Groupe de contrôle et groupe expérimental

25 Le groupe expérimental est constitué des sujets sur lesquels on applique le traitement. En effectuant des mesures avant et après, on sera susceptible de vérifier si un changement s’est produit. Toutefois, si un changement est constaté, on ne peut totalement exclure que celui-ci résulte d’autres paramètres indépendants du traitement. Par exemple, il est possible que les sujets du groupe expérimental se soient de toute façon améliorés même s’il n’y avait pas eu de traitement. Pour être en mesure d’éliminer cette éventualité, on crée un second groupe appelé groupe de contrôle.

26 Le groupe de contrôle permet d’observer ce qui se produit lorsqu’on n’applique pas le traitement, par exemple des sujets que l’on place sur une file d’attente. On compare ensuite les résultats des deux groupes, ce qui permet cette fois d’être à peu près certain que les changement résultent du traitement et uniquement de ce dernier. D’autres types de groupes de contrôle sont possibles : sujets bénéficiant d’un ancien traitement éprouvé (groupe dit « as usual »), sujets suivant un traitement « placebo » (traitement très simplifié réputé ne produire que des améliorations mineures). Ce dispositif implique toutefois une contrainte importante : les deux groupes doivent être équivalents avant le traitement.

Homogénéité des groupes sur le plan diagnostique

27 On recommande de travailler avec des groupes de patients présentant des pathologies identiques (uniquement dépressifs ou phobiques, etc). En effet, puisqu’il s’agit d’évaluer si le traitement produit effectivement une amélioration, il importe de préciser de façon préalable ce que l’on souhaite améliorer.

28 Un bon diagnostic constitue donc la première étape de tout traitement. Actuellement, le manuel diagnostic de base est le DSM IV dont la vocation est de pourvoir les chercheurs et les cliniciens du monde entier d’une classification standardisée, indépendante de tout référent théorique et uniquement fondée sur une approche sémiologique.

29 Une autre raison qui commande l’homogénéité est que cette façon de procéder permet de satisfaire à la contrainte que nous venons d’énoncer dans la section précédente : garantir que le groupe expérimental et le groupe de contrôle soient équivalents avant le traitement. Pour garantir cette équivalence, on veillera à ce que les sujets souffrent d’un seul trouble (absence de comorbidité). Par exemple, des sujets tous dépressifs, mais sans problème d’alcoolisme ou sans problème conjugaux, etc.

Modalités d’évaluation

30 On peut avoir recours à l’auto-évaluation (demander au patient s’il estime avoir progressé) en utilisant des questionnaires auto-administrés, ou à l’hétéro-évaluation (dans ce cas, l’évaluation est effectuée par le thérapeute lui-même, par des observateurs indépendants ou des proches du patient). De façon générale, les données sont considérées comme étant moins fiables si elles résultent du thérapeute lui-même. Celui-ci ne peut être à la fois juge et partie à la cause.

Analyse des données

31 Les partisans de la thèse I apportent un soin particulier à l’analyse quantitative des données. Plusieurs approches complémentaires sont possibles, mais nous n’en citerons ici que la principale : la comparaison statistique entre groupes. Cette méthode bien connue est la plus ancienne et est commune à tout chercheur. Le principe consiste à déterminer si des différences constatées – par exemple entre un groupe expérimental et un groupe de contrôle – s’expliquent par une cause systématique ou bien par de simples fluctuations aléatoires.

Description du traitement et mesures d’adhésion

32 Si on souhaite vérifier qu’un traitement est efficace, il faut évidemment vérifier que celui-ci a été effectivement appliqué. Ceci peut paraître simple s’il s’agit de prendre une pilule chaque jour, mais les choses se compliquent s’il s’agit d’administrer une psychothérapie. Comment peut-on être certain que le thérapeute fait bien ce que le traitement prévoit ? Et comment être sûr que c’est bien le même traitement qui sera appliqué à tous les sujets ?

33 Pour satisfaire à ces contraintes, les chercheurs doivent rédiger des « manuels » qui décrivent avec un maximum de précision le traitement : ce que le thérapeute doit faire et quand il doit le faire. Pour être parfaitement certain que le thérapeute a bien appliqué le traitement prescrit, on filme son travail et un juge indépendant vérifie le degré d’adhésion aux procédures décrites dans le manuel. L’objectif vise à renforcer la validité interne en s’assurant que les effets résultent effectivement du modèle thérapeutique et non d’autres pratiques.

