Imprinting procédural sous-cortical

14Des structures corticales comme l’hippocampe et le cortex préfrontal participent en première ligne à l’élaboration du sens à donner à l’expérience émotionnelle et corporelle chez l’adulte. Chez le tout jeune enfant, en raison de l’immaturité de son cortex, les schèmes relationnels sont d’abord enregistrés dans des aires cérébrales sous-corticales qui restent d’ordinaire en dehors de la conscience. Ces expériences restent toutefois inscrites dans la mémoire implicite ou non déclarative (par opposition à la mémoire explicite) [ 4]. Cette mémoire implicite se relie à des expériences non conscientes et, en quelque sorte oubliées ; elle se consolide, dans les circuits sous-corticaux, avant même que l’enfant ait acquis la capacité d’accéder à une compréhension des événements qui le touchent et qui modifient son état mental. C’est en effet la raison pour laquelle de telles expériences demeurent au-dehors de la possibilité d’être élaborées dans une pensée exprimable au travers des paroles.

15L’enfant est en mesure d’attribuer un sens à ses relations avec son milieu et de construire des narrations toujours plus complexes à partir de l’achèvement de la maturation de l’hippocampe et du cortex préfrontal.

16La mémoire procédurale, de son côté, est la mémoire des expériences motrices. C’est la mémoire des “danses” faites par le bébé pour captiver l’attention des parents (Fivaz & Corboz, 2001 ; Stern, 1995), qui se traduisent, par exemple, dans la manière d’être intercorporellement avec l’autre. Comme la danse de l’enfant avec ses deux parents, nos attitudes corporelles sont accomplies d’une manière automatique et elles ne rejoignent que rarement le niveau de conscience.

17Il y a enfin une mémoire émotionnelle qui touche justement les émotions vécues lors de certaines expériences, notamment celles qui caractérisent les relations d’attachement de l’enfant avec les figures primaires de soin.

18La mémoire implicite conserve des schèmes intercorporels sensori-moteurs et émotionnels de la relation d’attachement et de soins qui restent, comme nous l’avons vu, dans le domaine du non-conscient.
Les expériences et les schèmes relationnels qui sont conservés sous une forme non déclarative dans le substrat biologique du cerveau, peuvent se révéler dans des attitudes et dans des comportements moteurs et émotionnels des sujets (Mancia, 2004). Cependant, de telles expériences deviennent particulièrement évidentes et décodables dans les situations relationnelles intenses ou critiques, même si elles ne sont pas exprimables par des mots. Il s’agit de contextes dans lesquels les conditions de la rencontre interpersonnelle (intenses ou critiques) viennent mettre en danger la conservation du Modèle Opérationnel Interne du sujet (Bowlby, 1969). Il s’agit d’expériences que l’on retrouve au cours d’un processus psychothérapeutique.

Neuroplasticité

19De récentes découvertes ont démontré que le sujet enrichit ses différentes formes d’apprentissage en fonction des expériences qu’il traverse grâce à la flexibilité, à la plasticité de ses neurones. C’est celle-ci qui permet l’adaptation stable du sujet aux requêtes d’un milieu toujours en mouvement. La neuroplasticité est à la base du processus d’apprentissage et de la mémoire, de la récupération après un dommage cérébral comme des adaptations pathologiques qui mènent à des troubles du comportement. La plasticité neuronale définit l’habileté du cerveau de se façonner soi-même à travers une continuelle transformation des vieilles synapses et de la création de nouvelles connexions.

20La plasticité neuronale est plus importante pendant les stades précoces du développement, mais elle demeure un phénomène à l’œuvre dans le cerveau de l’adulte. Il a été démontré que chez l’adulte un certain degré de transformations des connexions survient à la suite d’expériences marquantes (Siegel, 2001).

21Ansermet & Magistretti (2004) proposent une rencontre originale entre deux disciplines souvent considérées comme antagonistes : la psychanalyse et les neurosciences. Le point de rencontre entre ces disciplines est représenté par les mécanismes de plasticité neuronale grâce auxquels le sujet reste ouvert aux changements et aux transformations véhiculées par l’expérience psychothérapeutique.

22L’intérêt de leurs hypothèses consiste en ceci : c’est la parole, instrument essentiel de la cure, qui peut agir en dernière instance sur les synapses et transformer “plastiquement” les bases anatomo-fonctionnelles de centres cérébraux qui interviennent dans les changements de la personnalité de l’analysé et dans la relation intersubjective avec le thérapeute [5].
Le langage verbal ne suffit cependant pas pour construire la relation ; le verbe est accompagné d’un co-texte, d’indices para-verbaux (la prosodie, la gestuelle) et il est prononcé dans un contexte, au sein de rapports hiérarchiques (Cosnier, 1981) ; la parole, l’expression verbale suit – et non précède – la réalisation de la proximité émotionnelle, de l’intuition de l’autre qui vont moduler son sens. Dans la relation humaine, dans le face à face entre thérapeute et patient, la communication implique l’ensemble du corps, des expressions faciales, des postures, du mouvement et des gestes, de la distance adoptée, etc. C’est la raison pour laquelle nous postulons que la nature de cette relation est intercorporelle et ne se limite pas au verbe.

Les neurones miroirs et l’imitation

23L’homme est un être social qui, pour grandir et vivre, a besoin de la relation avec ses semblables. Un des mécanismes fondamentaux de l’interaction consiste dans l’imitation. Les récentes découvertes relatives à la population neuronale des neurones miroirs (Ratcliffe, 2008 ; Rizzolatti & Sinigaglia, 2006) soulignent l’aspect moteur imitatif de nos apprentissages. Nous commençons par imiter le geste de l’autre.

24C’est par le corps que nous explorons le monde, c’est par imitation que nous apprenons à commercer avec notre interlocuteur. Par rapport aux modèles classiques des sciences cognitives qui se basent d’ordinaire sur les aspects de la perception et donc sur le voir [ 6], les neurones miroirs nous apprennent qu’à la base de certaines formes de connaissance, il y a l’action.

25Ceci demeure vrai aussi dans le domaine de la psychothérapie. Comme déjà évoqué (Real del Sarte & Vannotti, 1991), le travail thérapeutique s’articule tout aussi bien sur la représentation (de la souffrance, de l’histoire, de la relation) que sur l’agir. Même du point de vue psychogénétique, le faire est la condition préalable au processus de représentation.

26Dans la réalité, nous arrivons à imiter des gestes, mais nous ne savons pas comment il devient possible de les exécuter. Lorsque nous observons un autre accomplir une certaine action, s’activent dans notre cerveau les mêmes neurones qui se mettent en marche lorsque c’est nous qui accomplissons cette même action. Nous pouvons imiter l’action de l’autre parce que notre cerveau est préprogrammé à résonner en syntonie avec celui de la personne que nous observons. Il s’agit là d’une communication non linguistique entre activités mentales.

27La subjectivité humaine naît au travers d’un fonctionnement mental façonné par des processus d’imitation. L’aspect le plus important d’un point de vue psychologique et philosophique de ces découvertes est que la subjectivité humaine est en réalité une intersubjectivité originelle [ 7].

28Les phénoménologues (Merleau-Ponty et Biswanger) ont certainement été les premiers à introduire cette notion qui s’oppose à la mise en avant de l’individualisme d’une partie importante de la psychologie contemporaine. La neurobiologie, par des recherches basées sur la méthode qui lui est propre, apporte quelque preuve de cette intersubjectivité originelle.

Le temps de la thérapie

36Les expériences structurantes s’inscrivent alors dans une double dimension du temps : d’abord celui du moment présent, celui des instants d’empathie et d’accueil qui émergent avec immédiateté dans la séance. Il s’agit de courts moments, de la durée de quelques secondes, qui ponctuent l’une ou l’autre séance, mais qui n’arrivent pas nécessairement au niveau de conscience dans toutes les séances. Malgré leur brièveté, il s’agit de stimuli qui agissent répétitivement sur les soubassements biologiques de notre cerveau.

