1Les demandes de thérapies sont fondées sur l’existence récurrente de manifestations somatiques allant de troubles chroniques, durables ou passagers de fonctions vitales, de manifestations somatiques inexplicables ou résistantes aux traitements médicamenteux, à des altérations graves de fonctions viscérales, à des syndromes anxieux liés à des dérèglements cellulaires ou hormonaux [1]. L’écoute des patients va de l’accompagnement « passif », à la mise en oeuvre d’une relation partagée, à une traduction verbale des expressions du langage du corps, à une retraduction d’un discours condensé et opératoire, à une tentative de mise en oeuvre d’un protocole psychanalytique proche de la cure-type.

2La présence d’un objet thérapeutique et le dispositif du cadre peuvent ouvrir au patient l’investissement de son corps et de ses productions psychiques quasi gelées ou sidérées. Des mécanismes psychiques tels que projection et intériorisation peuvent reprendre pour restaurer un narcissisme défaillant et un moi désorganisé. La fonction onirique peut être réinvestie.

UN EXEMPLE

3Un homme jeune est en psychothérapie depuis près de deux ans. Il est atteint de recto-colite hémoragique grave depuis quatre ans. Les crises se sont succédées à un rythme accéléré. Un traitement médicamenteux lui est donné avec succès. Il doit l’interrompre quelques mois pour donner ses chances à ce qu’il appelle l’obligation d’être père. Cet impératif est familial et conjugual. Ce n’est pas lui, c’est elle qui veut un enfant.

4Les circonstances d’apparition de la maladie sont celles de la mort d’un frère aîné et d’un retour en France après un séjour à l’étranger où il hésitait sur bien des directions à donner à sa vie, consommant alors des toxiques forts en grande quantité. Tout porte à penser que le deuil psychique de ce frère n’est pas engagé. Les seuls moments émotionnels sont liés à cette ombre fraternelle. Il rapporte une scène-écran traumatique de son enfance : son meilleur ami se fait empalé et meurt.

5Il exerce un métier ouvert par un concours. Il reste encore étonné de cette réussite. Son activité professionnelle le sollicite beaucoup et semble exiger des capacités de synthèse, de diplomatie, de résistance à la pression extérieure qu’il se dit posséder amplement bien que la complexité grandissante des dossiers le submerge de plus en plus. Il n’évoquera que tard et comme en passant l’éventuelle fragilité de ses compétences professionnelles.

6La mise en place de la psychothérapie est difficile. Elle le restera.

7Ce n’est qu’au bout d’un long travail de construction du cadre et de multiples péripéties qu’un lien de confiance d’ailleurs assez pauvre semble pouvoir exister.

8La suite de la thérapie le prouvera. Après une période relativement bonne, la relation deviendra haineuse et difficile, comme on l’expérimente dans les névroses de caractère ou lorsque les liens à l’objet primaire freinent la circulation des affects et des représentations.

9Les idéaux familiaux et maternels sont écrasants et chaque séance fait l’objet d’un mouvement quasi destructeur de notre travail comme si sa mère et sa femme, tenues au courant, jouaient à la maison un conflit entre elles, à son sujet et à sa place. Lui, ne peut ni vivre, ni exprimer ce conflit sauf à détruire son moi-corps et le travail psychothérapique.

10Il combat les exigences du cadre : demandes impérieuses et tardives de changement d’heure de la séance, discussions réitérées sur les conditions du paiement. Il part en vacances en plein mois de Mars, je disparais donc de sa vie comme lui de la vie parisienne. Il revient libre de toute dette. Il entre dans un bureau « qui sent mauvais », il faudrait ouvrir la fenêtre, faire partir le patient précédent plus tôt. Il vérifie la qualité du parfum d’ambiance, vérifie sa marque et s’assied avec soulagement quand il a identifié une odeur-et une marque- qui lui conviennent. Il vérifie que rien dans le bureau où je le reçois n’a changé. Il passe en revue les objets, évaluant d’un regard leur ancienneté et leur possible prix.

11L’assaut contre le cadre est porté à tout moment : moqueries contre les psychanalystes, excitation dès qu’il peut avoir eu connaissance de l’existence d’aucun parmi ses amis, solidarité confuse avec les médias, propos négatifs rapportés par les personnes de sa famille, familiarité difficilement contrôlée, rires et regards dragueurs. Il offre ce qu’on peut appeler une fausse facilité de relations. La cuirasse caractérielle est épaisse, les résistances fortes sous une apparente facilité.

12Les défenses obsessionnelles et anales sont présentes et rigides. On pourrait retrouver chez lui la triade freudienne : ordre/parcimonie/obstination. On est devant l’évidence d’une problématique anale avec ses renversements de valeur : l’objet anal est aussi précieux. Il évoque des angoisses de désordre, de saleté, de brisure portent sur des bibelots, des objets matériels. Sa femme serait responsable de ces dégats. Chaque manquement entrainerait une bouderie de sa part des week-ends entiers. La problématique anale ordinaire est compliquée du fait que le contenant anal est en lambeaux et a perdu son caractère séparateur et « moulant » de la pensée. Rien ne prend forme et ne s’élabore. L’actuel, le factuel et le réactionnel dominent. Nous sommes devant le tableau d’une névrose fixée à un objet anal, ante-oedipien, prégénital, avec des troubles de la pensée et de la sublimation. Nous nous confrontons à une difficulté d’accès à la génitalité avec une somatisation grave.

