1 La prévention passe pour être un parent pauvre du système de soins français. Héritière de l’hygiénisme, elle s’est trouvée historiquement associée à une médecine collective et salariée, visant des populations défavorisées (Pinell, 2004), tandis que les pratiques médicales pour les soins courants se sont structurées dans le cadre à la fois idéologique, économique et pratique [1] de la médecine libérale (Bloy et Schweyer, 2010 ; Hassenteufel, 1997). Les enjeux économiques et sanitaires de la prévention sont actuellement réaffirmés, alors que la population vieillit et qu’augmente la prévalence de pathologies dites « évitables », au vu des savoirs épidémiologiques sur leurs facteurs de risques et de ce qui est censé être accessible à l’action délibérée d’individus ou de sociétés dûment informés.

2 Dans ce contexte, les autorités sanitaires cherchent à mobiliser les professionnels de santé, à commencer par les médecins généralistes, pour une prévention médicalisée. Seuls professionnels de santé consultés par toute la population, ils semblent occuper, en effet, une place de choix à l’interface médecine/société, qui en ferait des passeurs vers les normes de santé et des relais « naturels » des politiques de santé publique. Alors qu’ils ont longtemps été laissés à eux-mêmes, voire laissés pour compte (Broclain, 1994 ; Bungener et Baszanger, 2002), les dispositifs se multiplient pour les inciter à dispenser plus systématiquement ces soins préventifs : recommandations de bonne pratique clinique, dépistages organisés de certains cancers les associant (Bloy et al., 2015), paiement à la performance incluant des items préventifs (Bloy et Rigal, 2012).

3 La perspective dominante des sciences sociales sur une prévention médicalisée a longtemps été critique (Bloy, 2014a). Elles se sont beaucoup employées à déconstruire la relativité, voire l’inconsistance, des savoirs en la matière. La normativité sociale et la violence symbolique des messages relatifs aux styles de vie jugés malsains, presque toujours ceux des classes populaires, ont été soulignées. La médicalisation des modes de vie a souvent été vue comme un effet de la domination économique et politique. C’est surtout lorsqu’elle entend redresser les comportements à risque que la prévention est jugée tour à tour naïve, abusive, liberticide ou perverse, et le type de société qu’elle promeut dangereux [2]. Il en va différemment lorsqu’elle cible les conditions structurelles de travail ou l’environnement. Ajoutons à cela que le projet préventif a d’abord été analysé en sociologie politique, à travers la fabrique des dispositifs institutionnels qui en fixent le cadre. Plus récemment, des travaux se sont intéressés à la réception différenciée de messages ou dispositifs préventifs (Peretti-Watel et Constance, 2009 ; Régnier, 2009). L’analyse des conditions de mise en œuvre rapprochée des soins préventifs, quant à elle, a été laissée sauf exception (Génolini et al., 2011 ; INTERMEDE, 2008) à des promoteurs/évaluateurs en santé publique, peu disposés à un regard distancié. C’est dans cet angle mort que se situe l’étude Prev Quali, qui examine comment se construit l’espace des possibles préventifs dans les consultations de médecine générale (MG), compte tenu de contraintes sociales spécifiques. Jusqu’où et comment les généralistes acceptent-ils d’endosser ce rôle, auquel ils ont été historiquement peu préparés et qui déplace sensiblement l’objet de leur travail ? Qu’advient-il de leur éventuelle bonne volonté préventive dans la rencontre avec leurs patients ?

