Une prévalence de la répétition pulsionnelle

11Les apports, dans les champs neurocognitif et neurobiologique, permettent d’établir un lien entre impulsivité, compulsivité et apparition de troubles du comportement alimentaire (TCA). Des recherches récentes ont montré que l’impulsivité pouvait être l’élément déclencheur de ces TCA et que la compulsivité jouait un rôle dans leur persistance ou dans leur disparition (Kessler, Hutson, Herman, Potenza, 2016, p. 234-235). Il apparaît que ces manifestations sont régulièrement accompagnées d’autres troubles, comme les troubles du déficit de l’attention, l’addiction à une substance psychoactive ou les troubles obsessionnels compulsifs (Robbins, Gillan, Smith, de Wit, Ersche, 2012). Des travaux ont été entrepris pour déterminer s’il existe un ancrage neurobiologique favorisant leur survenue, notamment sur la base de déficits discrets dans le système nerveux (Robbins et coll., 2012). Pour le développement de BED (Binge Eating Disorders) chez l’adulte, les études ont porté sur le rôle d’une altération du fonctionnement des neuro-transmetteurs. Bien que des liens aient été établis entre le vécu de stress, les troubles de la régulation émotionnelle, l’impulsivité-compulsivité et l’apparition de BED, la corrélation entre ces phénomènes et l’altération de fonctions cérébrales n’a cependant pas été clairement établie (Kessler et coll., 2016, p. 234-235).

12D’un autre côté, les causes des TCA ont été l’objet d’hypothèses nouvelles, grâce au recours à une théorisation de l’alimentation émotionnelle. Celle-ci considère l’émotion, comme déclencheur des troubles des conduites alimentaires, au sens où l’ensemble des émotions vécues par un individu, à travers des conflits, des affects négatifs, le sentiment de solitude ou l’ennui, peut causer des excès alimentaires (Vargioni, 2013 ; Leehr, et coll, 2015). Cette théorisation de l’agir alimentaire comme mécanisme de « faire face » implique l’idée que les troubles des conduites alimentaires ont un effet anxiolytique, voire antidépresseur, sur l’individu (Smadja, 1993 ; Zijlstra et coll., 2012 ; Diener et coll., 2016, p. 256). Cette perspective permet de développer l’idée d’un spectre des troubles des conduites alimentaires allant du TCA le plus mineur au BED le plus majeur, avec, comme point central, le déficit de la gestion émotionnelle.

13Notons que ces données, issues du domaine de la neurobiologie, de la neurocognition et des sciences comportementales, ne sont pas sans rejoindre d’autres approches, comme celle développée ici, dans une perspective psychodynamique : en effet, lorsque le sujet semble manquer de mots, son malaise s’exprime volontiers par le biais d’une pulsionnalité orale qui, sans cesse, vient le « déborder » (Lauru, 2013, p. 23). Tous les auteurs ayant écrit sur le sujet soulignent la prégnance de cette pulsionnalité, qui est ressentie au quotidien, de manière répétitive. Pour Grangeard, ce phénomène se traduit par des envies de s’alimenter « irrépressibles » (Grangeard, 2010, p. 141) et « impossibles à maîtriser » (Grangeard, 2008, p. 143). La « seule bonne volonté » ne suffit pas à « dompter » les fringales, ajoute Bulat-Manenti (2013, p. 142). Lauru (2013, p. 26), enfin, parle d’« hyperphagie frénétique » difficile, voire impossible à « réfréner ».

14Le plaisir passe au second plan, entre autres parce que l’expression crue de la pulsion l’occulte. Cette dernière est source d’une honte intense, qui porte tout d’abord sur l’incapacité supposée du sujet à maîtriser ses propres élans pulsionnels (Vargioni, 2013). Elle le plonge dans le désarroi, le fait se sentir inférieur à ses semblables, qu’il suppose plus à même de se contrôler que lui. D’emblée, la comparaison à l’autre est mise en jeu. Ce n’est que dans un second temps que le vécu de honte passe au corps tout entier, d’autant plus que la société valorise les images de corps fins, sveltes, auxquels s’oppose l’image de la personne obèse ou en surpoids (Vandebroeck, 2015, p. 28 et p. 35). La honte, dérivée de l’incapacité à se contrôler, devient honte d’offrir « au regard des autres » une image de soi « exécrée » (Lauru, 2013, p. 24).