13Pas de témoignage de vie onirique : aucun espace de satisfaction hallucinatoire par le rêve n’est possible.

14Le patient évoque le plaisir de l’évacuation provoqué par sa maladie. De chaque nouvelle crise, il garde des bénéfices autoérotiques et les douleurs abdominales ont beau être intenses, il reste une sensation de satisfaction venant de ce vidage.

15Tous les signes de ce que l’on connaît de l’analité primaire sont là. Des séances entières à évoquer les délices de l’alimentation maternelle. Il emmène tous les jours au bureau à longueur d’années ce que le « dévouement » maternel a préparé. Pas de désirs autres : il avale le désir de l’autre.

16Des changements depuis que nous travaillons ensemble sur sa somatisation, dans ce trafic alimentaire en boucle ? Aucun. L’attachement à la mère et ses repas est total. Il lui reproche en clivage, par contre, son manque de soins quand il était très jeune enfant. Il lui reproche sa phobie de toucher les bébés. Il lui reproche des abandons au moment des vacances.

17Le narcissisme négatif est fixé sur une représentation écran : sa mère ne pouvait toucher ses fils juste après leurs naissances. Il garde l’impression chaotique d’une hyper protection maternelle et d’un abandon précoce et imprévisible.

18La dépression semble apparaître. La pensée de son frère mort le fait pleurer mais ses capacités à élaborer l’absence sont incertaines. Il reprend ses obsessions pour un oui ou un non. Ce ne sont pas les pensées bizarres de « l’homme aux rats » ni ses rituels pour contrer l’angoisse. Ce sont des interdits et des blocages qui surgissent de manière imprévisible. Son rapport à l’environnement, la lumière, le beau temps, le mauvais temps est intense comme s’il était sans peau et sans « pare-excitant » au sens propre.

19Ce sont des positions paradoxales répondant en miroir à des positions paradoxales parentales. L’agressivité contre la « mère de la sollicitude » et l’attente impatiente de ses dons alimentaires obligés se croisent. La satisfaction orale est vécue comme une relation d’emprise obligeant le sujet à restituer la nourriture dans les plus brefs délais et sous les formes les plus délabrées. On reconnaît la confusion orale/anale. On peut aussi faire mention de la transformation économique sans médiations ni intermédiaires entre le flux oral et le flux anal. La quantité résultant de cette confusion ou propre à chaque flux est énorme et indifférenciée.

20Un fait psychique supplémentaire est celui du mépris de la valeur des objets. À commencer par lui. Il va être père. Je ne peux m’étendre sur les circonstances de ce rapport à la génitalité : mais le désir d’enfant, ce n’est pas lui, c’est elle. L’écart temporel très réduit et périlleux entre l’arrêt des médicaments et la conception, c’est elle, pas lui. Les recommandations médicales n’ont pas été suivies : ce n’est pas lui, c’est elle. Le sevrage médicamenteux n’a pas été respecté : qu’importe, ce n’est pas lui, c’est elle. Elle avortera si « ça ne va pas ». Il ne pourrait supporter autre chose. Il imposera sa religion. Il faudra qu’elle choisisse son camp. C’était une des conditions du mariage, dit-il !

21Que ces signes renvoient à un narcissisme très précocement blessé et très altéré est évident mais force est de laisser de côté l’hypothèse d’une névrose de caractère habituelle et de rentrer dans une autre catégorie que celle d’une névrose anale et d’une « analité primaire ». Il faut tenir compte de sa quantité d’agressivité, de son sadisme comportemental, de sa destructivité désincarnée, de son objectalité absente qui relèvent d’une incapacité de régression et de sa fixation au stade anal. Il faut tenir compte des défaillances subjectives et des attaques au cadre. Le narcissisme est fixé dans son cas sur les représentationécrans. Il garde l’impression chaotique d’une hyper protectionmaternelle et d’un brusque abandon précoce et imprévisible maternel.

22La dépression semble apparaître mais pour autant un transfert haineux se manifeste, en clivage. Il reprend ses obsessions anales pour un oui ou un non. Ce n’est pas la pensée bizarre de « l’homme aux rats » ni ses rituels pour contrer l’angoisse. Ressentant ses impuissances devant l’omnipotence objectale et son emprise sur lui, il déteste, hait, proteste, prend l’analyste pour un objet à sadiser brutalement avec une menace permanente de le rejeter totalement et pour toujours. L’idée vient d’une dépression profonde peut-être essentielle alliée à celle d’une mélancolie sans la subjectivité aliénée de celle-ci.

23Nous sommes dans la réalité, dans la corporéité anale et orale, dans l’absence fantasmatique, nous collons au réel. Tout psychanalyste connaît ce type de pathologie entre névrose de caractère, caractère anal, dépressivité, symptômes corporels avec les difficultés d’un transfert haineux et opposant projeté violemment sur l’analyste. Le déni de castration souligne l’appartenance du patient aux pathologies de l’analité primaire, avec la carence ou l’absence d’un masochisme qui aurait pu permettre une certaine tolérance à la souffrance, à l’attente. Il a peur du dehors et des autres avec un sentiment d’empiètement constant de son moi.

