La méthode TDABC en cohérence avec un changement de paradigme : la personne soignée actrice de son parcours

12Malgré leur constante évolution, les SI de santé sont majoritairement centrés sur les établissements et non sur les patients (Demeere et al., 2009). Les coûts sont calculés au niveau des pôles ou des départements mais le découpage analytique existant ne permet pas de calculer les coûts d’un parcours de soins sans retraitement. Ces calculs de coûts sont approximatifs, arbitraires et demeurent opaques pour les équipes opérationnelles (Kaplan, 2014). Pour Au et Rudmik (2013), il n’est pas nécessaire d’avoir une précision absolue mais une estimation cohérente et efficiente des coûts. C’est la pertinence de l’information qui doit primer, notamment pour des parcours complexes incluant des étapes diverses dans des localisations différentes.

13Pour développer une démarche autour du parcours de la personne soignée, il convient ainsi de se détacher des méthodes de comptabilité analytique classiques et d’identifier une méthode compatible avec la notion de processus de soins. À cette fin, plusieurs études se sont attachées à identifier une méthode adaptée. Une partie d’entre elles choisit la méthode ABC, dont l’intérêt est d’analyser comment les activités liées aux personnes soignées consomment les ressources (e.g. Nobre et Biron, 2002). La mise en œuvre de la méthode ABC et l’actualisation des données s’avèrent néanmoins complexes (Villarmois et Levant, 2007 ; Kaplan et Anderson, 2004). Pour pallier ces difficultés, Kaplan et Anderson (2003) ont développé le TDABC. Cette méthode, réputée plus simple et précise (Kaplan et Anderson, 2007) s’appuie sur deux paramètres simples : le coût par unité de temps de l’activité et le temps requis pour réaliser cette activité.

14Cette simplicité favorise le développement d’une vision commune et le benchmarking (Domingo et al., 2015). Dans une logique de parcours au long cours, Kaplan et Porter (2011) préconisent la méthode TDABC, parce qu’elle privilégie la fiabilité de la mesure des coûts sur leur précision.

15Pour reprendre Petit et Ducrocq (2017), le coût d’un objet de coût (qui peut être un parcours de soins) est déterminé à partir de trois variables : la ressource i (chirurgien, secrétaire), l’activité j (épisode de chirurgie, prise de rendez-vous), l’événement k (complication durant une opération, attente, innovation).

16Le coût total déterminé par la somme ∑i ∑j ∑k tjk*ci, avec ci étant le coût par unité de temps de la ressource i et tjk le temps consommé par l’événement k de l’activité j.

17Le temps tjk est déterminé par une équation du type β0 + β1*X1 + β2*X2 + β3*X3*X4 ; β0 étant le temps constant pour l’activité j indépendamment de l’évènement k ; X1, X2, X3… étant les inducteurs de temps nécessaires à l’accomplissement de l’évènement k ; et β1, β2, β3… étant les temps associés aux inducteurs ou combinaisons d’inducteurs de temps.

18Des études montrent l’intérêt de la méthode TDABC appliquée à l’hôpital [tableau 1]. Kaplan et al. (2014) présentent son implantation dans des hôpitaux aux États-Unis et en Europe et l’amélioration de la valeur ainsi apportée à la personne soignée. Le TDABC peut en effet fonder de nouvelles modalités de remboursement des soins de la part des pouvoirs publics, centrées sur le parcours de la personne.

19Cette méthode peut aussi générer une amélioration des processus. Restituer les coûts estimés et les résultats qui comptent pour les patients valorise la valeur du soin et montre la possibilité d’obtenir de meilleurs résultats à moindre coût par l’amélioration des processus (Kaplan, 2014). Les dysfonctionnements du processus médical sont mis en évidence (do Nascimento et Calil, 2009). Donovan et al. (2014) confirment que la méthode TDABC permet une meilleure visibilité des processus de soins. Dans le cadre d’une application du TDABC au sein de la clinique de Cleveland aux États Unis, ils montrent que cette méthode a permis d’améliorer les processus cliniques et administratifs, notamment pour la chirurgie cardiaque : « le développement de carte de processus pour les offres de soins permet de construire et/ou de renforcer les relations entre les personnels soignants. […] Cela a permis également de mettre en lumière des activités qui n’étaient pas facturées, mais aussi de mettre en exergue le nombre d’intervenants sur un parcours » (p. 84).