15Envers subjectif de la honte, une intense culpabilité, consciente et inconsciente, sous-tend la compulsion et, par suite, la prise de poids. Elle n’est pas liée à la seule transgression d’une règle implicite énonçant que chacun devrait se contraindre à ne pas « trop » manger. La culpabilité, qui habite les personnes obèses ou en surpoids, constitue plutôt la traduction psychique d’une insatisfaction devant le sexuel. Cette insatisfaction concernerait 94 % des femmes en situation d’obésité sévère (Berdah, 2010, p. 188). Notre première vignette clinique montrera, en effet, que certaines personnes obèses décrivent leur vie sexuelle comme pauvre, insatisfaisante, frustrante, et elles s’en plaignent amèrement. Nous aurons l’occasion de décrire la manière dont une « pulsion sexuelle impérieuse, que rien ne pouvait assouvir jusque-là » (Lauru, 2013, p. 26), se trouve déplacée sur le registre alimentaire et entraîne la prise de poids.

16La culpabilité, la honte, le vécu de malaise, qui se dégagent de l’incapacité à s’extraire de la répétition pulsionnelle, renforcent le tropisme du sujet vers l’objet oral : s’alimenter paraît devenir l’unique source de soulagement et de satisfaction vis-à-vis d’un monde vécu comme hostile par des sujets qui, de plus, semblent fréquemment atteints d’anhédonie (Berdah, 2010, p. 188-189). Un cercle vicieux s’installe. Comme le soulignent plusieurs auteurs, l’échec des « régimes à répétition » (Bulat-Manenti, 2013, p. 42 ; Driffield, 2013, p. 38) est dû au manque de prise en compte du caractère pulsionnel et de l’origine sexuelle de ce qui se présente comme une régression vers l’objet oral. Tant que le sujet reste sous son emprise, il n’a aucune chance de ne pas rechuter. La grande difficulté, pour le clinicien, est de soutenir le sujet dans sa quête d’une « raison de renoncer à la satisfaction pulsionnelle », qui s’exprime dans le registre oral (Bulat-Manenti, 2013, p. 46). Autrement dit, il s’agit de contribuer à remodeler l’entière dynamique des pulsions, en tenant compte de leur point d’origine traumatique et en favorisant la mentalisation des affects, plutôt que la régression. Un projet alternatif, qui s’installe sur le long terme, est susceptible d’être élaboré à cette seule condition.

La difficile symbolisation des affects

17Corrélativement au mode d’expression très « cru » et répétitif de la pulsion, les affects, chez les personnes obèses, paraissent s’exprimer d’une manière extrêmement directe, au sens où ils font rarement l’objet d’une élaboration. La pensée, de manière générale, semble pauvre, avec un assèchement de l’imaginaire, qui se replie tout entier sur l’image d’un corps violenté par l’excès. Certains auteurs avancent qu’environ 20 % des obèses utiliseraient le registre de la pensée opératoire (Waysfeld, 2000), au sens où Pierre Marty et Michel de M’Uzan définissent cette expression (1963). Bien que de tels chiffres fassent l’objet de controverses (Dumet, 1994, 1996), il semble assez nettement établi que les personnes obèses éprouvent souvent des « difficultés de mentalisation », au sens où ils peinent à symboliser « certains événements générateurs d’angoisse, d’agressivité » (Mariage, Cuynet, Carvelli-Roussel, 2005, p. 208). On parlera alors d’alexithymie, c’est-à-dire d’une « incapacité à exprimer ses émotions par des mots », dont témoignent les résultats aux tests de Rorschach de personnes obèses ou en surpoids (Mariage, Cuynet, Godard, 2008). Ces sujets évitent d’aborder la dimension affective des épreuves auxquelles ils sont confrontés, mais s’épanchent volontiers sur des questions factuelles et matérielles, c’est-à-dire sur certains « problèmes concrets », qui paraissent occuper le « champ de [leur] conscience » (Mariage, Cuynet, Godard, 2008) La prise alimentaire traduirait ainsi « une forme de passage à l’acte » qui permettrait de « court-circuiter la vie mentale et de décharger les affects non reconnus » (Mariage, Cuynet, Godard, 2008).

