Méthodologie et terrain

5Notre méthodologie a privilégié une présence continuelle sur les lieux de l’action quotidienne de l’hôpital et une attention fine à l’enchaînement des interactions entre les différents acteurs et à la signification qu’ils donnent aux actions d’autrui. Pour saisir le quotidien de l’hôpital, nous avions choisi, comme Peneff aux urgences (Peneff, 1992), d’entrer par le bas de l’organisation. Notre enquête exploratoire ayant révélé la présence continue dans ce milieu psychiatrique du mercenaire, vis-à-vis d’autres catégories du personnel, nous avons resserré notre enquête autour de cet acteur.

6L’étude de terrain a été menée entre 2009 et 2014 dans deux lieux : le Centre hospitalier national universitaire (CHNU) de l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar, situé dans le quartier de Fann et dit « Fann » ; le Centre hospitalier national psychiatrique de Thiaroye (CHNPT), situé dans une banlieue de Dakar et dit « Thiaroye ». [1] Ces deux sites constituent les plus grandes structures publiques psychiatriques du Sénégal. Dans le reste du pays, aucun hôpital public ne dispose de division psychiatrique (Tine, 2015). Fann comprend un pavillon de consultations ambulatoires et un pavillon d’hospitalisation. Ce dernier est composé de quatre divisions ayant une capacité d’accueil officielle de quarante lits. Thiaroye comprend cinq divisions dont une pour enfants. Dans les divisions pour adultes, dix chambres fermées de l’extérieur (appelées « cellules » par le personnel) sont destinées à l’internement sans consentement. Le personnel hospitalier des deux structures inclut des psychiatres, des infirmiers, des travailleurs sociaux, des agents de nettoyage, un psychologue (à Fann) et des aides-infirmiers (à Thiaroye). En outre, l’équivalent de deux à trois mercenaires sont présents en permanence dans chaque division. La plupart sont des hommes célibataires. En général, ils ont une ancienneté importante, pouvant aller jusqu’à dix ans.

7Nous avons mobilisé l’observation participante et des entretiens semi-directifs et informels, la plupart en wolof, ainsi que le dépouillement de dossiers médicaux. Les observations concernent en particulier dix mercenaires (huit hommes, deux femmes), qui avaient entre 25 et 55 ans dont l’accompagnement rémunéré est l’activité économique principale. Ces dix personnes, sélectionnées de façon à garantir une hétérogénéité dans les caractéristiques, ont toutes accepté de répondre aux entretiens formels et informels réalisés tout au long de notre enquête.

8Notre démarche ethnographique s’est appuyée sur la proximité sociale que nous avons pu développer avec ces acteurs grâce à une présence assidue près d’eux. Ils considéraient notre intérêt pour leur travail comme une valorisation de leur présence dans l’hôpital. De ce fait, ils ont été réceptifs à notre égard. Ce n’était pas le cas des membres du personnel, qui ne comprenaient pas toujours bien les centres d’intérêt d’un socio-anthropologue, qui observait la restauration des malades, la lingerie, les cabines d’hospitalisation et posait des questions sur le nom des médicaments ou la durée de séjour des patients. L’acceptation des mercenaires nous a permis d’accéder à leurs espaces d’interactions avec les malades, facilitant ensuite notre familiarisation avec ceux-ci et leurs proches, et nous donnant accès à d’autres cadres.

9Toutefois, notre dispositif d’enquête favorise légèrement l’observation des mercenaires hommes par rapport aux mercenaires femmes. Un mercenaire suit des malades du même sexe que lui. Une partie de son activité se déroule dans sa cabine et dans les chambres des malades. Cette partie implique des niveaux d’intimité auxquels, en tant qu’homme et pour des raisons d’ordre moral local, nous choisissions de ne pas assister quand il s’agissait de malades (et donc de mercenaires) femmes. Toutefois, selon nos observations, le travail de care est exécuté aussi par les hommes tout comme le travail sécuritaire est également effectué par les femmes.

