Introduction par G. C. Crespin

1 Nous accueillons à nouveau l’équipe de l’hôpital Robert-Ballanger d’Aulnay-sous-Bois et nous allons rappeler l’intérêt du travail institutionnel de ces différentes équipes s’occupant de la petite enfance dans le cadre d’un hôpital général.

2 Il est tout à fait justifié de parler d’unité petite enfance : c’est lors de réunions mensuelles de supervision et de réflexion, regroupant des professionnels venant du secteur hospitalier, de la néonatalogie, de la pédiatrie, de la Protection maternelle infantile, et bien sûr, de la pédopsychiatrie avec l’UTAF (Unité d’accueil thérapeutique séquentiel) que sont évoquées des situations problématiques. Il s’agit surtout d’un travail de lien entre les différents professionnels concernés par les difficultés d’un bébé.

3 Ce serait comme un fil rouge qui va être tendu pour un enfant qui a été perçu à un moment donné en difficulté, et qui va revenir, peut-être, à l’hôpital, soit aux urgences, soit en hospitalisation, voire vers une mesure plus importante de placement. Mais ce travail peut aussi se poursuivre par des suivis externes vers les crèches, l’UTAF, voire les professionnels libéraux… Il s’agit de ne pas perdre de vue des bébés dans des situations préoccupantes et de proposer une palette variée de solutions pour y répondre.

4 J’évoque mon vécu de ce lieu qui n’existe que par la consistance de sa pensée, et qui réussit à fédérer les professionnels qui viennent assister à ces réunions, par le seul désir de participer et venir partager une réflexion.

5 Avec l’arrivée du docteur Rappaport comme chef de service, d’autres réunions ont été mises en place à l’intérieur du service avec des lectures de textes, de commentaires et qui ont développé un type de travail précieux qui est en grand danger de disparition dans les institutions actuellement.

6 Je souhaiterais d’ailleurs qu’il soit possible de transmettre ces expériences très riches par un écrit.

7 Le docteur Clémentine Rappaport rappelle que même si tous les personnels ne sont pas présents systématiquement à ces réunions, ils participent à cet effort de penser les prises en charge.

8 Ces bébés sont donc pris en charge par plusieurs équipes qui se concertent pour entendre leurs difficultés, partager aussi leurs doutes et tenter d’y répondre par des démarches qui sont le fruit d’une réflexion.

Présentation par M.-J. Durieux

9 C’est avec plaisir que nous revenons pour partager avec vous nos questionnements à propos de situations toujours complexes et difficiles et enrichir, par nos échanges, nos réflexions, les modes de réponses encore actuelles pour des enfants en grande difficulté.

10 Nous allons donc vous présenter Nora que nous avons connue à quelques mois de vie et qui a maintenant 2 ans.

11 Les questions posées peuvent concerner les aspects psychodynamiques, les problèmes somatiques…

12 Il est important aussi de définir la place de chacun, nous sommes donc une équipe pluridisciplinaire composée de pédopsychiatres et d’internes dont certains sont venus ce soir, ce dont nous sommes très fiers. C’est leur motivation qui nous permet de donner le meilleur de nous-mêmes. Nous avons des éducatrices, des infirmières, des psychomotriciens, et depuis peu des orthophonistes qui posent leurs propres questions et leur regard sur le bébé et nous savons combien c’est important.

13 Il s’agit d’un bébé avec des troubles de l’oralité : une anorexie grave du nourrisson.

14 Dernièrement, il y a eu un colloque très intéressant [2], organisé par l’université Paris Diderot et qui réunissait des pédiatres et des pédopsychiatres de toute la France ; chacun est venu présenter son travail et ce qu’il faisait avec les anorexies sévères du début de la vie qui sont parfois durables.

