Les sans-abri et la politique gouvernementale

1 Housing First a été développé à la fin des années 1980 pour apporter une réponse nouvelle au problème croissant du sans-abrisme aux États-Unis. Il est donc indispensable de tenir compte des forces politiques, économiques et sociales caractéristiques de cette époque. En 1980, peu après l’élection du président Ronald Reagan, son administration a introduit une série de politiques économiques qui ont creusé le fossé des revenus entre les riches et le reste de la population. La politique de Reagan a réduit la taille de la classe moyenne, a cherché à éliminer les syndicats de travailleurs, et a réduit de façon drastique les programmes dont bénéficiaient les personnes défavorisées, dont particulièrement ceux issus de la loi fédérale sur le logement pour les gens ayant de faibles revenus. Il en a résulté une augmentation significative de la disparité des revenus, une des causes majeures de l’apparition des sans-abri aux États-Unis. En huit ans, le nombre de gens vivant dans la pauvreté a augmenté de 25 % et celui des sans-abri est passé d’une population trop faible pour être comptabilisée à un chiffre estimé à 1,2 million de personnes [1]. Ce problème n’avait pas pris une telle ampleur depuis les années 1930 et la Grande Dépression.

2 Au début des années 1990, la politique de l’offre [2], initiée sous Reagan, a été adoptée par le gouvernement Thatcher en Angleterre et le parti de Mulroney au Canada. Tandis que les filets de sécurité sociale s’effilochaient et que la disparité des revenus augmentait, le sans-abrisme s’est étendu au même rythme que les entreprises multinationales. Il est apparu et s’est développé au moment même où le gouvernement a introduit une politique mettant l’accent sur les principes du capitalisme, qui ont compromis les intérêts de la population générale au bénéfice de quelques privilégiés. Aux États-Unis, la politique de Reagan, fidèlement soutenue et développée par toutes les administrations qui ont suivi, est en partie responsable de l’augmentation du sans-abrisme. Les États-Unis sont en tête du monde occidental pour ce qui concerne le nombre de sans-abri par habitants. Pour autant, aucun signe d’une stratégie nationale ou d’un financement fédéral au profit des sans-abri n’est perceptible. Le pointage en temps réel (un comptage sur une nuit de minuit à 5 h du matin le troisième jeudi de janvier, a eu lieu en 2017) a estimé que 553 742 personnes étaient sans abri, dont environ 35 % dans des environnements « non abrités [3] ». Cette augmentation s’explique par le nombre croissant de personnes n’ayant aucun abri dans les cinquante plus grandes villes des États-Unis. Les villes des États-Unis ont connu une augmentation troublante du nombre de personnes sans-abri visibles dans l’espace public et hautement vulnérables, dont la probabilité de décès est cinq à neuf fois plus élevée que celle de la population ayant un domicile [4]. La sollicitude du public envers ses concitoyens démunis est parfois mélangée à un sentiment de peur au sujet de sa propre sécurité. Ces attitudes publiques contradictoires et divergentes ont abouti à une politique publique elle-même contradictoire : d’un côté, une demande de mise à l’abri et de soins et de l’autre, une préoccupation de sécurité publique, d’application de la loi et de suppression des refuges. Malgré une profusion des débats et une couverture médiatique abondante, peu de solutions ont été trouvées, tandis que le nombre de personnes à la rue a continué de croître.

Le sans-abrisme, une crise de santé publique

3 Parmi les sans-abri, les plus vulnérables présentent un handicap psychique et vivent d’aides mensuelles octroyées par le gouvernement. Au fur et à mesure de l’extension de la politique de l’offre, les politiques favorisant une dérégulation libérale du marché des sociétés et des entreprises ont pris de l’ampleur. Cette orientation incitative de dérégulation a été à l’origine d’une « bulle » dans le secteur du marché immobilier, entraînant une forte hausse du coût du logement, ainsi qu’une augmentation des loyers qui, combinée à la réduction des allocations gouvernementales accordées aux personnes défavorisées, a rendu l’accès au logement de moins en moins possible. Par conséquent, les personnes les plus pauvres, les plus vulnérables et celles ne bénéficiant pas d’un soutien familial se sont retrouvées à la rue. On estime entre 25 et 50 % le nombre d’individus sans domicile fixe souffrant de troubles psychiques sévères, (le nombre est encore plus important pour les sans domicile fixe chroniques), tandis que seulement 6 % du total des Américains présentent ce même diagnostic [5]. Les gens pauvres et atteints de troubles psychiques sévères se retrouvent à la rue, ce qui n’est pas le cas de la plupart des individus présentant le même type de troubles mais bénéficiant de ressources suffisantes et d’un soutien familial. Même lorsque des personnes sans domicile fixe ne séjournent dans les refuges que pendant une courte période et ne souffrent d’aucun trouble psychique, l’image marquant les esprits, fréquemment relayée par les médias, et par conséquent sous-tendant la politique publique en la matière, est cette figure solitaire de l’homme de la rue, parlant tout seul à des gens que nous ne voyons pas. Cette image a généré la ferme impression que les personnes sans domicile fixe sont des malades mentaux et ont besoin de soins. Cette visibilité des sans-abri souffrant de troubles psychiques a indexé cette population comme relevant d’une urgence de santé publique, incitant les gouvernements locaux à établir des programmes d’assistance à leur endroit. Très vite ont émergé des services de type modèle « par paliers » couplant des interventions en situation de crise avec des programmes plus austères incluant sensibilisations, centres d’accueil et refuges, logements de transition et enfin logements avec services de soutien. Ces programmes avaient en commun un modus operandi basé sur l’hypothèse que la maladie mentale est à l’origine du sans-abrisme. Leur objectif était de faire participer les gens au traitement mis en place, de stabiliser leur maladie mentale et de les préparer à être relogés. Ce modèle par paliers reproduit les hypothèses cliniques des hôpitaux psychiatriques en orientant leurs services vers la prise en charge des besoins quotidiens, la compliance et l’hébergement en habitat collectif [6].