4 Nos analyses procèdent d’une centaine d’entretiens auprès d’un échantillon diversifié de médecins généralistes franciliens [3]. Après que l’étude Prev Quanti a établi leur investissement très variable dans les soins préventifs (Rigal et al., 2011) [4], les entretiens ont visé à explorer la diversité des positionnements des généralistes en prévention primaire et à en saisir les principes ou processus organisateurs, dans une perspective de sociologie compréhensive des logiques du travail médical. Les différents ressorts de l’engagement préventif ont été recherchés, l’expérience et les manières de faire discutées. Il ressort de ces entretiens que les soins préventifs ne sont pas un long fleuve tranquille. Alors même que l’intervention médicale auprès de personnes apparemment bien portantes est censée s’adosser à un régime d’action clair, sous-tendu par des certitudes scientifiques et un principe de bienveillance, le soin préventif est souvent travaillé en situation par des incertitudes et des tensions. Alors que la systématicité visée par les recommandations semble supposer (ou instituer) une légitimité et un cadre « prêts à l’emploi » pour les protagonistes, les circonstances et l’histoire pèsent sur l’évaluation des manières convenables de mettre en œuvre ces soins. Les médecins ont souvent fait état de leurs scrupules pour amener la prévention en consultation de façon pertinente et adaptée à des patients qui n’en sont pas forcément demandeurs. Intervient ici notamment le type de relation médecin-patient, plus ou moins libérale, paternaliste, maternaliste/protectrice ou capacitante (Bloy, 2014a ; Emanuel et Emanuel, 1992).

5 A contrario, certains ont présenté la prévention sous le mode d’une normativité agressive vis-à-vis des patients. Ce texte est consacré à l’analyse de ces moments minoritaires d’un vaste corpus. Le propos est alors brutal, accusateur ou dégradant, comme l’illustre le florilège que nous restituons en première partie. Nous justifions ensuite notre intérêt pour ces propos, issus d’une sélection inhabituelle, car ils donnent à voir une virulence dans la relation médecin/patient en MG inattendue et discordante avec les modèles professionnels disponibles. Les trois sections suivantes sont consacrées à l’interprétation sociologique de ces moments. Cela passe par un retour méthodologique sur les conditions sociales de production de ces faits de langage. Nous nous demandons ensuite ce qu’ils révèlent des recompositions de l’autorité médicale en consultation et sur les modes de vie, et terminons en pointant les contradictions des modèles de gouvernement des conduites (Foucault, 1994) à l’œuvre dans le champ de la prévention.

Brut d’entretien : médisances de généralistes

6 Les propos sur lesquels nous nous concentrons mettent en cause et en scène des individus incapables de se prendre en charge, ni d’ailleurs de se laisser prendre en charge, car inintelligents, incohérents, irresponsables, voire malhonnêtes. C’est autant, si ce n’est plus, contre ces patients que contre des facteurs de risque que ces médecins se déclarent en guerre, au nom d’une morale de l’effort individuel et du contrôle raisonné de soi, qui leur paraît exigible de tout un chacun. La bienveillance s’absente, le couperet de la disqualification du patient tombe. Ces « envolées » portent sur le non-respect des règles hygiéno-diététiques, autour de la consommation de tabac, d’alcool à un moindre degré, et de l’alimentation [5]. Dans de rares cas, l’hostilité aux patients non conformes constitue une tonalité dominante du discours sur ces sujets. Plus souvent, l’exaspération apparaît de façon circonstanciée, le médecin durcissant le ton à l’évocation d’attitudes ou de patients précis, inaccessibles à la raison préventive.

Un discours édifiant et transgressif

7 Au vu de notre expérience d’enquête dans ce milieu, ces extraits interpellent d’abord parce qu’ils dénotent par rapport à ce que les généralistes livrent d’ordinaire de leur métier en entretien sociologique. L’entretien compréhensif approfondi, sollicitant récit de pratique et réflexivité, contient normalement la forme des propos acceptables : les généralistes y parlent de leur métier à un non-médecin avec le souci de se présenter comme un soignant raisonnablement attentif, consciencieux et empathique [6]. Lorsqu’ils médisent néanmoins des patients, c’est à propos de demandes jugées illégitimes ou abusives. Ils évoquent alors les motifs de consultation et leur nombre, la perte de respect, l’ingratitude de ceux pour lesquels ils se sont donné du mal. Les plaintes passent par un étiquetage sauvage de certains patients, mais les motifs de les accabler n’engagent toutefois pas le cœur du métier et de la relation thérapeutique : ils ne touchent pas à la capacité à donner et recevoir des soins que le médecin juge utiles, contrairement à ce qui nous frappe dans les propos virulents autour des soins préventifs. Outre sa relative nouveauté en enquête sociologique, ce discours pose problème par rapport aux normes professionnelles en vigueur, qu’elles aient trait aux bonnes pratiques préventives ou au modèle professionnel généraliste.