34 En résumé, les essais contrôlés imposent des contraintes très strictes qui garantissent la validité interne de l’étude. On peut alors être certain que les effets observés résultent effectivement du traitement testé et non d’autres paramètres comme des différences entre les sujets ou des fluctuations dans l’application du traitement.

Les études RCT s’appuient sur des classifications psychiatriques discutables

36 D’aucuns ont fortement critiqué le recours à ce type de classification. En effet, la plupart de ces études reposent généralement sur un diagnostic des troubles mentaux (généralement sur base du DSM). Il en résulte que nous savons beaucoup moins de choses sur l’efficacité des thérapies lorsque le problème mis en avant concerne des problèmes relationnels tels que les conflits parent-enfant ou la mésentente conjugale, etc. – situations très courantes en consultation familiale ou de couple. D’autres formes de problèmes comme la stérilité (sans cause biologique), la timidité, etc., ne se prêtent pas à une classification psychiatrique.

37 Même si les auteurs du DSM sont capables de mettre sur la table des études qui démontrent la fidélité inter-juges du système, dans la pratique, cette fidélité sur le terrain est souvent médiocre. Un examen même sommaire de dossiers de patients hospitalisés indique que les diagnostics varient en fonction du moment ou du psychiatre.

38 Clarkin et Levy (2003) montrent que ce que l’on appelle les « variables clients », plus que le seul diagnostic, devraient entrer en ligne de compte dans la caractérisation des groupes [5]. De même, l’étude de Eisler, et al. (1997) indique que l’efficacité de la thérapie familiale dépend davantage de variables modératrices (durée et âge de début de la maladie) que du fonctionnement familial ou du diagnostic initial [6].

39 D’autres critiques, plus générales et que nous ne reprendrons pas ici, ont été formulées. On consultera à ce propos les ouvrages de Barrett (1998), Kirk et Kutchins (1998) ou la critique de Martens (2001).

Les problèmes liés à l’homogénéité des diagnostics

40 On reproche souvent à certains praticiens de traiter des maladies et non des malades. Dans une perspective clinique, on prend en charge une personne humaine, dans sa globalité, et non une pathologie. Une personne phobique n’est pas l’autre. Et lorsque des similitudes apparaissent entre deux individus présentant un même symptôme, celles-ci se manifestent sur des plans qui ont peu de rapport avec la « maladie » : fonctionnement familial, « coping style », ressources personnelles. En d’autres termes, l’homogénéité du diagnostic ne garantit en aucune manière l’homogénéité des situations cliniques.

41 En pratique, il est relativement rare qu’un thérapeute tout-venant se spécialise dans un type de pathologie. Sa clientèle est constituée de personnes présentant des diagnostics différents. Par conséquent, dans le cadre d’une consultation classique, il est impossible de constituer des groupes homogènes.

Les diagnostics sans comorbidité sont une chimère de laboratoire

42 Un des grands principes est de travailler avec des groupes de sujets présentant des diagnostics sans comorbidité. Or, en clinique, l’absence de comorbidité n’est pas la règle mais l’exception. Par ailleurs, il ne faut pas confondre diagnostic et plainte. Ainsi, il n’est pas rare qu’un alcoolique rejette le diagnostic d’alcoolisme, mais qu’il reconnaisse qu’il a de sérieux problèmes conjugaux. Le thérapeute traite alors le problème conjugal. De même, on peut traiter un patient comme une personne souffrant d’un « trouble anxieux ». Mais il se peut que, pour cette personne, le problème principal réside dans sa relation avec sa mère et que cela le rende également dépressif.

43 Le diagnostic correspond à ce qui est important aux yeux du praticien. Mais ceci ne signifie pas que le patient voit les choses de la même manière. L’absence de comorbidité est donc une situation rarissime.

La notion d’adhésion au manuel est illusoire, voire nuisible

44 Pinsof et Wynne (2000) indiquent que les études contrôlées reposent sur le mythe de l’uniformité  [7] c’est-à-dire sur la croyance – fausse – qu’un thérapeute travaille toujours de la même façon d’une thérapie à l’autre, voire même au cours d’une même thérapie. Son approche n’est pas plus constante s’il travaille avec des sujets souffrant d’une même perturbation (trouble ou problème).