4 De nombreuses collectivités ont mis en place cette démarche par paliers de « préparation au logement », où la sensibilisation des individus concernés représente le premier palier, et où ils doivent passer une longue série d’étapes avant d’espérer avoir un logement, comme s’impliquer dans leur traitement psychiatrique, parvenir à la sobriété, respecter les règles du programme. Outre cet objectif de stabilité clinique en amont du logement, ces programmes ont également pour objectif de préparer au relogement. Ils ont été conçus de manière à n’être pas « trop faciles », de sorte que les usagers doivent en quelque sorte « gagner » leur logement et prouver qu’ils méritent cette « récompense ». Certains réussissent, ayant gravi tous les échelons de la prise en charge jusqu’au logement accompagné. Mais la plupart des usagers abandonnent à une étape intermédiaire avant d’accéder à un logement. Il leur faut souvent des années pour terminer cette ascension. Soit ils reviennent alors à la case départ, soit ils se sentent vaincus, désespérés et restent à la rue.

Participation contrainte ou volontaire

5 Les échecs répétés et persistants de l’approche par paliers pour les plus vulnérables, (répétition des hospitalisations, incarcérations, utilisation des refuges, des critères des programmes comportant des exigences irréalistes, et un manque d’alternatives convenables et efficaces) ont laissé à la rue ceux souffrant de troubles psychiques et luttant contre une addiction. La vue de tant de souffrance a attiré la sollicitude d’une partie de la société civile et a poussé les pouvoirs publics à agir. Mais une part de l’opinion publique croit cyniquement que si les sans-abri refusent de se loger, c’est par choix de vivre à la rue. Ronald Reagan, lui-même, plutôt que de reconnaître l’échec politique de son administration à résorber le sans-abrisme, a déclaré que « c’était par choix qu’ils restaient dehors ». Cette explication erronée, que certains soutiennent encore aujourd’hui, a eu pour résultat l’introduction de lois permettant l’internement forcé de personnes sans domicile fixe ayant un diagnostic de troubles psychiques sévères, et présentant une menace pour elles-mêmes ou pour autrui. À l’inverse, une autre part de l’opinion publique a soutenu que de telles lois augmentaient la stigmatisation associée aux troubles psychiques. Que le traitement soit volontaire ou imposé, en ce qui concerne les personnes sans domicile fixe, il a été prouvé que ce type d’intervention n’avait des effets qu’à court terme, car trop souvent, après une brève hospitalisation, elles se retrouvent à nouveau sans domicile De plus, celles qui auraient le plus besoin de traitement développent des conduites d’évitement vis-à‑vis d’un système qui cherche à les enfermer contre leur gré.

Étude de cas : sans-abrisme, troubles psychiques et échecs des interventions

6 Pour souligner l’échec de ces dispositifs de soins par paliers, où l’on insiste sur le traitement contraint, la sobriété et l’obéissance aux règles avant d’envisager le logement, voici la triste histoire de Nakesha Williams, publiée dans le New York Times du 3 mars 2018. Nakesha est une femme qui, après l’université, a développé des troubles psychiques et a vécu dans les rues de New York pendant presque quinze ans. Elle est décédée en 2016 à l’âge de 46 ans, après que des travailleurs sociaux ont essayé de l’aider des centaines de fois. Les extraits suivants sont issus de l’article du New York Times intitulé « A bright light, dimmed in the shadows of homelessness » (ndlr : « Une lumière vive, qui a disparu dans l’obscurité du sans-abrisme ») et d’un second article, publié quatre jours plus tard sous le titre « An expert’s take on lawfully helping mentally ill homeless people » (ndlr : « Un expert s’en prend aux lois destinées à aider les sans-abri souffrant de troubles mentaux »). L’histoire de Nakesha est bien documentée, car elle fréquentait la bibliothèque publique de New York et tenait des journaux personnels détaillés.