24Je serais prête à l’agresser. Il le sent, il le sait. Il peut lire dans mes pensées. Il connait mes pensées. Toute référence neutre ou distante n’est pas possible. L’Œdipe est chez lui une structure abrasée au bénéfice de cette mère omniprésente, toute puissante. Le père apparaît écrasé, lointain et castré. L’idée d’une dépression profonde s’allie à l’idée d’une mélancolie avec l’ombre d’un objet tombant sur le moi, mais sans la sub-jectivité aliénée du mélancolique.

25Changer de technique et penser désormais pathologie psychosomatique à cause de la destructivité du soma, s’imposent. L’absence de refoulement et de rétention et la présence de la répression des représentations affectives, la désorganisation émotionnelle brutale, la projection des objets mauvais renvoient à une situation grave de carence relationnelle, représentative et affective altérant le rapport entre soma et psyché. Défaillance du double étayage entre pulsions d’autoconservation et pulsions sexuelles. La notion de mauvaise gérance maternelle ne cesse de m’occuper.

26Il devrait susciter chez moi une certaine identification à sa souffrance, à ses difficultés. La resexualisation de certains éléments de la psychothérapie nous sortirait peut-être de l’engluement de l’objet maternel. Je me rapproche de la théorie. Je serre les boulons du cadre. Ressentant son impuissance devant l’omnipotence maternelle et son emprise sur lui, tout en sentant qu’il risque de perdre son bouclier défensif, il déteste, hait, proteste, prend l’analyste pour un objet à sadiser brutalement avec une menace permanente de le rejeter totalement et lui avec et pour toujours.

27J’avais ressenti cette possibilité identificatoire hystérique les premiers mois de la thérapie. J’étais assez optimiste voyant ses symptômes somatiques diminuer d’ampleur et d’intensité. Son entrée dans la vie conjugale pouvait être prise pour un signe positif.

28Mais depuis l’annonce de la future naissance, beaucoup de choses se sont exaspérées : angoisses, dépendance à sa mère, hystérisations soudaines, sentiments d’agression, réactivation des traumas, augmentation de l’excitation.

29Comment aller plus loin ? Le conscient et le pré-conscient sont clôturés sur eux-mêmes. La souffrance psychique est là, mais l’élaboration en est impossible.

30Se sont manifestés chez moi des mouvements contre-trans-férentiels. Le déni de sa paternité m’inquiète : l’angoisse du « je pourrais mieux faire » et le sentiment d’une étrangeté devant son narcissisme exaspéré m’habitent. Je ressens à chaque séance la lassitude des batailles pour le maintien du cadre, devant sa défiance et son défi. Je vis l’inquiétude du « je sens que mes crises reviennent » qui s’annonce comme une demande d’aide dont il ne veut pas. J’étouffe de colère devant ses évitements de représentations sur l’enfant à naître. Je me sens devenir difficile en écoutant ses plaintes sur les contraintes de vacances, de saleté, de dépenses à venir que l’enfant va entraîner. Son analité se déchaîne contre un grand père pauvre et malade, parent par alliance, qui a besoin de quelque argent pour se soigner… C’est un jeu défensif contre des affects et contre moi. Est-ce la peur des représailles maternelles ou de l’abandon qu’il redoute et attend de moi qui réactive ses angoisses ? Est-ce l’attachement à l’objet primaire dont il sent diminuer l’intensité ou sa destructivité qui diminue qui l’affole ?

31Le mouvement contre-transférentiel qui m’habite s’exaspère de la représentation d’un nourrisson insatiable et insatisfait. Est-ce une protestation de ma part contre le lien primitif et mortel qui lie les protagonistes de la situation au dedans et au dehors ? J’accepte ma difficulté. J’accepte le négatif de son organisation psychique, son négatif. Je suis, comme l’a dit Winnicott, non seulement une analyste-toilette mais une mère qui doit supporter les « excreta » somatiques et psychiques d’un enfant rageur.

32Je guette une pensée réflexive ou critique chez lui, une identification maternelle ou paternelle au bébé, pas de sublimation, pas de rêves, pas de fantasme, pas d’espace intérieur. Il est en grand désarroi. Des réminiscences pénibles de la mort du frère, un préconscient occupé par des paroles quasi testamentaires de celui-ci… contre une mère « meurtrière » l’empêchent d’entreprendre le deuil fraternel.

33Les signes psychiques me font plutôt penser à une dépression essentielle accompagnée de vie opératoire. Son moi se dégagera très lentement de l’objet maternel lui-même endeuillé de la mort d’un frère et d’un fils : à mère entre deuil et mélancolie, fils déprimé et opératoire.

34Je lutte contre la banalisation de la situation psychothérapeutique dans laquelle son moi phobique de tout travail psychique m’entraînerait. J’entends banalisation comme un mouvement raplatissant tout sens, tout affect. C’est un écrasement, une projection au dehors de ses fantasmes et angoisses. ll n’y a pas d’appropriation personnelle ni d’introjection.

35Le recours à la technique et à la théorie, bref au savoir sur la thérapie des cas somatiques me paraît utile pour échapper à mon contre-transfert négatif, supporter les frustrations, rendre moins forte mon irritation, me dédoubler.

