Des méthodes contraceptives inégalement considérées

11La pilule est recommandée par quasiment tous les médecins de l’échantillon (Figure 1), qu’ils soient généralistes ou gynécologues. Les DIU sont recommandés par plus de 70 % des praticiens interrogés. Le fort taux de recommandation du préservatif peut se comprendre du fait de sa promotion, depuis 1987, comme moyen de prévention du VIH-sida. Les autres méthodes sont relativement peu recommandées par l’ensemble des médecins avec, par exemple, moins de 60 % des praticiens qui déclarent recommander l’implant, le patch ou l’anneau vaginal.

Figure 1

Recommandations contraceptives des 12 derniers mois

Recommandations contraceptives des 12 derniers mois

Champ : médecins généralistes et gynécologues pratiquant en cabinet en France métropolitaine.

12Ces données montrent, d’une part, la centralité de la pilule dans les recommandations et, d’autre part, une hiérarchie entre les méthodes, traduisant les préférences des praticiens et induisant certaines restrictions dans les recommandations, qui ne font pas état de l’ensemble des méthodes disponibles. Si l’on observe une différence marquée entre les deux spécialités prescriptrices de contraception dans la fréquence et la diversité de leurs recommandations, qui peuvent traduire des différences d’activité entre gynécologues et généralistes [8] (moins centrée sur la prescription contraceptive pour les seconds), on observe également une grande diversité de recommandations au sein de chaque spécialité. Généralistes comme gynécologues adoptent des pratiques variables vis-à-vis des différentes méthodes, et proposent une palette plus ou moins large à leurs patientes (Figure 2).

Figure 2

Fréquences des recommandations contraceptives sur les douze derniers mois pour différentes méthodes, en fonction de la spécialité^*

Fréquences des recommandations contraceptives sur les douze derniers mois pour différentes méthodes, en fonction de la spécialité^*

Champ : médecins généralistes et gynécologues pratiquant en cabinet en France métropolitaine.
* Par souci de lisibilité, nous ne présentons que cinq types de méthodes. Les structures de recommandation de pilules 2^e et 3^e générations étant similaires, de même que celles du DIU à la progestérone et au cuivre, nous ne présentons qu’une seule des deux méthodes.

13En prenant l’exemple de l’implant contraceptif, presque la moitié (43 %) des gynécologues recommande souvent la méthode, un tiers la recommande parfois, et un quart rarement ou jamais. Moins d’un généraliste sur trois la recommande parfois, rarement ou jamais, et seulement 11 % la recommandent souvent.

14Ces résultats traduisent l’absence de standardisation des pratiques médicales, qui a pour conséquence un accès inégal des utilisatrices aux différentes méthodes en fonction du médecin prescripteur auquel elles s’adressent. Ces pratiques s’écartent des préconisations nationales et internationales en matière de contraception (HAS, 2004 ; OMS, 2013), qui insistent sur l’importance d’informer les utilisatrices sur l’ensemble des méthodes disponibles, dans le but de permettre la meilleure adéquation possible entre la méthode de contraception choisie et les préférences et mode de vie des personnes concernées. Ces préconisations officielles sont plus ou moins connues des professionnels : 80 % d’entre eux pensent, par exemple, qu’il n’est pas recommandé de poser un DIU à une femme nullipare alors que l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Haute autorité de santé (HAS) énoncent l’absence de contre-indication liée au nombre de grossesses.

15Cette absence de standardisation est à mettre en relation avec l’organisation de la médecine en France qui accorde une grande autonomie prescriptive aux praticiens, via le système libéral. Il n’existe pas de mécanisme de supervision de l’application des recommandations de santé lors de la consultation, et notamment de la mise à disposition effective d’un large panel de méthodes contraceptives par les médecins. Dans d’autres pays européens, comme la Grande-Bretagne et les Pays-Bas, les pratiques prescriptives font l’objet d’un encadrement étroit de la part des autorités sanitaires ou par les pairs. Cela a pour conséquence une moindre variabilité des pratiques et leur plus grande proximité avec les normes préconisées à l’échelle nationale en matière de prescription médicamenteuse (Burrows, 2010 ; Rosman, 2010), et donc une plus grande diversité de méthodes recommandées aux usager(e)s (Ventola, 2016).