8 Les bonnes pratiques sont en effet censées rompre avec les approches que les médecins eux-mêmes disent « terroristes » ou « fascistes », condamnées comme non éthiques et inefficaces. L’éducation pour la santé s’affiche désormais au service des personnes, de l’empowerment et de l’estime de soi ; elle n’entend plus être confondue avec la normativité hygiéniste passée (Berlivet, 2004). Deux formes légitimes d’intervention sont réputées avoir fait leurs preuves :

• l’intervention brève ouvre par une simple question, sans insistance ni culpabilisation, la possibilité de modifier un comportement délétère pour la santé (« Avez-vous déjà pensé à arrêter de fumer ? Le jour où ça vous intéresse, on en parle… ») [7] :
• l’entretien motivationnel explore avec le patient son ressenti et ses ambivalences par rapport au changement, l’aide à avancer dans un processus respectueux de ses choix, sans juger ni rien chercher à imposer, avec force renforcement positif.

9 Les valeurs du modèle préventif contractuel (Dozon, 2001) et de la démocratie sanitaire sont la raison et le libre consentement éclairé. La bienveillance, la considération des logiques profanes, le respect de l’autonomie sont donc présentés comme les clés des interventions préventives réussies, l’éthique et l’efficacité étant censées se rejoindre dans une qualité d’accompagnement de la motivation authentique des personnes. Ces dernières sont reconnues compétentes pour prendre elles-mêmes en charge leur santé et, ce faisant, se réaliser comme sujets. Ce discours d’éducation pour la santé ne donne ainsi plus prise aux accusations de domination et de normalisation des patients. Un regard critique ne peut pas ne pas souligner ici le déni des rapports sociaux et de la normativité, inévitablement à l’œuvre autour du comportement « malsain » et de la dynamique des volontés dites subjectives : c’est au nom de leur autonomie que les personnes sont censées se rallier à des normes socialement constituées et valorisées du bien vivre, qui ont la faveur de l’institution médicale (et sont déjà en vigueur dans certains milieux sociaux…). Il n’empêche que les professionnels qui présentent la prévention sur le mode d’un affrontement avec les patients sont dans l’erreur à l’aune des subtilités de la démarche préventive contemporaine. Les propos décomplexés que nous examinons dans ce papier pulvérisent les bonnes normes préventives.

10 Ils ne sont pas davantage conformes au modèle professionnel généraliste, qu’on l’envisage dans la tradition peu formalisée d’une médecine de famille compréhensive, proche des gens dans la durée mais sans prétention, ou selon les formes désormais plus construites (tant savantes que politiques) de la spécialité MG, nouvellement dotée d’une filière universitaire. Cette médecine « biopsychosociale » (Engel, 1977) est censée prendre en compte la réalité sociale et psychique des patients, pour mener à bien des prises en charge complexes grâce à une approche qui se dit « centrée patient ». Pour la prévention, l’intelligence des personnes dans leur mode et leur cadre de vie est au cœur d’une « plus-value » généraliste revendiquée [8]. La compétence « Éducation, prévention, santé individuelle et communautaire », définie comme la « capacité à accompagner le patient dans une démarche autonome visant à maintenir et améliorer sa santé, prévenir les maladies, les blessures et les problèmes psychosociaux dans le respect de son propre cheminement (…) », fait d’ailleurs partie des six compétences formalisées par le Collège national des généralistes enseignants pour servir de socle à la formation des internes en MG (Bloy, 2014b).