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« Nakesha s’est retrouvée sans domicile fixe environ trois ans après avoir obtenu son diplôme au Williams College, une école privée des arts libéraux située à Williamston, dans le Massachusetts. Elle a excellé tout au long de sa jeunesse, diplômée avec mention, élue présidente de classe dans son lycée du New Jersey, admirée de ses camarades de classe et de ses professeurs. Elle était source de soutien et d’encouragement pour ses camarades, en dépit du décès précoce de sa mère et de la maltraitance et des abus sexuels dont elle a souffert pendant son enfance loin du regard des autres. Nakesha était aimée partout où elle allait. Cependant, alors qu’elle était âgée d’une vingtaine d’années, ses troubles psychiques ont commencé à apparaître ; elle était obsédée par l’idée que des gens pouvaient la suivre jusque chez elle. Au cours de l’été 1998, elle déménagea à New York et s’installa avec une ancienne camarade d’université. Puis, Nakesha a beaucoup bougé, habitant chez les membres de sa famille et ses amis, de New York, Philadelphie, du New Jersey, de Californie, pour revenir à New York pendant quelques années, avant de se trouver un “foyer ” au coin de la 46^e Rue et de Park Avenue. »

8 L’article du New York Times évoque les centaines de fois où les travailleurs sociaux ont proposé à Nakesha de l’emmener dans un refuge, voir un médecin ou de s’engager dans un des nombreux programmes organisés pour aider les sans-abri. Malgré ses refus répétés, ils n’ont pas changé leur approche. Ces nombreuses tentatives sont documentées : au cours de toutes ces années, les propositions qu’on lui a faites ne concernaient que ce que les travailleurs sociaux pensaient nécessaire pour Nakesha. Personne ne semble avoir pensé à lui demander ce qu’elle voulait ou ce dont elle avait besoin.

9 L’article a généré des centaines de questions de lecteurs, frappés par le fait qu’on lui avait proposé de l’aide de façon répétée et qu’elle avait refusé d’aller dans un refuge ou de suivre un traitement. Dans ce cas, ne pouvait-on pas l’hospitaliser contre son gré ? Le New York Times a publié une suite à cet article, dans laquelle ils ont interviewé le D^r Sam Tsemberis (auteur principal) afin d’avoir son avis sur les raisons qui ont pu pousser Nakesha à refuser pendant si longtemps les offres d’aide, et sur ce qui aurait pu être fait différemment afin de répondre à ses besoins. Ses commentaires sont résumés ci-dessous :

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« Il est clair que Nakesha souffrait d’un trouble psychique sévère, peut-être un trouble délirant. Cependant, ni elle ni son histoire ne se limitaient à ce trouble. Et, peut-être le plus important, ce n’est pas ainsi qu’elle se définissait. Il semble que son identité ait pris racine dans les rôles de citoyenne digne, de diplômée universitaire couronnée de succès, et de bonne amie. Par conséquent, lorsque les travailleurs sociaux lui proposaient d’entrer dans leurs programmes, elle allait à la bibliothèque et se renseignait, réalisant alors que ces programmes étaient destinés aux personnes sans domicile fixe souffrant de troubles mentaux. De tels programmes ne lui convenaient pas. Elle ne pensait pas avoir besoin d’un traitement. Il semble qu’elle aurait accepté un logement selon ses propres choix (pendant une courte période, elle a vécu avec un ami dans son appartement) mais personne ne lui a fait ce genre de proposition. La relation qu’elle avait avec quiconque essayant de la persuader d’aller dans un refuge ou de suivre un traitement devenait une relation de confrontation et se terminait très vite. Il faut nous demander : que se serait-il passé si nous avions abordé Nakesha selon son point de vue ? Et si nous l’avions suivie et aidée à répondre à ses priorités ? En tant que prestataires de services, sommes-nous autorisés à faciliter les choses plutôt qu’à prendre les décisions ? Pouvons-nous accorder à Nakesha l’autorité nécessaire pour prendre des décisions ? Je pense que si nous avions choisi cette approche basée sur le choix et sur les forces de l’usager, nous aurions réussi. Si on lit entre les lignes de cet article bien documenté du New York Times, on se rend compte qu’elle était très intelligente et pleine de ressource. Après tout, elle a survécu sans problème au coin de la 46^e Est et de Park Avenue pendant des années ! Ce type de survie requiert du courage, de l’ingéniosité et des compétences de survie. Nakesha était aussi gracieuse et pleine de charme. Certains de ceux qui passaient quotidiennement, sur le chemin du travail, la connaissaient bien. Elle disposait d’un petit réseau local qui lui fournissait de quoi manger, qui la soutenait et prenait soin d’elle. En temps de crise, si elle avait affaire à la police, elle était capable de gérer suffisamment ses symptômes pour se conduire de façon raisonnable. Abordée par les médias voulant savoir pourquoi elle choisissait de ne pas aller dans un foyer, elle expliquait, de façon patiente et lucide, qu’elle fonctionnait mieux lorsqu’elle se tenait à l’écart des gens, et qu’elle ne se sentait pas à l’aise dans les endroits surpeuplés. Malheureusement, même si elle survivait, ses droits humains de base (au logement) étaient refusés et sa santé continuait à se détériorer. »