15 Nous avons quelques situations dans nos services des anorexies qui peuvent durer des années et qui ont débuté dès la naissance. Nous avons des pédiatres qui ont des choses très intéressantes à nous dire sur la manière dont s’engage ou ne s’engage pas le processus de la tétée et les fixations qui peuvent se présenter ultérieurement.

16 Les troubles alimentaires peuvent perdurer et nous devons, dans ce cas, nous poser la question de la pluralité des étiologies qui ont abouti à cette situation durable : des circonstances à la fois somatiques, médicales, psycho­dynamiques et bien sûr, à la qualité des échanges avec la mère ou le substitut maternel.

17 Pour Nora, nous avons un large spectre de troubles qui ont à voir avec des retraits relationnels, de graves retards du développement psychomoteur, des troubles du sommeil, bien entendu des troubles de l’appétit, évoluant sur un fond où la question de la dépression archaïque est posée.

18 C’est une dépression bien antérieure à celle qui est structurante dont parle Melanie Klein.

19 La projection de l’histoire de la mère sur ce bébé et la façon dont il se comporte, n’implique pas que la responsabilité soit à rejeter du côté maternel. Mais se trouver face à un bébé amaigri, aux portes de la mort et qui a besoin d’une hospitalisation et d’un gavage nécessaire, a des conséquences sur la situation où se trouve cette mère face à son enfant.

20 La mère est confrontée à son histoire personnelle et traumatique et l’échange entre la mère et son enfant va se situer sur un mode qui renvoie à la mort et aux décès vécus par cette femme dans son histoire.

21 Vous savez que nous avons la chance dans notre service d’être près d’un service de placement familial avec des assistantes maternelles qui peuvent recevoir des bébés soit à temps complet soit à temps partiel.

22 Cette petite fille va pouvoir, après son hospitalisation, profiter de notre crèche familiale thérapeutique, payée par l’hôpital en permettant que des soins puissent lui être donnés, qui prolongent l’hospitalisation et qui peut durer quelques années.

Présentation par F. Breil

23 Je suis pédopsychiatre à la consultation de l’hôpital d’Aulnay et plus précisément, dans l’unité spécialisée dans la prise en charge des tout-petits : de la naissance à 3 ans.

24 Je travaille, également, en liaison dans les services de maternité en néonatologie et je participe aussi au placement thérapeutique qui vient d’être évoqué par M.‑J. Durieux.

25 Nous allons donc vous parler de Nora pour partager avec vous nos questionnements.

Introduction

26 Le corps et ses fonctions représentent, dans la première enfance, un lieu d’expression privilégié de la souffrance psychique et/ou d’un dysfonctionnement relationnel entre le nourrisson et son entourage. Dans une phase où la fonction alimentaire domine la vie du bébé et les échanges avec la mère, la pathologie oro-alimentaire précoce vient heurter la fonction maternelle et bousculer l’homéostasie de la dyade mère-bébé.

27 Nora présente un symptôme de refus alimentaire très précoce qui met en péril la question de sa survie et a de graves retentissements sur son développement psychomoteur. L’anorexie de Nora révèle une situation relationnelle avec sa mère marquée par la discontinuité et envahie par des représentations mortifères. Le syndrome de Noonan secondairement diagnostiqué participe également à la grande fragilité de l’oralité de ce bébé.

28 L’unité thérapeutique d’évaluation et de prise en charge précoce (utepp), spécialisée dans la prévention, le diagnostic, et les soins pour les enfants âgés de 0 à 3 ans, a été sollicitée par le service de pédiatrie pour prendre en charge de façon conjointe « ce bébé anorexique ».

29 Nous présenterons dans ce travail les différents temps qui ont marqué l’évolution clinique de Nora jusqu’à ses 2 ans. Nous discuterons ensuite ces observations et comment elles s’inscrivent dans la psychopathologie du bébé et de sa mère. Enfin, en nous appuyant sur une revue actualisée des troubles de l’oralité primaire du bébé, nous réfléchirons à la question suivante : comment peut-on penser un refus alimentaire (ou l’anorexie) précoce et sévère du bébé ?