20Le TDABC peut également contribuer à la prise de décision. En améliorant l’allocation des ressources, l’information obtenue permet une meilleure cohérence entre ressources et activités (Tenucci et al., 2014). Bank et McIlrath (2009), dans trois services d’urgence, que montrent que le TDABC améliore la transparence des décisions. La compréhension des processus opérationnels par les personnes des services financiers est aussi facilitée (Demeere et al., 2009).

21Néanmoins, des difficultés [tableau 1] existent (Siguenza-Guzman et al., 2013). Des erreurs de mesure s’expliquent par la subjectivité, l’aspect chronophage de la démarche ou la surveillance ressentie par les opérationnels (Hoozée et Bruggeman, 2010). L’absence de consensus peut générer des conflits, un manque de précision des données collectées (Gervais et al., 2010).

22La quantité de données nécessaires pour réaliser des équations de temps de qualité est élevée (do Nascimento et Calil, 2009). Leurs collecte et mise à jour demandent une grande précision (Gervais et al., 2010), difficile à satisfaire, du fait d’un SI hospitalier éclaté et non organisé en fonction des parcours de soins (Ducrocq, 2010). La comptabilité analytique hospitalière est elle-même peu adaptée à l’étude des parcours.

23Enfin, certaines controverses portent sur le périmètre des activités pertinentes. Certains les restreignent aux processus de production standardisés et quelques activités de services (Wegmann, 2009). Pour d’autres, TDABC est aussi adapté en environnement turbulent (Hoozée et Bruggeman, 2010).

Tableau 1 : Avantages et difficultés du TDABC à l’hôpital

Tableau 1 : Avantages et difficultés du TDABC à l’hôpital

Étapes de mise en œuvre du TDABC

24Les applications de la méthode TDABC à la chaîne de valeur du soin ont fait l’objet d’études qui suivent majoritairement les sept étapes énumérées par Porter et Kaplan (2011).

25La première « sélectionner la pathologie » circonscrit l’étude. La majorité des recherches se focalise sur une partie du soin, exclut les activités de prise en charge soignantes et/ou administratives, et calque le fonctionnement en silo des structures. Contrairement aux préconisations de Kaplan et Porter (2011), les complications sont généralement exclues de l’analyse du parcours de soins (Keel et al., 2017). Ces restrictions limitent l’exhaustivité et la granularité de l’évaluation économique. Le risque est d’aboutir à des parcours ne reflétant pas la réalité du parcours spécifique du soigné. Ils préconisent de se focaliser sur le parcours du point de vue du soigné.

26La deuxième étape, « définir la chaîne de valeur de la production de soin », consiste à définir les principales activités nécessaires aux soins du patient pour une pathologie particulière (Kaplan et Porter, 2011). Il ne faut omettre aucune activité puisque toutes les étapes de la chaîne contribuent à la production de valeur.

27La troisième étape, « définir le parcours du point de vue du soigné » développe chacune des activités et recense les ressources adéquates (Kaplan et Porter, 2011).

28L’étape suivante, « mesurer le temps de chaque activité du parcours », précise le temps d’utilisation des ressources pour chaque activité. Les tâches et missions communes, courtes ou peu coûteuses peuvent être mesurées à l’aide de temps standards. Les tâches complexes, longues et coûteuses doivent être chronométrées pour des données précises (Porter et Kaplan 2011). Des risques d’imprécision demeurent en cas de recours aux entretiens, enquêtes ou observations du terrain (French et al., 2013). Bien que les intervenants soient des experts des processus et missions leur incombant, l’habitude peut avoir un impact sur leur jugement. Il est donc conseillé de confronter ces informations avec d’autres modes de collecte pour éviter le risque de biais d’observation. Se savoir observé peut aussi provoquer un regain de motivation ou un zèle chronophage et avoir un effet sur les temps mesurés (Leung, 2013).

29La cinquième étape, « estimer les coûts » distingue les coûts directs des coûts indirects et impute ces derniers aux activités. Pour cette étape, « beaucoup d’articles imputent un certain nombre de coûts indirects aux ressources primaires, mais excluent l’imputation des coûts de supports aux activités. » Keel et al. (2017 : p. 760). Chen et al. (2015) reprennent les méthodes traditionnelles d’imputation des coûts de support aux activités en fonction d’un pourcentage des coûts directs. Kaplan et Porter préconisent d’imputer les coûts indirects sur les activités des parcours. Demeere et al. (2009) ont ainsi rapporté les coûts de structure au temps total de consultation, pour obtenir un coût global de la consultation. Leur parcours est court (cinq activités), ce qui simplifie l’utilisation de la méthode. L’imputation des coûts indirects demeure un point complexe, en raison des difficultés de collecte d’information et des différences organisationnelles des établissements de santé.