36Comment arriver à supporter son omnipotence, son orgueil et son désir, sa confusion et son contre-investissement généralisé de ce qui serait son non-moi et son moi ? Comment travailler avec un tel désinvestissement des objets, un déni du double-sens des mots, une telle ambivalence ?

37Pourrais-je par la présence du cadre résister à son désir de chaos, à sa destructivité, à son ignorance de l’inconscient ? Inutile de dire que toute tentative d’incitation à réfléchir et prendre retrait est vouée à l’échec. Il aime les conflits, les dissensions, les bagarres.

38Je suis souvent découragée. À un petit progrès succède un retour à une relation d’emprise, une mise en latence, une reprise des conduites de la semaine précédente, aussi vigoureusement et violemment que la semaine précédente.

39Il se rend cependant compte d’une excitation chez lui qui le saisit à chaque pression de la réalité. Il tente sporadiquement une auto-observation sur son corps, une appréciation de ses conflits. Je pense à une élaboration secondaire très intense ou une représentation par le contraire. Sa dernière bagarre avec moi au sujet du paiement d’une séance déclenche une réaction très violente. Le transfert haineux se développe contre moi et à travers moi, à l’idée d’une différence ou d’un désaccord.

40De quel côté le bilan s’annonce-t-il positif malgré tout ?

41Pas de crises de recto-colite depuis un an, obéissance (enfin) au protocole médical d’investigation qui montre un bon état des muqueuses. Il revient, je tiens, je perçois une tentative de névrotisation dans des rapports aux autres quand il rapporte des querelles ou des discussions avec sa femme et ceci grâce à sa névrose à elle. Il tolère sans crises somatiques la perte du merveilleux objet anal, investi dans une vieille voiture de collection. La voiture a été volée. Elle servait à l’amener chez moi le jour de sa séance ! Il s’en servait comme d’un lieu protégé, mais il ne donne aucun sens à cette possession et cette perte brutale. Il se refuse à toute élaboration. Il est opératoire. La voiture n’est pas un objet symbolisable, ni « une niche psychique » l’abritant symboliquement et symptomatiquement. C’est une voiture. [2] La perte en est profondément ressentie, durablement évoquée. Il n’y a pas de déplacement mais l’idée d’une substitution à l’identique. C’était un rêve de son enfance. La question se pose pour lui : comment remplacer et non comment accepter la perte ?

42Dans ses oscillations que les psychosomaticiens qualifieraient de mentalisation incertaine et de désorganisation psychosomatique, on reconnaît des changements économiques de faible amplitude. [3] Les transformations sont timides. D’autres parleraient du blanc de la pensée ou d’une phobie de penser. Nous parlerons d’une dépression où l’objet interne primaire se trouve introjecté sur le mode du surmoi. Faut-il choisir entre l’introjection expulsive ou la projection intériorisée de cet objet ? En tous cas, le patient en tant que sujet est déserté et fait désespérément appel à une mère qui ne le toucherait pas. Elle le remplirait et elle le viderait. Il la hait pour se garder en vie.

L’ÉVOLUTION DES THÉORIES

43La filiation psychanalytique de l’approche des patients somatiques a mis quelques années à se constituer : l’écart entre ces patients et les névrosés est dénié puis l’affirmation progressive et contestée de la spécificité voire de la particularité de leur fonctionnement mental observé par des « psychosomaticiens ». On parvient aujourd’hui à une conception donnant un accès à la psychanalyse et aux psychanalystes. Le champ s’étend. Le fonctionnement mental des patients psychosomatiques s’autorise d’un rapprochement avec la névrose traumatique. L’identité psychanalytique de l’approche des patients somatiques semble acquise et on parle aujourd’hui de psychanalyse des processus de somatisation.

44Un saut épistémologique et historique : on évoque en 1963 à l’époque où se précise le fonctionnement mental déficitaire des malades somatiques, l’abaissement du « tonus de vie à l’état pur » et bientôt la nécessité de se référer au principe économique de la métapsychologie freudienne comme principe de transformation pour procéder à la compréhension et au traitement de l’écrasement des formes psychiques. Des particularités concernant le langage, les affects, les relations précoces avec l’objet primordial vont être identifiées : chez les uns du factuel, du ligoté à la réalité, de l’actuel chez les autres.

45Le psychanalyste de la cure traditionnelle et de l’idéal psychanalytique pur se juge inopérant.

46Des interprétations déclenchant angoisses de castration et de mort, développant un sentiment d’inachèvement parce qu’elles s’adressent à une psyché plus achevée, confirment l’inaptitude de la cure-type et l’inadéquation du commentaire de niveau génital. L’interrogation des cliniciens bute sur la présence de quelque chose d’opaque et d’opacifié qui empêche la libre circulation des affects et des représentations.

47On parle aujourd’hui de la somatisation comme d’un destin pulsionnel de plus. Même si cette formule peut être discutée, elle illustre la part irréversible de la somatisation dans l’édifice de la psychanalyse. Le langage a changé : il est désormais question de déliaison de l’unité psychosomatique.

48Depuis le début de leur pratique les psychothérapies pour patients somatiques ont suivi plusieurs directions : l’absence à cause du retrait du fonctionnement psychique, la ressemblance avec la psychanalyse des névrosés, la spécificité et la relation à une technique particulière à cause d’un effacement des productions psychiques et fantasmatiques.

