Le maintien de centres hospitaliers comme enjeu central

8Entre mai et août 2010, l’Orsmip (Observatoire régional de la santé en Midi-Pyrénées) et l’ARS réalisent le diagnostic épidémiologique du département de l’Ariège, première étape de construction du PSRS. Réalisés dans chacun des huit départements de Midi-Pyrénées, ces diagnostics visaient aussi, via l’organisation de conférences de territoires, à faciliter « …la mobilisation de nombreux acteurs… pour la mise en œuvre de CLS », selon une démarche « participative » et « prospective » [6]. Ainsi, la réalisation de ces diagnostics constitue l’une des modalités du processus de transcodage (Lascoumes, 1996) permettant à l’ARS d’agréger des informations et des pratiques éparses autour d’un projet territorialisé de santé.

9En Ariège, la première conférence de territoire a lieu le 21 octobre 2010 et rassemble 47 membres. Son président, un conseiller général, médecin pneumologue hospitalier à la retraite énonce d’emblée les enjeux à prendre en compte par l’ARS : « Ce plan (PSRS) aura des conséquences très concrètes en Ariège : avenir de la chirurgie à Lavelanet, mise en réseau des hôpitaux de proximité, création ou suppression de postes de spécialistes… travailler dans la concertation et faire avancer les choses » [7]. Ces préoccupations concernent essentiellement l’offre de soins et la densité médicale, dans un contexte de relations tendues entre le Centre hospitalier du Pays d’Olmes (CHPO) de Lavelanet, dont la fermeture du plateau chirurgical est annoncée depuis 2009 [8], et le Centre hospitalier du Val d’Ariège (CHIVA), situé dans le bassin de santé voisin de Foix. Les revendications pour le maintien de médecins spécialistes dans le bassin de Lavelanet et d’une offre de soins de proximité sont largement diffusées dans la presse locale et font l’objet de nombreuses manifestations publiques et de tensions entre la nouvelle ARS et les élus locaux.

10La direction de l’ARS lance la démarche de CLS lors de cette première Conférence de territoire selon les arguments suivants : dans des « territoires identifiés comme prioritaires… le double constat d’une situation épidémiologique défavorable et de la restructuration nécessaire du centre hospitalier de santé » [9] justifie l’élaboration d’un projet global de santé avec les acteurs locaux. C’est donc, paradoxalement, une forme de « gouvernance » participative que propose l’ARS, le CLS devant être un instrument de mobilisation censé agréger des demandes et intérêts divers autour d’un projet commun, mais assorti d’une « gouvernance » (re)centralisée visant la restructuration de l’offre de soins locale.

Le périmètre du CLS : le social avant le sanitaire et les premières négociations

11Les raisons ayant joué en faveur du choix de ce territoire apparaissent cependant plus complexes que ces deux seuls arguments avancés par l’ARS. En effet, le diagnostic réalisé sur le Pays des Pyrénées Cathares, permet de justifier ce choix essentiellement à partir d’indicateurs sociaux plutôt que sanitaires.

12Comparés à d’autres bassins de santé ariégeois, les indicateurs de santé du territoire retenu pour le CLS ne paraissent pas « si catastrophiques que ça » (chargée de mission ISS, ARS). Les indicateurs de précarité sociale et économique ont été davantage déterminants dans le choix de ce territoire, comme le confirme un agent de la DT09 : « C’est sûr que si on avait regardé uniquement les indicateurs de santé publique, c’est pas là qu’on serait allé… Ah oui, oui, parce que quand même, Lavelanet et Mirepoix, ils ne sont pas en si mauvaise santé que ça, quoi voilà (rires) mais ils sont pauvres, la précarité est prégnante… »

13La forte déprise du tissu industriel dans les cantons de Lavelanet et de Mirepoix et ses conséquences sociales (chômage, précarité, départ des populations les plus jeunes etc.) constituent une toile de fond propice à la prise en compte des ISS et du volet social des politiques sanitaires.

