1Dans leur article, P. Smits, J. Préval et J.-L. Denis déploient la notion foucaldienne de gouvernementalité pour éclairer la stratégie interministérielle québécoise de prise en compte de la santé dans les politiques publiques. Cet usage original de la notion leur permet de conclure, à l’appui de Hatchuel, que « l’exercice du pouvoir ne reposerait plus sur le seul souci de connaître et de contrôler les populations (bio-pouvoir), mais aussi sur une connaissance nouvelle du gouvernement sur lui-même » (Hatchuel, 2005 : 11). Si l’on prolonge la référence à Foucault, cela signifie que la discipline des comportements s’exerce sur le gouvernement lui-même. Le savoir sur le gouvernement permet de déployer des instruments et des tactiques mobilisant le savoir pour modeler l’espace du possible de la réflexion et de l’action de ceux qui gouvernent. C’est cette lecture que nous souhaitons conforter ici à partir du cas de l’Union européenne (UE). L’UE a été précurseur en matière de prise en compte de la santé dans les politiques publiques. Mais, au-delà des dispositifs formels d’intégration de la santé dans les politiques de l’UE, pour poursuivre avec Foucault, c’est le « régime de visibilité » mis en place par les services en charge de la santé à la Commission qui est remarquable. Si l’on suit P. Smits et ses collègues, « le régime de visibilité représente les moyens mis en œuvre ou prévus pour permettre à l’objet de gouvernement de s’installer de façon régulière et non contestée. Il comprend à la fois les modes de communication mis en place pour que l’objet soit visible et connu et les moyens mobilisés pour que l’objet soit reconnu et légitime aux yeux des acteurs ». À l’inverse du cas québécois, le régime de visibilité déployé par les services santé de la Commission européenne n’a pas principalement reposé sur la mobilisation de données probantes montrant l’impact sur la santé des autres politiques. Pour faire accepter l’intégration de la santé dans toutes les politiques — et, plus globalement, pour faire admettre l’intervention de l’UE dans le domaine de la santé — ces services ont développé une communication interne appuyée par leur savoir expérientiel des cadres cognitifs de leurs cibles. Concrètement, cela consiste à inverser la logique HiAP (Health in All Policies) en n’insistant pas tant sur les impacts des autres politiques sur la santé que sur les impacts de la santé sur les autres politiques. Ce régime de visibilité se déploie dans au moins deux directions. D’une part, il s’agit de montrer qu’intégrer la santé dans les politiques de l’UE peut aider à sa légitimation. D’autre part, il s’agit de montrer qu’intégrer la santé dans les politiques de l’UE peut contribuer à la croissance économique.

L’Union européenne précurseur de l’approche HiAP

2L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a récemment défini « la santé dans toutes les politiques » comme « une approche intersectorielle des politiques publiques qui tient compte systématiquement des conséquences sanitaires des décisions, qui recherche des synergies et qui évite les conséquences néfastes pour la santé afin d’améliorer la santé de la population et l’équité en santé » (OMS, 2014). Cette approche, dont on trouve les premières traces dans la Déclaration d’Alma Ata en 1978, est souvent résumée à travers l’acronyme HiAP apparu dans un document publié par le ministère finlandais de la Santé et des Affaires sociales dans le cadre la présidence finlandaise de l’Union européenne (Ståhl et al., 2006). En réalité, dès 1992, lorsque pour la première fois l’UE s’est vue attribuer des compétences formelles pour mener une politique de santé, des prémisses de cette approche ont figuré dans le droit le plus fondamental de l’UE. Le traité de Maastricht prévoyait ainsi, dans son article consacré à la santé, que « les exigences en matière de protection de la santé sont une composante des autres politiques de la Communauté » (article 129). Le traité d’Amsterdam, qui a révisé cet article en 1997, s’est fait encore plus pressant en précisant qu’« un niveau élevé de protection de la santé humaine est assuré dans la définition et la mise en œuvre de toutes les politiques et actions de la Communauté ». C’est même par cette requête que débutait l’article du traité consacré à la santé (article 152 du traité d’Amsterdam). Le texte régissant actuellement les compétences de l’Union en matière de santé reprend cette disposition (article 168 du traité de Lisbonne). On la retrouve également formulée dans les principes généraux devant guider l’action de l’Union : « Dans la définition et la mise en œuvre de ses politiques et actions, l’Union prend en compte les exigences liées à [...] un niveau élevé [...] de protection de la santé humaine » (article 9 du traité de Lisbonne). La Charte des droits fondamentaux de l’Union européenne, proclamée en 2000, transforme ce principe en droit en y consacrant son article 35. Ces principes juridiques s’accompagnent d’une série d’instruments destinés à leur mise en œuvre. Comme au Québec et ailleurs, on retrouve des outils tels que les évaluations d’impact sur la santé, la construction et la diffusion de données scientifiques ou encore divers comités de coordination intersectorielle.

3L’intervention de l’UE dans la santé est en grande partie une conséquence, plus ou moins indirecte, de ses autres activités qui ont menacé la santé ou l’équilibre préexistant des systèmes de santé (Randall, 2000). Dès lors, il n’est pas surprenant que l’approche HiAP ait trouvé dans l’UE un terreau favorable. Il n’y a toutefois rien d’automatique. En effet, si, en reprenant les cadres posés par Smits et al., on considère la prise en compte de la santé dans les politiques de l’UE comme l’objet du régime de gouvernementalité, les cibles de gouvernement — ici les décideurs publics non directement en charge de la santé, en particulier au sein de la Commission européenne — ont été les destinataires principaux d’un régime de visibilité visant à favoriser l’intégration de la santé parmi leurs préoccupations.

Prendre en compte la santé pour améliorer la légitimité démocratique de l’UE

4Le déficit démocratique de l’UE est au cœur des débats et des préoccupations des institutions européennes depuis plusieurs décennies, que la critique soit fondée ou imaginaire (Quermonne, 2001). Ce n’est pas en soi un enjeu pour les services de la Commission en charge de la santé mais il s’agit d’une préoccupation centrale du « centre » de la décision à la Commission qui peut être amené à trancher entre les inévitables conflits bureaucratiques (Cram, 1994). Forts de ce savoir expérientiel consistant ici en la connaissance des priorités et des modes de pensée des autres acteurs institutionnels, les services santé de la Commission se sont efforcés d’effectuer un cadrage de l’approche HiAP — et plus largement de la mise en place d’une politique européenne de santé — la présentant comme un outil de légitimation démocratique de l’UE. Ce faisant, la prise en compte de la santé pouvait apparaître comme une politique utile à l’existence même de l’UE.

5Concrètement, les services santé de la Commission déploient une rhétorique à travers laquelle ils font parler « le citoyen ». L’administration européenne de la santé relaie la parole du citoyen sur deux thèmes : ses préoccupations et ses souhaits. En ce qui concerne le premier point, selon elle, le citoyen est éminemment inquiet de sa santé, il s’agit donc de l’un des domaines d’action publique qui le préoccupe le plus. Pour conforter son propos, la Commission fait parler le citoyen par l’intermédiaire des sondages eurobaromètres [1]. Elle fait ainsi appel à une forme de savoir quasi scientifique puisque les sondages, obtenus en respectant une méthodologie scrupuleuse, peuvent s’apparenter à des données probantes. Mais dans sa « rhétorique du citoyen », la Commission ne se contente pas de légitimer son action en annonçant que le citoyen est préoccupé par la santé, elle précise qu’il exige une intervention de l’UE pour répondre à ses attentes et à ses préoccupations sur le sujet. Lorsque la Commission relaie cette seconde parole du citoyen, elle procède essentiellement par association d’idées : le citoyen est préoccupé ; le citoyen désire que l’on réponde à ses préoccupations ; donc le citoyen souhaite que le niveau européen aide les autres niveaux à répondre aux enjeux de santé.

6Ces discours permettent à la Commission de développer un méta - discours selon lequel la prise en compte de la santé par l’Union est une intervention au service de l’Union, plus exactement au service de sa légitimité. D’après les services de la Commission en charge de la santé, puisque les citoyens sont préoccupés au quotidien par la santé et puisqu’ils réclament une action européenne dans ce domaine, celle-ci peut permettre de légitimer la Commission européenne et la construction européenne. Laquelle, au moins selon les responsables de la santé au sein de la Commission, aurait été mise à mal en raison de l’incapacité de l’Union à se montrer « proche » des citoyens. David Byrne, à l’époque Commissaire européen à la santé, est explicite : « La santé est une préoccupation des Européens. Nous devons bien faire dans la santé, si nous voulons bien faire dans une nouvelle Europe qui signifie quelque chose pour nos citoyens […] En effet, nos citoyens nous disent que l’Union européenne ne doit pas seulement se préoccuper de meilleurs marchés, de règles inaltérables, de relations internationales stables, d’emplois et de finances publiques durables. Ils nous disent qu’il ne peut pas y avoir d’Europe sans Europe de la santé » (Byrne, 2002).