Cas clinique 

30 Lorsque Nora est hospitalisée en pédiatrie, à la demande du médecin de pmi (Protection maternelle infantile), elle n’a que 7 semaines de vie, et alerte déjà les professionnels par sa mauvaise prise pondérale.

31 Les parents de Nora sont originaires d’Afrique de l’Est. Monsieur A. a grandi en France. Madame A. a rejoint son mari après leur mariage. Elle est, en France, très isolée sur le plan familial, en dehors d’une sœur aînée installée en province. Madame A. a perdu sa propre mère quand elle était très jeune. Nora, premier enfant du couple, est née à terme par césarienne, au cours d’un travail long et difficile.

32 À la naissance, elle ne présente aucune complication (Apgar 10/10). Ses mensurations (poids de naissance : 2,960 kg, taille : 48 cm, périmètre crânien : 33 cm) la situent entre le 3e et 97e centile sur la courbe Leroy-Lefort.

33 Alors que madame A. met en place un allaitement exclusif, elle souffre d’une infection d’un sein imposant le passage à un allaitement mixte. Les tétées de Nora sont difficiles, sa prise de poids très insuffisante (395 g en 44 jours, soit moins de 9 g par jour).

34 C’est dans ce contexte qu’une hospitalisation est décidée.

35 En pédiatrie, Nora ne boit que de faibles quantités de lait (20-40 ml/biberon) et manifeste son inconfort au cours des repas par des pleurs inconsolables. Malgré la prise en charge d’une œsophagite et le passage à un allaitement artificiel exclusif, Nora détourne la tête lorsque les biberons lui sont présentés, imposant la mise en place, rapide, d’une alimentation entérale par sonde. Des vomissements s’associent alors au refus alimentaire.

36 Un bilan à la recherche d’une étiologie organique révèle des troubles de la déglutition significatifs.

37 L’équipe de pédopsychiatrie est rapidement sollicitée face à la sévérité des troubles de l’oralité primaire de ce bébé.

Discussion des hypothèses psychopathologiques

62 L’observation de Nora illustre bien la complexité à appréhender l’anorexie précoce et sévère du bébé.

63 La grande majorité des études soulignent l’origine plurifactorielle de ces troubles qui apparaissent dès la naissance ou presque dans les toutes premières semaines.

64 Pour V. Abadie (2004), il existe un substrat organique certain chez ces bébés souffrant d’anorexie très précoce avant trois mois de vie. Ici, le syndrome de Noonan participe à la grande fragilité de l’oralité de ce bébé. L’hypotonie du carrefour oropharyngé qui y est associé, altère les processus de succion et de déglutition, et favorise ainsi l’émergence des troubles alimentaires.

65 Selon les ressources Orpha-net pour les maladies rares, il s’agit d’une maladie génétique, à transmission autosomique dominante, résultant d’une mutation du chromosome 12.

66 Cette maladie se caractérise par une petite taille, une dysmorphie faciale caractéristique et des anomalies cardiaques congénitales. Le traitement consiste en une prise en charge des problèmes alimentaires rencontrés dans la petite enfance, l’évaluation de la fonction cardiaque et le suivi de la croissance et du développement moteur. En bénéficiant de soins adaptés, la majorité des enfants atteints de syndrome de Noonan ont une résolution rapide et spontanée de leurs troubles alimentaires et mènent une vie normale à l’âge adulte.

67 Dans le cas de Nora, les troubles de l’alimentation vont au-delà de ce substrat organique puisqu’ils persistent malgré une normalisation du tonus oropharyngé constaté à l’électromyogramme de contrôle à l’âge de 10 mois.