30La sixième étape, « estimer la capacité de chaque ressource », évalue la disponibilité effective des ressources primaires (le temps disponible au service du soigné). Cette information s’obtient via les SI de l’établissement ou par l’intermédiaire d’experts sur place moyennant un retraitement des périodes d’inactivité.

31L’estimation de la capacité n’a d’utilité que lorsque certaines ressources sont sujettes à d’important temps d’inutilisation. Balakrishnan et al. (2018) proposent une collecte simplifiée, en utilisant les temps des ressources clés comme des repères pour les autres ressources, à la suite de Hoozée et al. (2012).

32La dernière étape « calculer le coût du parcours total » somme les coûts des différentes activités du processus de soin, pour en déterminer le coût complet.

33Les difficultés de mise en œuvre du TDABC sont antérieures aux équations de temps, notamment lorsque le parcours de soins comprend de nombreux épisodes.

Démarche de recherche

34Cet article s’appuie sur une étude de terrain de six mois ; adaptée à l’étude de phénomènes émergents et complexes pour lesquels la présence de chercheurs permet d’envisager les différentes facettes de la réalité (Hastrup, 1997). En expérimentant une méthode de contrôle de gestion, la recherche a un double objectif d’amélioration du réel et de conceptualisation scientifique (Cappelletti, 2010). Nous envisageons l’action et la recherche comme mutuellement co-constitutifs et privilégions une approche par l’enquête (Lorino, 2008) [4].

35Les auteurs travaillent ensemble à cette démarche, en apportant leurs expertises respectives au sein d’une équipe pluridisciplinaire. L’une des auteurs, en stage, était accompagnée par une équipe projet multidisciplinaire (enseignant-chercheur tuteur universitaire, chef de projet, médecin) qui procédait à des validations et réorientations régulières du travail effectué.

Contexte de l’étude

36L’étude a été réalisée au sein de l’Institut Hospitalo-Universitaire (IHU) de Strasbourg. Ces structures récentes, instituées pour favoriser en France l’innovation dans le domaine de la santé, visent à renouveler les pratiques hospitalières en termes de soins, d’enseignement et de recherche, et doivent favoriser le développement des écosystèmes associés (définition de modèles duplicables, transfert de technologies…). L’IHU de Strasbourg est dédié à la chirurgie mini-invasive, notamment digestive, guidée par l’image. Il s’appuie sur le pôle hépato-digestif de l’hôpital universitaire : il en utilise les ressources médicales et en suit les patients dans le cadre de protocoles de recherche.

37Outre la mise en place de techniques chirurgicales de pointe, l’IHU de Strasbourg s’intéresse aux parcours de soins dans leur globalité. Un programme de recherche intitulé « Fast Path » associe l’IHU et une entreprise (Medtronic) pour définir, déployer et évaluer des parcours innovants. L’approche VBHC a été retenue pour l’évaluation des résultats apportés aux patients et des coûts associés.

38Les premiers travaux d’évaluation des coûts ont été consacrés à deux parcours pour pathologies colorectales, l’un de chirurgie ambulatoire, l’autre de prise en charge au long cours du cancer colorectal. Ces deux parcours présentent un intérêt complémentaire.

39La mise en place de l’ambulatoire pour une chirurgie complexe constitue une innovation forte, encouragée par les institutions publiques françaises. Elle fait donc l’objet d’un protocole de recherche d’évaluation médico-économique dont l’IHU est promoteur. Les colectomies effectuées en ambulatoire se déroulent sur la journée, sans hospitalisation ; les patients rentrent à leur domicile avec un suivi infirmier renforcé. Cette prise en charge n’est encore pratiquée que dans quelques centres experts (la durée moyenne de séjour constatée en France est de 9,5 jours). L’évaluation d’un tel parcours est donc très attendue, pour en définir la performance en regard d’un parcours conventionnel.