45 Bien au contraire, il apparaît que la plupart des cliniciens deviennent de plus en plus éclectiques et intégratifs au fur et à mesure qu’ils progressent dans leur carrière. Alors que les chercheurs s’efforcent de garantir l’adhérence du thérapeute à son modèle, les cliniciens de terrain tendent à y adhérer de moins en moins. Toujours selon Pinsof et Wynne (2000), on sait aujourd’hui que toutes les thérapies produisent environ 2/3 d’améliorations et 1/3 d’échecs. Ceci signifie que toute intervention « uniformisée » est également soumise à cette règle. Ceci implique que les sujets appartenant au 1/3 d’échecs ont besoin de quelque chose d’autre, de différent du modèle uniformisé. Or, la plupart des cliniciens tenteront de nouvelles stratégies qui ne sont pas prévues si le client ne répond pas au modèle initial.

46 Comme Stuart et Robertson (2003) le rappellent, l’exigence d’une stricte adhérence à un manuel, en dehors du cadre d’une étude en laboratoire, ne peut que diminuer l’efficacité du traitement parce qu’elle bride le thérapeute dans l’exercice de son jugement clinique. Par ailleurs, s’agissant d’une psychothérapie, que faudrait-il penser d’un traitement qui serait parfaitement identique pour tous les individus sous prétexte qu’ils ont en commun le même diagnostic ? Et lorsque, à l’instar d’un Elkaim, on base l’essentiel de l’intervention sur les singularités et les résonances ou que l’on considère le travail thérapeutique comme un processus de co-construction, la notion de « manuel » n’a plus guère de sens.

47 Enfin, l’analyse de Beutler, et al. (2003) indique également que les effets observés découlent davantage de facteurs généraux que de facteurs spécifiques. Duruz (2004) nous rappelle que tout modèle est toujours partiel par rapport à ce qui se passe réellement en thérapie. Par ailleurs, il se demande comment « […] le recours à un manuel standardisé, censé contrôler au mieux le processus thérapeutique, est capable de prendre en compte des processus relationnels intersubjectifs, où l’imprédictibilité comme la créativité qui les caractérisent sont des facteurs opérants de premier ordre en toute thérapie ».

48 En conséquence, le recours à un manuel trop strict apparaît comme une pratique illusoire, voire nuisible.

La randomisation n’a pas sa place dans une consultation

49 Enfin, les cliniciens tout-venant ne randomisent pas leurs sujets. Pour des raisons pratiques tout d’abord. Les thérapeutes qui travaillent seuls et dont la thérapie est un gagne-pain ne vont pas renvoyer un patient à un collègue s’ils s’estiment compétents pour effectuer la prise en charge. Lorsqu’ils travaillent en équipe, chaque thérapeute a sa spécialité, son modèle et ses centres d’intérêts. Les prises en charge sont donc attribuées en fonction de ces spécificités et de ces intérêts et non nécessairement en fonction du diagnostic.

50 Des raisons éthiques interviennent parfois. Ainsi, aucun thérapeute tout-venant n’acceptera de placer un patient sur une file d’attente à moins que cette procédure ne soit justifiée par un agenda trop chargé. Mais dans ce cas, on oriente le patient vers un collègue. L’envoi se fonde souvent sur des critères d’indication mais aussi, et parfois plus souvent, sur un critère géographique ou sur la perception subjective des compétences du collègue.

Les instruments de mesure en science humaine sont peu fiables

51 Un aspect fréquemment négligé dans les études de validité concerne la question de la sensibilité des instruments de mesure au changement. Hill et Lambert (2003) rapportent les tailles d’effet calculées sur des mesures pré/post-test effectuées sur des sujets agoraphobes à l’aide d’instruments différents mesurant la même classe de symptôme. Les effets observés peuvent varier entre 0,47 et 1,83. (INSERM, 2004). En d’autres termes, un même traitement peut être jugé soit comme modérément efficace, soit comme très efficace selon la sensibilité de l’instrument utilisé.

