II.1 – Pratiques fondées sur des preuves et prises de décision infirmières

7 Le mouvement d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins propose des recommandations nationales ou internationales à l’ensemble des professionnels soignants, comme par exemple, les bonnes pratiques de prise en charge de patients en état de choc (Dellinger et al., 2008). Dans le champ des soins infirmiers, on assiste depuis une dizaine d’années à un mouvement de grande ampleur qui vise l’intégration des résultats scientifiques (evidence based practice) dans la pratique clinique infirmière. Le développement des pratiques basées sur des résultats probants vise à augmenter la probabilité que les décisions cliniques soient pertinentes, et à diminuer l’exposition des patients à des interventions inefficaces ou dangereuses (Goulet, Lamprom, Morin & Héon, 2004).

8 Toutefois, dans les ouvrages ou revues professionnels infirmiers, nulle description n’est faite du tour de lit dans sa globalité, au sens où il est pratiqué en Suisse dans les services de soins aigus. Les articles disponibles, s’inscrivant dans le courant des pratiques fondées sur des preuves, traitent essentiellement d’un seul aspect spécifique de la prise en charge du patient de soins aigus comme la ventilation mécanique (Couchman, Wetzig, Coyer & Wheeler, 2007), l’évaluation de la douleur et de la sédation (Li & Puntillo, 2005) ou de la fonction neurologique (Cook, 2004). Les recommandations formulées s’appuient sur des revues de littérature approfondies et des positions d’experts. Or, plutôt qu’un volet de la pratique, c’est la globalité du tour de lit qui implique sa complexité, la fonction neurologique du patient ne pouvant guère être isolée des aspects en lien avec la sédation par exemple.

9 Les recherches portant sur les prises de décisions (decision making) infirmières dans différents champs professionnels font généralement référence à deux modèles centrés sur la décision clinique : le modèle intuitif humaniste et celui du processus d’information (Banning, 2006 ; Bucknall, 2000, 2003). Benner (2003) a ainsi proposé un modèle d’acquisition de l’expertise au travers de la résolution de problèmes, dans lequel la connaissance intuitive et le raisonnement analytique contribuent au processus de prise de décision. En soins intensifs, les connaissances spécifiques des infirmières spécialisées jouent un rôle majeur dans le processus de prise de décision (Aitken, 2003). Hancock et Easen (2006) ont étudié le processus de prise de décision des infirmières en lien avec l’extubation des patients après une chirurgie cardiaque à l’aide d’un modèle en trois étapes : a) recueil des informations et identification du problème, b) examen des alternatives, c) choix des actions. Dans le cadre de ce modèle qui reprend les trois grandes étapes considérées comme centrales dans les modèles de prise de décision de la psychologie ergonomique que nous présenterons ci après, Aitken (2000) propose de décrire les stratégies de prise de décision à partir de marqueurs et de leur utilisation pour acquérir, retenir et utiliser l’information. Les deux marqueurs sont premièrement les « attributs », qui sont un élément ou une condition discriminante d’un événement évoluant dans le temps. Deuxièmement, ce sont des « concepts », c’est-à-dire des réseaux d’inférence des pensées ou des idées qui se forment suite à la catégorisation des attributs (Aitken, Marshall, Elliott & McKinley, 2008).

10 Toutefois, dans une approche relevant de l’analyse du travail, il apparaît que l’activité de l’infirmière durant le tour de lit ne peut se réduire aux raisonnements cliniques : le fonctionnement du matériel (dispositifs médicaux), le contrôle des prescriptions et, d’une manière générale, la prise en charge de la situation dans un environnement spatial et temporel spécifique font notamment partie de cette pratique. Nous présentons donc dans la suite une approche théorique qui prend en compte l’activité décisionnelle de l’opérateur au-delà de la prise de décision uniquement centrée sur la clinique.