10L’observation des mercenaires nous a permis d’analyser la place de la dimension dégradante de l’exécution de certaines tâches – le « sale boulot » - dans l’organisation des services hospitaliers. Nous avons examiné, en particulier, la charge de l’accomplissement d’un faisceau de tâches déléguées vers le bas (Hughes, 1996 ; Peneff, 1992 ; Arborio, 2012). En conséquence, l’implication de cette dimension dégradante dans la hiérarchie des rôles et du travail constitue un prisme essentiel de notre analyse. Cette dimension est une composante significative du travail de care nécessaire au maintien des organisations notamment médicales. Mais elle caractérise aussi les aspects pas toujours visibles du milieu psychiatrique, présentés ci-dessous.

Typologie de l’accompagnant du malade en milieu psychiatrique sénégalais

11Dans l’hôpital psychiatrique sénégalais, l’importance de l’accompagnement est attestée par le fait que l’hospitalisation est refusée au malade sans un accompagnant (sauf en cas d’internement sans consentement), et que les patients eux-mêmes sont souvent conscients de cet accord implicite. L’activité de suivi assurée par l’accompagnant concerne au minimum l’hygiène du malade, son alimentation, le contrôle de son observance au médicament, et son bien-être pendant l’hospitalisation. Elle peut aussi comprendre des actions pour prévenir les fugues. Enfin, l’activité d’accompagnement peut cesser ou se prolonger en fonction du type d’accompagnant présent.

12Trois types d’accompagnant ont pu être observés sur les deux sites étudiés, bien que les origines de chacun se situent à un moment différent dans l’histoire de la psychiatrie contemporaine du Sénégal. Le premier, l’accompagnant familial est une personne issue de la famille proche ou élargie : tante, oncle, grand frère, cousin(e). Les caractéristiques de cet accompagnant varient d’une famille à l’autre selon le sexe, l’âge et la place dans la structure de parenté. L’accompagnement familial peut se prolonger au-delà de l’hôpital, jusqu’à l’espace domestique, ou s’appliquer à d’autres types de traitement.

13Ensuite, l’accompagnant négocié (Gbikpi, 1978) est en principe un proche du malade ou de sa famille (un ami, un voisin, une connaissance) que la famille fait passer devant le personnel hospitalier pour un de ses membres. Il dispose généralement de liens privilégiés avec le malade. La négociation sous-entendue est celle menée entre la famille et l’accompagnant quant à sa rémunération et aux tâches à accomplir. L’activité de ce type d’accompagnement ressemble à celle de l’accompagnant familial, avec cependant des limites d’autorité sur le patient. Par exemple, si cette activité se poursuit après l’hospitalisation, ce qui est souvent le cas, elle peut être arrêtée (c’est aussi le sens de sa négociation) par la famille à tout moment.

14Enfin la désignation émique d’accompagnant mercenaire, dit aussi simplement mercenaire [2], se réfère à un accompagnant rémunéré, sollicité par des familles qui, pour diverses raisons (travail, obligations familiales, difficulté à gérer le malade), ne peuvent pas suivre leur malade lors de l’hospitalisation. Plusieurs caractéristiques distinguent le mercenaire des autres types d’accompagnant : il est rémunéré pour ses activités ; il peut suivre plusieurs malades en même temps, au quotidien ; habituellement, son activité cesse à la fin de l’hospitalisation de ses patients, bien qu’il puisse ensuite être appelé à travailler avec un autre malade. Enfin, contrairement à l’accompagnant négocié, il n’a aucun lien ni de parenté ni de connaissance avec le malade qu’il accompagne et sa famille.

15À la différence de certains auteurs (Gbikpi et Auguin, 1978 ; Kilroy-Marac, 2014), nous n’avons pas rencontré de mercenaire ayant eu un rapport préalable avec la maladie mentale, que ce soit dans le cadre professionnel ou la sphère domestique. Ceci n’est de toute façon pas exigé par la direction des services psychiatriques pour accéder à ce rôle. De même, d’après nos conversations et entretiens informels, aucun mercenaire n’avait souffert personnellement d’une maladie mentale.