11 Le D^r Tsemberis cite Marsha Linehan (créatrice de la thérapie comportementale dialectique) pour expliquer que le meilleur moyen de travailler avec des individus comme Nakesha est « d’accepter de façon radicale le point de vue de l’usager ». Le choix de l’usager, principe fondateur du Housing First, est intimement lié au fait d’accepter complètement le point de vue de l’individu. De son point de vue, Nakesha avait besoin d’un programme qui lui propose ce qui était important pour elle, de façon digne, sans conditions préalables et certainement pas en échange d’une participation à un traitement psychiatrique. On devine qu’elle aurait probablement choisi, comme premier service, l’attribution d’un logement. Il y a à New York, et c’est apparemment vrai ailleurs, quelques programmes alternatifs pour les individus qui ne peuvent pas ou choisissent de ne pas participer à un programme par paliers. La crise générée par les échecs répétés du système par paliers a créé le besoin et l’opportunité de développer une nouvelle approche pour ce segment particulièrement vulnérable de la population des sans-abri.

Les origines du Housing First

12 C’est exactement pour des personnes comme Nakesha que le Housing First a été créé. Ce cas illustre le changement de paradigme fondamental du Housing First. Il existe une différence significative dans l’expérience psychologique des participants entre ceux prenant part à un programme par paliers et ceux bénéficiant du Housing First. La séquence entre l’attribution d’un logement et le traitement n’est pas simplement inversée. Les usagers du Housing First sont invités à participer activement aux services et à concevoir leur propre ligne de conduite dans le programme. Dans les programmes par paliers, tout est organisé. La seule option qu’ont les participants est de suivre ou de ne pas suivre le programme. Les programmes par paliers ne sont pas conçus pour que l’usager puisse se faire entendre ou gérer quelque chose. A contrario, le Housing First demande aux usagers de réfléchir à leurs priorités et de déterminer le type de service, de séquence temporelle et d’intensité d’accompagnement qu’ils désirent. Ainsi, dès la toute première interaction, les participants s’engagent sur une route qu’ils ont eux-mêmes choisie. En fin de compte, cette dynamique valorisant le choix et les orientations de l’usager impulse le début de leur voyage vers le rétablissement.

L’impact des résultats de recherche sur la dissémination

du programme

27 En 1996, Pathways to Housing New York, en collaboration avec l’université de New-York (professeur Beth Shinn), a reçu de la US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (samhsa) une subvention [14] pour mener un essai contrôlé randomisé longitudinal de deux ans, comparant l’efficacité de Housing First à celle du modèle par paliers (traitement habituel). L’étude a assigné au hasard 225 individus sans domicile fixe (c’est-à-dire sans abri et vivant à la rue) et ayant reçu un diagnostic de trouble psychique sévère et de problèmes d’addiction, soit dans le cadre de Housing First, soit dans celui d’un programme par paliers. Après 24 mois, les participants de Housing First étaient logés de façon stable à 80 %, contre 37 % pour les autres, Des études ultérieures ont rendu compte du fait que les participants au programme Housing First présentaient une diminution globale de consultations aux urgences, d’hospitalisations, de refuges, de services de désintoxication et d’incarcérations [15].

28 Les résultats de cette étude [16] ont été largement diffusés, et l’intérêt pour Housing First a rapidement augmenté aux États-Unis et au Canada. Au cours des cinq années suivantes, des représentants de Pathways to Housing ont été invités à présenter le Housing First auprès de diverses organisations dans 48 des 50 États des États-Unis, ainsi que dans plusieurs provinces canadiennes. Les discours de réception ont alors évolué du : « Le Housing First ne peut pas fonctionner dans ma communauté » au « Pouvez-vous venir nous aider à présenter Housing First à notre communauté ? ». En 2007, le National Registry of Evidence- hs Programs de la samhsa (ndlr : le registre national des programmes basés sur des données de recherche de la samhsa) a ajouté le programme Pathways Housing First dans le registre des programmes dont l’efficacité était prouvée scientifiquement [17]. Peu de temps après, Hazelden Publications publiait un manuel et une vidéo expliquant comment faire fonctionner un programme Pathways Housing First  [18]. Des lors, le programme a été relayé plus fréquemment par les médias et soutenu par des organisations politiques nationales comme l’us Interagency Council on the Homeless [19], la National Alliance to End Homelessness [20], l’American Psychiatric Association [21], et de nombreux autres représentants locaux.