II.2 – Les activités de diagnostic et de prise de décision en situation

11 L’échelle double de Rasmussen (1986), modèle qui sert de base à de nombreux travaux en psychologie ergonomique, a été discutée par divers auteurs (Darses, Hoc, & Chauvin, 2004 ; Hoc, 1996 ; Hoc & Amalberti, 1994, 2007). L’échelle double donne une vision schématique des activités de traitement de l’information, depuis la détection de conditions anormales dans la conduite d’une situation jusqu’à l’élaboration du diagnostic et à la prise de décision d’exécution qui en découle. Les étapes de planification, puis d’exécution concluent le schéma. Dans le détail, la détection de conditions anormales (ou du fonctionnement normal) d’un système conduit l’opérateur à rechercher explicitement des informations dans la situation. Celles-ci permettent d’identifier l’état de ce système, ou d’en anticiper l’évolution. Suit la formulation d’un but permettant de définir une tâche pertinente à celui-ci, avant d’élaborer une procédure et l’exécuter (Hoc, 1996). Cette architecture met en évidence les liens entre prise d’information, diagnostic et décision et, pour rendre compte de l’expertise des opérateurs, elle modélise des raccourcis possibles dans ces différentes étapes. En effet, Hoc (1996) relève qu’en médecine d’urgence notamment, la détection de conditions anormales peut être suffisamment opérationnelle pour déclencher une exécution pertinente (régulation de l’activité fondée sur des automatismes). Il en est de même pour l’étape de recherche d’information, qui peut conduire à l’exécution sans passer par la formulation de buts et de définition d’une tâche.

12 Hoc et Amalberti (1994) ont repris le modèle de Rasmussen en y intégrant la dynamique du temps et en développant la notion d’évocation de la représentation occurrente – ou représentation opérationnelle – élaborée par les opérateurs dans l’action, pour guider l’activité de travail. Cette représentation, qui sert de « chef d’orchestre » à l’activité, permet la formulation d’un diagnostic et une prise de décision qui conduira à l’exécution. La formulation d’un diagnostic lié à une exécution ne nécessite pas forcément l’élaboration d’une représentation opérationnelle. Un opérateur expérimenté peut formuler un diagnostic sans construction ou évocation d’une représentation symbolique. L’expertise de l’opérateur peut néanmoins masquer à un observateur l’utilisation de connaissances profondes, qui ne sont pas d’emblée visibles bien qu’existantes et mobilisées. La représentation opérationnelle s’affine, se réajuste ou est remise en cause par des boucles de rétroaction liées aux diagnostics élaborés par l’opérateur dans la conduite de la situation. L’activité de l’opérateur n’est pas chronologique entre prise d’information, compréhension, décision puis exécution. En effet, l’exécution permet de comprendre, tout comme la compréhension permet d’agir : il y a donc des boucles de rétroaction à court, moyen et long terme dans ce modèle (Amalberti, 1996 ; Hoc, 1996).

13 Dans ce cadre, la réalisation de la tâche est guidée par les connaissances des opérateurs, connaissances stockées en mémoire sous forme de schémas permettant aux opérateurs de planifier leurs actions (Van Daele & Carpinelli, 2001) et d’organiser leurs activités. On retrouve la même idée chez Hoc (1987) pour qui le plan est une représentation schématique ou hiérarchisée qui guide la réalisation de la tâche. Un expert dispose donc de plans ou schémas procéduraux, qu’il active dans l’exécution de ses actions, ce qui lui permet de comprendre l’évolution du processus. Dans le domaine médical, cette activité de planification a surtout été étudiée en anesthésie, domaine où la planification est centrale pour gérer les risques d’erreurs et les incidents. Lors d’imprévus ? par exemple une décompensation des paramètres vitaux ? la planification antérieure de solutions alternatives est impérative. Elle est une préparation des ressources pour l’action. Les anesthésistes gèrent aussi des situations complexes comportant de nombreuses informations, ce qui nécessite la mobilisation de plans induisant des attentes et facilitant la sélection des données vers celles les plus pertinentes (Thuilliez, et al., 2005).