Les processus familiaux systémiques ne sont pas mesurables

52 A ces critiques, certains systémiciens en ajoutent une autre, à leurs yeux rédhibitoire. En effet, l’essentiel des méthodologies à disposition est adapté à l’évaluation des thérapies individuelles. Elles conviennent peu aux thérapies familiales où l’on essaie d’étudier des phénomènes : 1) Relationnels [interactions, c'est-à-dire des séquences de comportements] ; 2) Complexes [les combinaisons interactionnelles croissent de manière exponentielle avec le nombre de protagonistes] ; 3) Systémiques [c’est-à-dire où des lois invisibles gouvernent les interactions ; exemple : homéostasie, loyauté, mythe ; même problème qu’avec le transfert en psychanalyse].

53 Par ailleurs, il n’existe pas de « Gold standard » en matière d’instruments de mesure. Il en résulte une multitude d’échelles auto-rapportées, des grilles d’observation, etc. Ceci rend les comparaisons et les généralisations entre les études très difficiles. En outre, il n’existe pas une théorie unique de ce qu’est un fonctionnement familial « sain ». A ceci s’ajoute que le lien entre une intervention et son effet est rarement proximal. Ce qui implique qu’entre un effet donné et la cause supposée vient s’interposer une multitude d’autres interventions ou d’évènements, parfois contradictoires, susceptibles d’expliquer le changement.

54 Enfin, et cette critique rejoint celle des psychanalystes, les études contrôlées escamotent une dimension essentielle du traitement : la relation patient/thérapeute.

55 En conclusion, les critères issus du modèle des études pharmacologiques apparaissent pour certains tantôt impraticables, tantôt dénués de sens lorsqu’on les transpose à un humain et non à un organisme, tantôt inacceptables pour des raisons éthiques. Faut-il pour autant renoncer à toute forme d’évaluation rigoureuse ? Comment sortir de ce dilemme ?

Etudes d’efficacité potentielle (Efficacy) ou les études « RCT »

61 Les études d’efficacité potentielle répondent aux prescrits de la thèse n^o 1 exposée ci-dessus. Elles portent généralement sur des populations présentant des problèmes homogènes (schizophrénie, phobies, toxicomanie). En outre, ces recherches satisfont les spécifications RCT : les sujets sont répartis aléatoirement dans les divers groupes, on constitue un ou plusieurs groupes expérimentaux et de contrôle, on mesure les différences entre avant et après le traitement à l’aide de méthodes quantitatives fiables et multiples.

62 Ces études permettent généralement de conclure que les effets observés résultent bien du traitement administré et non d’un biais quelconque (bonne validité interne). Elles permettent également de comparer différents traitements.

Etudes d’efficacité réelle (Effectiveness)

63 Les études d’efficacité réelle (effectiveness) sont davantage compatibles avec les exigences des cadres cliniques habituels (d’où le qualificatif « réel ») où les thérapies sont administrées. Dans ces situations, les sujets ne sont pas assignés au hasard, mais bien au contraire selon des critères systématiques (la spécialité du thérapeute, par exemple). Un autre aspect d’un cadre « habituel » est que les sujets traités par un même thérapeute ne sont pas nécessairement homogènes d’un point de vue diagnostic.

64 Dans ce type d’études, on peut toujours supposer que l’amélioration provienne plutôt du mode de recrutement des patients que du traitement, ou plutôt du style du thérapeute que du modèle appliqué, etc. Par contre, la validité externe est plus importante que dans les études d’efficacité potentielle puisque les résultats concernent des patients qui existent dans la réalité.

Etudes portant sur la qualité des soins et des services

65 Ce type d’études ne vise pas à démontrer la supériorité d’un traitement par rapport à un autre ni même si on constate une amélioration en fin de traitement. Il s’agit simplement d’établir que les soins ou les services proposés aux usagés se situent dans les normes attendues. Dans ce cas, on peut se contenter d’une mesure en fin de traitement. Si les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes, l’équipe thérapeutique est en mesure de prendre conscience du problème et chercher les moyens d’améliorer les soins. Cette approche trouve dès lors une place légitime dans le dispositif de soins.

