1Plus de 95 % des personnes reçues dans les Caso sont des ressortissants étrangers, principalement originaires d’Afrique subsaharienne, du Maghreb et de l’Union européenne. La population fréquentant les Caso connaît des conditions de vie particulièrement difficiles : 97 % vivent en deçà du seuil de pauvreté, 91 % vivent en hébergement précaire.

2Parmi les personnes reçues dans les Caso, près de 9 sur 10 sont dépourvues de couverture maladie au jour de leur première visite, quelle que soit leur situation administrative, alors que plus des 3/4 pourraient bénéficier théoriquement d’un dispositif de couverture maladie (assurance maladie ou aide médicale de l’État).

Une complexité des démarches, renforcée par des dysfonctionnements et des pratiques abusives

3Les obstacles à l’accès aux soins des personnes rencontrées par MdM sont avant tout liés à la méconnaissance des droits et des dispositifs ainsi qu’aux difficultés administratives et à la complexité des démarches pour ouvrir des droits (30 % des patients). À ce titre, près de 5 personnes sur 10 évoquent l’impossibilité d’obtenir des droits en raison des différents critères exigés, et en particulier l’obligation de fournir des preuves de présence en France depuis au moins 3 mois pour les personnes demandant l’aide médicale de l’État (AME).

4Les associations qui accompagnent ces publics en situation de précarité constatent par ailleurs un désengagement des services publics, une ignorance du droit et des procédures par le secteur institutionnel et de nombreuses pratiques abusives des administrations, sous prétexte de lutter contre les abus ou les fraudes, pourtant quasi inexistantes [Cordier et al. 2010]. Cette complexité des démarches, soulignée dans différents rapports institutionnels, aboutit à un parcours du combattant pour de nombreuses personnes dans l’accès aux droits et parfois à un « […] renoncement pur et simple au bénéfice des dispositifs concernés » [Défenseurs des droits, 2014]. De fait, les ruptures de droits sont fréquentes [Comede 2014].

5La domiciliation constitue à ce titre un exemple emblématique de la complexité des démarches et des dysfonctionnements qui peuvent en découler. Disposer d’une adresse où recevoir son courrier constitue un prérequis indispensable à l’ouverture des droits notamment pour l’accès à l’assurance maladie ou à l’AME. À ce titre, la loi prévoit un principe déclaratif en matière de domicile, selon lequel la déclaration d’une adresse permet d’ouvrir des droits sans avoir à produire de pièces justificatives. Toutefois, il est courant que les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) exigent des pièces justificatives de domicile, alors même que la personne est en mesure de déclarer une adresse. Les publics précaires ne peuvent pas, pour la plupart, produire les justificatifs demandés, ce qui les empêche ainsi d’accéder à une couverture maladie. Ces pratiques, en plus d’être abusives, augmentent le nombre de personnes en demande de domiciliation alors même que les organismes domiciliataires sont saturés.

6L’accès aux soins pour les personnes dépourvues de couverture maladie reste alors possible par le biais des permanences d’accès aux soins de santé (Pass), qui sont mal connues des patients comme des professionnels, inégalement réparties sur le territoire et trop souvent dysfonctionnelles (cf. encart) ou via le Fonds de soins urgents et vitaux (FSUV) qui ne concerne que les « soins urgents dont l’absence de prise en charge mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé de la personne […] » et qui sont laissés à l’appréciation des médecins.

La barrière de la langue : 2^ème obstacle à l’accès aux droits et aux soins

7Près d’un patient sur cinq évoque la barrière linguistique comme principal obstacle à l’accès aux soins [MdM 2016]. Ce résultat souligne les besoins d’interprètes professionnels dans l’ensemble des institutions (administrations et structures médicosociales) mais également en médecine de ville afin de permettre une prise en charge optimale.

8L’interprétariat favorise l’égalité de traitement des personnes ; il s’agit d’un véritable outil d’intégration des individus et doit être réalisé par des professionnels afin d’assurer le respect des principes suivants : la restitution objective, complète et fidèle du message, la non-intervention, l’impartialité et le devoir de confidentialité [Schwarzinger 2012 ; Chambon 2016]. Il est reconnu que le recours à l’interprétariat professionnel améliore le dialogue entre les parties, évite les erreurs de diagnostics, les errances dans le système de soins [Schwarzinger 2012] et par conséquent réduit les risques de retard de recours aux soins et de complications médicales dont les coûts humains et financiers sont sans aucune mesure avec le coût même de la traduction.

Des difficultés financières toujours plus importantes

9Enfin, 18 % des patients évoquent les difficultés financières dans l’accès aux soins. Ces difficultés concernent en général l’impossibilité d’avancer les frais ou de souscrire à une complémentaire santé. En effet, malgré un fort développement des couvertures complémentaires, il reste une frange non négligeable de la population qui en est dépourvue, et ce en dépit de la création de la CMUc ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS).

Conclusion

10Ces résultats mettent en évidence que de nombreuses personnes restent exclues de tout dispositif de couverture maladie, du fait de la complexité des démarches et des critères d’éligibilité. À ce titre, MdM est particulièrement préoccupé par la récente réforme de la Sécurité sociale (réforme PUMa – cf. encart) qui, si elle constitue une véritable avancée pour les Français, risque de rendre l’accès et la continuité des droits plus difficiles encore pour les étrangers en situation régulière.

11Ces freins à l’accès aux droits et aux soins découragent les demandeurs et génèrent un retard, voire un renoncement à une prise en charge médicale, menaçant directement leur état de santé. En 2015, plus d’un tiers (38,5 %) des patients reçus en consultation médicale dans les Caso présentaient un retard de recours aux soins et 32 % nécessitaient des soins urgents ou assez urgents selon les médecins.

12Il convient de faciliter l’accès aux droits pour les populations en situation de précarité, de renforcer et développer les structures de droit commun accueillant ces populations et de sensibiliser l’ensemble des professionnels à la prise en charge des populations en situation de précarité.