49Il s’agit donc d’une énigme de la pensée et d’une question à la théorie freudienne par l’impossibilité d’emprunter des voies psychiques longues, par l’éconduction brutale des affects, le seuil de « psychisation » inatteignable, la prééminence de l’hallucinatoire sur le représentatif, l’adhésion au perceptif.

50Freud propose en effet la névrose actuelle à côté des psychonévroses de défense, hystérie et névrose de contrainte : contrepoint de ces « perles », un grain de sable se trouve être la névrose actuelle, contemporaine du schéma de l’appareil psychique du « Conte d’Hiver » et du « Bien fondé de la séparation de la neurasthénie et de la névrose d’angoisse (1895)». Dans les névroses actuelles, les affects sont éconduits ou peuvent demeurer flottants, devenir envahissants ou se couper d’une possible conscience. Le patient ne se plaint plus de rien, pas même d’être malade. Les affects sont réprimés et coupés des représentations. Citons Freud : « Dans toute une série de cas, la névrose d’angoisse va de pair avec la diminution la plus nette de la libido sexuelle, du désir psychique, si bien que les malades, lorsqu’on leur révèle que leur souffrance provient d’une satisfaction insuffisante répondent régulièrement que c’est impossible, que justement tout désir s’est éteint en eux » (1895).

51Des états somatiques peuvent apparaître étant donné le mésusage de la libido : des investissements contradictoires et brouillés auto-conservatif et libidinal sont possibles. Des organes du corps se mettent à dysfonctionner. Il n’y a pas de rapport à l’infantile, pas d’accessibilité par l’après-coup à ce moment sexuel pré-sexuel précédant la phase de latence, il n’y a qu’une résonance actuelle à des événements extérieurs au sujet malade. Pas d’accès à la névrose, pas de mouvements pulsionnels sublimatoires. Plus tard, quand viendra la systématisation de l’approche psychanalytique, les cas somatiques seront cuivre et même plomb. Il n’y a pas de travail particulier autour de la somatisation dans l’œuvre freudienne, même si soma et psyché constituent dans leur rapport un problème permanent ! Pas un mot, à peine est-il question d’une maladie et pourtant 1923 est l’année de la découverte du cancer de la mâchoire de Freud.

52Un S. Ferenczi souffreteux s’intéresse à la névrose d’organe, comme V. Tausk. Ferenczi mourra dix ans plus tard d’une anémie pernicieuse. Groddeck propose le ça, sorte d’ensemble vide qui est à la source du pan-sexualisme psychique et somatique. Leurs ouvrages parlent quant à eux, du corps et du corps malade. Tout fait sens et trop de sens. Trop de sens comme si la leçon freudienne de la névrose actuelle était prise à rebours.

53Autour des années 30, une génération de psychanalystes américains (F. Alexander, F. Deutsch, O. Fenichel) travaille à la concordance entre faits psychiques et maladies organiques. La névrose d’organe, la répression chronique des affects et des émotions sont les sources théoriques de la médecine psycho-somatique. Alexander recherche une correspondance entre manifestations du psychisme et dysfonctionnements physiologiques. Chaque trouble émotionnel s’exprime par un syndrome physiopathologique spécifique. Trois axes : incorporation, rétention et expulsion sont choisis pour montrer la concordance des troubles somatiques et des troubles psychiques. Des profils prédictifs expriment cette cohérence. Dès qu’un symptôme ou une maladie somatiques apparaissent, ils ont un plus de sens phylogénétique et archaïque. « La maladie comme métaphore » dira plus tard Susan Sontag, qui a lu Groddeck et les psychanalystes de Chicago. Le traitement psychanalytique reste identique à celui qui est utilisé pour la névrose. Tout porte à la reconnaissance des particularités du développement psychosexuel mais rien ne change dans la technique et l’approche psychanalytique.

L’ÉVOLUTION DES PSYCHOTHÉRAPIES

54Le point de vue psychosomatique a pourtant conquis un terrain. Les entretiens cliniques et les investigations prennent en compte les somatisations dans l’anamnèse. Un point de vue théorique même s’il est considéré comme simpliste est mis en œuvre.

55C’est au cours des années 60 que les particularités du fonctionnement mental des patients somatiques sont reconnues autant dans le prescriptif d’un traitement que dans son dispositif. C’est l’éloignement des psychothérapies non de la source du problème mais de la pratique psychanalytique. Plusieurs faits convergent de différents horizons psychopathologiques.

56Des modalités de pensée, des modalités le langage, des modalités de la vie onirique et du transfert sont repérées : vie opératoire, mentalisation incertaine, désorganisation, répression au lieu de refoulement.

57C’est à cette époque que la vie opératoire est « inventée » (Marty), que le symptôme somatique est déclaré « bête » (De M’Uzan, 1963). Ils ferment la voie au surplus de sens de la génération antérieure. On retrouve le vide fantasmatique de la névrose actuelle de Freud.

58L’hypothèse majeure est celle d’une coupure du moi avec l’inconscient qui contient les forces vives et motrices de la psyché. Le constat d’une fragilité du préconscient chez les patients somatiques corrobore une quantité de faits.