14 Anceaux et al. (2002) ont mis en évidence l’importance de la prise d’information dans la planification de l’intervention en anesthésie, le recueil de l’information permettant de catégoriser le cas. La catégorisation du cas (c’est-à-dire une représentation construite de celui-ci) permet de prendre des décisions en mobilisant un schéma adéquat à la situation. Par exemple, c’est suite à la prise d’information que l’anesthésiste détermine la faisabilité d’une intervention et anticipe les modalités de déroulement de celle-ci. L’activation des schémas procéduraux nécessite une reconnaissance de configuration : les indices environnementaux disponibles dans une situation donnée sont confrontés à un schéma connu de l’opérateur. Deux composantes cognitives sont à la base de ce mécanisme : d’une part, l’appariement par similarité – qui sélectionne les schémas les plus proches de l’observation ; d’autre part, la sélection par fréquence – qui sélectionne le schéma le plus fréquent lorsqu’il y a concurrence entre plusieurs possibilités (Reason, 1990 ; trad. 1993).

15 Nous avons choisi d’étudier comment s’élabore la prise d’information par l’infirmière durant son activité de tour de lit en nous appuyant sur ces différents modèles et travaux qui nous permettent de mettre en évidence les informations utilisées par les infirmières, et la manière dont ces informations sont organisées pour prendre les décisions.

IV.1 – Les éléments qui constituent une unité d’information

23 En évoquant la situation de soins décrite dans la vignette puis visualisée avec le film, les six infirmières ont verbalisé des unités d’information contenant quatre types d’éléments différents, à savoir des descripteurs, des paramètres, des états matériels et des interventions. Ces unités d’information ont pris la forme suivante : « Il n’est pas stable encore [parce qu’] il a des pic qui ont augmenté » (entret. 3, l. 39). Les unités d’informations possèdent toutes au moins deux éléments mis en lien, pouvant appartenir à la même catégorie ou non. Dans l’exemple, l’infirmière fait le lien entre deux éléments de catégories différentes : un descripteur (n’est pas stable) et un paramètre (la pic). Deux cent quatre éléments différents ont été mis en évidence dans les unités d’informations, répartis de la manière suivante dans les quatre catégories.

24 Les données présentées dans le tableau 1 montrent une grande disparité dans la distribution des unités d’information verbalisées puisque les descripteurs et paramètres en représentent près de 90 %.

Tableau 1

Répartition des éléments d’information dans les quatre catégories qui les constituent.

Distribution of information pieces into the four categories of which they are composed.

Élément d’information Total (en nombre absolu) Descripteur – Descripteur « diagnostic » – Descripteur « évaluation de situation » – Descripteur « défaillances organiques » 104 32 41 31 Paramètre 77 états matériels 9 Intervention 14 Total 204

Répartition des éléments d’information dans les quatre catégories qui les constituent.

Occurrences en nombre absolu. (n = 204). La totalité des unités d’information verbalisées par les infirmières ont été prises en compte pour mettre en évidence les éléments d’information. Chaque occurrence représente un élément différent nommé.

Distribution of information pieces into the four categories of which they are composed.

The totality of information units verbalized by the nurses was taken into account in order to call attention to the information elements. Each occurrence represents a different named element, each distributed into four categories. The “descriptive” category is itself divided into three sub-categories.

IV.1.B – Les paramètres

26 Soixante-dix-sept paramètres différents sont verbalisés dans les unités d’information (cf. tableau 2). Parmi ces 77 paramètres, certains apparaissent de manière très récurrente, alors que d’autres sont peu, voire pas du tout nommés, alors qu’ils sont disponibles dans la situation.

Tableau 2

Verbalisation des paramètres lors des entretiens : prépondérance de certains paramètres.

Verbalization of parameters during interviews: predominance of certain parameters.

paramètres Nombre paramètres Nombre pic 37 midazolam 19 ta 16 noradrénaline 12 ppc 11 surveillance neurologique* 13 fréq. cardiaque 9 respiration* 7 morphine 16 sédation* 25 * Surveillance neurologique, respiration et sédation : des paramètres de surveillance neurologique, respiratoire et de sédation sont respectivement regroupés sous ces items. * Neurological surveillance, respiration and sedation: neurological surveillance, respiratory and sedation parameters are respectively gathered under these items.