14Cet élément de contexte joue également d’une autre façon en faveur du choix de ce territoire et fait l’objet d’une première négociation avec les élus locaux. En effet, en janvier 2010, un contrat de revitalisation du Pays d’Olmes (2010-2013) est signé entre le maire de Lavelanet, les présidents des conseils régional et général et le préfet de département. Son volet santé et médico-social « ne convient pas à l’ARS » (chargée de mission ISS, ARS) pour deux raisons. Son directeur général souhaite étendre le futur CLS au canton voisin de Mirepoix et ne pas s’en tenir seulement à celui de Lavelanet, afin de mieux « coller au périmètre du bassin de santé » (chargée de mission ISS, ARS) et couvrir une population plus importante. Enfin, pas encore officiellement installée [10], l’ARS refuse de s’engager financièrement sur la restructuration de l’hôpital de Lavelanet réclamée par les élus et qu’elle juge trop coûteuse. Afin de « calmer le jeu avec les élus locaux » (agent DT09), la direction de l’ARS leur propose de retirer ce volet santé du contrat de revitalisation en échange d’un « contrat moral gagnant-gagnant » en s’engageant à ce que ce volet fasse l’objet d’un futur CLS. Cette proposition permet à l’ARS d’installer son leadership territorial (Smith et Sorbets, 2003) sur les questions sanitaires et médico-sociales et son rôle d’interlocuteur privilégié des communes et du département. Pour le vice-président du Conseil général, malgré ses réticences initiales à devenir « un terrain d’expérimentation de l’ARS », cette proposition offre l’opportunité d’ouvrir des négociations pour « consolider les schémas départementaux de ses filières médico-sociales et leur gouvernance » et affirmer le statut de « chef de file » du département dans ce secteur. Pour le maire de Lavelanet, c’est « un moyen pour réclamer des moyens », renforcer l’attractivité de sa commune, montrer « qu’il y fait bon vivre » et développer des emplois et de nouveaux services à la population.

Le comité de pilotage : un diagnostic peu partagé

16Le comité de pilotage se réunit pour la première fois le 16 décembre [11] avec à l’ordre du jour : la présentation du CLS et de sa méthodologie, le diagnostic territorial, l’organisation du travail et la composition du comité opérationnel.

17Les élus locaux font remarquer d’emblée que ce premier diagnostic quantitatif mériterait « d’être affiné » pour les populations dites « spécifiques » (personnes âgées et en situation de handicap). Le représentant du Conseil général propose de réaliser « une étude des besoins » et l’ensemble des élus demandent que l’étape suivante du travail débute par « l’identification des problèmes majeurs » via la consultation du comité opérationnel.

18Ces critiques tiennent au mode de fabrication du diagnostic : essentiellement quantitatif et réalisé à partir des données disponibles auprès de l’Orsmip et de l’ARS, il apparaît, à l’inverse des « bonnes pratiques » du kit méthodologique CLS [12], comme très peu « partagé », aucun des membres du comité de pilotage n’ayant été consulté comme, par exemple, les services sociaux du Conseil général ou de l’Assurance maladie. Le comité de pilotage charge alors le comité opérationnel de poursuivre ce diagnostic sur un mode plus qualitatif. Cette épreuve est qualifiée de « difficile » par la responsable du suivi du CLS de la DT09 qui reconnaît être « … partie au charbon avec les partenaires locaux… il aurait fallu travailler davantage avec les services sociaux du Conseil général oui, parce qu’eux, ils ont connaissance du terrain et oui, avec la Protection maternelle infantile, avec les services sociaux, les contrats en insertion, tout ça, ils ont ces outils… ». Par ailleurs, une ingénieur de la DT09 confirme une forme de précipitation dans la réalisation d’un diagnostic « à marche forcée car l’ARS souhaitait signer rapidement ce CLS, en juin-septembre 2011. Le recueil de données était très incomplet, car un certain nombre d’opérateurs ou de services publics n’ont pas été associés… or c’est eux qui avaient les données ».

19En fait, ce diagnostic semble davantage relever d’une stratégie de justification du choix du territoire par l’ARS, plutôt que d’un premier outil de réflexion collective susceptible d’engager un travail partenarial et concerté avec les acteurs locaux (Haschar-Noé et Salaméro, 2014).

Travailler au « bon » niveau pour négocier le CLS : le choix du périmètre géographique « pertinent » et des « partenaires » de travail

20Au-delà des chefs-lieux des cantons de Mirepoix et de Lavelanet, le directeur de l’ARS fait de la signature du président du Conseil général un préalable stratégique obligatoire. Ce préalable pose un certain nombre de problèmes aux agents de la DT09, même s’ils reconnaissent que le conseil général est « indispensable » compte tenu de sa connaissance des populations en difficulté, de ses « outils et travailleurs sociaux… » et de ses compétences règlementaires dans le secteur médico-social. En effet, la question du niveau pertinent de l’action sanitaire locale se pose (Offner, 2006), du fait que le découpage des « bassins de santé » de l’ARS fondé uniquement sur l’offre de soins de premier recours, ne recouvre que très partiellement celui des cantons et « bassins de vie » et accentue la superposition des territoires d’intervention (Figure 1). Ainsi, pour la responsable du suivi du CLS à la DT09 [13], la notion « d’infra bassin de santé » est plus commode pour agir car « le bassin de santé… voilà, ça ne correspond pas aux bassins de vie, ça ne correspond pas à des découpages d’articulation médico-sociale ». De son côté, une chargée de mission de l’ARS exprime le scepticisme des agents de l’ARS à l’égard du découpage en « bassins de santé » : « Pour nous, ça nous met un carcan (les bassins de santé) dont parfois on a du mal à tirer du sens quoi… Pour moi c’est bloquant, moi j’ai une pierre d’achoppement avec la direction. Mais les délégations territoriales aussi sont vent debout sur cette affaire, parce que nous, il y a certains départements où il y a deux territoires de santé, vraiment, voilà, nous on essaie de faire de l’infra bassin et… je dois dire que ça ne marche pas toujours… alors plus grand, c’est plus complexe et surtout, c’est plus de partenaires » (chargée de mission ISS, ARS).

21Selon les agents de la DT09, le travail de mobilisation des « acteurs du territoire » devrait plutôt s’effectuer auprès des maires et éventuellement, des présidents des communautés de communes, selon l’argument que ces derniers agissent dans de nombreux domaines sociaux et médico-sociaux et que la signature avec le Conseil général ne constitue donc pas une obligation. Le « bon niveau » serait plutôt celui de la proximité qui facilite le traitement au cas par cas des contenus du contrat et les négociations avec un nombre plus restreint d’interlocuteurs. Ces agents avancent enfin un autre argument : les deux cantons choisis par l’ARS n’ont pas de « cohérence », leurs problématiques sociales et sanitaires sont hétérogènes et le faible niveau d’interconnaissance entre acteurs locaux même proches géographiquement, apparaît comme un frein aux négociations et à la construction des accords. La correspondance entre périmètres du « bassin de santé ARS », des « bassins de vie » et du CLS est donc vécue comme « artificielle », voire imposée par le siège de l’ARS, et souffre d’un usage institutionnel de la notion de territoire ignorant ce qui pourrait constituer sa cohérence spatiale, identitaire, sociale et politique ou même fonctionnelle (Di Méo, 1998).

Le comité opérationnel : diversité des acteurs et définition du périmètre d’action du CLS

23Proposée par l’ARS lors du premier comité de pilotage, la composition du comité opérationnel est largement amendée par les élus locaux qui demandent son élargissement à huit structures d’action sociale ou représentant des professionnels de santé. Après débats, ce comité est composé in fine de 32 personnes issues d’univers professionnels très variés.

24Réuni pour la première fois le 24 janvier 2011, ce comité est animé par deux inspectrices de la DT09, l’une responsable du suivi du CLS (cf note 13), l’autre du Pôle animation territoriale [14]. Après une présentation du CLS et de sa méthodologie, elles organisent un « sondage » auprès des personnes présentes : chacune doit noter par écrit « les trois principaux problèmes de santé qu’elle identifie sur le territoire » (carnet de terrain). Des travaux de cette première réunion, ressort un consensus entre participants sur les « problèmes spécifiques » au territoire : faible accessibilité aux soins pour les personnes les plus fragiles, déficit de professionnels de santé spécialisés et faible coordination de ces derniers, manque d’articulation entre services sociaux et services de santé.