40De son côté, le parcours pour cancer, long et complexe, permet une vue plus exhaustive des épisodes de soins et des multiples acteurs associés. Il s’agit d’une prise en charge plus classique, fortement variable selon les patients (chimiothérapie, radiothérapie, stomie…) et présentant des opportunités d’optimisation. Ce parcours correspond à une réalité vécue par le patient en termes de résultats de santé attendus (et non uniquement de soins effectués). Par conséquent, l’IHU a mis en place un protocole de recherche consacré à la valeur créée pour le patient (approche VBHC, résultats rapportés aux coûts).

Collecte de données

41La collecte des informations se réalise au plus près du soigné et de son parcours en se plaçant dans l’optique production de soins (McLaughlin et al., 2014). Les ressources en contact direct avec le soigné sont évaluées, à la différence d’une approche par recensement des actes cotés à destination de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. La collecte des données suit les étapes préconisées par Kaplan et Porter (2011), décrites dans le paragraphe 1.2 de l’article et résumées dans le tableau 2.

Un arbitrage entre complétude et pertinence des parcours

42Les deux parcours de personnes soignées par une « colectomie ambulatoire » et pour un « cancer colorectal » ont été modélisés. La figure 1 présente le parcours « colectomie ambulatoire » sous la forme d’étapes assorties des acteurs présents, des lieux d’intervention et d’une indication temporelle.

Figure 1 : Le parcours colectomie ambulatoire

Figure 1 : Le parcours colectomie ambulatoire

43Le bornage de ces deux parcours a été effectué afin de déterminer les étapes incluses dans l’étude. « Colectomie en ambulatoire » commence lors de la première consultation préopératoire avec le chirurgien, se poursuit lors de l’épisode de chirurgie et inclut le suivi à domicile et les différentes consultations avec le chirurgien, la dernière 30 jours après l’opération.

44Le parcours complet « cancer colorectal » débute au diagnostic et s’achève à la fin du suivi chirurgical, dix ans après l’intervention. Durant ce temps, le patient aura été pris en charge par différents médecins et personnels paramédicaux, aura effectué plusieurs examens (par exemple des analyses, de l’imagerie), une ou plusieurs opérations chirurgicales, éventuellement de la chimiothérapie ou radiothérapie. Pour des raisons de disponibilité des informations et de reproductibilité de l’étude, celle-ci n’inclut que la première année de prise en charge, de la première consultation préopératoire au suivi post-opératoire à un an.

45Ce bornage, pertinent en termes de phasage de la prise en charge, facilite la faisabilité de la valorisation des résultats qui comptent pour le soigné et des coûts associés. Il permet de comparer une gamme déjà large de parcours.

46Il permet aussi d’inclure des complications potentielles, dont la valorisation est peu étudiée dans la littérature.

47On note, durant cette phase de définition des parcours, un décalage de compréhension entre la méthodologie « sélection de la pathologie » et la pratique clinique : les professionnels de santé ne raisonnent pas uniquement en termes de pathologie pour définir la prise en charge souhaitable. C’est l’état physique et psychologique de la personne et son contexte social qui la déterminent. Pour une même pathologie, des enchaînements différents d’épisodes de soins sont donc possibles

48Du fait de cette variabilité, des arbitrages ont dû être réalisés, imposant de choisir entre une description exhaustive des parcours et une déclinaison pertinence pour l’analyse.

De nombreuses données sont nécessaires et absentes du système d’information (SI)

49La quantité de données nécessaires pour la valorisation des coûts des parcours est importante. L’encadré ci-dessous recense, à titre illustratif, les ressources requises.

50Complexité supplémentaire propre à l’IHU de Strasbourg : deux sites (les interventions chirurgicales programmées et l’imagerie se déroulent à l’IHU, les consultations, y compris d’urgence, au CHU).

51Cette liste de ressources étant établie, la méthode TDABC suppose d’en déterminer le temps d’utilisation. Mais le SI de l’hôpital ne trace que partiellement et imparfaitement ces temps (ex : durée de l’intervention au bloc opératoire). Il trace essentiellement des déclarations d’actes effectués, relevant d’unités fonctionnelles assimilables à des centres d’analyses.

52La collecte des temps doit donc s’effectuer à partir d’observations et de témoignages. Pour définir un temps moyen robuste, plusieurs relevés sont donc requis. Cela suppose de maintenir les équipes mobilisées pour la collecte et d’avoir de nombreuses prises en charge. Dans le cas de parcours très innovants comme les colectomies en ambulatoire, le nombre réduit de patients contrevient à une validation satisfaisante du temps de chaque activité. Autre difficulté potentielle, la mise à jour des données : les gestes médicaux évoluent et le calcul d’une durée de réalisation peut s’avérer obsolète.

53Les nombreuses informations à collecter ne s’obtiennent pas aisément à partir du SI et demandent un nombre conséquent d’observations.

Une collecte chronophage et intrusive

54La méthode TDABC suppose de déterminer les temps d’intervention des différentes personnes auprès de la personne soignée. L’encadré ci-dessous illustre cette mesure pour trois professionnels de santé sur chacun des deux parcours.

55Certains de ces temps sont liés à des obligations légales et donc sont recensés de façon systématique dans le SI de l’hôpital (ex : heures de début et de fin des interventions chirurgicales, durée de l’induction). Ces informations étant remplies ex post, quelques observations terrains visent à s’assurer de leur fiabilité.

56Un chronométrage des temps d’activité auprès du patient a été effectué sur le terrain dès que possible. On peut citer les consultations du chirurgien, de l’anesthésiste et de l’infirmier.

57Dans certains cas, le chronométrage n’a pas été possible. Par exemple, un chronométrage exhaustif de tous les soins administrés durant l’hospitalisation (5, 6 jours ou davantage) et sans interruption nocturne était impossible. Un relevé des interventions des personnels a alors été effectué par l’intermédiaire d’une fiche de liaison. Il a été demandé à tous les intervenants d’indiquer leurs heures d’arrivée, de départ et le motif d’intervention auprès du patient.

58Remplir cette fiche était une tâche supplémentaire pouvant générer la défiance des professionnels. Il a donc fallu susciter leur adhésion, en expliquant son objectif et en trouvant un équilibre entre simplicité et exhaustivité, notamment par la prise en compte des préconisations et évolutions souhaitées en termes de recueil (ex : ajouter une fiche en salle commune des infirmiers et s’assurer à fréquence régulière de la réalisation effective des relevés – variable selon les personnels).

59Dans ce contexte peu automatisé, la collecte des temps aboutit à valorisation partielle.

Une valorisation partielle des ressources

60Les premières étapes de la méthode ont pu être réalisées : les activités des deux parcours ont été déterminées (cf. 3.1). Les autres étapes sont partiellement effectuées.

61Pour les ressources humaines, un coût par minute a été défini, sur la base d’une hypothèse de durée de travail de 12 h pour les médecins et de 8 h pour les autres personnels. Ces données ont été retraitées pour intégrer les coûts de supervision : par unité fonctionnelle pour les personnels médicaux et paramédicaux, par pôle pour les médecins.

62Les résultats ont été obtenus à partir des coûts moyens par équivalent temps plein chargés. La capacité des personnels et les effectifs ont été communiqués par le contrôle de gestion du CHU. Pour le suivi infirmier à domicile, l’hypothèse retenue a été celle d’une capacité de 1 880 heures par an, pour un salaire annuel de 51 150 € (source HAS 2012).

63Cette valorisation des RH s’est avérée stratégique du fait des perspectives nouvelles qu’elle ouvre sur leur allocation. Les informations financières requises sont sensibles et nécessitent l’implication de différents experts et décideurs. Le retraitement permet notamment une visibilité de l’imputation des coûts non disponible jusque-là, donc une réflexion sur la répartition des charges de personnel au sein des structures - dans une optique, souhaitons-le, à centrer sur le patient.

64À l’inverse, les prestations annexes n’ont pas été qualifiées d’essentielles. Les informations disponibles auprès du contrôle de gestion du CHU ont été utilisées.

65Enfin, les informations nécessaires à la valorisation des matériels et des coûts de structure n’ont pu être obtenues. Concernant le matériel, les informations relèvent de services différents, ayant chacun leur mode de traitement de l’information et leurs contraintes (les médicaments et matériels à usage unique sont gérés par la pharmacie, les matériels à usage multiple non amortissable par le service des achats…). Les informations comptables sont retraitées, globalisées et transmises au service de contrôle de gestion de l’établissement pour intégration dans les comptes.

66Les informations relatives aux structures relèvent de deux services de contrôle de gestion (IHU et CHU), et lors de la recherche étaient en cours d’actualisation. Les informations n’ont donc pas pu être obtenues durant l’étude.