Verbalisation des paramètres lors des entretiens : prépondérance de certains paramètres.

Occurrences en nombre absolu. La totalité des unités d’information verbalisées par les infirmières ont été prises en compte pour mettre en évidence la fréquence dans l’usage de certains paramètres. Le chiffre en regard du paramètre indique le nombre de fois que celui-ci apparaît dans les verbatims.

Verbalization of parameters during interviews: predominance of certain parameters.

The totality of information units verbalized by the nurses was taken into account to call attention to the frequency of use of some parameters. The figure in front of the parameters indicates the number of times this one appears in verbatim speech.

27 Les paramètres verbalisés sont principalement ceux de la surveillance de la fonction cérébrale et respiratoire : pic, ppc, tam, pupilles (dans « surveillance neurologique »), gazométrie, respiration autonome (dans « respiratoire »), etc. D’autres permettent la surveillance de la douleur et de l’hémodynamique : fréquence cardiaque et tension artérielle. Les doses des traitements intraveineux administrés complètent ceux-ci ; la noradrénaline, le midazolam et la morphine sont mentionnés à l’exclusion des autres traitements en cours chez le patient le jour du tournage. Ces trois médicaments ont un effet direct sur la ppc ; les interventions de l’infirmière durant le tour de lit filmé portent notamment sur l’ajustement des doses de ces traitements, et les verbalisations recueillies en entretiens ciblent aussi la gestion de ces doses. Parmi les nombreux paramètres accessibles aux six infirmières, toutes ciblent préférentiellement ceux qui sont pertinents à des actions d’amélioration de la perfusion cérébrale et de l’oxygénation du patient, ce qui indique quels sont les problèmes prioritaires le jour du tournage, sur lesquels les infirmières peuvent agir.

28 Certains paramètres sont peu nommés : la température corporelle (2x), la glycémie (1x), le débit entéral de la nutrition (2x), le mannitol (1x). D’autres paramètres, pourtant relevés de manière systématique durant le tour de lit et saisis par l’infirmière dans le dossier informatisé du patient, ne sont pas évoqués dans les entretiens. C’est le cas par exemple de la diurèse, certainement car le patient ne présente pas de troubles de la fonction rénale ou urinaire. La diurèse n’a pas d’effet sur la perfusion cérébrale ou sur l’oxygénation du patient, ce qui le rend non prioritaire.

IV.2 – Élaboration de l’information : liens entre les différents éléments d’information

34 Les unités d’information qui se construisent sur la base de paramètres ou de descripteurs se mettent en relation avec d’autres paramètres, des descripteurs, des états matériels, ou des interventions. On peut aussi trouver des unités d’information construites conjointement sur la base de descripteurs et de paramètres pour se mettre en relation avec d’autres éléments : « Il ne faut pas qu’il soit en souffrance (descripteur) pour pas faire augmenter ses pic (paramètre), donc le mieux c’est qu’il reste profondément sédaté (paramètre) ». Ce dernier exemple montre que la limite entre descripteur et paramètre peut être très ténue dans les données. Un patient sédaté est un descripteur, un phénomène interne au patient, alors qu’une quantification de la sédation en fait un paramètre, puis qu’une sédation dite « profonde » se mesure au moyen d’échelles (score de sédation-agitation – sas – par exemple).

35 En ce qui concerne les descripteurs, quatre relations principales émergent de l’analyse des unités d’information verbalisées par les six infirmières :

• lien entre descripteur diagnostique et descripteur de défaillance organique : « c’est un polytraumatisé […], on a des problèmes de ventilation » ;
• lien entre descripteur d’évaluation de situation, avec un paramètre de sédation : « ce patient est très réactif, vous pouvez augmenter la sédation » ;
• lien entre descripteur de défaillance organique, avec le paramètre de morphine : « il y a une hyperexcitabilité du cerveau […], je ferais la morphine » ;
• lien entre descripteur de défaillance organique, avec le paramètre de noradrénaline : « la noradrénaline, pour les pressions intracrâniennes ».

