Des inégalités d’état de santé dentaire

1L’état de santé bucco-dentaire suit un gradient social en France. Les personnes les plus favorisées socialement ont un meilleur état de santé. Les inégalités sociales de santé orale sont présentes dès l’enfance. Les bilans de santé scolaire en grande section de maternelle ont montré que la proportion d’enfants de cadres ayant au moins une dent cariée s’élève à 8 % et 30 % chez les enfants d’ouvriers ; de même, 24 % des enfants d’ouvriers ont des caries non soignées contre 4 % des enfants de cadres (DREES [1] 2015). Concernant les élèves de CM2, on notait que 26 % des enfants de cadres avaient au moins une carie et 53 % des enfants d’ouvriers. Le recours aux soins est moindre chez les enfants d’ouvriers : 29 % n’ont aucune dent cariée soignée contre 11 % pour les enfants de cadres (DREES 2013).

2Chez l’adulte, on note une proportion plus importante de personnes ayant au moins une dent absente non remplacée (60 % vs 44,6 %) et une mauvaise perception de sa santé bucco-dentaire (48,4 % vs 33,2 %) dans les catégories sociales les plus modestes (IRDES 2008). Les disparités d’état de santé relèvent aussi des différences de niveau d’exposition à la maladie carieuse (alimentation sucrée, habitudes favorables ou non en hygiène orale, exposition au fluor). Nous savons par les travaux sur les inégalités sociales de santé (ISS) que les déterminants sociaux interagissent sur l’état de santé par l’effet des déterminants psychosociaux intermédiaires comme la capacité d’adaptation, la richesse du réseau familial et social construit autour de l’individu. De même, l’environnement de vie des personnes joue un rôle dans la construction de ces inégalités. Ainsi, les comportements favorables à la santé orale dépendent de la capacité des individus à s’approprier les savoirs nécessaires à la mise en œuvre de « bonnes » pratiques.

Caractéristiques des soins dentaires et conditions tarifaires

3L’activité de soins dentaires, très spécifique, associe à la dimension médicale, une technicité minutieuse et innovante avec l’utilisation de différents dispositifs médicaux et de biomatériaux générant des charges et par conséquent un coût de revient important. Elle regroupe des soins dits « conservateurs » – détartrage, traitement de carie, traitement endodontique – des soins chirurgicaux, des soins de réhabilitation prothétique et des traitements orthodontiques. Le recours aux soins bucco-dentaires est rendu possible en France grâce à l’assurance maladie obligatoire (AMO) et à l’assurance complémentaire. L’activité des chirurgiens-dentistes est soumise aux règles d’un encadrement conventionnel reposant sur une tarification à l’acte. Les soins « conservateurs » sont dits « opposables » (tarif fixé par la convention) et les traitements prothétiques ou orthodontiques bénéficient d’une liberté tarifaire. Pour ces derniers traitements, la base de remboursement par l’AMO est très faible (à peine 20 % du prix réel facturé) et le reste à charge est remboursé de façon très inégale par l’assurance complémentaire, en fonction du niveau de couverture du contrat.

Des inégalités d’accès aux soins dentaires liées aux caractéristiques socio-économiques

4Nous pouvons définir les inégalités d’accès aux soins en inégalités d’accès primaire (entrée dans le système de soins) et inégalités d’accès secondaire (comment se déroulent les soins après premier contact) (Lombrail et Pascal, 2005). Les inégalités d’accès primaire relèvent directement des problèmes de protection sociale : a-t-on accès à une couverture complémentaire et cela est-il particulièrement important pour les traitements dentaires ? Un certain nombre de besoins en soins ne sont pas suivis de recours du fait de difficultés financières.

5Ainsi, le renoncement aux soins pour raisons financières concerne 16,5 % de la population parmi lesquels les soins dentaires et l’optique constituent la plus grande partie (IRDES). De plus, le renoncement aux soins dentaires est fortement associé au faible montant des remboursements (traitements parodontaux, prothèses). Les inégalités d’accès secondaire renvoient à la difficulté de comprendre comment fonctionne le système de soins. Elles sont dépendantes des compétences à s’orienter dans le système. Ainsi, 73,4 % des personnes interrogées dans l’enquête santé protection sociale de l’IRDES en 2008, ont déclaré un recours au dentiste au cours des vingt-quatre derniers mois. Le recours aux soins dentaires dépend des caractéristiques sociales : les personnes non diplômées, au chômage, au foyer, avec un faible revenu et précaires ont eu moins recours au chirurgien-dentiste. En France, les patients sont confrontés à des restes à charge importants sur les soins de prothèses dentaires. Leurs montants sont de nature à créer des obstacles financiers dans l’accès aux soins. De même, le type de visite (préventive ou curative) renvoie aux modalités d’utilisation des soins dentaires.