59En ce qui concerne la théorisation de ce fonctionnement non névrotique, elle se fait avec le « premier Freud » de la période pré-psychanalytique et de la première topique. La seconde topique ne sera intégrée que plus tard.

60La cure-type subit des aménagements. Mais l’approche des patients somatiques et des modifications de la technique déterminent plus d’un analyste à se garder de proposer aux patients somatiques, le divan. Bientôt ce qui passe pour un sous-produit de la technique et de la cure-type méritera une plus grande attention et une reconnaissance de ceux là même qui méprisait ce travail. Il sera jugé difficile aussi complexe et efficace que le travail de la cure allongée.

61Il faudra attendre pour que le face à face, la perception visuelle de l’analyste, l’échange de la parole, les particularités des expressions affectives et des régressions aient fait la preuve qu’ils apportent une connaissance valable de la régression psychique, de la vie onirique, des états traumatiques, des effets de carence relationnelle précoce, du masochisme pour que cette voie d’exploration de la psyché soit acceptée. Le défaut d’expressivité psychique du symptôme, le retrait et l’écrasement du fonctionnement mental, la facilité aux expressions comportementales et motrices, la prééminence de la figurabilité sur le représentatif vont devenir des indices d’une autre organisation que l’organisation névrotique, psychotique ou cas-limite.

62Le moment important de cette évolution vers la spécificité est la mise en question de la cure-type. Rien de ce qui est attendu avec cette technique ne se produit. La cure-type est pour certains psychanalystes un idéal à atteindre sur le plan clinique et pratique. Ce que l’on attend chez les névrosés est référé aux vestiges de la névrose infantile. La cure parlée s’adresse à des patients dont les représentations inconscientes et préconscientes sont censées circuler librement dans la psyché au fur et à mesure que la cure se déroule. L’hypothèse est celle de la présence d’un moi interprétatif, d’un surmoi opérant ni trop ni pas assez, d’une temporalité en deux temps et d’après coups auto-interprétatifs. La soumission à l’exigence du cadre ou du setting, la neutralité de l’analyste, la reconstruction et l’élaboration du roman familial, l’installation d’une névrose de transfert, la construction interprétative, la levée du refoulement, la survenue d’insights et d’idées incidentes pendant la séance font partie du tableau. La cure-type s’étaye sur le rapport du sommeil et du rêve et sur la distinction entre satisfaction du narcissisme corporel et maintien des pulsions d’auto-conservation. Le rêve est gardien du sommeil et vigile de l’unité psychosomatique. L’interprétation par l’enchaînement associatif mène progressivement à un noyau de représentations inconscientes excitantes. Par le transfert l’ensemble pulsionnel mobilise ses objets infantiles œdipiens à travers l’analyste. Le travail élaboratif délie les représentations et permet de nouvelles liaisons. Opérations de liaison, de déliaison et de reliaison dénouent et renouent des nœuds psychiques aux carrefours de signifiants.

63Les somatisations sont dans ce contexte incongrues, inattendues, et considérées comme des symptômes conversionnels accidentels. Le travail sur les représentations-choses inscrites dans le corps est sensé se faire par et dans le transfert. Une somatisation devrait entraîner l’exploration plus approfondie des structures prégénitales et de leur étayage ou faire que l’analyse se préoccupe d’une défaillance de l’élaboration. Le questionnement de l’analyste devrait s’imposer. Mais la résistance est grande et des analyses particulièrement silencieuses, sur le modèle d’une cure-type fabriquent encore des malades somatiques graves. Une somatisation peut éclater quand la névrose a perdu ses capacités à arrêter la pulsionnalité sur le plan psychique et à la « faire travailler ». [4] Quand il y a blocage ou arrêt de l’attaque pulsionnelle, la somatisation disparait.

64Hypothèses des psychanalystes pour expliquer les restes somatiques : des fantasmes archaïques irreprésentables ou à la limite de la représentation, une prééminence des structures prégénitales et de leurs fixations. Les idées convergent : à cette époque des spécificités diagnostiques chez certains patients en état traumatique ou post-traumatique sont évoquées par d’autres auteurs. L’une concerne l’utilisation du langage pour identifier et exprimer des sentiments actuels et passés et se nomme alexithymie (1963). Est-ce une mesure de défense pour assurer sa survie ? Un usage excessif de mécanismes de déni et de régression ? Une perte d’expression affective ? P.E. Sifnéos avance que les seules interventions thérapeutiques possibles, se rapportent à des techniques de soutien tenant compte des déficits affectifs et langagiers autant que du retrait social des patients. Sifnéos déconseillera un traitement psychothérapique intrapsychique au profit d’interventions de groupe sur un axe inter ou extra-subjectif. Ces jeux de relations permettrait aux patients de faire des comparaisons entre réactions et connaissance de soi !