• pic et défaillance organique : « voir s’il y a une grosse souffrance cérébrale qui fait monter les pic  » ;
• pic et sédation : « Pour avoir des pic basses, il faut vraiment les sédater » ;
• Sédation et évaluation de situation : « au niveau neuro, je ne sais pas où il en est, […] il est sédaté » ;
• Sédation et pression artérielle : « en montant la sédation, ça lui fait baisser la tension » ;
• Noradrénaline et pression de perfusion cérébrale (ppc) : « il a dû avoir de la noradrénaline […] pour ses pressions de perfusion cérébrale ».

• des schémas à partir des diagnostics médicaux. Les diagnostics sélectionnés dans ces unités d’information sont à l’origine des perturbations principales traitées ce jour-là (le traumatisme crânio-cérébral est principalement évoqué), alors que certains diagnostics ne déclenchent aucun schéma anticipatoire (par exemple, le diagnostic d’iléus intestinal) ;
• des schémas déclenchés par les perturbations mises en évidence dans les données issues du tour de lit. Ce sont les plus fréquents, ils conduisent à des anticipations d’exécution : augmenter une dose de traitement intraveineux, éviter la stimulation du patient. Ils peuvent aussi anticiper une évolution dans les perturbations présentes chez le patient. Les perturbations activant ces schémas sont celles qui menacent la survie du patient, ou qui peuvent conduire à des séquelles graves (la pic est le plus souvent nommée). Les perturbations mineures n’entraînent pas d’activation de schéma anticipatoire (par exemple, les risques de position vicieuse des extrémités chez le patient sédaté).

Fig. 1 et 2 – Élaboration de l’information : lien entre les différents éléments d’information

Fig. 1 and 2 – Elaboration of the information: links between the different information elements in the information units.

Fig. 1

Liens entre les descripteurs et les autres éléments d’information.

Liens entre les descripteurs et les autres éléments d’information.

Fig. 2

Liens entre les paramètres et les autres éléments d’information.

Liens entre les paramètres et les autres éléments d’information.

Fig. 1 et 2 – Élaboration de l’information : lien entre les différents éléments d’information

La totalité des unités d’information verbalisées par les infirmières a été prise en compte pour mettre en évidence les liens principaux (en gras) et secondaires (tracé fin)

Fig. 1 and 2 – Elaboration of the information: links between the different information elements in the information units.

The totality of information units verbalized by the nurses was taken into account to call to attention the principal (bold type) and secondary (thin line) links between the descriptors (fig. 1) and the parameters (fig. 2) with the other elements of information.

IV.3 – Discussion

36 Comment l’infirmière sélectionne-t-elle les contrôles à effectuer en priorité ? Comment élabore-t-elle les informations recueillies durant le tour de lit pour formuler un diagnostic et prendre des décisions ?

37 Dans une étape exploratoire, nous avons réalisé 44 entretiens individuels semi-dirigés auprès d’infirmières en soins intensifs, de niveaux d’expérience variés (Terraneo, Diby & Seferdjeli, 2008). Ces entretiens, portant sur la pratique du tour de lit, ont mis en évidence la diversité des modes opératoires décrits et les arguments développés pour en justifier la rationalité. Les infirmières déclarent définir les contrôles à effectuer durant le tour de lit en fonction de la pathologie et de l’équipement du patient, du degré d’urgence de la situation et du temps à disposition. Alors qu’elles affirment le contraire quand elles sont questionnées sur leur manière de procéder, la gestion des informations par les infirmières durant le tour de lit ne se fait pas par systèmes physiologiques, mais par une mise en lien de différents éléments pertinents issus de différents systèmes physiologiques. Ainsi, pour conduire des situations de soins aigus telles que rencontrées dans les services de soins intensifs, les infirmières mettent en lien de nombreux éléments de différente nature, ce qui leur permet de gérer conjointement plusieurs problèmes physiologiques.

