. Si c’est dire à une personne, écoutez vous avez telle maladie, il faut aller faire de la marche nordique parce que c’est bien pour vous mais que ce n’est pas du tout un objectif de pratique de l’usager, bah au final on va se retrouver dans une situation similaire mais un an après où les bénéficiaires ils vont retomber dans l’inactivité »  [7].

11La volonté de mettre en place des parcours adaptés à la personne afin de lui proposer des activités physiques qui font sens pour elle n’est pas uniquement perceptible dans les discours des acteurs. En effet, dans les trois dispositifs étudiés, les acteurs chargés de réaliser les BMS dans lesquels se joue l’orientation des personnes vers des structures particulières, ont un profil qui semble s’orienter vers ce type d’approche. Par exemple, concernant le RSSBE de Champagne-Ardenne, les « éducateurs médico-sportifs » (EMS) qui organisent les BMS doivent posséder comme « prérequis indispensable pour exercer » au sein du réseau une « formation universitaire : Licence ou Master STAPS (de préférence en APA(S) et/ou Sport santé), une formation à l’Éducation Thérapeutique du Patient ETP  [8] de Niveau 1 (40 h) minimum ainsi qu’une formation médicale initiale ou continue aux pathologies prises en charge dans l’activité encadrée » (Livret de l’Éducateur Médico-sportif du RSSBE, RSSBE de Champagne-Ardenne, 2017). La nécessité de posséder une formation en ETP est une caractéristique importante dans la mesure où celle-ci « vise à rendre le malade plus autonome par l’appropriation de savoirs et de compétences afin qu’il devienne l’acteur de son changement de comportement » (Rapport Saout, 2008). L’attention est mise sur l’accompagnement du patient et sur son autonomie afin qu’il soit acteur de sa mise à l’activité physique dans notre cas. Pour cela, le renoncement à une relation verticale descendante entre soignants et patients est clairement affiché (Tourette-Turgis et Thievenaz, 2014). Sans considérer l’ETP comme une pratique uniforme (Peljak, 2011), force est de constater que cette pratique cherche à mettre l’accent sur le patient afin de viser son autonomisation. Dans ce cadre l’imposition de normes externes génériques établies par des experts que des patients devraient suivre est mise de côté pour privilégier des programmes individualisés, personnalisés et adaptés. Ainsi, en posant comme contrainte l’obligation de posséder une formation à l’ETP pour les éducateurs médico-sportifs chargés de réaliser le BMS, le RSSBE de Champagne-Ardenne s’inscrit dans un modèle d’éducation à la santé « psycho-social » s’opposant au modèle normatif d’imposition de normes extérieures.

12Les RSSBE étudiés s’inscrivent donc dans la volonté de s’ancrer dans un modèle refusant l’imposition prescriptive de normes génériques externes auxquelles le patient devrait se conformer. Au contraire, l’objectif est de proposer un parcours le plus adapté possible à la personne en identifiant ses besoins, ses envies, ses représentations, ses barrières quant à l’activité physique pour sa santé. Ceci s’inscrit dans l’objectif de viser une pratique physique en autonomie et à long terme. En ce sens, le modèle normatif qui semble caractériser les RSSBE étudiés se rapproche d’une quête de normativité, c’est-à-dire que c’est l’individu, accompagné par les différents professionnels impliqués, qui identifie ses caractéristiques afin de construire de nouvelles normes et objectifs personnels qui font sens pour lui.