11 En amont de cette formalisation, une vision psychologisante ou psychosomatisante du métier de généraliste est présente dans le milieu professionnel au moins depuis les années 1970 [9]. Elle prolonge une tradition d’investissement symbolique de la dimension interpersonnelle du soin, valorisée dans le « colloque singulier ». Avec ou sans formation dédiée, la plupart des généralistes se vivent comme spécialistes de la relation médecin-malade et se prévalent d’une capacité empathique. L’exercice quotidien développerait cela, le suivi des familles dans leur milieu de vie amenant à se départir des formes naïves de puissance médicale, à éprouver que les patients ne sont pas à disposition mais conservent une maîtrise de la place de la médecine dans leur vie, et du crédit qu’ils lui font. Même dans la perspective critique de Freidson (1984), soigner la communication avec les patients et veiller à la recevabilité des soins apparaissaient comme des contraintes fortes de l’exercice dans la dépendance aux patients pour s’attacher une clientèle confiante. Que des généralistes refusent de considérer la complexité psychique ou sociale des situations, clament leur incompréhension du vécu du patient, ou mettent à distance toute psychologie à propos de la consommation de tabac ou des excès de l’alimentation, représente là encore une transgression.

12 Tenter de faire passer la bonne parole préventive par le dénigrement et la virulence est donc contraire aux idéaux contemporains d’une prévention et d’une MG qui se veulent enveloppantes [10] et non brutales. Il y a quelque chose de suffisamment atypique et interpellant dans ces extraits pour justifier une investigation sociologique, qui commencera par un retour méthodologique sur les situations dans lesquelles ils sont survenus.

Retour et détours méthodologiques

13 Les extraits incriminés sont d’abord des faits de langage produits dans (ou par) une situation d’enquête. Prev Quali a donné lieu à des relations d’enquête inhabituelles en sociologie, puisque l’essentiel des propos a été tenu par des médecins installés à des internes qui les sollicitaient pour leur thèse.

14 Plusieurs facteurs ont pu jouer dans ces interactions, à commencer par un certain laisser-aller dans la manière de parler des patients à un jeune confrère, que la plupart des médecins ne s’autorisent pas sous le regard du sociologue, malgré ses efforts pour ouvrir l’espace du dicible. Certains médecins libéraux expérimentés ont pu se mettre en position de déciller des jeunes, qu’ils jugent formatés par l’hôpital et les savoirs théoriques ou « institutionnels », alors qu’eux-mêmes sont dans le « pratico-pratique », éprouvent et valorisent « la vraie vie en consultation » (nos questions les y poussant, de surcroît). L’outrance dans la manière de parler des impasses auxquelles peut mener la prévention aurait alors une fonction d’édification d’une jeunesse naïve dans ses idéaux professionnels.

15 Nos entretiens étaient ensuite explicitement orientés sur la prévention, dès la prise de contact. Dans un contexte où il leur est souvent reproché de ne pas en faire assez et où la « barque » du travail préventif requis ne cesse de s’alourdir [11], cela crée une tension susceptible de mettre le médecin en position défensive, quel que soit le cadrage réalisé par l’enquêteur [12]. Les généralistes acceptant l’entretien étaient forts de leurs savoirs d’expérience mais se savaient éventuellement critiquables sur leur niveau d’engagement dans les procédures préventives (et sur leurs résultats…). Ils se trouvaient face à des jeunes fraîchement et mieux formés à la prévention. Forts de leurs savoirs théoriques, les internes étaient faibles sur leur expérience clinique et leur savoir-faire d’enquêteur. Dans une forme de compensation rhétorique, les médecins ont pu glisser alors vers un propos virulent pour éviter de paraître en défaut et défendre leur investissement propre, ou pour affirmer l’irréalisme de la tâche demandée avec des accents véhéments. Les patients ont pu faire les frais de cette « démonstration » selon laquelle le médecin faisait bien sa part du travail, ou du moins serait tout disposé à la faire, si seulement les patients n’étaient pas ce qu’ils sont.

16 La virulence à l’encontre des patients en entretien reflète-t-elle une violence verbale réellement à l’œuvre en consultation ? La question des normes de l’acceptable et de l’inacceptable dans la façon de s’adresser aux patients, lors des soins, participe bien de l’expérience de la démocratie sanitaire [13]. À en croire le style direct en entretien, certains médecins rapportent et assument des propos tenus en face-à-face. Ces situations dépasseraient donc en violence les formulations blessantes qui peuvent s’échapper des « coulisses » de la consultation, ou le manque de considération d’une discussion de soignants plus préoccupés du cas que de la personne. La brutalité de la façon d’interpeller le patient peut même ici se penser thérapeutique au motif que « là, ça réfléchit » [14].