37Il y a ensuite le temps long du processus de thérapie. C’est le temps de la répétition d’expériences réparatrices, de la réassurance et de la compréhension. La permanence d’un cadre thérapeutique, source d’expériences correctrices, contribue fortement à la construction d’une relation caractérisée par la “continuité” et la “fiabilité”. Le changement induit par ce processus prolongé n’est pas décodable de fois en fois, mais il est façonné par l’activation, répétée dans le temps, de circuits neuronaux alternatifs qui doivent être progressivement "entraînés".
Comment faire, alors, pour que la rencontre thérapeutique devienne une source de bonnes expériences ?

Rôle actif du thérapeute

38Une première voie réside assurément dans l’implication personnelle du soignant à l’égard du patient. Cette attitude devrait l’amener à abandonner le mythe de la neutralité à la faveur de la recherche de l’authenticité et de l’accueil des formes multiples de la vie, et non seulement des chemins tortueux de la souffrance.

39L’encouragement adressé au thérapeute d’assumer un rôle actif peut être compris sur deux plans. Le premier consiste dans les références aux savoirs et au savoir-faire propres du thérapeute. La dimension spontanée de la rencontre s’articule avec un travail d’ordre cognitif, c’est-à-dire avec la réflexion autour de la théorie que le thérapeute doit posséder et autour des techniques qu’il emploie. Le thérapeute est, en principe, consciemment actif.

40Le deuxième concerne plutôt l’intentionnalité morale : il s’agit d’orienter le traitement en discriminant le nocif du bienfaisant, de suivre le paradigme de la responsabilité.

41Le psychothérapeute, d’autre part, s’insère activement dans le champ de la relation de manière non nécessairement consciente. Son interaction avec le patient est façonnée par son histoire personnelle, par ses propres résonances. Celles-ci sont activement stimulées par le patient ou par sa famille. Le thérapeute subit l’influence de la mémoire implicite qui concerne des schèmes intercorporels, sensori-moteurs et émotionnels non conscients de ses propres relations d’attachement et de ses expériences de soins reçus. L’histoire du thérapeute a un retentissement dans la rencontre avec les patients, retentissement auquel il doit activement prêter attention.

Rencontrer intersubjectivement le patient

42La relation thérapeutique constitue une figure particulière de la relation intersubjective. Celle-ci est considérée comme un processus à travers lequel des liens se nouent entre les êtres humains, liens qui contribuent à créer l’identité du sujet et sa dimension sociale. Dans la relation, nous apprenons qui nous sommes : notre sentiment d’identité est fondé sur la manière dont nous interagissons et sur l’appréciation que les autres nous adressent. C’est la voie par laquelle nous faisons l’expérience que notre subjectivité est originellement une intersubjectivité.

43L’intersubjectivité est le sens de l’expérience partagée, qui émerge de la réciprocité. Ce sens détermine une différenciation de base entre soi et l’autre à travers la capacité à comparer son expérience propre à celle de l’autre, et, en même temps, à se projeter dans la position l’un de l’autre pour arriver à l’émergence d’une conscience de soi intégrée à celle d’autrui (Rochat, 2003).

44L’intersubjectivité doit être considérée comme l’expérience qui se co-construit lorsque deux ou plusieurs personnes se rencontrent. Dans la relation, une série d’ajustements se met en œuvre pour que thérapeutes et patients puissent communiquer et se répondre l’un à l’autre. Ces ajustements sont rendus possibles justement par les capacités d’entrer en syntonie et de fournir des réponses corporelles spontanées et de ré - élaboration émotionnelle et cognitive.

45Lorsque cela advient, se crée un moment particulier que Stern appelle le moment présent. Ces moments surviennent le plus souvent de manière non consciente. Ils sont l’expression de notre mémoire procédural. Il importe pourtant, pour reprendre les termes de Stern (1997), que le thérapeute parvienne à saisir ces "moments présents" où émerge, chez le patient comme chez lui, une émotion significative, et qu’il cherche à en faire un “moment de rencontre”. Il y a – soutient Stern – une sorte d’adaptation immédiate, un ajustement à la singularité de la situation inattendue qui survient de manière non consciente et qui fait que le thérapeute, au moment du surgissement d’une émotion, donne une réponse personnelle et authentique. Cette réponse résulte de sa propre sensibilité et de sa propre expérience, elle porte la propre signature du thérapeute.