16Nous distinguons au sein de la catégorie de mercenaires deux sous-types. L’accompagnant mercenaire fixe bénéficie soit d’un contrat avec l’administration hospitalière (à Fann seulement) soit d’un autre signe de reconnaissance de son statut permanent (à Fann et à Thiaroye). Par exemple, il reste toujours à l’hôpital et dispose de son propre « quartier » dans une division, habituellement une cabine d’hospitalisation, qu’il lui arrive de partager avec d’autres accompagnants mercenaires fixes. Quand il n’a pas de malade à sa charge, il dort dans cette cabine, où il garde aussi ses affaires, mais il lui arrive de dormir dans la chambre du malade en cas de besoin. Certains mercenaires fixes disposent d’un contrat avec l’hôpital de Fann et sont considérés par l’administration comme étant « recrutés », mais en tant que « commis de mission », de « courriers », de « sécurisation du personnel », ou encore de « recherche des malades fugueurs » ; le terme d’accompagnant n’apparaît pas sur leur contrat. En principe, les accompagnants recrutés sont les mercenaires ayant le plus d’ancienneté dans la structure psychiatrique. Ce statut d’agent recruté ne les empêche pas d’avoir, dans le même temps, des contrats payants informels (accords verbaux) avec des familles. L’informalité se voit aussi dans le fait que ce n’est pas l’institution qui met un mercenaire recruté à la disposition des familles pour accompagner leurs malades, mais les familles qui le sollicitent.

17Deuxième type d’accompagnant rémunéré, le mercenaire non-fixe – une catégorie moins nombreuse que celle des fixes – peut rentrer chez lui à la fin de l’admission et l’installation à l’hôpital d’un malade. Le personnel hospitalier et les autres mercenaires gardent son numéro de téléphone, ce qui lui permet d’être sollicité pour une nouvelle mission d’accompagnement à la demande de familles de malade. Néanmoins, à Thiaroye (et non à Fann), le mercenaire (fixe et non-fixe) peut être sollicité par l’hôpital pour s’occuper gratuitement des malades internés qui arrivent sans famille. Dans ce cas de figure, il est chargé de laver et de raser les internés à leur arrivée, de leur donner les médicaments et, en cas de besoin, de les surveiller lors de leur entretien avec les psychiatres. La justification donnée par les mercenaires pour l’acceptation de ces tâches gratuites est l’espoir que le psychiatre auquel ils rendent ce ou ces services se montre bienveillant en retour, en facilitant leur rémunération dans le cas d’un futur suivi de malade. Par exemple, un psychiatre peut bloquer la sortie d’un malade sur demande d’un mercenaire qui n’a pas été rémunéré intégralement par la famille du patient.

18L’accompagnant mercenaire se substitue donc aux proches pour suivre leur patient hospitalisé en accomplissant les mêmes tâches que celles qu’ils auraient assurées, ce qui est bien illustré par le mercenaire, dans la citation mise en exergue en début d’article, quand il insiste : « Je n’attends rien de la famille une fois que le patient est entre mes mains. C’est moi qui lui donne ses comprimés ». L’intimité et la proximité avec le malade sont telles que le mercenaire – près de son corps jusqu’à dormir dans sa chambre, s’occuper de sa toilette et nettoyer ses excréments – devient, en quelque sorte, son extension : « l’œil, la bouche, les pieds du malade ». Ces métaphores suggèrent l’identification de l’accompagnant avec le malade. Que le mercenaire se voie aussi confier des tâches nécessaires au fonctionnement même de l’hôpital se sent dans la phrase, « Ici, rien ne se fait sans nous ». Cependant, il importe de mettre aussi en exergue les contours des mutations qui ont engendré cette figure dans le monde psychiatrique sénégalais mais qui n’excluent pas définitivement l’accompagnant familial.