38 Avec Hoc (1989 ; 1991), nous relevons l’importance des descripteurs dans l’élaboration d’une représentation de la situation. La catégorisation de situation sur la base de l’évolution de paramètres, produisant par exemple un descripteur de type « patient instable » permettra de comprendre cette situation et d’anticiper des exécutions pertinentes. Cette activation rapide d’une exécution chez l’experte est facilitée d’une part grâce à des raccourcis en référence au modèle de Rasmussen, ne nécessitant pas systématiquement l’élaboration d’un diagnostic pour planifier les interventions ; d’autre part grâce à la mobilisation de schémas procéduraux préconstruits. La gestion de ces schémas procéduraux permet la planification des interventions. Nos résultats vont dans le sens de Anceaux et al. (2002), et de Thuilliez et al. (2005), pour qui le recueil d’information favorise la catégorisation de situation, elle-même permettant de prendre des décisions conformément à un schéma pertinent. L’activation de schémas ne se réduit pas à la planification d’interventions pertinentes ; dans l’élaboration d’un diagnostic en situation dynamique, des systèmes d’attentes sont aussi mobilisés (Hoc et al., 1994). Ainsi, quand l’infirmière catégorise le patient avec un descripteur qu’elle intitulera « patient instable », elle aura construit des attentes sur les informations qu’elle va recueillir : elle anticipe que certains paramètres vitaux ne se situeront pas dans des normes physiologiques et seront très changeants. Cette anticipation va la conduire à sélectionner des informations pertinentes, donc à surveiller spécifiquement les descripteurs et paramètres concernés ; l’infirmière mettra les informations recueillies en lien avec les attentes qu’elle avait imaginées : un décalage entre informations attendues et informations recueillies lui permettra de détecter des conditions anormales dans la conduite de situation. Nous avons mis en évidence la récurrence de l’usage de certains paramètres spécifiques à la surveillance neurologique, la sédation et la respiration dans nos données, ce qui confirme la mobilisation de ces attentes préconstruites dans notre collectif d’infirmières expertes. Iosif (1968, cité par Hoc, 1996) a montré que les opérateurs contrôlant des processus se centrent sur les paramètres qui se dérèglent le plus facilement, ou sur lesquels peut se fonder l’anticipation d’interventions. De même, Amalberti a mis en évidence que les opérateurs ciblent leurs analyses de situations aux caractéristiques pertinentes à l’intervention plutôt que d’élaborer une analyse exhaustive (Amalberti, 1992, cité par Hoc et al., 1994), ce que l’on retrouve dans les travaux sur l’anesthésie (Anceaux et al., 2002 ; Xiao, Milgram & Doyle, 1997).

39 Durant le tour de lit, l’activité de l’infirmière s’inscrit dans une situation dynamique, à l’évolution potentiellement très rapide. Les contraintes temporelles fortes nécessitent l’usage de raccourcis entre prise d’information, décision et exécution, et des boucles de rétroactions dans ces différentes séquences. L’activité n’est donc pas linéaire, d’autant plus que les aspects à gérer ont des délais variables, donc leur propre temporalité. Durant la prise d’information, l’accent sera mis d’une part sur les priorités vitales, où les risques d’incidents sont élevés (maniement de doses de traitements intraveineux ayant des effets directs sur des paramètres vitaux), d’autre part sur les problèmes les plus urgents (la respiration plutôt que les fonctions digestives). La complexité des situations de soins, la pluralité des problèmes, les interactions qu’entretiennent entre elles les différentes perturbations, et la temporalité de chacune d’elles dans leur évolution sont gérées conjointement par l’infirmière en situation dynamique. L’enjeu pour celle-ci est de maîtriser ces éléments tout en maintenant une charge cognitive acceptable pour la conduite de la situation, et en assurant la sécurité du patient en soins critiques (Amalberti, 2001). C’est pourquoi les schémas anticipatoires sont indispensables à la conduite de situations dynamiques complexes.