46Et c’est par ces réactions verbales et non verbales – surprenantes et immédiates – que chaque partenaire apporte quelque chose d’unique – et d’authentique – lui appartenant en propre en réponse au “moment présent”. Aucune technique ni aucune théorie, précise Stern, ne peut donner compte ou apprendre à répondre de la sorte. C’est une expérience que l’on vit. Probablement l’habileté du thérapeute consiste à rendre conscient, dans l’après-coup, cette émergence en en acceptant la surprise et l’émerveillement.
Il se peut que la qualité ou l’adéquation des réponses du thérapeute se révèlent insuffisantes. Il ne risque cependant pas forcément de compromettre l’issue du traitement. Dans une rencontre qui procède par essais et erreurs, par intuitions et égarements, il est inévitable que cela arrive. La relation est articulée par des ruptures et des processus de correction et de réparation. Seulement si l’inadéquation des réponses se produit trop souvent, les soins peuvent devenir inutiles et nocifs en réactivant le dommage traumatique jusqu’à son niveau neurobiologique, dommage pour lequel le sujet avait cherché un remède.

L’approche empathique

47L’empathie est à la fois un mouvement pulsionnel, pré-réfléchi et une compétence de réélaboration de ce qui émerge dans l’immédiateté de la relation avec l’autre.

48Nous faisons d’abord l’hypothèse que l’élaboration de l’émotion ne dépend pas uniquement de la qualité de son émergence ni de celle de son articulation aux représentations, mais de la réceptivité de l’autre à cet affect et à la réponse que, dans la relation intersubjective, l’autre est capable de nous donner.

49La dimension empathique qui nous habite est préprogrammée dans nos gènes et inscrite dans notre biologie ; elle nous prend en même temps qu’elle prend notre interlocuteur. Les émotions surgissent à notre insu, nous laissant souvent impréparés à cet événement. Nous postulons que l’émotion est au départ corporelle et que la réflexion suit dans l’après-coup.

50Pouvons-nous opérer une distinction entre ce qui est automatique, immédiat, spontané, pulsionnel et pré-réfléchi, comme une contamination affective, de ce qui est intentionnel et réfléchi ?

51L’effort de décoder sommairement ce qui est à l’œuvre de manière mystérieuse et complexe dans la relation intersubjective peut être inscrit dans une dimension intentionnelle réfléchie. Nous, les thérapeutes, faisons preuve d’empathie lorsque nous rencontrons les personnes et lorsque nous accueillons leur souffrance dans sa dimension pathique et dans sa valeur de vie.

52Fait encore partie de la dimension intentionnelle l’action, de saisir les moments d’authenticité qui émergent de manière inattendue et imprévisible dans la relation et qui suscitent l’émerveillement.

53Même si l’émotion émerge spontanément, pour approcher et comprendre le sujet de manière empathique, nous avons à mettre intentionnellement en acte une intelligence de l’autre, de son vécu ; nous avons à nous interroger sur la manifestation émotionnelle de notre interlocuteur et – d’ordinaire avec plus de peine – à chercher à élaborer l’émotion par laquelle nous avons été saisis.

54Un tel processus est certes conditionné par les épreuves qui ont marqué notre histoire et celle de notre famille. Ces manifestations dépendent en somme de l’histoire et des expériences précoces inscrites dans le corps de chaque membre du système en interaction et elles émergent en un moment particulier dans l’interaction elle-même. Nous, les thérapeutes, assumons une attitude authentiquement empathique dès lors que nous promouvons la reconnaissance du patient dans sa singularité, et dès que nous reconnaissons chez nous-mêmes nos propres réactions émotionnelles.
Dans la relation de soins, nous entendons par empathie ce sens qui permet au thérapeute à la fois de ressentir et de comprendre le mode de l’affection du patient en le mettant en relation au sien. L’exercice d’un tel sens de l’empathie suppose l’aptitude du thérapeute à s’engager personnellement et à répondre en son nom à celui qui lui confie sa souffrance, sa révolte ou sa demande de soins (Vannotti, 2006). Lorsque nous comprenons avec empathie, nous favorisons la construction d’une dimension fondamentale de la relation, celle de sa fiabilité.

L’accueil

55Pour Roustang (2002), la relation thérapeutique ne serait pas le lieu du soin, mais le soin lui-même, ainsi que la seule source de changement. Elle serait également l’actualisation de la singularité du patient, de par la prise en compte de la totalité de sa personne. Pour cet auteur, cette posture serait une manière d’approcher le « facteur thérapeutique non spécifique », ce « quelque chose d’insaisissable qui circule entre un thérapeute et son patient [ 9]». Pour lui, chaque thérapeute pourrait faire le constat que ni sa personnalité ni ses caractéristiques propres ne sont en jeu, mais les dimensions humaines qu’il incarne, et qui constitueraient le fondement du soin (Jobin, 2009).

56Pendant les séances de thérapie, le patient (et le cas échéant, les membres de sa famille), expérimente dans son propre corps la valeur d’un milieu protecteur, d’un encadrement sûr qui l’aide à se situer sans honte avec ses propres vulnérabilités et à faire valoir ses propres ressources. Mais de quelle manière accueillir avec bienveillance la vulnérabilité du patient ? Comment lui apprendre à avoir confiance en ses propres ressources ?

57Il y a certes une condition préalable : celle de comprendre la souffrance, la douleur qui ont marqué le patient dans la texture de son corps, dans le déroulement de son histoire. Le thérapeute, à travers l’accueil de la dimension pathique de son patient, amène celui-ci à considérer sa vulnérabilité non pas comme une blessure innommable, mais plutôt comme l’une des caractéristiques de la condition humaine.

58Un tel accueil constitue l’une des tâches majeures du thérapeute. Il s’inscrit dans un paradigme de la responsabilité, qui puise ses sources dans l’œuvre philosophique de Jonas et de Lévinas. La perspective éthique que l’on préconise a d’importants retentissements sur le plan de l’intervention (Benaroyo, 2006). Elle implique notamment que le thérapeute, renonçant à se réfugier à l’égard des patients dans une position de puissance de soignant, développe des facultés d’accueil pour participer, comprendre – au sens phénoménologique du mot – la souffrance du patient ; pour l’encourager dans son parcours thérapeutique, pour mieux en prendre soin.

59Un tel chemin exige une deuxième condition : celle de travailler sur les ressources. Stern estime que les thérapeutes sont formés pour devenir des experts dans l’identification, la classification et la compréhension de tous les types de psychopathologies. Au contraire, dit Stern, ils ne possèdent pas une terminologie codifiée et significative pour les aspects positifs de la vie et doivent recourir aux vertus classiques présentes dans nos cultures. Celles-ci ont toujours existé, même en l’absence de la psychologie : le courage, l’honnêteté, la curiosité, la persévérance, le sens de l’humour et, ajoutons-nous, l’esprit de solidarité et un solide sentiment de responsabilité. Au fond, Stern nous invite à considérer que même la grave souffrance d’un sujet délirant est une expression de vie, de désir de rapprochement et de relation. Si, à la place de l’accueillir pour ce que ce symptôme est, nous sommes obnubilés par le besoin de formuler un diagnostic, de définir le type de psychopathologie, nous ne nous approchons pas de la personne, mais au contraire, nous la réifions comme étant différente de nous, nous thérapeutes apparemment sains.
Les manifestations pathiques que nous rencontrons lors du traitement d’un patient grave ne devraient plus être seulement perceptibles comme un déficit d’existence de l’individu, mais elles seraient mieux comprises dans une perspective relationnelle élargie. En allant encore plus loin : “il y a, en clinique, toute une attention à avoir, toute une pratique à exercer pour soigner la vie psychique à ce niveau de perturbation qui est si proche du phénomène de la vie comme telle” (Gennart, 2008).