Activité sécuritaire

33L’activité sécuritaire – contrôler le malade, physiquement ou par des menaces et autres expressions verbales autoritaires, au nom de la protection de lui-même ou des autres – prend une place importante parmi les tâches assignées au mercenaire. Le Sénégal n’ayant pratiquement pas de dispositifs de santé mentale ambulatoires, l’hôpital y est le modèle dominant d’assistance psychiatrique (Diagne, 2016). Selon notre analyse des fiches médicales et nos entretiens avec des malades, des internes et des psychiatres, le motif principal d’hospitalisation à Fann comme à Thiaroye se fait au moment où la famille n’arrive plus à gérer le malade, a peur de lui ou est confrontée à des actes de violence physique ou verbale ou des menaces de sa part [4]. Face à la perception du malade comme étant violent, c’est particulièrement au seuil de l’hospitalisation, quand le malade arrive dans un état d’agitation, devient agité ou résiste à son admission, qu’il pose un problème désigné par le personnel psychiatrique en termes de sécurité. Pendant l’hospitalisation, cette épreuve s’étend au risque de fugue. Les vigiles des deux sites ne sont chargés que de surveiller les entrées principales de l’hôpital et, à Fann, parfois le service psychiatrique même. Certes, ils peuvent veiller à ce qu’un malade ne s’échappe pas. Mais ils ne s’immiscent pas dans les divisions et n’ont pas de prérogatives de surveillance et de contrôle des malades. Ainsi, les infirmiers exigent de plus en plus des accompagnants mercenaires un appui dans la maîtrise des malades violents. En effet, le corps infirmier des deux sites est majoritairement composé de femmes (deux ou trois infirmières pour un infirmier par division). De même, avec le roulement journalier du personnel, une division peut se retrouver avec un effectif composé uniquement de femmes qui peuvent, pour des raisons de constitution physique pas assez forte et donc de peur, être incapables de contenir un malade, à la différence des mercenaires femmes, plus costaudes. Même un infirmier se trouvant seul face à un malade agité fera en général appel au mercenaire.

34La perception du patient comme dangereux est alors renforcée par l’expérience du mercenaire lui-même. Un mercenaire nous a fait état de certains malades qui pouvaient être agités jusqu’à présenter des risques corporels voire mortels :

35« Si le malade est trop agité, ta vie peut même être en danger. Tu vois mes cicatrices ? Elles sont le fait des patients. Un patient agité peut te mordre, te griffer, ou te frapper avec des objets dangereux. En retour, tu ne peux pas riposter et le blesser, tu peux être poursuivi en justice. C’est un travail très risqué. »

36Cependant, des différences d’ordre structurel dans les problèmes sécuritaires et donc dans les tâches des accompagnants mercenaires existent entre Fann et Thiaroye. À Fann, où sont admis les malades en hospitalisation volontaire, l’accompagnant mercenaire peut seconder officieusement l’infirmière de garde la nuit lors de l’administration des médicaments aux malades accompagnés par leurs proches et susceptibles de manifester de la violence. Il peut également être appelé en renfort lors de la réception d’un nouveau malade réfractaire à son hospitalisation pour aider à le maîtriser. Thiaroye, en revanche, reçoit des malades en placement non-volontaire qui sont admis sur décision des autorités judiciaires ou administratives. Les dix cellules prévues pour l’internement des malades sont insuffisantes par rapport au nombre de malades admis. En conséquence, une partie des malades internés pour des raisons de dangerosité sont mélangés avec la population de malades volontaires. Dès lors, les accompagnants mercenaires peuvent être appelés à sécuriser le personnel dans le contact avec ces malades internés lors de la consultation ou de la prescription médicamenteuse.

37L’activité sécuritaire a été jusqu’ici présentée du point de vue du personnel. Du point de vue des patients, cette même activité peut aussi s’avérer être une forme de violence du mercenaire envers le malade. Si elle est souvent verbale, cette violence peut être physique lorsque le mercenaire contraint physiquement le malade pour la prise de ses médicaments ou le ligote dans une cellule en réponse à une agitation extrême. Elle peut aussi se matérialiser par des signes menaçants : le mercenaire peut par exemple mettre en évidence un bâton en donnant un ordre à un malade.