25Lors de la deuxième réunion, les animatrices de la DT présentent les résultats bruts de ce « sondage », « réorganisés » en deux pôles : l’offre de structures et les attentes des « usagers » selon un schéma de type offre-demande (carnet de terrain du 17 février 2011). Cette (re)formulation, permet à la DT de cadrer le périmètre d’action du CLS afin qu’il recouvre l’ensemble des champs de compétences de l’ARS et donc de rendre les « problèmes » traitables (Lascoumes, 1996). La DT09 opère un second cadrage lors de cette même réunion en définissant les modalités d’organisation du comité opérationnel via un cahier des charges visant à fabriquer 12 fiches-actions « précises ». Quatre groupes de travail sont organisés selon quatre thématiques choisies par l’ARS, chacune devant donner lieu à trois fiches-actions : « personnes âgées » ; « accès aux soins des personnes les plus fragiles » ; « réponses aux problèmes de santé mentale » ; « prévention-éducation-promotion de la santé ». Entre mars et mai 2011, six réunions de travail sont programmées, chacune regroupant en parallèle deux thématiques. À chacune de ces réunions, entre 30 et 35 personnes sont présentes, mais leur turn-over est relativement important selon les séances et thèmes de travail. Au total, 56 personnes participent à l’élaboration des fiches-actions parmi lesquelles beaucoup ne sont pas désignées « officiellement » comme membres du comité opérationnel.

Un cadrage temporel et institutionnel contraint : une « navigation à vue » et des interrogations sans réponse

26Pour chaque thématique, les groupes de travail sont tenus d’avancer selon un programme fixé par la DT : « identification des forces et des faiblesses » (séances 1-2), « détermination d’un plan d’action, propositions et priorisation des actions » (séances 3-4), « déclinaison et finalisation des actions » (séances 5-6). L’objectif des réunions est de compléter le diagnostic initial et de rédiger des fiches-actions décrivant précisément le contenu des actions, leur mode de financement, les porteurs, les partenaires associés, le calendrier et les indicateurs d’évaluation. Pour l’ARS, tout doit être terminé pour validation par le comité de pilotage en juin 2011 et signature du CLS en septembre 2011. Ce planning « idéal » sera perturbé et la fabrication des fiches ralentie suite aux nombreuses interrogations et débats soulevés lors des réunions.

27Une première catégorie d’interrogations porte sur le choix du territoire et le sens de la signature d’un CLS. Par exemple, lors de la réunion du 5 avril 2011, plusieurs participants interpellent les animatrices de la DT09 sur les objectifs du CLS au regard de l’offre de soins et sur le choix du territoire : « Est-ce que l’objectif du CLS va permettre de pérenniser des structures ou d’appuyer des structures mobiles, surtout en Ariège pour faire entrer dans les soins ? La première fiche-action devrait être de pérenniser… » (chef de service de la Direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations, DDCSPP) ; « Si on passe par le CLS pour pérenniser… on peut s’inquiéter pour les autres départements !! » (directeur du service Aide pour le développement social, ADS, du conseil général) ; « Rien n’est sûr et si on ne fait que pérenniser… pourquoi faire un CLS alors ? Et le financement ? Mais si c’est pour assurer l’existant… ! Et puis pourquoi le choix de l’Ariège ? Parce qu’il y a de la précarité vu les indicateurs socioéconomiques et puis le problème des centres hospitaliers ? » (médecin généraliste libéral, carnet de terrain du 5 avril 2011).

28Afin de mettre fin au débat engagé, l’animatrice de la DT propose de focaliser le travail du groupe sur la définition des publics fragiles sans toutefois répondre aux questions posées.

29Une deuxième catégorie d’interrogations a trait aux difficultés de mobilisation et coordination des professionnels de santé pour lesquelles les quelques professionnels libéraux présents aux réunions avancent plusieurs arguments : la faible densité de médecins, leur manque de disponibilité, l’absence d’incitations financières associées à ce travail de coordination et, pour certains, leur faible intérêt pour la question des inégalités sociales de santé (ISS) : « … que veut dire formaliser un réseau dans un territoire comme l’Ariège ? Il y a peu de médecins libéraux et plein de paperasses. Moi, je suis bénévole et militant mais quels moyens avons-nous pour élargir le groupe ? Il faut trouver un budget-temps donc un financement pour les professions libérales… Pour un médecin, les situations de précarité soit ça prend beaucoup de temps, soit très peu et à ce moment-là, il se tourne toujours vers les urgences. Donc il faut donner envie aux médecins de tirer la pelote de loin au niveau des ISS… » (médecin généraliste, élu de l’Union régionale des professionnels de santé, carnet de terrain du 5 avril 2011).

30Enfin, une troisième catégorie d’interrogations récurrentes concerne les modalités de pilotage et surtout de financement du CLS. Par exemple, lors de la réunion du 11 mai 2011 portant sur l’accès aux soins des publics fragiles, le projet de maison de santé pluri-professionnelle de Mirepoix, qualifié « d’embryonnaire » par un participant, fait l’objet de doutes, non sur le principe de sa création qui fait consensus, mais sur ses porteurs, son financement et son futur mode de gouvernance. Pour toute réponse, l’une des animatrices de la DT avoue « qu’elle ne sait pas grand-chose de cela et que toutes les fiches qui sont là ne sont pas issues des acteurs qui viennent en réunion » (carnet de terrain). Les participants remettent alors en question deux modes d’action jugés incompatibles « un qui part du terrain et l’autre d’en haut » (médecin pédiatre hospitalier), estimant que ces procédures descendantes sont un « vrai problème » (infirmier, centre psycho-médico-social) et « que cela ne tient pas compte de la réalité du terrain » (infirmier hospitalier).

31Si les modalités centralisées du pilotage régional apparaissent comme un frein à l’engagement des acteurs professionnels, elles rendent également complexe le travail des agents de la DT en charge d’animer et de négocier localement le CLS. Ces agents ont le sentiment de travailler dans l’urgence et de ne pouvoir répondre précisément aux interrogations des participants au comité. L’impression générale qui se dégage de nos observations, confirmée par ces agents, est qu’ils « naviguent à vue » au fil des réunions avec un « … manque de visibilité, un mode de gouvernance imposé par le haut, dans le flou le plus total et sans avoir les informations » (infirmière DT09, carnet de terrain du 11 mai 2011). La mission d’animation territoriale confiée par le siège aux délégations apparaît en effet comme un nouveau métier aux contours troubles et flous, les agents de la DT étant pris entre deux feux : respecter les orientations prises par le siège de l’ARS et composer avec les pressions des élus, professionnels ou responsables d’établissements locaux (Pierru et Rolland, 2015).

« L’inflation » des fiches-actions : un double débordement par le bas et par le haut

32Le cadrage initial du travail de fabrication des fiches par l’ARS prévoyait 12 fiches-actions au total afin, « qu’elles aient une chance d’être financées » (animatrice de la DT). À l’issue des 6 réunions des groupes de travail, 31 fiches-actions sont proposées par le comité opérationnel et font l’objet d’un classement a posteriori, remanié plusieurs fois par la DT et l’ARS. Cette production qualifiée « d’inflationniste » par l’ARS tient à une forme de précipitation pour tenir les délais prévus par le siège pour la signature du CLS mais aussi à un défaut de « pragmatisme et d’efficacité » dû à une démarche engagée « tous azimuts… dans laquelle on ne s’est pas donné d’interdit… et c’est parti dans tous les sens !!! » (chargée de mission ISS, ARS).

33Cependant, deux autres interprétations de cette « inflation » peuvent être avancées. La première est la présence en nombre lors de réunions d’acteurs engagés dans des actions sanitaires locales souvent auprès de publics « fragilisés », qui trouvent dans la démarche du CLS une opportunité pour faire reconnaître, financer ou assurer la pérennisation de leurs programmes voire de leur poste de travail : « C’est une des limites du projet. En effet, les groupes de travail ne comportent que des personnes du terrain qui sont là aussi pour exposer leurs requêtes, éventuellement pour faire un étayage de leur modèle d’innovation » (responsable du suivi, DT09) ; « Ce qui me gêne dans le groupe de travail… (c’est que) chacun essaie de préserver ses acquis et (a) une attitude de méfiance vis-à-vis des autres dispositifs » (médecin, carnet de terrain du 11 avril 2011).

34Cette mise en concurrence implicite des opérateurs est aussi l’un des effets de la demande de l’ARS de limiter a priori les fiches-actions dans le même temps que sa capacité à les financer diminue. En effet, la responsable du pôle animation territoriale de la DT, précise que les contraintes budgétaires entraînent « l’obligation de diminuer les thématiques… mais certains associations se demandent où elles vont rentrer ?… En disant CLS, c’est le mot magique pour être financé par l’ARS, alors… » (carnet de terrain du 24 mai 2011).