17 Sauf que la manière dont les médecins parlent des patients n’est pas la manière dont ils parlent aux patients : certains peuvent laisser échapper devant l’enquêteur ce qu’ils contiennent en consultation, d’autres, à l’inverse, se contrôler en entretien mais prendre moins de précautions en pratique. Cette virulence n’est donc pas un indicateur transparent des propos tenus en consultation. Sans triangulation des données ou accès direct aux pratiques, la vraisemblance ne peut être assurée — là c’est d’ailleurs la limite de beaucoup d’enquêtes en médecine libérale [15]. Une double contextualisation fine des propos incriminés aide cependant à l’estimer au cas par cas [16]. Nous nous affranchirons pour la suite de cette question du contenu réaliste ou non des extraits incriminés pour revenir à l’analyse des enjeux de la prévention. Le sujet sera moins de savoir si « ça » a bien lieu en consultation que de cerner de qui émanent ces dérapages et qui ils visent. Enfin, que peuvent-ils apporter à l’analyse de ce que la prévention fait à la consultation, à la relation aux patients et, au-delà, à la MG et à ceux qui la pratiquent ?

Le désajustement de l’autorité en consultation sur les modes de vie

18 Indépendamment donc de leur réalisme quant aux consultations, ces moments révèlent, a minima, l’exaspération de certains praticiens par rapport aux difficultés de réalisation de certains soins préventifs. Aborder le sujet du tabagisme ou des normes alimentaires peut produire des désajustements majeurs dans la relation médecin-patient. La dégradation du patient, au moins en entretien, signe alors une incapacité à « renormaliser » celle-ci sur des bases raisonnablement constructives et respectueuses, mais aussi raisonnablement normatives car on touche bien ici à l’autorité professionnelle sur les profanes.

19 L’incapacité ou le refus de patients de s’inscrire dans les « comportements de santé » que l’on requiert d’eux constitue une réponse banale aux interventions préventives sur les modes de vie, mais tous les généralistes ne la vivent pas comme un affront personnel ou professionnel, qui justifierait d’accabler les patients non réceptifs. Ceux qui réagissent ainsi ont une haute idée de leur parole médicale et de ses fondements scientifiques, alliée à une conception de l’action efficace en médecine qui semble mieux convenir à l’intervention sur les maladies aiguës qu’à la prévention dans ses volets hygiéno-diététiques. Dans notre échantillon, il s’agit plutôt de médecins hommes ayant une activité et un rythme de consultation soutenus [17]. Il s’agit aussi de médecins dont l’hygiène de vie personnelle est, au moins sur le point incriminé, cohérente avec ce qu’ils prônent, et qui s’appuient là-dessus pour chercher à s’imposer aux patients.

20 Leurs dérapages verbaux signent l’échec d’une forme d’alliance préventive, même bancale et provisoire, avec certains patients tels qu’ils sont. L’autorité médicale s’y trouve donc simultanément affirmée, exacerbée même dans des injonctions ultra-normatives, et empêchée par le constat obligé d’une emprise impossible sur des logiques profanes. Comme le modèle d’action n’est pas révisé pour autant, une sorte de surenchère dans la normativité médicale s’ensuit, qui va paradoxalement souvent avec l’aveu d’une autorité médicale en défaut. En remettant ces extraits dans leur contexte, on constate que le déploiement de force rhétorique va avec un sentiment d’impuissance ou une tendance du médecin à se désengager de ces soins préventifs par trop sous le contrôle de patients eux-mêmes incontrôlables. L’incapacité ou le renoncement à faire adopter au patient les transformations requises sont le revers de l’affirmation, par quelques formules bien senties, de la légitime domination de l’expertise médicale sur les aspects incriminés du mode de vie. Il y a donc là à la fois abus et échec de position dominante.