18Lorsqu’ils sont dans l’impossibilité de recourir au passage à l’acte, les patients ont tendance à exprimer leurs affects par une voie émotionnelle exacerbée (soit du rire, soit des larmes), sans qu’existent des solutions intermédiaires entre l’un et l’autre extrême. Comme dans la première vignette clinique que nous présentons, ils se montrent alors « hyperémotifs », ne peuvent s’empêcher de « beaucoup pleurer » ou, au contraire, de relativiser leurs problèmes d’une manière qui s’apparente au déni (Gougoulis, 2013, p. 33). Le versant somatique semble remplacer l’affect, s’y substituer. Ainsi de cette patiente de Katryn Driffield, qui ne se sentait exister « qu’à travers les régimes » ou, à défaut, à travers la compulsion à se suralimenter (2013, p. 38).

19La place qu’occupe, en temps normal, l’affect, est déjà comblée par un corps directement branché – accroché – à l’objet oral (Vargioni, 2013). Le prototype de cet objet étant le sein maternel, il est, somme toute, peu étonnant que de nombreux sujets obèses ou en surpoids témoignent de leurs grandes difficultés à « se détacher » de leur mère (Gougoulis, 2013, p. 33). Les patients viennent « se remplir », comme pour satisfaire l’imago de cette mère toute-puissante, dont la survie ne tient qu’à son rôle de nourricière. Ils paraissent prisonniers d’une « organisation fantasmatique », où ils se réduisent eux-mêmes à des contenants, des réceptacles pour l’angoisse maternelle (Driffield, 2013, p. 40). Il en va d’un véritable « gavage psychique » (Driffield, 2013, p. 38). Le « plein » de la nourriture pallie l’angoisse, qui est essentiellement angoisse devant le manque. Le lieu du manque oral, espace où se constitue le « lien entre demande et besoin (…) essentiel à la structuration du sujet » (Lauru, 2013, p. 23) n’a pas pu être constitué comme tel. La crise boulimique survient en suite de la difficile confrontation à ce manque non symbolisé, qui génère une angoisse sans nom (Driffield, 2013, p. 39). La suralimentation, là encore, paraît donc fonctionner comme « réponse compensatrice à un traumatisme » (Driffield, 2013, p. 39) ; elle est à considérer comme un « mode d’expression choisi [pour] éponger l’angoisse » (Grangeard, 2010, p. 142). Faute de ce que le manque de nourriture fasse l’objet d’une mentalisation, il conduit au passage à l’acte répétitif. La personne « disparaît derrière » (Driffield, 2013, p. 38) l’acte, lorsqu’elle ne cherche pas à masquer l’expression de sa pulsionnalité par un altruisme dévorant.

20Cet enchâssement du sujet dans la boucle pulsionnelle est directement lié à l’absence de mise en mot du traumatisme, qui demeure dénué de sens. L’inscription du sujet dans une répétition comportementale, liée à l’objet oral, le lance dans une voie régressive, qui entrave la symbolisation (Marty, M’Uzan, 1963). Une fois le bol alimentaire digéré, il lui faut recommencer, pour essayer de donner du sens par une nouvelle compulsion, sans qu’aucun autre horizon ne paraisse susceptible de s’ouvrir. Tout se passe comme si le sujet était condamné à nourrir éternellement un autre en soi, c’est-à-dire un objet oral incorporé, qui finit par prendre sa place (Vargioni, 2011, 2013).

Le trouble du comportement alimentaire

21Les propos précédents permettent de mieux cerner dans quelle mesure une régression vers l’objet oral détermine l’apparition d’un trouble du comportement alimentaire. Les études montrent qu’environ 62 % des personnes obèses seraient atteintes de troubles de l’alimentation à proprement parler (Segura-Garcia et coll., 2016). « L’impératif » qui ordonne de « se gaver soi-même » pour « combler une faim jamais rassasiée » (Bulat-Manenti, 2013, p. 42) témoigne du rôle de suppléance joué par l’aliment. Son ingestion se substitue à la symbolisation des affects. Comme l’écrit Chauvet (2004, p. 610) : « les conduites addictives à un produit comme à une situation ou à un objet constituent la voie la plus courte pour éteindre toute douleur psychique et sont l’expression d’un défaut de symbolisation lié à une faillite traumatique de l’environnement premier. Cela se traduira par une dépendance à la réalité de l’objet externe ».