Activité médicale

38Nous avons vu que les accompagnants mercenaires fixes logent dans des chambres d’hospitalisation réaménagées. Lors de nos premières fréquentations des chambres de deux mercenaires à Fann, nous avons constaté la présence de médicaments, cequi a suscité notre interpellation d’un interne de division qui, laconique dans sa réponse, a soutenu : « Nous faisons appel aux accompagnants pour les malades qui refusent de prendre leurs médicaments. »

39Cette brève réponse nous a poussés à interroger à ce sujet directement les deux mercenaires de la division. La première nous a expliqué :

40

« Je donne ou garde les médicaments des malades, car les médecins qui sont de garde la nuit sont le plus souvent occupés. Dès lors, ils nous indiquent les posologies, les façons d’administrer les médicaments aux patients. En plus, les médicaments ne sont pas difficiles à donner : des gouttes et des comprimés. Certains malades oublient ou refusent de prendre leurs médicaments. On est obligé d’intervenir même pour des malades dont nous ne sommes pas les accompagnants. Toutes ces raisons font que nous gardons les médicaments. »

41Une autre est allée beaucoup plus loin en affirmant :

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« À part les piqûres qui sont faites par les infirmiers, c’est moi qui donne les comprimés à mes malades. Les comprimés me sont remis et j’accomplis les prises matin et soir. »

43Il se met alors en place un processus de légitimation officieuse auquel participent pleinement les psychiatres puisque, dans ce cadre précis, le mercenaire accomplit des tâches non autorisées par les codes professionnels. À l’instar des observations de la médecine des urgences (Peneff, 1992), ces acteurs sont comme les urgentistes et les ambulanciers dans des situations où les contingences, l’inattendu ne leur permettent pas de se conformer aux pratiques légitimées par les codes et les manuels de profession médicale ou d’infirmerie. Ces accompagnants s’immiscent donc dans le champ thérapeutique appartenant aux médecins mais aussi aux infirmiers. À l’instar de l’étude des aides-soignantes (Arborio, 2012), ils sont dans une participation assez invisible mais active aux soins.

Activité de care

44L’activité de soin des accompagnants est davantage orientée vers l’exécution d’actes centrés sur le bien-être et l’hygiène des malades. Cette dynamique précise, orientée vers le « prendre soin » ou « s’occuper » de l’autre, les enserre globalement dans la « sollicitude » du care (Calvez, 2010). Cette activité ne relève pas de l’expertise médicale mais d’une prise en charge des besoins quotidiens du malade. Mieux – et nous le voyons déjà dans l’épigraphe de l’article – les mercenaires sont dans l’accomplissement du « sale boulot » (Hughes, 1996), notamment dans l’administration des soins aux patients les plus éprouvants, dans la gestion de leur hygiène corporelle quotidienne et même dans le ménage de leur chambre avant l’arrivée du personnel de nettoyage. À Thiaroye, ils se chargent gratuitement de raser et de laver les malades mentaux internés sans attaches ou délaissés par leur entourage. Dans certaines situations, ils peuvent paradoxalement prendre soin de façon coercitive, en utilisant la violence physique. La contention de l’agitation physique de ces cas les pousse à utiliser la force en les ligotant parfois jusqu’à ce qu’ils retrouvent un état apaisé.

45Enfin, le care installe une sorte de rituel auquel la presque totalité des malades participe quand ils dépassent le cadre de l’agitation extrême. Ainsi à Fann, le petit-déjeuner est organisé informellementdans la chambre du mercenaire siégeant dans la division. Cet espace offre un cadre déterminant de son rôle dans la division. Il détient dans sa chambre un outil capital, à savoir une bonbonne de gaz et tout un arsenal d’ustensiles de cuisine. L’organisation du petit-déjeuner fait montre d’un cérémonial apprécié par les malades. De plus, il « socialise » le malade en lui concédant de participer à une forme de sociabilité. Ce temps du petit-déjeuner est un moment d’échanges, de convivialité dans l’institution psychiatrique mettant en contact les malades, les accompagnants proches et ceux rémunérés. Ces instants privilégiés ne se passent pas en présence du reste du personnel, qui arrive bien après. Centraux dans la vie quotidienne du patient, ils restent en marge de l’exercice des spécialistes.