7Avec ces propos, on perçoit que la mobilisation de la parole du citoyen vise essentiellement une légitimation inter et intra-institutionnelle : il s’agit de convaincre les États-membres récalcitrants et les autres institutions de l’UE — dont les autres services de la Commission européenne — de l’importance d’intégrer les questions de santé, ne serait-ce que parce que les citoyens s’en préoccupent et observent ce que l’Union fait en la manière. C’est dans cette perspective qu’il faut interpréter la politique de communication mise en place par la Direction générale en charge de la santé à la Commission [2]. Ainsi, la plupart des sondages eurobaromètres publiés par la Commission et dont l’objet porte sur la connaissance des mesures adoptées par l’UE dans le domaine de la santé ne visent pas principalement à atteindre les objectifs des politiques concernées, ils sont avant tout des outils de communication tournés vers des cibles institutionnelles. Le sondage eurobaromètre sur la grippe aviaire en constitue un parfait exemple (Commission européenne, 2006). Les résultats de ce sondage ont fait les gros titres et ont ainsi été résumés dans le numéro de septembre 2006 de Health & Consumer Voice, la revue d’information de la DG Sanco, de la manière suivante : « Cette enquête montre que les Européens sont bien informés en ce qui concerne la grippe aviaire et qu’ils font confiance à leurs autorités nationales et à l’Union européenne pour la combattre […] Voici les principales constatations de l’enquête : […] 77 % savaient que la législation communautaire imposait, dans les zones à risques, le confinement de la volaille dans des locaux fermés, et 78 % étaient au courant des restrictions décrétées par l’Union pour les importations en provenance des pays tiers où la maladie s’était déclarée ; 71% savaient que la législation communautaire prévoyait la délimitation, autour des régions contaminées, d’une zone de protection de 3 km elle-même circonscrite dans une zone de surveillance de 10 km […] ». On peut douter de l’intérêt pour améliorer l’efficacité du contrôle des épidémies de grippe aviaire de savoir que le commun des mortels connaisse ces dispositifs. En revanche, dans une logique institutionnelle l’intérêt est clair : montrer que les citoyens sont intéressés et informés et qu’une activité européenne n’intégrant pas suffisamment la santé serait très dommageable à la légitimité de l’Union.

Prendre en compte la santé pour améliorer les performances économiques de l’UE

8L’autre élément clé du régime de visibilité intra et inter-institutionelle déployé par les services en charge de la santé à la Commission européenne est l’idée selon laquelle « health is wealth ». Il s’agit de mettre en avant l’impact potentiellement positif de la santé sur l’économie. Cette rhétorique d’économicisation de la santé n’a rien de nouveau. Depuis les années 1990, les services santé de la Commission n’ont cessé de lier santé et économie (Guigner, 2003). Par exemple, dans la première communication rédigée par la Commission pour mettre en œuvre les compétences santé attribuées par le traité de Maastricht, on trouvait les propos suivants : « Une action efficace peut empêcher des décès prématurés parmi la population qui travaille, de même que des invalidités et des maladies chroniques avec les conséquences qu’elles entraînent : absentéisme et incapacité de travailler ; elle peut améliorer la santé et permettre de maîtriser la demande en matière de soins et de traitements médicaux. Bref, la capacité productive de la Communauté peut être maximisée et, en même temps, les coûts de la maladie peuvent être réduits » (Commission européenne, 1993 : 7).

9En termes de science politique, on trouve là une illustration idéale-typique du modèle du référentiel selon lequel différentes représentations s’affrontent dans les secteurs d’action publique (Jobert et Muller, 1987). Les représentations qui l’emportent sont celles qui s’articulent le mieux avec le référentiel global dominant. Dans le cadre de l’UE, ce référentiel transectoriel auquel les services de la Commission en charge de la santé tentent d’adapter leur position est celui du référentiel du marché et de la croissance économique.