68 Nora présente donc des signes de souffrance psychiques importants au-delà de ses symptômes alimentaires.

69 Son tableau clinique s’apparente ainsi à la description des anorexies sévères et complexes de L. Kreisler.

70 Selon L. Kreisler et ses collaborateurs (1974), cette forme d’anorexie résulte d’étiologies variées. Pour Nora, la forme dépressive semble la plus descriptive de son état psychique. Les signes de souffrance qu’elle manifeste rejoignent la description de la dépression de L. Kreisler et de la cftmea telle « une chute de pression des instincts de vie ».

71 Nora présente au premier plan un retrait relationnel fluctuant (visage immobile, contact visuel spontané bref, vocalisations spontanées limitées, relation à peine marquée) que nous avons appréhendé au travers de l’échelle adbb établie par A. Guedeney. Lors de notre observation clinique à 17 mois, elle obtenait un score de 15.

72 Le retrait relationnel est une notion qui existe depuis longtemps dans la littérature (Spitz, Bowlby) et qui nous semble importante à dépister précocement.

73 Cela peut entraver le développement de l’enfant, mais l’importance est de déterminer l’étiologie de ce retrait, qui peut être d’origines relationnelle, sensorielle, organique ou issu de l’association de ces trois types de facteurs.

74 Chez Nora, ce repli relationnel s’associe à une atonie psychique et à un retard de développement psychomoteur majeur avec une pauvreté gestuelle. Une hypersomnie dans les premiers mois de vie complète cette symptomatologie.

75 Ce tableau clinique rejoint les symptômes anorexiques retrouvés dans le tableau « d’hospitalisme » décrit par Spitz dans le cas de dépression anaclitique. Rappelons que Nora est restée hospitalisée les neuf premiers mois de sa vie.

76 Chez le bébé, on entend le terme de dépression dans son acceptation la plus directe : « dé-pression », soit une chute de pression des pulsions ou des instincts de vie. Green nous dit qu’il existe, à propos de la dépression du bébé, une variété de causes et de niveaux. Il ajoute que la dépression du bébé s’articule autour d’une atteinte du niveau « vital ».

77 Ici, nous sommes face à une « dépression du bébé » au sens de la dépression « archaïque », antérieure à la position dépressive kleinienne. Nous ne sommes pas dans un cas de déprivation maternelle par séparation brutale d’avec la mère, mais dans le cas d’un sentiment de perte en lien avec une dépression maternelle.

78 En effet, au fil des entretiens, une identification de Nora en miroir à la dépression maternelle nous apparaît, madame A. mettant aussi en évidence des éléments carentiels et clivés.

79 Elle nous livre au fil des entretiens, un discours empreints d’éléments dépressifs et traumatiques et nous relate les enjeux de vie et de mort autour de sa propre naissance.

80 La mère de madame A. serait décédée dans les suites de son accouchement, elle aurait choisi de mener à terme sa grossesse qui, elle le savait, mettait en péril son propre pronostic vital, pour « sauver » ce bébé.

81 Ainsi nous nous interrogeons sur la place donnée à Nora dans l’imaginaire maternel, puisque leur rencontre est envahie par des représentations mortifères. Nous constatons, en effet, que Madame A. projette et rejoue son vécu d’abandon avec Nora notamment au moment des repas.

82 La sonde de nutrition entérale cristallise les angoisses de vie et de mort de madame A., Nora rejetant parfois activement cette sonde, qu’elle tente d’arracher de façon répétée, mettant ainsi en péril son pronostic vital.

83 B. Golse dans L’être bébé (2009) émet l’hypothèse d’une transmission intergénérationnelle ascendante où « tout se passe comme si la naissance et la présence interactive du bébé de chair et d’os réactivait, par un effet d’après coup, les expériences passées de l’histoire infantile précoce de la mère, notamment dans le champ de l’attachement » et venaient « infiltrer la nature qualitative du système relationnel que la mère va inconsciemment proposer à son enfant ». Il ajoute que si cette force de répétition est démontrée cliniquement, elle s’avère obligatoire dans le cas de transmission génétique.