1 – Des processus de normalisation à l’œuvre

13Si les RSSBE ne s’inscrivent pas, du moins dans les discours, dans un modèle normatif imposant des normes extérieures aux patients, la question de la normalisation des comportements reste tout de même prégnante. En effet, les BMS effectués à différents moments du parcours des bénéficiaires consistent en un entretien visant à repérer les motivations et les barrières à la pratique d’une activité physique afin d’orienter la personne vers la structure la plus adéquate pour elle, mais également en des questionnaires afin de mesurer la qualité de vie perçue par les personnes et leur niveau d’activité physique (questionnaires SF-36  [9] et Ricci et Gagnon  [10]) ainsi qu’en des tests physiques. Ces derniers sont effectués soit par l’enseignant APAS lors du bilan, soit par « l’éducateur sportif lors des séances d’activités physiques » (Carnet de suivi Sport-Santé, Parcours d’Accompagnement Sportif pour la Santé, RSSBE Champagne-Ardenne, 2017). Les outils utilisés lors des BMS traduisent ainsi les corps en chiffres et en données objectivables. Par exemple, au sein du RSSBE de Franche-Comté, l’éducateur sportif fait effectuer aux patients, à trois moments du parcours (au début, au milieu et à la fin), un test permettant de mesurer la souplesse des membres supérieurs puis celle des membres inférieurs. Sont également mesurés la force des membres supérieurs et inférieurs, l’endurance (test de marche de six minutes), ainsi que l’équilibre statique et dynamique. Les résultats à ces tests sont notés dans le carnet de suivi. D’autres indices tels que les fréquences cardiaques au repos et à l’effort sont aussi relevés. De plus, au-delà du corps « physique » mis en chiffre, c’est également le corps « mental » qui est objectivé  [11]. Ainsi, le RSSBE de Champagne-Ardenne utilise le questionnaire SF-36 (qui vise à évaluer l’état de santé tel qu’il est perçu par la personne) pour donner un « score psychique » chiffré dont l’objectif est « d’évaluer l’état de santé de la personne sur le versant physique et psychique » (Livret de l’Éducateur Médico-sportif du RSSBE, RSSBE de Champagne-Ardenne, 2017). Le ressenti est ainsi chiffré et externalisé en données objectivables par l’utilisation des questionnaires visant à évaluer la qualité de vie des personnes. Comme nous l’avons précisé, ces données n’ont pas vocation à être comparées à des normes extérieures, elles sont individualisées. Cependant leur affichage ainsi que la manière dont elles sont utilisées conduit à penser qu’une forme de normalisation des comportements est à l’œuvre. Ce qui est normalisé n’est plus l’atteinte d’une norme externe mais la démarche même de progression par rapport à soi. Repérant des « manières de faire chiffre de soi », Pharabod et al. (2013 : 110) précisent que, dans une de ces métriques, « les chiffres prennent sens non en fonction de seuils, mais d’objectifs définis personnellement, lesquels peuvent être réévalués selon l’évolution de la performance, et la mesure est à la fois faite pour se motiver et pour améliorer sa performance » (Pharabod et al., 2013 : 110). Les mesures chiffrées produites dans les RSSBE, sur les plans à la fois physique et mental semblent se rapprocher de cette métrique de soi. En effet, les résultats sont censés inciter les participants à améliorer leurs « performances ». La disposition des résultats chiffrés dans le carnet de suivi des personnes est ici significative. Ceux-ci sont disposés les uns à côté des autres, ce qui invite fortement à leur comparaison. Plusieurs travaux de sociologie de la quantification ont montré que la manière de présenter des résultats chiffrés n’était pas sans conséquences et que la mise en forme des nombres était centrale pour la mise en action des individus (Espeland et Stevens, 2008). Comme le soulignent Pharabod et al. (2013 : 117), « les métriques de soi se présentent en effet comme l’un des instruments mis à la disposition du sujet contemporain pour motiver une action ^« autonome ^», poser des objectifs personnels et se donner les moyens de les atteindre, autrement dit comme l’une des incarnations de cette injonction à l’autogestion de soi et l’un des moyens de s’y conformer ». Le gouvernement de soi à l’œuvre ici consiste non pas à se conformer à un ensemble de normes de référence mais à améliorer ses propres scores tout au long du parcours de prise en charge. Au final, si les RSSBE se refusent à être prescripteurs de normes externes à atteindre en valorisant plutôt la création de ses propres normes par les bénéficiaires, ils produisent néanmoins de la normalisation.