21 L’approche préventive se resserre alors sur les vaccins et les traitements médicamenteux des facteurs de risque cardiovasculaires, qui n’engagent pas les protagonistes dans les mêmes impasses et se fondent dans des modalités de suivi et de prescription auxquelles médecins et patients ont été socialisés de longue date [18] (Bloy, 2014a ; Fainzang, 2001). L’autre forme d’« adaptation » est le tri, implicite ou explicite, entre les patients « avec qui on peut faire » de la prévention et « les autres », comme le montre aussi l’étude INTERMEDE (2008). Renvoyer ces derniers à une étrangeté anthropologique ou à des défaillances morales, cognitives ou psychologiques radicales est tentant. Socialement, les propos les plus agressifs visent des patients présentés comme privés des ressources ordinaires. Tous les médecins ne tombent pas dans une représentation déficitaire et aussi peu empathique de ceux de leurs patients défavorisés qui campent à distance des normes d’hygiène et de souci de soi [19], mais même ceux qui dénoncent d’abord les effets de la précarité peinent, dans ces situations, à positionner une approche préventive pertinente et aidante. Le surcroît de docilité vis-à-vis de la prescription et de la parole du généraliste, dont sont souvent crédités les patients des classes populaires, lorsqu’ils acceptent de s’inscrire dans une relation asymétrique de remise de soi pour les soins courants, opère difficilement pour ces soins touchant à l’hygiène de vie [20].

22 Selon leur style relationnel en prévention, enfin, les généralistes ne résolvent pas de la même manière les tensions du travail préventif. Elles gênent peu ceux qui s’inscrivent dans une relation plutôt libérale ou informative et limitent leur implication dans ces problématiques qu’ils situent sur le territoire propre du patient. Ceux qui engagent une démarche que nous disons capacitante (Bloy, 2014a ; Sen, 2003) l’intègrent comme une composante de la pratique, certes exigeante par l’implication subjective durable qu’elle requiert des deux parties et parce que les transformations demandées peuvent rarement être tenues pour acquises. C’est pour ceux qui tentent de maintenir un style de pratique paternaliste ou « maternaliste », c’est-à-dire qui négocient difficilement le virage de l’autonomie des patients, qu’elle est source de crispation et d’incompréhension. C’est parmi ces derniers que la virulence surgit, du fait de leurs dispositions (à savoir, mieux que les patients, ce qui est bien pour eux, à s’imposer et à en imposer en interaction), constituées à travers leur socialisation médicale, mais désajustées par rapport aux conditions sociales de mise en œuvre pratique de leurs conseils. Cela ouvre à une situation de « crise dispositionnelle » (Lahire, 2002). Les difficultés de l’action préventive sur les modes de vie cristallisent alors un sentiment d’impossibilité de faire le métier dans les conditions d’autorité requises, au vu des évolutions en cours de la relation thérapeutique. Les modèles officiels portés par les représentants de la discipline ou les autorités investies dans la gouvernance des généralistes ne semblent pas aider à résoudre cette crise.

Les reconfigurations paradoxales du gouvernement des conduites

23 Au-delà des désajustements du colloque dit singulier, notre thèse est que ces propos sont comme des éclats qui surgissent à la rencontre des changements de paradigme majeurs affectant simultanément les modèles de connaissance sur la santé, de relation médecin-malade, et de gouvernance.