84 Dans le cas de Nora, madame A. ne se saisit pas de cette explication génétique. Elle ne voit que la répétition de ces enjeux de vie et de mort dans le lien avec sa fille.

85 Les interactions sont marquées par le manque, l’excès, et l’incohérence des stimulations. Les lâchages et les ruptures désorganisent les moments de rapprochement. Les grandes fragilités de Nora aggravent la discontinuité maternelle, l’énergie et la disponibilité qu’elle requiert sont trop importantes pour cette mère débordée.

86 Cela nous fait évoquer les travaux de G. Danon sur les enfants de mère « borderline » qui sont confrontés en permanence à l’imprévisibilité du fonctionnement maternel à l’origine d’une grande insécurité pour le bébé.

87 Ainsi nous sommes face à une dyade mère-bébé qui évolue en huis clos, sans triangulation possible de la relation, où l’une et l’autre sont indifférenciées. Ce trouble du lien mère-bébé participe à la pérennisation du trouble alimentaire.

88 Avec la prise en charge pluridisciplinaire que nous leur proposons, Nora s’anime, se saisit de l’espace thérapeutique pour nous montrer toutes ses capacités et ses ressources psychiques, et s’autorise même une ébauche d’individualisation et de différenciation.

89 Mais c’est dans ces moments que madame A. nous fait la monstration de son effondrement psychique, dès que sa fille nous donne à voir des signes d’amélioration clinique. Dès lors une spirale interactive pathologique s’établit entre cette mère et son bébé, et les moments des repas illustrent toute la dimension morbide de la relation.

90 Lorsque madame A. s’est sentie suffisamment en confiance avec l’équipe, nous sommes parvenus à mettre en place un accueil séquentiel de Nora chez une assistante familiale, sur le temps du déjeuner. Nora s’est montrée, au début, très éprouvée par la séparation temporaire d’avec sa mère. Mais elle a pu investir progressivement sa nourrice, et éprouver du plaisir à jouer avec les aliments puis à les mettre à sa bouche. Ainsi, il s’est agi, dans notre prise en charge, de mettre en place des soins intensifs pour qu’une rencontre entre cette mère et ce bébé puisse s’opérer, tout en se distanciant, afin que Nora s’individualise et soit pensée au-delà de ses symptômes.

91 Nous avons donc entrepris de réaliser une revue de la littérature exhaustive pour étayer notre pensée clinique, ayant pour sujet les difficultés alimentaires précoces et sévères du bébé.

92 L’anorexie infantile renvoie à des étiologies diverses, éventuellement associées. Certaines sont la conséquence de troubles organiques, d’autres pourraient être des manifestations de lutte contre l’intrusion, en rapport avec la nature des interactions de l’enfant avec son entourage.

93 Dans le cas de Nora, nous pouvons associer ses difficultés alimentaires à des facteurs psychopathologiques ainsi qu’à une vulnérabilité organique.

94 Les années 1950 voient l’avènement de la médecine psychosomatique, et Kreisler aborde à cette époque la question des « conduites alimentaires déviantes du bébé » en tenant compte de ce qui se passe entre la mère et son enfant au moment des repas et qui résulte de leurs interactions dans tous les domaines.

95 On parle alors « d’anorexie mentale du nourrisson », en ce sens où le refus alimentaire est dénué de trouble organique primaire.

96 Les médecins du début du xxe siècle proposent une classification en opposant l’anorexie commune du second semestre aux formes sévères de mécanismes mentaux complexes.

97 Kreisler qualifie l’anorexie commune précoce d’« anorexie de la contrainte » caractérisé par un refus alimentaire s’installant dans le deuxième semestre de vie à l’occasion du sevrage ou de la diversification.

98 Dans le cas de Nora, nous sommes davantage amenés à penser qu’il s’agirait, sur le plan psychopathologique, d’une anorexie mentale complexe du premier âge de forme dépressive.