35Une seconde interprétation tient à l’inclusion relativement tardive dans la démarche de fiches-actions « venues d’en haut », rédigées soit par le siège de l’ARS, soit par d’autres directions ou opérateurs régionaux, procédé vivement critiqué par certains acteurs locaux. Le programme national nutrition santé (PNNS), promu par sa référente régionale à l’ARS, est particulièrement représentatif de cette démarche top down. Présente à une seule réunion, elle y mène un triple travail d’information, d’enrôlement et de mobilisation des acteurs sur l’importance de la prévention nutritionnelle. Elle insiste longuement sur la nécessité que les communes signent la charte « Villes actives » du PNNS pour s’inscrire dans le cadre des programmes préventifs nationaux et régionaux et obtenir ainsi des financements. In fine, cinq fiches-actions en référence au PNNS et au Plan obésité sont intégrées dans l’axe promotion de la santé du CLS, sans que, lors des réunions, cette thématique n’ait émergé des demandes des acteurs locaux ou ne se fonde sur des indicateurs sanitaires précis.

36D’autres fiches-actions sont fabriquées ainsi : le diagnostic des maladies chroniques, la maison de la prévention de Lavelanet, la maison de santé pluriprofessionnelle de Mirepoix, les actions santé du rectorat de Toulouse, etc. Interrogées à plusieurs reprises sur l’état d’avancement de ces fiches-actions par les membres du comité opérationnel, les animatrices de la DT répondent le plus souvent, « nous n’avons pas d’information, c’est le siège de l’ARS qui a pris en charge cette fiche » comme c’est le cas pour d’autres fiches-actions adressées directement « … aux promoteurs des projets pour qu’ils les remplissent eux-mêmes » (carnet de terrain du 24 mai 2011). Assurant ainsi un rôle de « tampon » entre les injonctions du siège et les porteurs de projets locaux, le travail de ces intermédiaires (Nay et Smith, 2002) est marqué par une grande incertitude et une forte tension entre règles de contrôle imposées par l’ARS et délégation aux agents de la DT d’une animation territoriale aux contours mouvants. Certains d’entre eux expriment un sentiment de perte d’efficacité et de souffrance au travail leur demandant de « prendre sur eux » afin de résoudre des contradictions inhérentes aux décisions du siège (Dujarier, 2008).

Négocier un CLS : jeux d’acteurs, usages et résistances en contexte incertain

37Les tensions repérées au cours du processus de fabrication du CLS tiennent en partie aux jeux de pouvoir entre acteurs qui s’opposent à ce CLS ou se l’approprient, selon l’état du rapport de force entre trois niveaux d’action publique : régional, départemental et communal-intercommunal.

38Pour l’ARS et ses agents, ce CLS étant le premier signé en Midi-Pyrénées, il « en paye un peu les pots cassés », ce qu’ils attribuent au manque d’expérience et d’habitudes de négociation au sein d’une « jeune » agence, peu coutumière d’une démarche de projet concerté et qui « tâtonne » (chargée de mission ISS, ARS). Ensuite, le diagnostic territorial initial étant jugé incomplet par les acteurs locaux, ceux-ci ont remis en cause les quatre axes stratégiques du CLS choisis a priori par l’ARS et n’ont eu de cesse d’élargir les champs d’intervention pour y intégrer, en les recyclant, les politiques sanitaires locales « déjà là ». Cette forme de surenchère a singulièrement complexifié le travail de construction collective des accords. En outre, selon les élus et agents du Conseil général, une trop grande « emprise régionale sur le choix de ces objectifs stratégiques » et surtout « la non prise en compte des spécificités ariégeoises en termes d’inégalités territoriales… et des schémas sanitaires votés par le département » les ont conduit à adopter diverses stratégies de résistances, allant de sa contestation frontale à son contournement puis à son appropriation conditionnelle (Halpern et al., 2014). Enfin, les incertitudes et fluctuations du cadrage institutionnel, un manque d’appui méthodologique des agents de la DT et leur déficit d’informations sur les dossiers gérés en direct par l’ARS, ont donné l’impression d’un « pilotage incohérent » du processus. Quand débute la démarche de contractualisation en 2010, la volonté de l’ARS de faire coïncider les contenus du CLS avec les axes stratégiques du PSRS se heurte à sa construction largement inachevée [15]. Ainsi, c’est chemin faisant que les agents de la DT ont dû (re)mobiliser les acteurs locaux et les convaincre d’intégrer leurs fiches-actions dans les objectifs du PSRS. Ces fiches-actions longuement négociées avec les membres du comité opérationnel en 2011 n’ont fait l’objet d’un « traitement » par l’ARS et la DT qu’a posteriori, plus d’un an après en 2012-2013 afin de les encastrer dans le plan régional. L’opération a alors consisté, sans pour autant donner l’impression que les fiches-actions étaient « plaquées » et venaient « d’en haut », à « élaguer » (agent DT09) les propositions jugées trop nombreuses et éloignées des axes stratégiques du PSRS.