29 Si le Housing First atteint un taux de stabilité de logement allant de 80 à 90 %, il est toutefois important de préciser que ce taux n’est pas obtenu au premier essai. Environ 20 à 30 % des usagers ont besoin de deux à trois essais pour se stabiliser. Ce n’est pas un programme sans risque. Pour continuer à offrir cette opportunité de logement, le Housing First doit plaider la cause des locataires auprès des propriétaires, pour qu’ils acceptent de louer à des individus n’ayant aucune référence en tant que locataire, et aucune solvabilité. Le succès du programme dans d’autres domaines de la vie est plus modeste : certaines diminutions de symptômes psychiatriques, une réduction de l’usage de substances, une amélioration du niveau de la santé, de l’emploi et de la qualité de vie. Cependant, aucune de ces améliorations n’est comparable avec le taux de stabilité obtenu au niveau du logement. Bref, si le Housing First parvient de façon efficace à régler le problème public du sans-abrisme., il y a encore beaucoup à faire pour soutenir les usagers dans leur rétablissement, Pour autant, il fournit à l’usager une opportunité de changer de vie, en lui permettant d’aborder les difficultés et les défis auxquels il doit faire face – ce que l’énergie déployée pour assurer sa survie dans la rue l’empêchait d’accomplir.

Housing First et le mouvement social pour le rétablissement

33 Le Housing First est largement admis et défendu par les partisans de l’éradication du sans-abrisme. Ce qui est moins connu à son propos, c’est qu’il est aussi soutenu avec ardeur par les partisans du rétablissement. Ce mouvement social a également contribué à sa dissémination. Souvenons-nous que le Housing First ne s’occupe pas uniquement de faire accéder une personne à un logement. Dès l’instant où cette dernière s’engage dans le programme, toute une équipe de services de soutien et de soins s’implique activement auprès d’elle. C’est grâce au soin et au soutien que le programme obtient de si bons taux de stabilité dans le logement et de tels scores dans l’amélioration de la qualité de vie. Les partisans du mouvement pour le rétablissement ont bien compris la complémentarité entre l’approche du Housing First basée sur des services gérés par l’usager et les principes et les pratiques du rétablissement.

34 L’histoire du mouvement pour le rétablissement et pour les droits du patient remonte, en Angleterre, au début du xvii ^e siècle. Ce mouvement a pris son envol aux États-Unis dans les années 1960 [24]. Le plaidoyer des années 1960 fut renforcé par des recherches ultérieures attestant de l’effectivité du rétablissement au niveau de l’intégration sociale des individus atteints de troubles psychiques sévères [25]. La visibilité de ce mouvement a été accrue grâce à l’éloquence d’un petit groupe d’usagers qui ont su se faire entendre : Judi Chamberlain, Patricia Deegan, Dan Fisher, Howie the Harp, et Elyn Saks. Ils furent rejoints par des praticiens et défenseurs tels que R.D. Laing, Franco Basaglia et Michel Foucault, prenant la tête d’un mouvement social cherchant à améliorer le traitement et les conditions des personnes ayant un diagnostic de troubles psychiques, en pointant du doigt la différence entre le fait de souffrir d’un trouble psychique et celui d’être maltraité par la société pour cette raison. Ils ont également influencé les politiques de santé mentale et ont contribué à remettre en cause les croyances et pratiques traditionnelles concernant la soi-disant trajectoire descendante de vie due à la maladie mentale, ainsi que d’autres idées fausses au sujet des troubles mentaux et du handicap [26]. Ces valeurs convergentes – recentrage sur la personne, pensée optimiste (espoir), autodétermination, prise de risques, offres d’opportunités – et le timing fortuit du mouvement pour le rétablissement ont donné un élan supplémentaire pour la mise en œuvre par les usagers et les défenseurs de la santé mentale et de programmes de type Housing First [27].