46Les accompagnants mercenaires justifient leur vocation de prendre soin des malades mentaux par une forme d’éthique de la solidarité (Saillant, 2007), comme l’indiquent les propos de cet accompagnant rémunéré à Thiaroye :

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« Je considère qu’il ne faut pas abuser de la détresse des personnes qui amènent leurs malades ici. Car devant la lourdeur de la maladie, ils ne peuvent se soumettre à toutes les obligations financières. Ce qui n’est pas normal. Il y a une dimension humaine dans ce que nous faisons, mais aussi nous sommes des croyants. »

48Des affinités quotidiennes s’installent alors entre eux et l’ensemble des patients admis dans les divisions. Ces rapports sont favorisés par nombre de situations, qui recoupent une activité de médiation ou de relais d’information.

Activité de facilitation de la parole du malade

49Le mercenaire participe à l’organisation du pénc, une réunion où la présence active du malade est privilégiée, au moins dans l’idéal. Le mercenaire fait partie du planning de fonctionnement même si les fréquences et les formes de ce rassemblement diffèrent d’une division à une autre. Dans sa conception originale, sous la direction de Collomb, le pénc est un moment thérapeutique pour le malade mais aussi pour son entourage. L’historien René Collignon le résume ainsi :

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« [Le pénc] (…) relève le rôle cathartique qui favorise, l’effet sécurisant qu’il assure par le calme que conserve le groupe devant l’agitation, et le cadre structurant qu’il propose dans un espace-temps défini. À travers le constat de l’évolution des autres malades, le patient et sa famille perçoivent mieux les possibilités de changement, d’amélioration et de guérison (…). » (Collignon, 2001 : 8)

51Souvent, la présence du mercenaire s’avère être un élément décisif de sa dynamisation. Il se charge d’annoncer le pénc et de rassembler les malades, sur ordre du psychiatre ou de l’interne responsable de division. Lors de sa tenue, il peut organiser la prise de parole des malades participants voire l’ordre des thèmes abordés. Cette situation se traduit par le fait que les malades suivis par un mercenaire assistent obligatoirement au pénc, par persuasion ou par contrainte, et sont incités à prendre la parole, alors que d’autres malades peuvent délibérément s’abstenir d’y assister ou de parler.

Activité de médiation et de relais

52Le mercenaire agit comme intermédiaire entre les malades qu’il ne suit pas et leurs accompagnants, comme l’illustrent les échanges suivants, que nous avons observés entre des mercenaires (Mbaye et Rama), des patients (Moussa, Abou et Leyti) et une mère (Mère Ndèye, accompagnante de Leyti).

53

Mbaye : « Moussa, pourquoi tu n’obéis pas à ta mère ? Elle te demande de ne pas trop fumer, et tu la grondes. Elle sacrifie tout son temps pour rester à tes côtés à l’hôpital. Il faut lui obéir. »

54Il faut noter que Moussa est un malade accompagné par sa mère lors de son hospitalisation. Très attentif aux remarques du mercenaire, il répond d’un air soumis :

55

« D’accord, mais j’ai beaucoup diminué la cigarette. Hier, quand elle parlait, j’en étais à ma deuxième cigarette de toute la journée. »

56Le mercenaire continue avec un autre malade, Abou, par ces remarques :

57

« La nuit dernière, je t’ai entendu réveiller ta mère sous prétexte que tu avais faim. Pourquoi ? Tu pourrais venir me demander à manger au lieu d’importuner ta mère ainsi. »

58Abou, pour sa part, répond la tête baissée avec politesse :

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« D’accord, ça ne va plus se répéter, j’avais juste trop faim. »

60De même, lors d’un petit-déjeuner, dans la chambre de l’accompagnant :

61

« Leyti : Dis donc, tu as vu que j’ai évolué lorsqu’on jouait à la belotte la nuit dernière. J’ai pu déjouer tous les pièges de nos adversaires. Alors qu’au début de mon hospitalisation, j’avais tout oublié des règles de ce jeu.