65Cette entrée de l’alexithymie dans les tableaux nosographiques permet aux psychanalystes de la seconde génération et à ceux des États-Unis, de réfléchir sur une clinique et des interventions psychothérapeutiques différentes de la cure-type. À cette époque aussi, une interprétation psychanalytique des maladies précoces et chroniques de l’enfant va au devant de la pensée d’une particularité de fonctionnement. Au rejet primaire passif puis actif de la mère, à la sollicitude primaire anxieuse, à l’hostilité déguisée en angoisse, à l’oscillation rapide entre gâterie et hostilité agressive, à des sautes d’humeur cycliques et à une hostilité consciemment compensée de la mère, on trouve des correspondances dans le soma-psyché du bébé : coma, vomissements, maladies respiratoires du nouveau né, coliques du premier trimestre, eczéma infantile, hypermotilité et balancement, jeux fécaux, agressivité hyperthymique suivent les manques maternels.

66Un pas de plus est fait quand la clinique psychosomatique du jeune enfant se tourne vers la défaillance des organisateurs du moi dont R. Spitz est le théoricien. Une attention particulière est donnée à l’angoisse de la fin de la première année.

67La technique thérapeutique se modifie à la suite de ces observations. Elle vise à ouvrir le monde intérieur clos du patient fermé au monde extérieur et aux objets réels. L’activité transférentielle consistant dans la projection du système intrapsychique clos des constellations du moi à partir des objets partiels, elle vise à ouvrir le monde intérieur aux objets réels et à amener la psyché à fonctionner en circuit ouvert, puisque le maniement de l’objet interne lui est impossible.

OÙ EN SOMMES NOUS AUJOURD’HUI ?

68L’écart des psychothérapies et de la cure type après avoir été consommé laisse la place à une mise en commun de points de vue psychanalytique et psychothérapique. Le positif psychique de la névrose recouvre un négatif. La somatisation et les troubles psychiques qui lui sont liés deviennent plus visibles. D’autres pathologies se révèlent concernées de la même façon : cas limites, situation de détresse infantile, névrose traumatique. Les investigations de patients somatiques portent sur des modalités de vie, des capacités à investir les objets, des possibilités de régression, des potentialités d’intérêt pour soi. Elles explorent la vie somatique, psychique, sexuelle actuelle, la sexualité infantile et les après-coups. On pratique un questionnement approfondi des événements de privation et de carence de la petite enfance, un examen serré des deuils précoces, une appréciation de la quantité d’apports libidinaux, une observation des mouvements d’investissement et de désinvestissement, de contre-investissement des objets, des recherches sur la capacité de trouver des apaisements, sur les sublimations, la capacité d’élaboration après-coup.

69Une sémiologie est avancée : dépression essentielle et vie opératoire vont de pair. D’autres signes : déni de réalité d’une auto-perception, manque d’affects liés aux représentations, manque de langage personnel et d’auto-observation, manque de récit historicisant, manque de mémoire, manque de repères, manque d’identité, part exagérée du consensus social et langagier dans la psyché. Le narratif des événements personnels, des traumas familiaux est marqué d’indifférence et de neutralité voire d’évanescence.

70Le masochisme moral peut-il en rendre compte ? Non. Le masochisme érogène ? Non. Rien du plaisir paradoxal de ces masochismes. On observe une désappropriation, un investissement prégénital aux objets, une certaine qualité de dépression sans mots et sans affects, une référence à la motricité, une relation transitive à l’autre (dans la réduplication projective), une référence manquante à la vie onirique. L’exclusion d’une référence au tiers ou à l’autre est symptomatique.

71Sur le plan de la technique, du côté du psychanalyste ce n’est pas le silence, le saut dans l’inconnu, le risque de dépersonnalisation de la séance sans repères sensorio-moteurs autres que ceux du corps propre, mais un décompte point par point très concret. Pas d’attention flottante ni de neutralité bienveillante, de l’intérêt soutenu. Cette vigilance est due au fait que la symptomatologie ne s’appuie pas à l’étape de l’investigation ni du traitement sur des formes pleines ou visibles mais sur des modalités négatives d’existence et de carences antérieures. Il faut les saisir « hic et nunc ».

72Un intérêt particulier est porté à ce qu’on peut nommer l’unité psychosomatique en relation avec la mère, à savoir comment les premiers investissements corporels maternels ont pu installer les bases fondamentales de la vie psychique. Rêveries et interprétations précoces maternelles investissant le corps de l’enfant mettent précocement en place les défenses psychiques protégeant le soma.

73La fonction onirique dont les altérations passagères ou chroniques peuvent se traduire en symptômes somatiques mérite malgré sa disqualification contemporaine par rapport à l’analyse du transfert, une attention. Le rêve est remplacé par des manifestations somatiques qui peuvent aller du visible au quasi imperceptible, de réactions humorales en sécrétions silencieuses. Un caractère leur est spécifique : celui d’une apparition nocturne. Au matin, après une nuit de sommeil, ces dysfonctionnements circulatoires, secrétoires s’effacent plus ou moins avec l’activité motrice, les tâches journalières.

74Apparaissent à la place du rêve : l’hyper-tension sanguine, l’ulcération des muqueuses, les crises d’asthme. Ils ont valeur d’équivalent onirique.