22La prégnance de l’hyperphagie, des crises de boulimie ou simplement la suralimentation systématique lors des repas, renvoient vers ce que Pedinielli et Bonnet (2008, p. 47-48) proposent de nommer « l’économie de décharge ». Ce mode de fonctionnement permet d’évacuer « vers l’extérieur de l’énergie apportée à l’appareil psychique par les excitations, qu’elles soient d’origine interne ou externe » (Laplanche, Pontalis, 2007, p. 108). Un lien peut être fait ici avec le modèle de l’alimentation émotionnelle (Leehr et coll., 2015), que nous avons exposé plus en amont. Il se développe alors une véritable « économie [libidinale] parallèle », caractérisée par un mode particulier de stimulations et d’apaisements (Pedinielli, Bonnet, 2008, p. 49). On la retrouve dans les rapports à l’objet alimentaire qu’entretiennent les personnes en surpoids ou obèses.

23Plusieurs auteurs avancent donc – ce qui peut sembler logique – que l’hypothèse addictive serait opérante dans le suivi de ces patients (Bulat-Manenti, 2013, p. 42 ; Grangeard, 2008, p. 137). Si la compréhension de l’addiction se révèle une aide, c’est en tant qu’elle soutient l’accompagnement d’un processus de séparation d’avec le produit – ici l’objet alimentaire – dont ils se révèlent « accros ». Encore faut-il souligner la rareté des corrélations, dans un cadre institutionnel, entre addictologie et clinique des obésités. Ceci est d’autant plus regrettable que les familles de patients en surpoids comportent souvent un ou plusieurs membres présentant des problèmes d’alcoolisme (Driffield, 2013, p. 38 ; Grangeard, 2008, p. 139). Il serait intéressant de songer à associer les efforts des spécialistes de l’obésité à ceux des addictologues.

Nathalie ou la séduction paternelle

24Nathalie vient consulter sur avis médical en suite de la pose d’un anneau gastrique. Elle se présente en forte surcharge pondérale. Le médecin-chirurgien viscéral ayant assuré sa gastroplastie semble craindre aussi bien les conséquences d’une perte de poids trop rapide que celles, également possibles, d’un échec de la démarche entamée pour se défaire des kilos superflus. La pose d’un anneau gastrique, en tant que telle, constitue une première source de questionnements. Elle n’a pas fait l’objet au préalable d’un accompagnement et elle reste liée, pour Nathalie, à des attentes très importantes en matière de résultat.

25La perte de poids, tout comme le rapport au corps, semblent tout d’abord être transposés dans le registre du chiffre. Pour Nathalie, il s’agit de savoir combien de kilos auront été perdus (ou pas) en combien de semaines. Le rapport à son corps est mis à distance ; il est l’objet d’un discours relativement atone. Les paroles de cette patiente témoignent ainsi d’une partielle réification du corps propre. Elle s’en détache, semble l’observer de l’extérieur plutôt que prêter attention aux signaux qu’il lui lance.

26Plus que les commentaires portant sur la perte de poids, l’élément le plus marquant des premières séances est la manière très directe dont Nathalie extériorise ses affects. Elle arrive dans un état de nervosité extrême et, immanquablement, lorsque des sujets personnels menacent d’être abordés, c’est la crise de larmes. « Je m’étais pourtant juré de ne pas pleurer, cette fois », ajoute-t-elle, comme si sa tristesse était une source de honte. Elle semble vouloir cacher ses pleurs comme elle aimerait cacher son corps et son visage sous un voile de chair et de maquillage que les larmes viennent défaire. Il arrive que ces larmes soient mêlées de rire, en un mélange détonnant qui crée un léger malaise, aussi bien de son côté que de celui du thérapeute. Ce rire nerveux, de quoi témoigne-t-il ?

27De même que l’expression des affects paraît peu travaillée, de même le plaisir pris dans l’activité de se nourrir ne sera l’objet d’aucun commentaire ou presque. En revanche, les rivalités et les jalousies sur le lieu de travail seront l’objet de multiples propos. Nathalie aime et défend son travail, quand bien même il la force à répéter des activités mentales très routinières. Peu stimulée intellectuellement, elle semble néanmoins y trouver un cadre qui contraste avec les débordements pulsionnels dans le rapport à l’objet oral.

28Au fil des séances, une esquisse de discours se précise au sujet de la vie personnelle de Nathalie. Âgée d’environ 50 ans, elle s’est mariée relativement jeune et a eu un enfant. Avant la rencontre avec l’homme qui deviendra son mari, elle déclare avoir enchaîné les aventures. Elle était alors, déclare-t-elle, mince et séduisante. C’est l’installation dans le cadre conjugal et l’arrivée d’un enfant qui semblent avoir eu pour double effet de tarir sa sexualité et d’apporter une prise de poids importante.