16La situation française se traduit par une prédominance de la pilule contraceptive dans les recommandations des médecins. Plusieurs hypothèses permettent d’éclairer et de prolonger les résultats qui précèdent. Il est probable que la pilule constitue la méthode la plus facile à prescrire pour les médecins, puisqu’elle ne demande pas d’intervention particulière (contrairement au DIU ou à l’implant). Elle fait parfois l’objet d’un renouvellement d’ordonnance, voire d’une prescription, lors de consultations qui ne sont pas consacrées à la contraception, sans rappel des alternatives et des modalités de prise (Bertin-Steunou et al., 2010). D’autres méthodes comme l’anneau contraceptif ou le préservatif peuvent nécessiter des explications quant à la mise en place, et donc une éventuelle discussion sur la sexualité qui peut gêner les praticiens, tandis que la prescription d’une pilule peut faire l’impasse sur ces dimensions intimes, pour les médecins peu à l’aise avec les questions touchant à la sexualité de leurs patient(e)s (Higgins et Hirsch, 2007).

17Par ailleurs, l’utilisation d’une pilule s’accompagne d’un suivi régulier, la prescription devant être renouvelée tous les six mois (un an depuis juillet 2012), ce qui implique des enjeux financiers différents des méthodes au long cours. Cette méthode favorise une certaine fidélisation de la patientèle qui est importante dans le système de santé français où les praticiens sont rémunérés selon le principe du paiement à l’acte, et où chaque consultation est source de revenus. Une comparaison entre pays européens a permis de montrer que le mode de rémunération mis en place au niveau national a un impact sur les logiques de prescription, la consommation de médicaments et la relation thérapeutique (Rosman, 2010). Cette hypothèse, que les données de l’enquête ne nous permettent pas de vérifier, apparaît d’autant plus importante en France qu’il existe une spécialité dont une grande partie de l’activité repose sur la contraception, la gynécologie médicale (la gynécologie obstétrique est davantage centrée sur la prise en charge médico-chirurgicale des grossesses). Cette logique éclaire potentiellement la volonté des médecins de conserver le monopole de leur pouvoir de prescription. L’enquête montre, en effet, qu’une large majorité de médecins n’est pas favorable à ce que la pilule contraceptive soit disponible sans ordonnance en pharmacie, que moins d’un quart est favorable à ce qu’elle puisse être prescrite par des infirmières et que presque 60 % des gynécologues ne sont pas favorables à ce qu’elle soit prescrite par des sages-femmes (Tableau I). Les gynécologues apparaissent dans ce domaine davantage protectionnistes de leur compétence prescriptive que les médecins généralistes.

Une hétérogénéité des types de prescripteurs

18L’inégale considération des méthodes contraceptives renvoie à des profils spécifiques de prescripteurs. La classification ascendante hiérarchique réalisée à partir de l’analyse factorielle sur les recommandations contraceptives des médecins met en évidence plusieurs profils de prescripteurs, en fonction de leur fréquence de recommandation de chaque méthode, et de la variété de leurs recommandations. Les Figures 3 et 4 présentent les représentations graphiques (dendrogrammes) de ces classifications sur les gynécologues et les généralistes, et la typologie élaborée à partir des résultats de la classification.

Figure 3

Dendrogramme de la classification ascendante hiérarchique sur les gynécologues

Dendrogramme de la classification ascendante hiérarchique sur les gynécologues

Champ : médecins gynécologues pratiquant en cabinet en France métropolitaine.

Figure 4

Dendrogramme de la classification ascendante hiérarchique sur les généralistes

Dendrogramme de la classification ascendante hiérarchique sur les généralistes

Champ : médecins gynécologues pratiquant en cabinet en France métropolitaine.

19Chez les gynécologues, dont l’activité est en partie dédiée à la contraception et qui en sont les principaux prescripteurs en France, on observe un partage entre les médecins centrés sur un nombre restreint de contraceptifs, et ceux qui recommandent une variété de méthodes. Les deux premières catégories (G1 et G2, 23 % des gynécologues) recommandent rarement ou jamais d’autres méthodes que les pilules ou que les DIU (G1). Le groupe G3 (33 % des gynécologues) se distingue par une recommandation plus fréquente de DIU et de pilules, et propose parfois d’autres méthodes. En opposition à ces trois groupes se trouvent les gynécologues qui recommandent souvent une pluralité de méthodes. Le groupe G4 (10 % des gynécologues) propose toutes les méthodes sans établir de hiérarchie entre elles (y compris la stérilisation tubaire et la vasectomie), tandis que le groupe G5 (34 % des gynécologues) recommande souvent la plupart des méthodes, sauf la stérilisation tubaire, la vasectomie, les méthodes naturelles et le préservatif féminin.