35 La réhabilitation psychiatrique est une pratique étroitement alignée sur le rétablissement [28]. Plusieurs des pratiques actuelles soutenant le rétablissement et fondées sur des données probantes ont des racines dans la réhabilitation psychiatrique (Housing First, emploi assisté – ips, Individual Placement and Support – et entrevue motivationnelle). William Anthony et Mikal Cohen, fondateurs de la réhabilitation psychiatrique, et plus tard Jim Winarski et tous ceux du Boston University’s Center for Psychiatric Rehabilitation, ont joué un rôle significatif dans la mise en forme et la supervision de la philosophie et des pratiques du programme du centre d’accueil (drop in center) où s’est initialement développé Housing First [29]. Howie T. Harp, usager-survivant et défenseur des droits de l’usager, était conseiller dans ce centre d’accueil. Les pratiques et la philosophie de ces leaders tournés vers le rétablissement, combinées aux prises de parole et à l’expérience des participants du centre d’accueil, contribuèrent à bâtir la vision, la philosophie et la pratique de ce qui devint ensuite le Housing First. À bien des égards, le Housing First est l’incarnation, sous la forme d’un programme, des principes du rétablissement en réponse aux besoins des usagers ayant connu l’expérience du sans-abrisme.

36 Si on fait référence au Housing First en tant que paradigme, c’est généralement parce que ce programme offre un accès immédiat au logement sans conditions préalables de traitement, inversant ainsi le traditionnel parcours par paliers allant du traitement au logement. Un autre changement de paradigme dans les services de soins, passant d’une approche médicalisée asymétrique, où « le médecin est l’expert », à une perspective où les services de soins sont dispensés dans une relation de collaboration avec l’usager [30], a également eu un impact important. Le Housing First a généré une incroyable quantité de résultats de recherche prouvant que les pratiques de soins orientées vers le rétablissement donnent des résultats significativement meilleurs à la fois dans le domaine du logement et dans celui des services de santé mentale. De façon générale, bien que le mouvement social pour le rétablissement ait eu un impact sur la politique du logement et sur certains autres programmes, on ne sait pas encore clairement si les soins promus par le rétablissement ont été suffisamment déployés et assez largement suivis pour que des chercheurs puissent élaborer des échelles de critères et des recommandations pratiques pour l’évaluer [31]. Il subsiste aujourd’hui un écart important entre le fait d’épouser la cause du rétablissement et la mise en œuvre d’une pratique focalisée sur celui-ci dans les organismes de santé mentale.

Reproduction et dissémination du Housing First

37 Lorsqu’une expérimentation scientifique peut être dupliquée, les résultats obtenus sont plus susceptibles d’être exacts. La duplication d’un programme de santé comportementale et de logement démontre que les résultats obtenus sur un site peuvent être reproduits ailleurs, que le changement de zones géographiques ou que des organisations différentes des services sociaux ne modifient pas la similarité obtenue par l’application de programmes Housing First. La reproduction de l’expérimentation doit également s’appliquer aux populations ayant les mêmes besoins complexes. Enfin, les résultats doivent être évalués par des chercheurs indépendants. C’est une étape essentielle pour la reconnaissance du Housing First comme modèle basé sur des données probantes. Les chercheurs en science de « l’implémentation » étudient les multiples facteurs pouvant soutenir ou inhiber la dissémination du programme. Le Consolidated Framework (ndlr : cadre de travail consolidé) développé par Damschroder [32] liste cinq domaines à examiner : connaissance de l’intervention, organisation interne (agence hôte), organisation externe (communauté locale), individus impliqués (défenseurs locaux) et processus relationnel (par exemple, l’attention portée à la formation, à l’évaluation et à la fidélité au programme). Dans le processus de reproduction du Housing First sur un nouveau site, certains des facteurs du Consolidated Framework sont plus saillants que d’autres. Il est utile de les noter au cas par cas.

38 Les premières reproductions significatives du programme ont été entreprises par Pathways to Housing. Même après une décennie de succès documentés, les autres prestataires de services restaient sceptiques, peu enclins à prendre des risques ou totalement opposés à un modèle de logement avec réduction des risques. Certains hommes politiques et défenseurs de cette perspective ainsi que les usagers étaient désireux de démarrer des programmes Housing First. Un homme politique appartenant à la communauté d’une banlieue voisine dépendant de New York invita alors Pathways to Housing à ouvrir un programme dans son comté [33]. Les officiels de ce comté s’inquiétaient de voir augmenter le nombre de personnes sans domicile qui passaient leur temps à aller et venir entre foyers et rue. Ils se sont alors rapprochés de Pathways to Housing pour modifier la réponse à apporter à ce secteur « non conforme ». Tandis que le contrat entre Pathways to Housing et le comté était en cours de négociation, un employé du comté l’a divulgué au journal local, qui s’est empressé de publier en première page un article condamnant le programme Housing First. Les réactions de la société civile furent immédiates. Des éditoriaux mettaient en avant l’irresponsabilité présumée liée à l’attribution de logements à des drogués et à des malades mentaux, sans d’abord exiger des dits locataires potentiels qu’ils acquièrent sobriété et stabilité. Les principaux organisateurs et représentants de cette opposition étaient issus principalement des prestataires de services des refuges et de la communauté de services aux sans-abri implantés localement.