62

Mbaye: Je sais où tu veux en venir là. Ne t’inquiète pas, tout le monde voit que ton état s’est vraiment amélioré. Ne t’en fais pas, j’en toucherai deux mots au médecin pour que tu puisses être libéré.

63

Mère Ndèye : Je vois que ton pote te fait les yeux doux, là. Il n’arrête pas depuis une semaine à vous montrer son amélioration.

64

Mbaye: Ne t’inquiète pas, Mère Ndèye, ton fils a fait de réels progrès depuis qu’il est arrivé. J’en ai vu des tonnes de malades, je pense qu’il peut affronter l’extérieur maintenant. »

65Les malades cités ci-dessus sont tous accompagnés par leurs proches. Toutefois, les accompagnants mercenaires de la division développent des liens étroits avec eux lors de leur séjour dans l’hôpital. Ainsi, ils participent largement à la thérapie de soutien du fait de leur proximité avec les patients. Ils se positionnent comme des relais d’information entre ces patients hospitalisés et les psychiatres et peuvent intervenir sur la durée de l’hospitalisation. Des malades en font leur relais auprès des psychiatres pour accélérer leur sortie de l’hôpital. Au-delà de ces stratégies des patients, apparaît le pouvoir qu’ont les accompagnants rémunérés, un pouvoir approuvé par les psychiatres. Ainsi, un malade violent suivi par un proche peut être délaissé par les soignants tout au long de son passage dans la structure psychiatrique et se retrouver donc uniquement en contact avec les accompagnants rémunérés. Cela explique la considération que leur accordent les malades, ces derniers attribuant l’amélioration de leur état de santé aux accompagnants délégués par les familles, comme le montre cet extrait de l’entretien avec la patiente Edmée, à la veille de sa sortie :

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« J’ai été soignée par Rama [accompagnante]. Elle est là pour soigner les malades, les gens qui n’ont personne pour s’occuper d’eux. (…) C’est elle qui était mon accompagnante. (…) Parfois elle me parlait, me donnait les médicaments. Et des fois c’est elle qui me lavait quand je ne pouvais le faire moi-même. »

67Ces cinq activités ne sont pas différenciables au niveau heuristique, car elles se chevauchent dans l’action. Une dernière observation – la relation entre Mody, 42 ans, et Ali, le mercenaire qui le suit – le montre. Ali avait convenu avec la famille de Mody qu’elle se tienne en retrait pendant le temps de son hospitalisation. Ali m’a justifié cette mise à distance ainsi :

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« Le malade ne supporte pas la présence ou les visites de sa famille. Il devient agité à leur vue. Ce qui peut avoir un effet sur ses soins – il recommence à refuser ses comprimés. »

69Au bout de trois semaines, Mody recommença à se laver, se raser et accepter les médicaments. Dans ce cas, le mercenaire contribue à l’adhésion du malade aux soins grâce à la proximité qu’il a développée avec lui, suite à plusieurs séjours d’hospitalisation. [5] Comme d’autres malades, pendant son état agité, Mody résiste aux actes de contention du mercenaire. Toutefois, il arrive rétrospectivement à reconnaître son état d’agitation, qu’il nous décrit ainsi : « Je refusais de prendre mes médicaments et me battais avec tout le monde. Je ne dormais pas. Quand je suis dans ces états, je ne supporte pas les membres de ma famille. Je n’ai qu’une seule envie : les tuer. » Nous voyons comment un acte de contrainte (interdiction de visite des parents) peut en même temps concerner un rôle de relais entre malade et parents, assurer l’hygiène du malade (care), son éventuel self-care (se raser et laver) et faciliter l’expression de sa situation.