20Un partage similaire entre recommandation restreinte et recommandation large se retrouve chez les généralistes, avec une focalisation plus marquée sur la pilule contraceptive (Figure 4).

21Le premier sous-ensemble est constitué par des généralistes qui ne recommandent qu’une seule méthode, de manière plus ou moins fréquente (43 % des généralistes). Le groupe M1 (34 % des généralistes) propose les différentes pilules, parfois le préservatif masculin, et rarement ou jamais d’autres méthodes. S’ajoutent aux médecins généralistes restrictifs dans leurs recommandations, les praticiens qui ne prennent que partiellement en charge la contraception dans leur pratique, et qui recommandent occasionnellement des pilules, jamais d’autres méthodes (M2, 9 % des généralistes). Nous les avons appelés les « non-prescripteurs », car la contraception ne semble représenter qu’une part négligeable de leur activité. À l’inverse, les groupes M3 et M4 proposent aux femmes plusieurs méthodes contraceptives, quoique inégalement considérées. Quarante-six pour cent des généralistes interrogés (M3) recommandent souvent les méthodes les mieux connues (pilule, DIU, préservatif), et moins souvent les méthodes hormonales alternatives (patch, implant, anneau, contraception d’urgence), les spermicides et la stérilisation tubaire, et jamais les méthodes les moins connues ou les moins légitimes en France (vasectomie, préservatif féminin, méthodes naturelles). Enfin, une petite partie de notre échantillon de généralistes (M4, 10 %) recommande toutes les méthodes sans établir de hiérarchie entre elles, et sans en discriminer certaines a priori.

22Cette typologie confirme la centralité de la pilule dans les recommandations de tous les praticiens, mais aussi l’inégale considération des autres méthodes contraceptives, et la manière dont différents profils de médecins écartent a priori certaines méthodes. Dans une enquête qui aurait tendance à sur-sélectionner les médecins qui se sentent concernés ou intéressés par les questions de santé sexuelle et reproductive, on perçoit une forte variabilité des recommandations contraceptives. Une part non négligeable (presque la moitié) de médecins recommande une faible diversité de méthodes (pilule ou DIU). En outre, chez la plupart des médecins qui proposent une diversité de méthodes, il demeure une hiérarchie entre les différentes méthodes contraceptives, qui ne renvoie pas seulement à une logique d’efficacité ou de simplicité de la méthode. Ces médecins ne recommandent par exemple que rarement, voire jamais, la vasectomie, qui est pourtant la méthode la plus efficace après l’implant et le DIU hormonal, et représente une intervention moins lourde et moins coûteuse que la stérilisation tubaire, pourtant plus fréquemment recommandée.

23Afin de mieux comprendre ces profils de prescripteurs, nous avons cherché à étudier les caractéristiques socio-professionnelles et les représentations de la contraception associées à chacune de ces catégories de médecins.

Des médecins inégalement formés et informés

25Les profils de prescripteurs donnent à voir un lien entre diversité des recommandations et niveaux de formation en contraception, et ce, qu’il s’agisse de la formation universitaire, de la formation continue en grande partie dispensée par l’industrie pharmaceutique (visiteurs médicaux, congrès et formations médicales continues, cf. Greffion, 2014 ; Ravelli, 2015) [9] ou de l’auto-formation via la presse médicale et les rapports des autorités de santé.

26Les travaux sur la formation médicale en contraception mettent en évidence une formation initiale quasi inexistante dans ce domaine (Gelly, 2006). Par la suite, les médecins sont généralement peu formés à la prise en charge de la contraception au cours de leur cursus d’internes, hormis les internes en gynécologie (médicale et obstétrique), ou les généralistes qui choisissent de suivre une formation universitaire en obstétrique (7 % des généralistes de l’enquête) ou en IVG-contraception (6 % des généralistes).