67Enfin, la dernière phase de la méthode (calcul du coût complet des activités) n’a pas été réalisée, faute d’une collecte exhaustive des informations de valorisation des ressources.

68Ce caractère partiel de la déclinaison de la méthode TDABC en six mois s’explique du fait de la complexité de l’environnement, de l’inadéquation des SI à l’approche par parcours et de la difficulté de collecter des données fiables pour aboutir à une information pertinente. Cette durée de mise en œuvre pose la question de la reproductibilité de la démarche sur d’autres parcours.

Pointer des différences pour améliorer les processus

70Les difficultés de collecte d’informations confirment les travaux qui pointent l’incomplétude des SI (Ducrocq, 2010). Le TDABC implique de recueillir de nombreuses données, en suivant une logique qui diffère de celle habituellement adoptée par les services du contrôle de gestion. Or, la qualité de la collecte est essentielle à la pertinence de la démarche (do Nascimento et Calil, 2009 ; Hoozée et al., 2012). Concernant ce point, notre étude montre que la collecte de données précises demande un niveau de détail important (ex : liste de médicaments pour chaque protocole à paramétrer dans les SI pour aboutir à un résultat chiffré robuste, et ce même si des protocoles de soins existent au préalable).

71La précision de ce paramétrage doit cependant prévoir une souplesse de traitement des données, du fait de l’évolution probable des parcours. Lors de l’étude, nous avons constaté des différences entre les parcours théoriques et les parcours réels, du fait de pratiques médicales différentes pour faire face à une situation identique (marge d’interprétation des protocoles établis). La mise en place du TDABC a permis de soulever ces différences et de susciter des échanges entre les praticiens. Lorsque nous avons interrogé deux médecins suivant le même protocole pour évaluer le temps de réalisation des activités, il est apparu qu’ils procédaient différemment. Le déroulement des étapes du parcours (actes d’imageries et examens préopératoires) différait. L’arbitrage du chef de pôle a été nécessaire pour définir un parcours standard.

72Cette observation va dans le sens d’une concertation rendue possible par l’introduction de la méthode, ce qui confirme les potentialités d’amélioration des processus (do Nascimento et Calil, 2009 ; Hoozée et Bruggeman, 2010) et le rôle médiateur du TDABC à l’hôpital (Domingo et al., 2015).

73La concertation entre les professionnels est indispensable pour aboutir à un calcul de coûts cohérent sur un parcours. La sélection de la pathologie comme première étape de la recherche ne suffit pas, mais il convient de tenir compte de l’état général de la personne soignée. Cette perspective étend la difficulté liée à l’homogénéité des ressources soulignée notamment par Gervais et al. (2010) et Domingo et al. (2017). Notre étude montre que cette difficulté d’homogénéité ne s’applique pas uniquement aux ressources mais aussi aux parcours.

La collecte des données, arbitrer… sans céder

74Concernant la quantité de données à collecter, il conviendrait dans l’absolu de multiplier les chronométrages pour avoir plus de précision sur les temps, s’assurer de la prise en compte de toutes les variantes possibles et de leur caractère significatif ou non.

75L’aspect chronophage de cette collecte, soulevé notamment par Hoozée et Bruggeman (2010), peut nécessiter des arbitrages. Balakrishnan et al. (2018) proposent de considérer différemment les charges des activités non directement liées aux soins : maintien du chronométrage pour les charges liées aux soins et la méthode des centres d’analyse pour les autres charges. Selon eux, cela permet de s’appuyer sur les systèmes existants. Si cette proposition est séduisante en termes de gain de temps, elle semble remettre en cause la logique de parcours. En effet, la distinction « lien direct / indirect au soin » relève d’une approche par offre de soins et par personne soignée. Nous avons choisi ici de nous concentrer sur les activités essentielles de la prise en charge, directement liées au soin ou non (ex : programmation), pour maintenir une approche centrée soigné.

76Cette démarche s’inscrit dans une logique visant à rendre le système de contrôle de gestion et de comptabilité analytique hospitalière pour qu’ils aient plus de sens pour les acteurs. Si le système actuel répond partiellement aux préoccupations des gestionnaires (Alexandre, 2012), une remise en cause est possible. Mériade et al. (2017) le montrent à partir d’un exemple lié aux charges d’un poste « de mise à jour des bâtiments ». En proposant la ventilation d’un poste de charges avec une mesure adéquate et liée aux séjours des patients, ces auteurs ont réduit les subventionnements entre les sections d’analyse, rendu la comptabilité analytique plus pertinente et favorisé la responsabilisation des acteurs.