Les recommandations de l’American Psychological Association

66 L’American Psychological Association propose la notion de « bonne pratique » de la thérapie (Levant, 2005). L’approche, tout à fait nouvelle, admet qu’il est acceptable, voire nécessaire, de mener des études qui ne sont pas de type expérimental ou quasi-expérimental au sens strict. En effet, « si la recherche sur les médicaments s’inscrit parfaitement dans la perspective d’une recherche expérimentale avec répartition des personnes – au hasard et en double-aveugle – entre le groupe contrôle et le groupe expérimental, il en va très rarement de même dans les disciplines envisageant la globalité de la personne et particulièrement celles portant sur la validité des programmes d’intervention.

67 Dès lors, très souvent, les seules recherches possibles en contexte réel et qui se rapprochent de l’idéal expérimental utilisent des mesures contrôlées répétées, plus rarement un groupe de contrôle et presque jamais la randomisation. Cette approche dite « quasi-expérimentale » prend mieux en compte les traitements dans les conditions cliniques naturelles.

68 A côté des études expérimentales (RCT) [8] ou quasi-expérimentales, l’APA préconise de prendre en compte :

• Les observations cliniques, y compris des études de cas isolées, souvent source d’hypothèses nouvelles et de découvertes scientifiques.
• Les études qualitatives utiles en ce qu’elles décrivent l’expérience subjective du patient.
• Les études expérimentales à cas unique, particulièrement utiles pour établir les relations de cause à effet entre un type d’intervention et un effet chez un patient particulier.
• Les enquêtes auprès des usagers qui permettent de mettre en évidence la disponibilité, l’utilisation et l’acceptation des offres de soins par les usagers.
• Les études centrées sur les processus.

69 Enfin, à côté de l’efficacité des traitements, il y a lieu de prendre en compte leur utilité clinique, c’est-à-dire tout ce qui est relatif à la faisabilité et l’utilité du traitement dans le contexte particulier où celui-ci est proposé (APA, 2002).

Utilité des recherches menées par les cliniciens

70 De façon générale, le clinicien cherche plus à savoir si le traitement qu’il propose est efficace qu’à déterminer si un modèle thérapeutique est valide. Il y a lieu en effet d’opérer la distinction entre « évaluation du traitement » et « évaluation du modèle ». Dans le premier cas, les résultats dépendent aussi des qualités personnelles du thérapeute alors que, dans le second, ce sont surtout les qualités intrinsèques du modèle d’intervention qui gouvernent les résultats. Par ailleurs, le clinicien cherche à déterminer l’efficacité d’un traitement chez un individu donné et non d’un groupe.

71 Néanmoins, l’accumulation de ce type de recherche peut apporter un éclairage intéressant sur l’efficacité des modèles si on juxtapose les résultats de plusieurs thérapeutes revendiquant des pratiques similaires. Plus le nombre de thérapeutes est grand, plus le poids des différences interindividuelles s’estompe au profit de l’influence relative du modèle.

Quelles mesures en clinique systémique ?

Les protocoles à cas uniques

79 Les protocoles à cas uniques sont particulièrement utiles lorsqu’il est vital de s’assurer que le changement intervenu est bien dû au traitement (vérification de la causalité ou de la validité interne). Ils sont également indiqués lorsqu’il est impossible ou difficile d’obtenir un groupe de contrôle comparable ou lorsqu’on ne dispose pas de normes. Voici un exemple (figure 1).

Figure 1

Nombre de comportements automutiliatoires.

Figure 1 : Nombre de comportements automutiliatoires.

Nombre de comportements automutiliatoires.

80 Dans cet exemple, le lien entre le traitement et son effet – une diminution drastique des comportements d’automutilation – apparaît clairement. L’arrêt du traitement au moment 03 provoque une nouvelle augmentation des comportements automutilatoires alors que sa reprise engendre de nouvelles améliorations.

81 Les comportements ne constituent pas la seule cible possible. On peut, par exemple, utiliser des questionnaires sur le fonctionnement familial (cf. ci-dessus) ou conjugal, des échelles de détresse, de qualité de vie, etc.

82 Ces modalités d’évaluation sont certes utiles pour le clinicien qui y a recours. Cependant, elles peuvent également livrer des enseignements utiles pour les autres cliniciens. Ceci implique toutefois un partage de l’information. Comment procéder ?