24 Alors que le cadre de la consultation libérale est plutôt stable, les arguments épidémiologiques se multiplient pour déplacer l’objet du travail médical en amont des pathologies. En reconfigurant les formes traditionnelles de dépendance aux plaintes et demandes des patients, la prévention donne aux généralistes des prises nouvelles pour définir et prioriser les tâches. Ils peuvent en tirer une autonomie de jugement pour décider de l’objet de leur travail, supérieure à celle permise par la pratique classique [21]. Cette redéfinition des fins de la consultation et des moyens au service de la santé permet d’affirmer une ligne médicale cohérente de prise en charge des personnes. Par rapport au traitement des affections aiguës du quotidien appelant des traitements symptomatiques (la « bobologie », dans la vision péjorative du métier), la prévention porte ainsi une promesse de réévaluation positive du rôle social du généraliste et de reprofessionnalisation, moyennant un certain travail d’éducation des patients — car c’est avec les patients « éduqués » [22] que cette promesse peut se réaliser le mieux. Elle achoppe néanmoins souvent sur les conditions concrètes de mise en œuvre de la prévention, du fait d’une tension aiguë pour chaque médecin entre autonomie de réflexion et autonomie d’action [23], d’une part, et des contraintes qui enserrent l’autonomie des généralistes en tant que groupe professionnel, d’autre part.

25 La question de la reconfiguration contemporaine de l’autorité médicale n’est pas réductible pour le sociologue aux tensions ou habiletés dans les manières de motiver les patients. Les soins curatifs aigus, délivrés en réponse à la demande, ont structuré pour les soins courants un type d’autorité médicale qui fait traditionnellement du médecin un recours, dont le bien-fondé de l’intervention est évaluable à brève échéance [24]. Ce type d’autorité se trouve déstabilisé dans toutes ces « situations de soins » dont les médecins ne peuvent avoir la maîtrise, puisqu’elles se confondent avec le mode de vie du malade. Elles appellent d’autres manières de « faire le médecin » et de « supporter » les patients (Bouchayer, 2011) dans un travail au long cours sur leurs représentations et comportements. L’autonomie des patients, la « logique du choix » (Mol, 2009), une certaine horizontalisation de la relation ont de plus été consacrées par l’évolution du droit (Jaunait, 2005). Dans les idéaux lisses de l’éducation pour la santé contemporaine et du modèle délibératif (Emanuel et Emanuel, 1992), les paradoxes de l’idéologie préventive sont censés être dépassés dans la dialectique de l’enveloppement et de l’empowerment des sujets. À en croire aussi leur approche « centrée patient », les généralistes seraient mieux équipés que d’autres médecins pour digérer sans trop de heurt ces transformations de la relation et le déclin de l’autorité médicale — déclin relatif et paradoxal, puisqu’il est ici le revers de l’extension de leur territoire à la surveillance des modes de vie. Nos extraits montrent bien que tous n’ont pas constitué les dispositions adéquates ou ne trouvent pas les ressources qui leur permettraient de gérer sereinement l’accompagnement des patients les moins réceptifs.

26 Le renouveau de la prévention s’inscrit enfin dans un vrai changement de gouvernance de la MG libérale (Bloy et Rigal, 2012). Les politiques de santé publique visent plus de systématicité dans la dispensation des soins préventifs recommandés, ce qui découle de formats de preuve épidémiologiques et d’estimations des experts quant au taux de couverture à atteindre, sous contrainte d’efficience de la dépense de santé (tel est du moins le modèle d’action publique rationnelle sous-jacent). Cela induit une façon de penser ces soins comme des pratiques se prêtant bien à un cadrage institutionnel, voire à des contrats d’objectifs via une rémunération à la performance [25]. La vision du travail préventif qui sous-tend ce cadrage est abstraite et indifférenciée. Elle se place délibérément en surplomb du tissu des interactions et du contexte de la consultation de MG libérale, où le sens de l’effort préventif ne va pas forcément de soi, ni pour le médecin ni pour le patient. La mise en ordre de l’effort préventif sans tri des patients repose, de façon optimiste, sur le développement d’une éducation thérapeutique censée lier modification efficace des comportements et reconnaissance de l’autonomie croissante des patients. Aux ambiguïtés de l’éducation pour la santé contemporaine quant à cette dialectique de la norme et du libre choix (Orobon, 2013), s’ajoutent donc des choix de gouvernance sanitaire favorables à une standardisation du traitement de problèmes qui touchent étroitement la subjectivité, le désir et le mode de vie, à la fois social et singulier, des personnes.