27Ces disparités dans la formation universitaire se renforcent au cours de la carrière des médecins, via l’inégal investissement dans la formation continue. La classification sur les généralistes montre que ceux qui proposent seulement la pilule de manière occasionnelle (groupe M2), et ceux qui recommandent rarement d’autres méthodes que la pilule (groupe M1) n’ont pas suivi de formation médicale continue (FMC) en contraception sur les trois dernières années, n’ont pas reçu de visiteurs médicaux pour des produits contraceptifs sur cette même période, et ne connaissent pas les préconisations de la HAS sur la contraception publiées en 2004. À l’inverse, les généralistes qui proposent d’autres méthodes que la pilule (M3 et M4) ont suivi plusieurs formations à la contraception sur les trois dernières années, signalent avoir reçu des visiteurs médicaux pour l’implant, la pilule de 3^e génération, les DIU au cuivre et à la progestérone, et déclarent connaître les rapports des autorités de santé sur la contraception et lire régulièrement des revues médicales. Ces résultats suggèrent donc des disparités entre les généralistes formés a minima ou non formés, et les médecins qui entreprennent une démarche pour se former en matière contraceptive, renvoyant à une « spécialisation informelle » développée selon leur intérêt et leur conception personnelle de la médecine et du patient. Ces disparités de formation tiennent également à la variabilité des carrières professionnelles des médecins (Bloy, 2011). Elles semblent par exemple renforcées par la diversité des lieux d’exercice. Les recommandations contraceptives sont, en effet, plus variées chez les généralistes qui exercent dans des structures collectives (centre hospitalier, clinique privée, cabinet privé de groupe) que chez les médecins qui exercent seuls en cabinet privé. L’exercice médical au sein d’une structure collective peut, en effet, permettre de pallier l’absence de formation par la circulation de l’information et de savoir-faire entre collègues.

28Chez les gynécologues, bien que la formation en contraception fasse partie du cursus universitaire, on retrouve un antagonisme similaire dans le lien entre recommandations et degrés de formation. Le clivage s’établit non pas entre faibles prescripteurs et les autres, mais entre ceux qui limitent leurs recommandations à la pilule et au DIU, et ceux qui proposent aux femmes un panel de méthodes plus large. Les premiers n’ont pas suivi de formation en sexologie-médecine sexuelle (G1) ou sont spécialisés en obstétrique (G2), ne sont pas en contact avec des visiteurs médicaux (G1, G2) et n’ont pas suivi de FMC ou de congrès en santé sexuelle et reproductive au cours des trois dernières années, tandis que les seconds sont davantage formés et informés en matière contraceptive.

Le poids des représentations profanes

29Les médecins les moins bien formés en contraception partagent des savoirs profanes sur les méthodes au long cours qui vont à l’encontre des études sur l’efficacité contraceptive, considérant par exemple que le DIU n’est pas la méthode réversible la plus efficace (groupe G1), et l’associant à un risque élevé d’infection pelvienne (M2) [10]. Si ces médecins se déclarent peu à l’aise pour aborder avec leurs patientes les problèmes associés aux contraceptifs (intolérance au DIU, effets secondaires de la pilule, IVG, grossesses non prévues), leur absence de formation spécifique se traduit surtout dans leurs représentations négatives des méthodes au long cours. Elles et ils jugent les stérilisations féminines et masculines sans intérêt ou inutiles car il existerait d’autres moyens réversibles aussi efficaces (G1, G2, M1, M2). Par ailleurs, les grossesses non prévues sont dans ces groupes davantage renvoyées à des enjeux psychologiques (insouciance vis-à-vis du risque de grossesse, ambivalence des femmes face au désir d’enfant) qu’à des difficultés techniques (échecs de DIU, de préservatifs ou de méthodes naturelles, difficultés d’observance de la contraception).

30À l’inverse, les médecins les mieux formés en santé sexuelle et reproductive et qui recommandent la plus grande diversité de méthodes sont ceux qui se sentent le plus à l’aise pour aborder toutes les thématiques contraceptives, qui attribuent les grossesses non prévues à des erreurs techniques plus qu’à des défaillances psychologiques, et qui ne jugent ni le DIU ni les méthodes de stérilisation dangereuses ou inutiles.

31À travers ces représentations de la contraception se pose la question du choix laissé aux utilisatrices et de la conception qu’ont les praticiens de leur rôle dans ce choix. Renvoyer les échecs contraceptifs à des caractéristiques psychologiques individuelles permet d’occulter la question de l’adéquation des méthodes à leurs utilisatrices et de la responsabilité professionnelle dans cette adéquation. En outre, le fait de sélectionner a priori les méthodes contraceptives à recommander (et d’en écarter implicitement certaines comme étant des mauvaises méthodes) laisse penser que la prise en compte des attentes et contraintes individuelles des usager(e)s n’est pas au centre des recommandations des médecins les moins bien formés.