10Aujourd’hui encore, on trouve trace de cette adaptation au référentiel global en bonne place sur le site internet de la DG Santé. Sur la page de présentation de l’action de l’UE en matière de santé, on peut ainsi lire que « la santé est non seulement une valeur en tant que telle, mais aussi une condition préalable à la prospérité économique. Une utilisation efficace des ressources en matière de santé peut promouvoir la croissance » [3]. Les acteurs en charge de la santé à la Commission européenne peuvent très bien être sincèrement convaincus de l’apport de la santé à l’économie, il n’en reste pas moins que le déploiement de ce discours relève d’un savoir expérientiel mobilisé afin d’accroître son pouvoir et de discipliner les comportements des cibles que sont les autres institutions européennes et les autres unités sectorielles de la Commission européenne : « C’est une évidence pour nous : la santé est très importante pour le développement général économique. En outre, cet argument peut servir à convaincre les États membres et les autres DG du bien-fondé de notre action. Eux ne pensent quasiment qu’en fonction de l’impact économique des différentes politiques de la Commission, alors nous sommes bien obligés de faire comme tout le monde […] Lier la santé et l’économie dans un cercle vertueux facilite l’acceptation de nos politiques […] cela nous donne une marge de manœuvre. Sans quoi, les États et le reste de la Commission passeraient leur temps à bloquer nos propositions » [4].

11Ce savoir expérientiel se décline en plusieurs thèmes et est conforté par la mobilisation d’un savoir scientifique prenant appui sur des données probantes ou, au minimum, sur des données chiffrées ; artifice qui donne l’impression d’une vérité scientifique (Guigner, 2013). Les services santé de la Commission mettent ainsi en avant le poids de la santé dans l’économie européenne, celle-ci représenterait 8 % des emplois dans l’UE et 10 % du PIB de l’UE (Commission européenne, 2013). La santé serait aussi l’un des postes de dépense les plus importants des budgets publics. Enfin, améliorer la santé de la population serait un facteur majeur d’accroissement du capital humain et donc de croissance économique. Chiffre à l’appui, les organes sanitaires de la Commission insistent sur le fait qu’une politique de santé efficace peut permettre d’accroître la productivité et la quantité de la force de travail, par exemple, « Les preuves suggèrent qu’un mauvais état de santé de la population en âge de travailler induit des pertes substantielles de productivité. Une mauvaise santé provoque l’absentéisme (les taux estimés d’absentéisme vont de 3 % à 6 % du temps de travail, représentant un coût annuel d’environ 2,5 % du PIB) » ou bien « une étude de l’OCDE estime que chaque année d’espérance de vie gagnée dans la population pourrait accroître le PIB de 4 % » (Commission européenne, 2013 : 10-11).

Conclusion

12En étudiant le régime de gouvernementalité et le régime de visibilité mis en place pour faire prendre en compte la santé dans les politiques publiques au Québec, Smits, Préval et Denis montrent parfaitement l’importance croissante de la réflexivité dans l’acte de gouverner. En s’inspirant des travaux de Foucault, ils montrent de manière originale que parfois le savoir sur les gouvernés ne sert pas tant à agir sur leurs comportements que sur ceux des autres unités de gouvernement. Les acteurs chargés de mettre en place des dispositifs publics en faveur de la santé — qu’il s’agisse d’acteurs gouvernementaux, d’organismes associatifs ou de professionnels de la santé — ont longtemps considéré, à tort, que l’objectif louable de ces dispositifs suffisait en soi à les légitimer ; le régime de visibilité était inexistant ou réduit à sa plus simple expression. Aujourd’hui, on assiste à une professionnalisation de ces acteurs qui ne sont plus seulement des spécialistes de la santé mais aussi de plus en plus des spécialistes de l’art de gouverner. À l’instar de Smits et al., le cas développé dans ce commentaire montre ainsi que ces acteurs agissent de manière stratégique pour légitimer et conforter leur action. Forts de leur savoir expérientiel, ils anticipent les préférences des autres acteurs du jeu. La mobilisation du savoir scientifique, qui consiste à affirmer et à démontrer, ne prend pleinement sens qu’articulée à celle du savoir expérientiel qui permet de savoir à qui il convient de démontrer et ce qu’il convient de démontrer. La possession et la mobilisation de ce savoir expérientiel apparaît alors au moins aussi indispensable que celle du savoir scientifique pour la prise en compte de la santé dans les politiques.

13Liens d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article