39Dans cet environnement incertain, se sont rajoutés les doutes, les inquiétudes et les questions des acteurs infrarégionaux qui ont longuement hésité à s’engager dans un processus dont ils saisissaient mal les finalités et les bénéfices potentiels. L’entreprise de mobilisation de l’ARS s’est heurtée ici au « flou » de la démarche initiale, à sa centralisation et à des modalités de relations partenariales à inventer, plus particulièrement dans le secteur médico-social atomisé entre de multiples organisations et dans un champ de compétence partagé avec le Conseil général. Cette faiblesse du dispositif s’est doublée d’un problème récurrent de financement, dans un contexte national de rigueur budgétaire et de manque d’autonomie des ARS (Rolland et Pierru, 2013). La pluri annualité du contrat (3 à 5 ans) a rendu pour le moins réticents les financeurs locaux, les budgets des collectivités ou organismes locaux étant annualisés. Certains d’entre eux ont mis l’accent sur la « logique comptable » de l’État qui prévaudrait dans ces politiques contractuelles afin de faire financer un certain nombre d’actions par les collectivités territoriales. Par exemple, un directeur de service du Conseil général avance en réunion : « Ce CLS au mieux des cas, vise à redistribuer les billets de l’État, voire à en rajouter. Au pire à en enlever ; le président du Conseil général ne va pas valider les fiches-actions, parce que pour lui, c’est l’État » (carnet de terrain du 11 mai 2011).

40Enfin, la préparation du CLS a réactivé les conflits entre l’ARS et les collectivités territoriales à propos de la fermeture du plateau chirurgical de l’hôpital de Lavelanet, survenue en 2010. Les élus locaux ont mené « un front commun avec les associations et les techniciens territoriaux » (maire signataire du CLS) pour faire accepter à l’ARS sa réouverture comme « préalable non négociable » (conseiller général) à leur engagement dans le CLS. Les négociations entre ARS et collectivités territoriales ont connu d’autres points de blocage tels : le « diktat de l’ARS pour habiller Pierre en déshabillant Paul » (directeur de service du Conseil général) qui proposait de redistribuer les places d’EHPAD entre différents « bassins de santé » ariégeois ; l’« ignorance » des schémas départementaux votés par le Conseil général et de « leurs modalités de territorialisation basées sur quatre Pays… porteurs d’emplois et de développement économique » (conseiller général) ; l’aide financière au développement de géronto-technologies pour réduire les ISS (chef d’entreprise), etc.

41Ces tensions entre l’ARS et ses « partenaires » locaux se sont cristallisées lors de la présentation des propositions des groupes de travail au dernier comité opérationnel du 14 juin 2011. Un classement de 10 fiches-actions prioritaires sur les 31 proposées est réalisé par « sondage ». Suite à cet avis consultatif, le comité de pilotage du 23 juin 2011 est chargé de valider ces propositions pour signature du contrat en septembre 2011. Ce comité n’a jamais eu lieu pour cause d’absence des élus locaux qui auraient, selon les propos de la DT, « boycotté publiquement (le comité) sous prétexte qu’ils n’avaient pas été suffisamment associés à la démarche ou peu tenus au courant de l’avancée des travaux » (carnet de terrain du 13 mars 2012). Qualifié plutôt de « mésentente » sur les contenus du CLS par les élus locaux, cet épisode se traduit par un arrêt total des négociations durant 7 mois. Suite à une rencontre à huis clos entre le directeur général de l’ARS et le président du Conseil général, elles reprennent en janvier 2012 par la réunion d’un comité de pilotage élargi auquel sont conviés pour la première fois les conseillers généraux des deux cantons concernés par le CLS. Ce comité retient trois axes stratégiques « partagés qui constitueront le support de contractualisation », fixe la liste définitive des signataires du CLS [16] et relance les négociations via la constitution d’un comité de rédaction restreint composé de la DT, d’un représentant pour chacune des deux communes signataires et de deux représentants du Conseil général (mars-juin 2012). Ses travaux conduiront à la signature du premier CLS en Midi-Pyrénées, le 8 juillet 2013, soit 33 mois après son lancement en octobre 2010.