77Quel que soit le choix des activités à mesurer, il convient d’opérer un arbitrage entre la précision souhaitée et la faisabilité. Cet arbitrage est d’autant plus nécessaire qu’il a un impact pour différentes parties prenantes, notamment pour le personnel soignant, pour qui cette collecte est chronophage et change les habitudes de travail. Bien que la simplicité conceptuelle de la méthode favorise l’échange (Demeere et al., 2009), la collecte suppose en revanche une participation directe des personnes et une charge de travail supplémentaire.

78Afin de soutenir l’adhésion des équipes, les personnes en charge de l’introduction de la méthode doivent faire preuve de persuasion et de pédagogie. Ici, la stagiaire en contrôle de gestion s’est appuyée sur ses compétences communicationnelles afin d’obtenir des informations de la part de personnes à la charge de travail déjà très importante. Le soutien du cadre infirmier a rendu possible la collecte de données en service pendant le séjour d’un patient opéré d’un cancer colorectal. Une fois les modalités de mise en place de la collecte validées par ce cadre, il a également fallu mobiliser les opérationnels du service (infirmiers, aides-soignants…). Des craintes ont été exprimées sur les conséquences de l’étude et notamment une possible réduction des effectifs. Des réunions de service ont été tenues pour rassurer sur l’objectif de la collecte. La présence journalière lors des relevés de données a également permis de répondre aux interrogations. Cette démarche de contrôle de gestion nécessite des compétences relationnelles, de la persévérance et de la flexibilité.

Adapter la méthode pour ne pas scléroser les processus et favoriser l’innovation

79Durant ce travail, il est apparu que la logique de parcours impose une adaptation des organisations, mais aussi de la méthode elle-même. En témoignent les cas observés de mutualisation des ressources humaines.

80D’abord, pour la définition des activités des parcours se pose la question de la mutualisation des actions. La mise en place de TDABC met en évidence certaines optimisations spontanées. La programmatrice du parcours ambulatoire est conduite à intervenir sur le parcours cancer pour compléter les planifications et les dossiers administratifs, afin de pallier l’incomplétude des dossiers dans le SI et le besoin de coordination entre services. Cette question de la mutualisation des ressources est majeure dans une démarche de calcul de coûts appliquée à un parcours (Gervais et al., 2010). Si certains auteurs ont montré les opportunités de mutualisation rendues visibles lors de l’application du TDABC (Petit et Ducrocq, 2017), il convient aussi d’éviter de cloisonner davantage et de freiner ces mutualisations naturelles.

81Ensuite, l’estimation des charges directes, notamment des RH doit refléter l’activité des intervenants auprès du patient, ce qui ne correspond pas toujours à l’ensemble des responsabilités exercées, et dans certains cas au salaire versé pour celles-ci. Certains ont des salaires partagés entre l’établissement de santé et l’université : les Professeurs des Universités-Praticiens Hospitaliers exercent à l’hôpital, produisent de la recherche et assurent la formation des jeunes médecins. En termes de valorisation du salaire, différents choix sont possibles : attribuer uniquement la moitié ou un prorata du salaire au titre des seules activités de soins, affecter la totalité du salaire pour refléter le rôle particulier de cette catégorie de praticiens seniors dans les centres hospitalo-universitaires. Nous avons opté pour la prise en compte du salaire dans sa globalité.

82La mise en œuvre d’une méthode de calcul de coûts comme le TDABC suppose de faire des choix méthodologiques tout au long de la démarche. Dans l’objectif d’une lisibilité et reproductibilité de la démarche, il convient de spécifier les éléments de contexte qui ont un impact sur la valorisation des parcours, d’avoir des hypothèses de valorisation différenciées et des scénarii prenant en compte les spécificités de chaque environnement.

83Cette étude se confronte enfin à une difficulté rencontrée par le contrôle de gestion, celle de l’applicabilité des méthodes dans les environnements et processus innovants (e.g. Hooge et Stasia, 2016 ; Naro et Bollecker, 2014). Par exemple, le parcours ambulatoire étant très innovant, un seul patient a été pris en charge en six mois, donc une seule collecte de temps. La mise à jour régulière est pourtant cruciale dans le cadre de protocoles qui évoluent.