2 – Le poids de l’évaluation des dispositifs

14Comme nous l’avons précisé en introduction, les RSSBE sont des dispositifs d’actions publiques pensés dans le cadre d’orientations contemporaines visant à coordonner l’offre d’AP pour la santé au niveau territorial. Ces dispositifs sont donc soumis à des évaluations par diverses instances. Or, si les objectifs affichés et déclarés ancrent les réseaux dans une conception de la santé refusant le caractère normatif de normes génériques prescriptives et descendantes, l’étude des évaluations effectuées montre que celles-ci ciblent l’attention sur les progrès chiffrés des bénéficiaires durant leur parcours de prise en charge. La normalisation d’une « amélioration de soi » que nous avons mise en évidence plus haut semble s’inscrire dans le cadre de processus d’évaluation. Il s’agit de montrer que le réseau fonctionne concrètement et d’en donner la preuve. En effet, si le nombre de bilans médico-sportifs et de créneaux sport-santé reste un critère prioritaire quant à l’évaluation des principaux financeurs, l’évaluation des indicateurs relevés lors des BMS est également au cœur de ces évaluations : « Ce qui était très important pour nous c’était l’évaluation du programme. Parce que c’était tout nouveau, et on voulait voir si ça allait fonctionner. Puisque, c’est le souci qu’on a en « prévention, promotion de la santé », c’est d’évaluer, de trouver des objectifs dans le programme, et de les évaluer. Et là, de voir, s’il y avait un réel bénéfice. Et donc l’évaluation commence à, bien là ça fait 5 ans. Puis de faire une procédure avec tous leurs différents éducateurs médico-sportifs sur tout le territoire pour récupérer les données des bilans médico sportifs initiaux et finaux pour pouvoir faire une évaluation »  [12]. Il s’agit ainsi d’évaluer les « réels bénéfices » qu’apporte le dispositif par une évaluation. Celle-ci analyse les résultats chiffrés aux différents tests physiques et psychologiques réalisés durant les BMS (Bricky et Boucherot, 2016) et met en évidence la progression des patients sur l’ensemble de ces critères. Plusieurs tableaux et graphiques sont produits donnant à voir les différences significatives entre l’avant et l’après programme. Les chiffres viennent ainsi prouver que le dispositif fonctionne. Cette étude permet non seulement d’évaluer le dispositif mais également d’afficher au grand public les résultats chiffrés puisque ceux-ci sont disponibles sur le site internet du réseau  [13].

15L’évaluation de ces dispositifs d’action publique semble alors peser de son poids dans les modèles normatifs que nous avons identifiés. Pour reprendre les propos de la Chargée de mission sport-santé de l’ARS Champagne-Ardenne cités, l’étude des différences significatives de paramètres chiffrés permet de « trouver un objectif » concret et d’évaluer « des bénéfices » qualifiés de « réels » des dispositifs. Les travaux de Jany-Catrice (2012 : 91), pour qui « l’évaluation des politiques publiques s’aménage de plus en plus en une succession de dispositifs qui visent, dans les pratiques, à mesurer les performances des services publics » sont ici éclairants. L’auteur explique que « la mesure de la performance des services est inscrite dans une posture réaliste qui prend pour acquis que ce qui est mesuré existe bien comme réalité non contestable » (Jany-Catrice, 2012 : 91). Les évaluations étudiées, grâce aux progressions chiffrées, permettent de rendre palpables à la fois des objectifs ainsi qu’une potentielle efficacité des dispositifs, justifiant alors leur raison d’exister. Pour autant, si ces évaluations s’inscrivent dans une métrique réaliste, nous suivons la lecture de Desrosières pour qui l’objet est créé par les conventions de la quantification (Desrosières, 2008). Ainsi, en évaluant le dispositif à l’aune des différences significatives aux différents tests et questionnaires effectués entre le début et la fin du programme, l’objectif central des dispositifs est déplacé. D’une volonté de départ cherchant à modifier le rapport profond des personnes à l’AP afin de les rendre actifs au quotidien de manière autonome et à long terme en limitant les processus d’imposition de normes extérieures à l’individu, on tend vers une normalisation de l’amélioration des indicateurs de santé chiffrés durant le temps de la prise en charge par le réseau.