99 Kreisler décrit cette forme d’anorexie par une atteinte de la faim dans un contexte de dépression du bébé : passivité, perte d’acquisitions motrices, retrait dans la relation. Ces symptômes ont généralement pour origine une rupture dans la continuité du maternage et une séparation d’avec la figure principale d’attachement.

100 Plus tard, les études menées par Chatoor et ses collaborateurs, dans le début des années 1980, ont permis de proposer une nouvelle classification.

101 Celle-ci distingue les troubles alimentaires en rapport avec un défaut de l’homéostasie dans la relation mère-bébé (entre la naissance et le troisième mois de vie), des troubles alimentaires liés à un trouble de l’attachement débutant entre 2 et 8 mois et l’anorexie infantile rencontrée au moment de l’acquisition de l’autonomie alimentaire. Dans le cas de Nora, nous avons observé principalement des troubles de l’alimentation en rapport avec un « défaut d’homéostasie mère-bébé ». En effet, Chatoor et ses collaborateurs décrivent, dans ce cas, des difficultés pour la mère à établir des prises alimentaires régulières, calmes et adaptées.

102 Le bébé a alors un défaut pour manifester ses sensations de faim ou de satiété. Il s’agit d’un bébé irritable, fatigable, qui a des difficultés à s’apaiser, à se concentrer sur l’activité en cours, et qui se réfugie dans le sommeil. Cela est d’autant plus vrai que, dans le cas de Nora, l’alimentation se fait par voie parentérale, au travers d’une sonde, durant plusieurs heures, en continu, et sans sollicitation des processus de succion et de déglutition. La sphère orale est alors désinvestie de sa fonction pulsionnelle et nous constatons un défaut de développement d’activité autoérotique orale : Nora ne semble pas prendre de plaisir à la succion et ne cherche pas à sucer son pouce ou un objet tel qu’une tétine ou un coin de tissu.

103 Or, le bébé, par nature, à la naissance, est rivé à l’interaction avec des objets identificatoires partiels, tantôt bons et nourrissants, mais aussi souvent mortifères, abandonniques ou chaotiques, que sa mère « raconte » à son bébé dans un récit implicite et intime de sa propre histoire dévastée. L’enfant est vivant pour la mère dans le récit fantasmatique qu’elle élabore à son sujet, et ce récit est enraciné dans sa propre histoire.

104 Dans le cas de Nora, l’histoire maternelle est faite de morts, de séparations et d’abandons, et c’est ce qui lui est « raconté » dans les moments d’accordage et de désaccordage.

105 On peut donc émettre l’hypothèse que, ne pas se nourrir ou se laisser mourir de faim, pour Nora, est paradoxalement la seule manière qu’elle a de rester vivante et de participer au récit fantasmatique de sa mère.

106 Ainsi l’hypothèse qui est faite ici, est que l’investissement par la mère de ce bébé se fait autour de la partie souffrante, effondrée, mourante du bébé, qui vient en écho de son propre effondrement interne. Nous nous interrogeons donc sur une explication corrélative dans laquelle un mécanisme complexe de type kleinien autour de l’identification projective pourrait tenir sa place. En effet, ce que cette mère nous donne à voir semble fondé sur une projection massive sur son bébé de son propre mal-être, l’apparition des troubles alimentaires précoces ayant constitué le facteur déclenchant de cette projection maternelle massive. Les symptômes anorexiques de Nora symboliseraient donc un mode relationnel et maintiendraient une homéostasie au sein de la dyade mère-bébé. Dès lors, l’amendement ou l’amélioration des symptômes de Nora entraveraient cette relation, en aggravant l’effondrement psychique de sa mère, puisque cela nécessiterait un remaniement de leur mode relationnel.

107 Le risque dans un cas comme celui-ci est d’obérer gravement l’engagement relationnel, comme nous l’avions constaté dans les premiers mois de sa vie.