39 Felton [34] a procédé à une analyse post hoc de la mise en œuvre de Housing First à Westchester et a remarqué que les prestataires de services locaux en voulaient aux outsiders (en particulier ceux venant de la grande ville), estimant que c’était à eux qu’aurait dû être donnée l’occasion de signer un tel contrat. En fait, tous ne s’y opposaient pas. Des administrateurs de programmes locaux ont dit à Felton, sous couvert de confidentialité, que l’approche de Pathways était un véritable « changement de paradigme [35] » et un progrès, comparée à l’approche « élisabéthaine [36] » des programmes locaux. Plusieurs prestataires locaux arguaient qu’ils « procédaient déjà de cette manière », ce qui s’est avéré être une objection courante à mesure que la reproduction de « Pathways Housing First » a pris de l’ampleur. Felton fait aussi remarquer que la réponse de type nimby (« Not In My BackYard », ndlr : « pas dans mon jardin ») anticipée par des résidents et des organisations communautaires ne s’est pas concrétisée, peut-être en raison de l’option prise de choisir des appartements dispersés, au lieu d’un bâtiment implanté sur un seul site, qui aurait attiré l’attention. Peu après la mise en œuvre, et alors que davantage de personnes parmi celles identifiées comme ayant besoin de ce type de services étaient relogées, l’opposition se calma. Pathways prit ses marques dans la communauté et continua à reloger les usagers qu’aucune autre agence ne voulait prendre en charge. Un an après, le contrat de Pathways fut renouvelé. Le programme fut considéré comme un succès, 54 hommes et femmes sans-abri chroniques ayant été relogés.

40 Bien que l’implémentation du Housing First dans ce comté ait été un succès, il demeurait une expérimentation implantée dans l’État de New York. En 2004, les circonstances devinrent plus favorables lorsque Nan Roman (directeur exécutif de naeh) présenta Tsemberis à Marti Knisley, alors directeur du département de santé mentale à Washington dc. Cette réunion aboutit à un projet visant à amener le programme Pathways à Washington pour prendre en charge une population similaire à celle de New York : des gens vivant dans la rue et présentant un handicap psychique sévère et de multiples pathologies associées. Le début de la réalisation fut difficile. Les prestataires de services locaux firent de la résistance, en clamant qu’aucun besoin ne restait non satisfait et que certains d’entre eux « faisaient déjà la même chose ». Le département de santé mentale décida de passer outre leurs objections. Une fois les opérations commencées, des problèmes financiers significatifs apparurent, le financement initial n’ayant pas inclus de fonds suffisants pour démarrer simultanément une nouvelle agence. Sans la généreuse subvention offerte par la William S. Abel Foundation, l’agence et le programme Pathways naissants de Washington n’auraient pas survécu. Même après la résolution des problèmes de budget, il n’y avait pas, dans la région de Washington, de professionnels de santé mentale ayant l’expérience de ce modèle. Cela engendra des problèmes de management et de supervision. Environ deux ans après le début du programme, l’un des travailleurs sociaux et employé expérimenté de Pathways New York déménagea à Washington pour assumer la responsabilité opérationnelle du programme. Par la suite, le programme se stabilisa et se développa jusqu’à prendre en charge plus de 500 usagers [37].

41 La reproduction de Pathways à Philadelphie, quatre ans après les défis expérimentés à Washington, fut très différente. Elle commença par une invitation enthousiaste du D^r Arthur Evans, directeur de la santé mentale sous le mandat de Ray Nutter, maire nouvellement élu. Nutter avait fait campagne sur le sans-abrisme et le D^r Evans considérait que Pathways Housing First était la solution au problème. Le D^r Evans fut aussi le premier à organiser à Philadelphie une réunion avec les intervenants clés pour s’assurer qu’ils soutenaient l’invitation faite à Pathways de mettre en place un programme Housing First dans leur ville. À Philadelphie, le programme reçut un accueil chaleureux, et n’eut pas à faire face à la résistance des prestataires de services locaux. Ayant tiré des leçons des débuts chaotiques du programme Pathways de Washington, celui de Philadelphie négocia un contrat qui incluait la couverture complète des frais de démarrage, et recruta un employé expérimenté de Pathways New York au poste de directeur clinique. Ce dernier embaucha et forma le personnel, et assura, pour le programme de Philadelphie, une réplication du modèle des plus fidèles. Un an et demi après, le programme avait atteint sa capacité maximale et obtenu un taux de maintien dans le logement supérieur à 90 %, selon une évaluation menée par la Scattergood Foundation [38].

