Un bon répondeur à l’angioplastie

1 Mr D. a 79 ans quand il consulte pour une claudication des membres inférieurs bilatérale qu’il considère comme invalidante, impactant sa qualité de vie (périmètre de marche autour de 200 mètres, soit stade Rutherford III). L’exploration écho-doppler retrouve alors une occlusion bilatérale des deux artères fémorales superficielles, dès l’origine du côté droit (avec un moignon résiduel presque inexistant), environ cinq centimètres après l’ostium à gauche avec une ré-entrée en regard du canal de Hunter de chaque côté et un excellent lit d’aval (trois axes de jambe perméables) (figure 1). Selon la nomenclature du consensus TASC (Trans Atlantic Societies Consensus) II [1], il s’agit donc de lésions de type D (longueur supérieure à 25 cm). Dans les recommandations de 2017 de l’European Society of Cardiology (ESC) [2], une revascularisation chirurgicale est recommandée, sauf en l’absence de matériel veineux autologue correct (veine saphène) ; ce qui est le cas de ce patient, à qui l’on propose donc une tentative de recanalisation endovasculaire, en insistant sur l’absence de garantie de succès technique et ses limites en termes de pérennité de perméabilité tardive.

Figure 1

Angiographie pré-angioplastie.Aorte et artères iliaques normales. Occlusion des deux artères fémorales superficielles et bon lit d’aval.

2 Dans un premier temps, l’angioplastie sous-intimale intentionnelle, suivie de l’implantation de deux stents en nitinol de type Supera (Abbott) sur une longueur de 30 cm permet une revascularisation de la fémorale superficielle droite considérée comme techniquement satisfaisante (figures 2 à 4). Elle est suivie, deux semaines plus tard, de la tentative équivalente du côté gauche, avec là encore un excellent résultat immédiat (figures 5 à 7), au prix des mêmes considérations techniques (angioplastie sous-intimale et trois stents Supera sur une longueur plus importante [32 cm] du fait d’un retour dans la vraie lumière du guide Bolia Radiofocus 3 mm J shape-Terumo, plus distal). Ce patient reste asymptomatique pendant cinq ans, avant que n’apparaisse à nouveau une claudication très gênante du côté gauche en rapport avec l’apparition d’une sténose serrée de l’artère iliaque externe (figure 8). L’angiographie pré-angioplastie (stent iliaque) confirme les conclusions de l’écho-doppler préalable, à savoir le maintien de la perméabilité des deux fémorales superficielles sans resténose hyperplasique (figures 9 et 10).

Figure 2

Cathétérisme du moignon de la fémorale superficielle droite. Échec de la navigation intraluminale et aspect caractéristique du guide Bolia dans l’espace sous-intimal.

Figure 3

Retour du guide dans la vraie lumière fémorale superficielle au canal de Hunter et aspect post-inflation du ballon.

Figure 4

Aspect post-stent Supera.

Figure 5

Angiographie objectivant l’occlusion proximale de l’artère fémorale superficielle gauche avec ré-entrée au Hunter.

Figure 6

Trajet caractéristique du guide dans l’espace sous-intimal et ré-entrée plus distale en regard de la poplitée.

Figure 7

Résultat après implantation de trois stents Supera.

Figure 8

Angiographie à cinq ans post-recanalisation avec apparition d’une sténose de l’artère iliaque externe et résultat après angioplastie.

Figure 9

Artère fémorale superficielle droite perméable, sans resténose à cinq ans post-angioplastie.

Figure 10

Artère fémorale superficielle gauche perméable, sans resténose à cinq ans post-angioplastie.

Discussion

3 En présence d’une occlusion de l’artère fémorale superficielle (AFS), une tentative de franchissement « intraluminal » est généralement planifiée de première intention à l’aide de matériel dédié, type guide droit 0,018, mais plus l’obstruction est longue (et calcifiée), plus il est difficile de faire ressortir le guide dans la zone reperméabilisée naturellement par les collatérales, qui se situe généralement en regard du canal de Hunter, dans l’anneau du 3^e adducteur. Dans cette situation d’échec, l’opérateur s’oriente alors vers le choix intentionnel de recanalisation dite « extra (ou sous)-luminale ». Cette technique popularisée dans les années 1990 par A. Bolia [3], révolution quasi Copernicienne qui valut à son génial zélateur quelques sarcasmes initiaux, à défaut d’être soumis à la question, consiste à faire cheminer volontairement dans la paroi de l’artère occluse un guide petit J rigide, 0,035, hydrophile et un cathéter de support (figure 11). Cette manœuvre s’effectue de manière assez naturelle à l’entrée de l’occlusion, du fait d’une moindre résistance rencontrée par le guide, qui spontanément prend la forme d’une boucle, pénètre puis progresse dans la dissection ainsi créée dans l’espace sous-intimal, sans grande difficulté, et ressort idéalement dans la vraie lumière juste au-delà de l’occlusion (en fait là où l’artère redevient « saine ») . Cette phase de « ré-entrée » a un côté un peu « vaudou », car l’opérateur a peu de contrôle sur cet aspect de la manipulation, ressentant uniquement la sensation tactile du guide qui progresse soudainement plus facilement dans ce qu’il espère être la bonne lumière (bon nombre d’angioplasticiens ont, comme Mr Jourdain qui faisait de la prose sans le savoir, fait du « Bolia » sans le savoir non plus...). On estime à 80 % le taux de franchissement extra-luminal du guide, permettant la poursuite de l’angioplastie de manière traditionnelle, à savoir l’inflation d’un ballon et le plus souvent (même si ce n’était pas à l’origine la vocation de la technique) la mise en place de stents. A contrario, un échec de ré-entrée du guide s’observe dans 20 % des cas, le risque étant ici de persévérer à faire progresser le guide plus ou moins distalement, au-delà de la ré-entrée physiologique, et est associé à un danger d’altération de l’artère sous-jacente.