29L’installation dans la vie conjugale se solda donc par un remodelage de l’entière dynamique pulsionnelle animant Nathalie. Avec l’arrivée d’un enfant, la pulsion orale se substitua à la pulsion génitale : une cessation quasi-totale des rapports sexuels avec son mari s’ensuivit. La sexualité fut littéralement remplacée par l’investissement d’objets substitutifs, à commencer par l’alimentation. C’est ainsi que se développa une tendance à l’ingestion de quantité d’aliments excessive au cours des repas (hyperphagie prandiale), mais aussi entre les repas (grignotage intense) et, enfin, de manière désordonnée, pendant la nuit (Night Eating Syndrome de gravité « modérée » selon le DSM-5 [APA, 2013]). Chez cette patiente, le fait de se nourrir n’était corrélé ni à l’éprouvé d’un signal de faim ni à la satisfaction d’un désir clairement exprimable. Le produit alimentaire semblait combler un vide, qui n’était nommable que par le biais de plaintes touchant l’appauvrissement de la vie sexuelle. D’autres objets substitutifs furent, en outre, chargés de remplir l’espace laissé libre par le désinvestissement de la libido génitale : l’animal de compagnie, l’instrument de musique et, bien sûr, l’enfant constituèrent autant d’étayages par défaut. Lors de certaines séances, Nathalie n’en émettait pas moins de vives plaintes quant à l’appauvrissement de sa vie sexuelle conjugale.

30Comment expliquer une telle situation ? Au cours des séances se dessina, en arrière-plan du discours de Nathalie, la figure obsédante d’un père séducteur. Parmi ses multiples souvenirs à ce sujet, une scène se détachait : elle aurait fait l’objet, un soir qu’elle s’apprêtait à rejoindre ses amies, d’une remarque de son père sur le caractère particulièrement aguicheur de ses vêtements. Tout indique qu’elle ait retenu cet épisode qui, dans d’autres circonstances, eût pu rester anodin, comme une véritable scène de séduction venue réactiver le fantasme d’un père violeur, effractant. Du fait que ce père était, dans les grandes lignes, décrit comme un homme autoritaire, inflexible, voire tyrannique, l’anecdote, à elle seule, représentait tout ce qui semblait relier Nathalie à ce personnage, qui restait, pour elle, à tous les autres égards, inaccessible.

31Pour expliquer la prise de poids soudaine après l’installation dans la vie conjugale et la naissance d’un enfant, nous avançons l’hypothèse que le souvenir traumatique fut réactivé lorsque le mari de Nathalie fut lui-même placé en position de père. Il serait alors devenu impossible, pour elle, d’avoir des rapports sexuels avec lui, sous peine de réactiver le fantasme incestueux. La naissance de l’enfant aurait installé l’interdit de l’inceste et le souvenir traumatique de la scène de séduction au cœur de la relation entre Nathalie et son mari. Il s’ensuivit le désinvestissement de la pulsion génitale au profit du surinvestissement de l’objet oral. Tout l’enjeu de la cure devait être de permettre la symbolisation, par Nathalie, du versant traumatique de ce qu’elle avait perçu comme le désir de son propre père à son endroit. C’est en revenant dans le passé, nettement en arrière, que pourraient être défaites les inhibitions ayant conduit à la quasi-cessation de sa vie sexuelle, doublée du développement d’une compulsion à se suralimenter, ayant causé une prise de poids importante.

Quentin ou l’explosion de l’agressivité

32Tandis que la première vignette clinique tendait à illustrer l’existence de liens entre l’émergence de troubles du comportement alimentaire et la présence d’un traumatisme antérieur, directement lié à la question sexuelle, notre seconde vignette tentera d’élargir le propos : nous y montrons qu’un vécu traumatique n’a pas besoin d’être lié à une thématique sexuelle explicite pour, d’une part, contribuer à causer des troubles du comportement alimentaires et, d’autre part, affecter durablement la vie affective, sentimentale et sexuelle d’un sujet.

33Le suivi de Quentin est effectué dans le cadre d’un parcours de chirurgie bariatrique, au cours duquel nous le rencontrerons à trois reprises, les deux premières séances étant dédiées à un bilan préchirurgical. La dernière rencontre fit suite à une demande médicale postchirurgicale.