42 En décembre 2009, Pathways ouvrit un quatrième programme dans la ville de Burlington, dans le Vermont, et étendit bientôt le programme à d’autres régions de l’État. Financé par une subvention expérimentale fédérale de la samhsa, ce projet marquait le premier essai d’implantation du Housing First dans une zone rurale. Il s’est alors avéré nécessaire de procéder à des adaptations du modèle [39]. Afin de rester cohérent avec la formule utilisée, pour assurer une haute fidélité au modèle Pathways Housing First, le programme Pathways du Vermont fut lui aussi mené par un membre expérimenté de l’équipe de New York, qui avait déménagé dans le Vermont. L’étendue inhabituelle du territoire concerné par la prestation de services, ajoutée à des transports publics limités et à une pénurie de main-d’œuvre, nécessita diverses adaptations et innovations. Pour répondre à ce défi, une répartition de la charge de travail avec le personnel de la région et les coordinateurs de services locaux fut organisée, en utilisant un modèle hybride d’Assertive Community Treatment–Intensive Case Management selon une déclinaison territoriale (act-icm) [40]. Dans le cadre ce programme local, des innovations se firent aussi sur le plan technologique, comprenant la fourniture d’ordinateurs pour le personnel et les usagers [41]. Les prestataires locaux avaient initialement bien accueilli le financement fédéral, mais lui ont apposé un financement local afin d’assurer la pérennité du programme. En fin de compte, une pétition fut présentée à la législature du Vermont, un amendement fut voté pour approuver Pathways Vermont comme prestataire Medicaid d’État, le premier à avoir été approuvé en vingt ans.

43 Comme on peut le voir dans les descriptions de ces reproductions [42], plusieurs facteurs sont favorables à un moment donné : la connaissance de l’intervention entraîne un vif désir de la part des acteurs locaux d’introduire le modèle Housing First comme solution locale ; il existe souvent au moins un défenseur local très déterminé et en position d’impulser le changement ; il y a des acteurs locaux offrant un accueil chaleureux, face à d’autres en opposition ; il est repéré des fonds financiers à hauteur des besoins permettant la mise en œuvre du programme. Au total, les facteurs contribuant à introduire et soutenir le projet doivent se cumuler pour surmonter les facteurs de résistance.

Conclusion

44 Au niveau institutionnel, globalement les services destinés aux sans-abri ont amorcé un tournant net en direction du Housing First au national et à l’international [43]. De façon peu surprenante, ce développement rapide s’est accompagné de nouvelles versions différentes. Même si les adaptations au contexte local sont nécessaires pour le succès de la mise en œuvre du programme, il n’est cependant pas possible de compromettre ses valeurs et principes de fonctionnement. Quand Housing First cesse-t-il d’être Housing First ? Pour guider une mise en œuvre et un fonctionnement cohérents du programme sur les autres continents, les chercheurs de Pathways, avec d’autres experts du domaine, travaillent à développer une grille d’évaluation de la fidélité au modèle ciblant des nouveaux programmes tentant d’adapter le modèle Pathways Housing First à leur situation [44]. L’échelle couvre cinq domaines-clefs : choix et structure du logement, séparation du logement et du traitement, philosophie du service, gamme de services, et structure du programme. Elle peut être utilisée de façon indépendante par les promoteurs sur site ou lors de visites de programmes en cours par des auxiliaires expérimentés du Pathways [45]. Des instructions détaillées sur la façon de mettre en place le Pathways Housing First sont aujourd’hui disponibles [46]. La littérature scientifique sur les adaptations du Housing First à ses différents contextes de mise en œuvre commence à se développer [47]. La dissémination du Pathways Housing First est en cours dans divers pays ayant des cultures différentes, des organisations de services et des valeurs différentes. Le programme réussit néanmoins dans de nombreux environnements, et le degré de ce succès fournit un aperçu des conditions soutenant ou entravant son efficacité. De nombreux articles de ce numéro de Vie sociale aborderont ces questions.

45 La fidélité au modèle est importante, il a été reconnu qu’elle participait, dans un contexte encourageant, à donner de meilleurs résultats. Pour autant, de nombreux éléments communs aux différents programmes ne sont mis en exergue ni par une approche scientifique de leur diffusion, ni par la présence de critères de fidélité mesurables. Pourtant, ces éléments, communément partagés, motivent bon nombre d’acteurs engagés dans les efforts internationaux visant à mettre en œuvre l’approche Housing First. L’un des moindres de ces efforts consiste à offrir à des individus souffrant de troubles psychiques sévères l’opportunité de sortir des systèmes institutionnels de gestion de la santé mentale ou du sans-abrisme pour vivre dans la communauté de leur choix. Avant Housing First, l’usager ciblé par ce programme était visible, mais négligé, méprisé, pris en pitié, hospitalisé ou emprisonné. Aujourd’hui, il vit dans la dignité, et a l’opportunité de montrer ses compétences, ses talents et son humanité.