108 Néanmoins, bien qu’elle ait très peu d’exploration des objets et qu’elle vocalise peu, Nora a pu développer un processus d’interaction réciproque, un certain degré d’échange protosymbolique (pointage, attention conjointe) et un début de jeu de faire-semblant qui lui ont permis de mettre en place un espace transitionnel, une élaboration symbolique et d’engager ainsi son développement dans le cadre de la relation à l’autre.

Conclusion

109 Les anorexies les plus précoces sont celles qui présentent le plus souvent une forte intrication entre des problèmes organiques, des réactions psychologiques du bébé et des troubles des interactions parents-enfant.

110 Lorsqu’il existe une étiologie organique à ces troubles alimentaires, des difficultés de développement s’ajoutent au problème initial, et l’anxiété parentale vient le plus souvent compliquer les repas.

111 Il est donc nécessaire d’apporter un étayage psychothérapeutique aux parents et à leur bébé afin d’éviter une aggravation des symptômes par des cercles vicieux interactifs.

112 De plus, dans le cas de Nora, l’anxiété maternelle s’inscrit dans un tableau clinique complexe de dépression maternelle où l’identification au bébé se fait de manière adhésive à un objet partiel porteur de sa propre histoire traumatique.

113 Cet effondrement thymique au sein de la dyade mère-bébé s’articule autour du trouble de l’oralité de Nora et l’entretient, laissant entrevoir un nécessaire travail psychothérapeutique pour Nora et sa mère.

Séquences filmées

114 Deux séquences filmées sont proposées à la salle. Il s’agit de deux extraits de consultations mère-bébé, auxquelles participent Nora, âgée de 20 mois, sa mère, Dr Breil, madame Croisat et V. Vinant (interne).

115 Dans le 1er extrait, Nora et sa mère rencontrent pour la première fois l’assistante maternelle de notre service qui va accueillir Nora sur les temps de repas, plusieurs jours par semaine. Nora est installée sur les genoux de sa mère. Madame A., envahie par son propre bouleversement émotionnel, ne remarque pas les premiers échanges qui se tissent entre sa fille et l’assistante maternelle assise à ses côtés. Cette séquence illustre bien les difficultés de cette mère à porter physiquement et psychiquement son bébé. Nora s’agrippe au regard de l’assistante maternelle, elle lui adresse des sourires ; des vocalises émergent. Elle exprime un plaisir manifeste dans cette rencontre.

116 Dans le second extrait, madame A. est assise sur la chaise la plus proche du bureau médical. Nora est sur le bord de ses genoux, tenue par une main, manquant de tomber à plusieurs reprises. Elle manifeste corporellement son inconfort à sa mère, qui la pose au sol. Madame A. s’adresse au Dr Breil tout le temps de la consultation et déverse un discours logorrhéique, empreint de ruminations anxieuses et morbides autour de sa relation à sa mère et du décès de cette dernière. Nora se dirige alors vers madame Croisat près du tapis d’éveil, à l’extrême opposé de sa mère. Elle se tient à distance de sa mère, mais reste très attentive à son discours. Elle se saisit de différents jouets qu’elle jette dans la pièce, tout en regardant sa mère, mais face à l’absence de regards partagés, Nora se tourne vers madame Croisat, échange des regards avec elle et lui donne tous les objets dont elle se saisit. Elle revient furtivement vers le bureau où se trouve sa mère, pour montrer un jouet au Dr Breil, elle se saisit alors de crayons, puis repart. En fin d’entretien, le Dr Breil s’adresse à Nora en lui disant qu’il est bientôt l’heure de rentrer. Madame A. semble alors « reconnectée avec la réalité externe » et dit à Nora « on va rentrer manger ». Nora, qui s’était alors saisi d’un jeu de dinette, jette l’assiette et la fourchette en plastique en direction de la porte et manifeste son mécontentement en criant.