75Chez les patients somatiques, les rêves manquent ou sont infiltrés de réalité; les pensées latentes sont absentes, les matériaux crus, sexuels, morcelés. Les expériences internes de satisfaction hallucinatoire sont rares ou absentes. La vie fantasmatique est pauvre au profit d’expressions motrices et comportementales. Dans le détail de l’apparition des rêves on constate des altérations telles la répétition d’un thème, d’un détail, d’un mode selon les formes habituelles de la névrose traumatique, un excès d’images témoignant d’un faible arrimage à l’inconscient. Les altérations de la vie hallucinée peuvent se manifester par excès ou par défaut. Rêves trop longs ou rêves trop courts, rêves crus ou rêves en morceaux, rêves statiques et apparaissant comme étranges et rares retiennent l’attention du thérapeute. Il ne peut y avoir certes de sémiologie du rêve mais une vigilance quant au mouvement qui conduit à la disparition du rêve et à sa réapparition éventuelle. Des passages au comportement dans le rêve malgré le suspens de la motricité, des capacités réduites d’élaboration et de synthèse à distance de ses objets et non dans le stock d’objets signifiants.

76Le rêve protège le sommeil en offrant un accomplissement hallucinatoire au désir inconscient. Il compense la frustration de la veille, bloque l’émergence perturbante du désir qui ne peut être contre-investi durant le sommeil. Les angoisses archaïques perdent leurs caractères traumatiques. Inversement le scénario du rêve peut comporter des maladies et des douleurs attribuées au rêveur et aux personnages du rêve. Ces rêves ont une valeur intégrative de la fantasmatique du corps. Ils apportent alors soulagement et apaisement psychiques.

77Dans un cas de dystonie psychogène, par exemple, où la contracture des muscles du squelette est très forte et entraîne une consommation du sucre sanguin, les rêves ont une tonalité symptomatique : pendant le sommeil, le patient est gelé par la terreur et la respiration est mobilisée contre le spasme musculaire. Dans ce cas, l’interprétation en termes de cauchemar doit son origine à une personnification du spasme musculaire.

78Dans l’exemple donné plus haut, les altérations de la vie hallucinatoire étaient colmatées par l’addiction de substances toxiques hallucinogènes mais elles sont symptomatiques durables.

79Dans un autre cas, la somatisation survient mais l’activité onirique facilitée par la place de la séance dans la semaine permet de penser à une résolution par la reprise d’une activité hallucinatoire et la satisfaction du désir, fort élaboré d’ailleurs.

80Une femme est en psychothérapie depuis trois ans. Une analyse classique de cinq ans a précédé le travail de psychothérapie en face à face qu’il me paraissait important de préconiser. C’est d’un certain point de vue un cas difficile, tant sur le plan psychique que somatique. Un état traumatique survient sur un fond dépressif entraînant un état de sidération. Il s’agit de la perte brutale d’un texte écrit et devant être publié (maléfices d’un ordinateur défaillant). Cet acte manqué l’atteint de plein fouet. Un effondrement de ses défenses immunitaires avait précédé cette situation ainsi qu’une « perte » soi-disant souhaitée d’un objet amoureux. Soucieuse de bien faire, concentrée sur sa présentation devant un public très exigeant, elle comptait les longues heures de travail arride que ce projet lui avait « coûté ». Le lieu où elle doit parler est prestigieux et très investi depuis sa jeunesse : un rêve se réalise. Soudain, plus de texte, plus de « pare-excitant ». L’anticipation d’un échec s’ajoute au traumatisme de la perte de son texte. Un bouleversement émotionnel s’ensuit et une dépression latente se réactive. En quelques heures, le tableau est celui de l’état traumatique qui l’amène à me demander une séance en urgence. La consommation tabagique reprend. Le sommeil est perturbé et assuré par des somnifères puissants. Un sentiment de perte d’identité, de régression, d’échecs en après-coup l’envahit.

81La vivacité de sa pensée et la survie miraculeuse d’un brouillon l’aident à passer l’épreuve, mais elle s’écroule ensuite, vit une catastrophe psychique, erre dans la ville désertée par les longs week-ends de Mai.

82Le tabagisme et les effets dommageables sur ses bronches avaient régressé. Mais il reprend et vient s’adjoindre à la dépressivité chronique. Se déclenche une crise de bronchite avec douleurs thoraciques intolérables. La situation est difficile. Elle ne peut plus marcher, ni respirer, ni parler, ni entendre. Nous nous voyons habituellement le mercredi. La nuit précédente se produit un rêve qui, selon ses propres mots « traverse » les épaisseurs protectrices de ses somnifères ! Ce rêve la montre nue, seule, dans un univers désert et non connu, faisant l’amour avec un jeune homme qu’elle ne connaît pas. La crise douloureuse cède au petit matin après le rêve. La patiente est étonnée de mon silence à sa liaison tabac-crise. Elle se montre suspicieuse quant à mes compétences et mon écoute. Je suggère que nous nous intéressions à son rêve. Cet intérêt commun la sollicite et lui permet de faire des liaisons avec l’actuel et le passé. Sa suspicion résiste mais je suis habituée à ces résistances et manifestations « caractérielles ». Partie pour quelques jours de vacances, je reçois un mot d’elle. C’est la première qu’un mouvement positif se montre : hystérie peut-être, et à point nommé, comme une tentative de guérison, ou fin opportuniste, par la vie onirique, du blocage de la pensée et du gel psychique ? Oui. Mais ce qui paraît le plus important est l’expérience de passivité ou de passivation que cette expérience peut faire espérer chez elle.

ASPECTS OPÉRANTS DE LA PSYCHOTHÉRAPIE ?