L’expérience contraceptive des médecins au cœur de leurs recommandations

32En l’absence de formation standardisée, les caractéristiques personnelles et l’expérience contraceptive des médecins — en tant qu’usagers — sont d’autant plus susceptibles d’orienter leurs recommandations. Le sexe du médecin est d’ailleurs explicitement associé à certains profils de prescripteurs : chez les généralistes, les prescripteurs de pilules (M1) sont principalement des hommes, tandis que les recommandations diversifiées sont principalement le fait de femmes (M3). Chez les gynécologues, on retrouve le même clivage entre des profils relativement plus masculins qui recommandent peu de méthodes et des profils relativement plus féminins associés à des recommandations diversifiées. Cette forte féminisation des médecins diversifiant leurs recommandations fait écho à l’attribution traditionnelle des responsabilités contraceptives au sein du couple aux femmes exclusivement, et à la croyance en une expertise féminine « naturelle » en matière de santé reproductive. Cet enjeu de genre se retrouve, au niveau professionnel, dans le fait que la gynécologie, et particulièrement la gynécologie médicale, est l’une des spécialités médicales les plus féminisées (Bessière, 2005). Les représentations traditionnelles genrées semblent donc structurer les logiques prescriptives, les femmes médecins étant plus soucieuses des enjeux de santé sexuelle et reproductive que leurs homologues masculins et plus enclines à se former sur ces questions.

33L’importance des expériences personnelles en matière de contraception s’illustre également par le lien entre utilisation d’une méthode contraceptive par le médecin et recommandation de cette méthode (Tableau II).

Tableau II

Rapport de chances relatives (odds-ratios bruts) de recommander une méthode lorsque les médecins l’ont déjà utilisée avec leur partenaire^*,**,***

Méthode utilisée par les médecins avec leur partenaire Pourcentage de médecins qui l’ont utilisée Pourcentage de recommandation chez ceux qui l’ont utilisée Pourcentage de recommandation chez ceux qui l’ont utilisée 95% IC Pilule 3e génération 39 % 97% 3,9*** [2,12;7,13] Pilule 2e génération 72 % 95% 2,0* [1,14;3,40] Pilule progestative 21 % 93% 1,7 [0,81;3,52] DIU cuivre 43 % 86% 3,5*** [2,52;4,81] DIU progestérone 22 % 84% 1,7* [1,11;2,45] Implant 1,6 % 81% 3,4 [0,97;12,1] Anneau 6,1 % 87% 5,1*** [2,38;10,8] Préservatif masculin 59 % 84% 1,8*** [1,35;2,52] Préservatif féminin 1,7 % 29% 2,1 [0,72;5,96] Spermicides 16 % 54% 3,2*** [2,25;4,47] Retrait, méthodes naturelles 19 % 14,2% 2,5*** [1,49;4,03]

Rapport de chances relatives (odds-ratios bruts) de recommander une méthode lorsque les médecins l’ont déjà utilisée avec leur partenaire^*,**,***

* Significatif à 10 % ;
** Significatif à 5 % ;
*** Significatif à 1 %
Champ : médecins généralistes et gynécologues pratiquant en cabinet en France métropolitaine
Lecture : la probabilité de recommander la pilule de 3^e génération plutôt que de ne pas le faire est 3,9 fois plus grande lorsque le médecin a déjà utilisé la méthode que lorsqu’il ne l’a jamais expérimentée.

34Quelle que soit la spécialité et quel que soit le sexe du médecin, le fait d’avoir personnellement utilisé une méthode conduit à la recommander davantage. La probabilité de recommander une méthode plutôt que de ne pas le faire est en effet 2 à 5 fois plus grande lorsque le médecin (ou sa partenaire) a déjà expérimenté la méthode, et ce, non pas seulement dans le cas des méthodes les moins utilisées (anneau, implant ou spermicides), mais aussi pour les méthodes les plus connues et les plus utilisées par les praticiens (pilules de 2^e et 3^e générations, DIU au cuivre, préservatif masculin). Une analyse stratifiée montre également l’impact accru de l’expérimentation de certaines méthodes sur leur recommandation, en fonction du sexe du médecin [11].

35Non seulement le fait d’avoir utilisé une méthode conduit à la recommander davantage, mais plus les médecins ont utilisé de méthodes, plus ils font des recommandations diversifiées. Un modèle de régression linéaire expliquant le nombre de méthodes recommandées par le nombre de méthodes utilisées, le sexe et la spécialité, nous montre de manière significative qu’il existe un effet propre du degré d’expérience personnelle du médecin en matière contraceptive sur sa diversité de recommandation [12].

36Au final, l’hétérogénéité des profils de prescripteurs de contraception renvoie à la diversité de leur formation, de leur parcours professionnel, de leur expérience personnelle en matière contraceptive et de leur identité sexuée.