6Ce sont les personnes appartenant aux catégories sociales les plus favorisées qui consultent régulièrement un chirurgien-dentiste et qui présentent le meilleur état dentaire. Cela contribue à créer une spirale négative : ce sont les personnes ayant le moins bon état de santé bucco-dentaire qui recourent le moins au dentiste du fait de traitements plus complexes et onéreux et de restes à charge importants. Cette situation explique en partie les problématiques liées au tourisme dentaire et à l’apparition récente de centres de santé dentaires privés dits low cost.

Des inégalités d’accès aux soins liées à l’offre des soins et aux disparités géographiques

7L’effectif des chirurgiens dentistes montre une certaine stabilité depuis quinze années et était en 2015, de 41 500 chirurgiens-dentistes actifs. Le mode d’exercice est en grande partie libéral : près de neuf chirurgiens-dentistes sur dix sont des praticiens libéraux avec une évolution marquée de l’exercice en groupe (DREES, 2016). Les chirurgiens-dentistes représentent une des professions médicales de premier recours. Leur répartition géographique, qui constitue un enjeu important pour l’accès aux soins, montre des inégalités et s’avère nettement plus déséquilibrée que pour les médecins généralistes (DREES, 2016). L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) développé par la DREES en collaboration avec l’IRDES permet d’observer les différences d’accessibilité à l’offre de soins libérale au niveau des communes en fonction de leur localisation ; ainsi, pour les 10 % des habitants les mieux lotis, l’accessibilité aux chirurgiens dentistes est 6 à 8 fois supérieure à celle des 10 % des habitants les moins bien lotis. Les communes des grands pôles et des pôles moyens/petits sont les mieux dotées avec respectivement 61 et 56 équivalents temps plein (ETP) pour 100 000 habitants, les communes isolées hors influence des pôles sont mieux desservies (28 ETP pour 100 000 heures) que les communes rurales des couronnes (22 ETP pour 100 000 heures), la moyenne de l’ensemble étant de 48 ETP pour 100 000 heures. Les disparités d’accessibilité sont davantage des différences entre les communes que des différences entre les régions (DREES, 2016 ; Vergier, DREES, 2016).

8L’exercice en centre de santé (municipal, mutualiste ou privé) et dans les établissements publics de santé représente une part très modeste de l’offre de soins dentaires. Il n’y a donc pas, comme en médecine, une offre de soins publique de substitution suffisante pour les personnes les plus vulnérables. De même, l’accès aux soins pour certaines populations spécifiques, en particulier les enfants en bas âge, les populations en situation de précarité, de dépendance, de handicap, peut s’avérer problématique, bien que des réseaux de soins dentaires soient progressivement mis en place en concertation avec les ARS.

Une offre de soins essentiellement curative

9Les pathologies bucco-dentaires infectieuses peuvent largement être prévenues comme en atteste une littérature abondante (revues Cochrane, HAS). Le système de santé dentaire en France a pourtant une orientation exclusivement curative. Le programme de prévention national M’T dents (ameli.fr) en direction des enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans est fondé sur un recours au chirurgien-dentiste. Cette conception laisse peu de chances aux personnes qui ne recourent pas au dentiste d’accéder à des traitements précoces et fait perdurer les inégalités sociales de santé dentaire.

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11En conclusion, l’accès aux soins dentaires en France est très inégalitaire en raison essentiellement des déterminants de santé socio-économiques et dépend fortement de la couverture maladie complémentaire, ainsi que des ressources propres des personnes. Au regard de cette situation, il conviendrait d’améliorer le recours aux soins de santé primaire, évitant ainsi des traitements complexes et onéreux. Pour cela, la mise en œuvre de programmes de prévention incluant des actions éducatives mises en œuvre par des acteurs du monde socio-éducatif semble donc essentielle pour atteindre les populations qui en ont le plus besoin.