27 Les généralistes se situent ainsi à la charnière de logiques sociales insistantes mais non convergentes. Tous n’accablent pas les patients, tous ne leur font probablement pas subir ce qu’ils nous ont dit leur faire subir, et tous ne pensent sans doute même pas ce qu’ils ont pu laissé échapper en entretien. Mais tous éprouvent que la mobilisation durable requise par ces soins appartient aux patients et relève de registres de motivation subjective peu transparents et difficiles d’accès. Et tous constatent que les nouvelles formes de gouvernance de la médecine libérale tendent à enserrer le travail préventif dans un réseau de contraintes hétéronomes censées le simplifier, au prix d’une réduction qui ignore délibérément sa dimension prudentielle d’ajustement à la singularité d’autrui. L’analyse de la difficile rencontre avec les « préférences » des patients, parfois hostiles aux propositions préventives, nous semble enfin rejoindre des difficultés plus générales du « travail sur autrui », telles que les a notamment pointées Dubet (2002). Ce dernier relie les impasses ressenties, dans la plupart des champs d’activité, par les travailleurs investis dans la « production des individus et des sujets » à l’épuisement d’un programme institutionnel général qui en assurait fondements, légitimité et cohérence dans la société, de façon transversale et quasiment transcendante. Pourtant, le programme institutionnel spécifique de la MG libérale, tel qu’on peut l’appréhender dans les textes et les dispositifs de gouvernance, n’a objectivement jamais été aussi chargé : les missions du généraliste se multiplient [26], les injonctions normatives et le filet des dispositifs qui les entourent se renforcent. Le cas n’est pas isolé, puisque la montée des normes d’encadrement des pratiques concerne la plupart des professions aujourd’hui saisies par le nouveau management public (Bezes et al., 2011) ou les organisations en proie à la « bureaucratisation néo-libérale » (Hibou, 2012). Les désajustements locaux de l’autorité médicale que nous avons relevés cristalliseraient ainsi les tensions d’un modèle sociétal dans lequel déclin et redéploiement de l’institution s’entrechoquent. La résolution locale des contradictions qu’engendrent ces injonctions normatives est laissée, comme souvent dans la modernité managériale, aux professionnels de première ligne (Dujarier, 2006).

Conclusion

28 Décrire et analyser, à partir de ses contraintes propres, la prévention rapprochée telle que la pratiquent en consultation les médecins généralistes n’annule pas le travail sociologique critique mais vise à lui faire gagner en finesse et en pertinence (Grignon, 2015). Il n’est de toute façon pas nécessaire d’arrêter une position sur la valeur des savoirs préventifs ou sur les normes de vie qui en sont tirées pour qu’il vaille la peine de s’intéresser aux enjeux sociaux des soins préventifs tels qu’ils sont dispensés (ou non) en MG. Les ajustements de l’autorité rapprochée, la micro-politique du gouvernement des conduites à des fins de santé (et éventuellement de réduction des inégalités de santé) [27] importent tout autant que la construction des programmes de santé publique. À l’arrivée, l’ordre ou le désordre des pratiques préventives n’est pas qu’une déclinaison locale de ce qui a été pensé en haut lieu. S’y intéresser donne accès à toutes sortes de résistances (infra)politiques et aux problèmes de positionnement des professionnels censés mettre en œuvre les dispositifs (Le Bourhis et Lascoumes, 2014). La violence verbale et symbolique à l’encontre des patients, telle qu’elle jaillit en entretien, révèle des situations dans lesquelles les généralistes s’avèrent incapables d’intérioriser et de faire intérioriser les réquisits de la prévention. Il y a des failles dans l’emboîtement idéal d’un gouvernement des conduites qui descendrait des politiques de santé publique aux médecins puis aux normes de vie des personnes, et les ressorts du biopouvoir à une échelle micro paraissent parfois bien distendus. Les éclats sur lequel nous nous sommes focalisés ici ne doivent pas faire oublier les scrupules et incertitudes qu’expriment par ailleurs la plupart des généralistes quant au bien-fondé, scientifique ou moral, des soins préventifs recommandés et des bonnes manières de les évoquer en consultation face à la diversité de leurs patients.

29 Liens d’intérêts : L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.