Figure 11

Schéma de la technique de Bolia et guide dédié éponyme.

4 Depuis la publication « princeps » de M. Schillinger [4] en 2006, le stent auto-expansif en nitinol a supplanté le modèle en acier, expansible sur ballon, dans l’angioplastie des obstructions de l’AFS. Le développement en 2010 (société IDEV) d’une nouvelle technologie de stents dit « mimétiques » (commercialisés actuellement par la société Abbott sous le nom de stent Supera), c’est-à-dire conçus pour se conformer à l’anatomie naturelle et dynamique des artères fémoro-poplitées soumises à d’importantes contraintes biomécaniques, a changé le paradigme de la technique d’angioplastie. Ces stents sont fabriqués par le tressage et l’entrelacement de six paires de fils en nitinol, permettant d’obtenir une disposition hélicoïdale des mailles du stent optimisant la résistance à la compression, la flexibilité et la conformabilité dans les zones situées en territoire « hostile ». Récemment, l’accent a été mis sur les caractéristiques et l’impact respectif des deux forces « chroniques » d’un stent (exercées pendant toute sa « vie » !), respectivement sa force radiale (Radial Resistive Force : RRF), c’est-à-dire sa force de résistance à la compression concentrique exercée par l’artère elle-même ou son environnement, et sa force d’ouverture (Chronic Outward Force : COF), traduisant sa capacité d’expansion. L’évaluation sur banc d’essai de ces propriétés mécaniques confirme l’importante hétérogénéité au sein de la grande famille des stents actuels. L’évolution de la fabrication permet actuellement de découpler la valeur de ces deux forces, en maximisant la force de résistance radiale, et concomitamment, en minimisant la force d’ouverture chronique. Ainsi, le stent mimétique Supera dispose d’une force radiale quatre fois supérieure à celle des stents classiques et la résistance au « crush », soit la force exercée par une compression, focale, expérimentale (telle que le pincement entre les doigts) ou par une resténose excentrée est 360 fois supérieure aux autres modèles. L’utilisation et l’apport potentiel de la technique d’angioplastie avec ce type de stent mimétique se justifient a priori dans les lésions où l’angioplastie traditionnelle avec les stents classiques connaît des limites « incompressibles ». Ceci est le cas des occlusions fémorales longues (TASC C et D), dont la perméabilité à un an se situe, pour les plus étendues d’entre elles (> 200 mm), et dans les séries les plus favorables, autour de 70 % [5, 6] (figure 12). Récemment, Chan [7] a publié ses résultats et les facteurs prédictifs de resténose à cinq ans chez 262 patients porteurs de lésions occlusives fémoro-poplitées traitées par stent Supera (100 mm en moyenne). À 60 mois, la perméabilité primaire s’établit à 64 %. La longueur traitée et l’association à la poplitée apparaissent comme les facteurs prédictifs péjoratifs de perméabilité tardive : 50 % en cas de lésion > 150 mm, 64 % pour les obstructions entre 70 et 150 mm, 80 % si lésions < 70 mm (figure 13). Palena et al. [8], chez 38 patients en ischémie critique traités par angioplastie sous-intimale intentionnelle (100 % de succès technique immédiat) d’une occlusion fémoro-poplitée longue (280 +/- 100 mm) objective une perméabilité remarquable, de 90 % à un an, au moins équivalente à celle observée après recanalisation intra-luminale, soulignant le rôle bénéfique d’une force radiale élevée, favorisant l’apposition homogène et harmonieuse de ce stent dans l’espace sous-intimal. Il convient ici de rappeler que dans la description princeps de Bolia de la technique d’angioplastie extra-luminale intentionnelle l’utilisation de stent n’est pas de mise, et que les résultats de la littérature, synthétisés dans la méta-analyse de Met et al. [9] en 2008, font état d’une perméabilité primaire à un an autour de 50 %, obtenue donc au ballon seul.

Figure 12

Relation entre la longueur de l’occlusion et la perméabilité à un an après stent en nitinol fémoral à partir des données de la littérature.

Figure 13

Perméabilité temporelle après recanalisation et stent Supera en fonction de la longueur recanalisée (d’après [7]).

5 Nul doute que notre chanceux octogénaire descend d’un vainqueur : le spermatozoïde paternel triomphant de ses compagnons d’échappée après un départ canon devait sans doute transporter dans son bagage génétique quelques locci particulièrement favorables à l’inhibition de la prolifération de ses cellules musculaires lisses.... À moins, bien sûr, que ce ne soit ceux de l’ovocyte en jachère fracturé d’un ultime coup de flagelle rageur ! Et pourquoi pas les deux...

Liens d’intérêts

6 les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt.