Sélection des participants

9Notre population de référence ciblée par l’enquête était les femmes âgées de 25 à 65 ans, habitant le département du Val-d’Oise et avec une compréhension suffisante du français pour répondre aux questions. Notre base de sondage comportait 500 numéros de téléphone tirés au sort dans l’annuaire téléphonique du Val-d’Oise (Pages Blanches, édition 2011). Les données ont été recueillies du lundi au samedi, de 10 heures à 20 heures 30, par deux enquêteurs. Si plusieurs femmes étaient éligibles au sein d’un même foyer, la femme la plus jeune ou la plus âgée était alternativement choisie pour participer à l’étude. Au début de chaque entretien, les femmes étaient informées du caractère anonyme de leurs réponses et leur consentement était systématiquement recherché. Après trois appels restés sans réponse à des moments différents de la journée, le numéro de téléphone était exclu et le ménage considéré comme injoignable (figure 1).

Figure 1

Sélection des participants

Sélection des participants

Questionnaire

10Le questionnaire a été élaboré à partir d’une revue de la littérature. Il a été relu par plusieurs médecins généralistes et pré-testé sur une dizaine de femmes de milieux socio-culturels différents. La version finale comportait 17 questions à réponses fermées, réparties en quatre parties?: connaissances des femmes vis-à-vis des modalités pratiques du dépistage (professionnels de santé habilités à réaliser les frottis, durée recommandée entre deux frottis normaux, indication du frottis après la ménopause, limite supérieure d’âge recommandée, existence d’un vaccin anti-HPV et poursuite du frottis chez les femmes vaccinées), participation au dépistage (antécédent de frottis, délai depuis le dernier frottis, professionnel ayant effectué le prélèvement, personne ayant prescrit ou conseillé la réalisation, opinion concernant l’auto-prélèvement), implication des médecins généralistes (abord du frottis de dépistage en consultation, antécédent de frottis réalisé par un médecin généraliste, opinion concernant une augmentation du nombre de frottis réalisés par les médecins généralistes), caractéristiques sociodémographiques (âge, département, catégorie socioprofessionnelle, nombre d’enfants et leur sexe, déclaration d’un médecin traitant, consultation au cours des 12 derniers mois d’un gynécologue ou d’un médecin généraliste, consultation au cours des trois dernières années d’un médecin généraliste).

Analyses

11Nous avons calculé la fréquence ou la moyenne des variables étudiées avec leur intervalle de confiance (IC) à 95 %. Nous avons défini la participation effective au dépistage du cancer du col de l’utérus par un délai depuis le dernier frottis inférieur ou égal à 3 ans. Nous avons analysé les facteurs associés à la participation effective au dépistage, en utilisant le test du Chi-2 ou le test exact de Fisher, en cas d’effectif insuffisant. Pour chaque facteur étudié, nous avons calculé un odds ratio (OR) et son IC à 95 %.

12Puis, une modélisation par régression logistique a été réalisée. Les variables explicatives ont été sélectionnées par une procédure pas à pas descendante en supprimant celles avec p > 20 %. Dans le modèle final, nous avons ajusté sur l’âge en 4 classes ([25-34]?; [35-44], [45-54]?; [55-65]) et la catégorie socio-professionnelle (CSP) en 3 classes (CSP 1?: agriculteurs, artisans, employés et ouvriers?; CSP 2?: cadres, professions intermédiaires et intellectuelles supérieures?; CSP 3?: retraités et autres personnes sans activité professionnelle). Pour chacun des facteurs étudiés dans ce modèle, nous avons calculé l’OR ajusté (ORa) avec son IC à 95 %.

13Tous les tests réalisés étaient bilatéraux et le seuil de significativité était fixé à 5 %.

14Le traitement des données a été déclaré auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL, déclaration N°1567354). Toutes les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le logiciel Stata/IC 10^®.

Connaissances des femmes sur le dépistage du cancer du col de l’utérus

16Les gynécologues étaient les professionnels de santé les mieux identifiés (94,9 %) comme réalisant des frottis en France (tableau II). Seulement 35,9 % des femmes connaissaient la possibilité pour les médecins généralistes de réaliser cet acte de dépistage. Seules deux femmes ont répondu que la durée recommandée entre deux frottis normaux était de 3 ans et la réponse la plus choisie (52,1 %) était 1 an (2 ans?: 25,6 %?; 6 mois?: 17 %?; 5 ans?: 0,8 %?; NSP?: 5,1 %). Une large majorité des femmes (83,8 %?; n = 98) a répondu que le dépistage devait être poursuivi après la ménopause. La limite supérieure d’âge pour le dépistage le plus souvent choisie étaient 65 ans (50,4 %?; n = 59) et un quart des femmes (27,3 %?; n = 32) ne savaient pas (60 ans?: 12,0 %?; 55 ans?: 9,4 %?; 50 ans?: 0,8 %). Trois quarts des femmes interrogées (76,9 %?; n = 90) connaissaient l’existence d’un vaccin anti-HPV. Pour 66,7 % (n = 78) des répondantes, les femmes vaccinées devaient continuer à se faire dépister par frottis et 29,1 % (n = 34) déclaraient ne pas savoir.

Tableau II

Professionnels de santé habilités à réaliser des frottis, selon les femmes interrogées (n = 117)

Professionnels de santé Oui Non Ne sait pas n (%) n (%) n (%) Gynécologue 111 (94,9) ?2 (1,7) ?4 (3,4) Médecin biologiste (laboratoire d’analyses) ?63 (53,8) 34 (29,1) 20 (17,1) Médecin généraliste ?42 (35,9) 62 (53,0) 13 (11,1) Sage-femme ?28 (23,9) 46 (39,3) 43 (36,8) Infirmier(ère) ?19 (16,2) 71 (60,7) 27 (23,1)

Professionnels de santé habilités à réaliser des frottis, selon les femmes interrogées (n = 117)

Participation au dépistage et dernier frottis

17Parmi les répondantes, 93,2 % des femmes (n = 109?; IC 95 % = [88,6–97,7]) déclaraient avoir eu au moins un frottis au cours de leur vie (aucun frottis?: n = 7?; NSP?: n = 1). Chez ces femmes (n = 109), le délai depuis le dernier frottis allait de 1 mois à 11 ans (moyenne = 14,9 mois?; IC 95 % = [11,4–18,4]) et était inférieur ou égal à 36 mois chez 102 femmes (93,6 %?; IC 95 % = [89,0–98,2]). Ainsi, le taux de participation effective au dépistage était de 87,9 % (IC 95 % = [81,9–93,9]) dans notre échantillon.

18Le dernier frottis avait été réalisé par un gynécologue dans 90,0 % des cas, dans un laboratoire d’analyses (9,1 %) ou par une sage-femme (0,9 %) mais aucun par un médecin généraliste. La personne ayant prescrit ou conseillé la réalisation de ce frottis était, par ordre décroissant?: un gynécologue (63,3 %), la patiente elle-même (24,8 %), un médecin généraliste (8,3 %) ou une personne de l’entourage (0,9 %).

Facteurs associés à la participation au dépistage

19En analyse univariée, la participation effective au dépistage était associée à trois connaissances des femmes?: (i) les médecins biologistes (laboratoires d’analyses) peuvent réaliser des frottis (OR = 5,03?; IC = [1,26–20,02]), (ii) le dépistage doit être poursuivi au-delà de la ménopause (OR = 5,62?; IC = [1,57–20,11]) et (iii), à la limite de la significativité, le dépistage doit être poursuivi chez les femmes vaccinées contre HPV (OR = 3,20?; IC = [0,99–10,28]). Aucune autre connaissance n’était associée à la participation effective des femmes.

20La participation effective était significativement plus élevée chez les femmes ayant consulté un gynécologue au cours de l’année précédente (OR = 7,86?; IC 95 % = [2,17–28,48]). Aucune autre caractéristique sociodémographique, notamment ni l’âge, ni la catégorie socio-professionnelle, n’était associée à la participation effective des femmes.

21À l’issue de la modélisation, les facteurs associés à une participation effective au dépistage était la consultation d’un gynécologue au cours des 12 derniers mois (OR = 38,7?; IC 95 % = [4,5–330,6]) et les deux connaissances selon lesquelles (i) il est possible de réaliser un frottis dans un laboratoire d’analyses (OR = 11,4?; IC 95 % = [1,6–81,9]) et (ii) le dépistage doit être poursuivi chez les femmes vaccinées contre HPV (OR = 8,8?; IC 95 % = [1,3–60,8]). La connaissance selon laquelle le dépistage doit être poursuivi au-delà de la ménopause n’était plus retrouvée associée à la participation effective des femmes (tableau III).

Tableau III

Connaissances et caractéristiques des femmes selon l’ancienneté du dernier frottis (? 3 ans ou > 3 ans) et facteurs associés à une participation effective au dépistage du cancer du col de l’utérus, issus d’un modèle de régression logistique^*

? 3 ans (n = 102) > 3 ans (n = 14) Analyse multivariée n (%) n (%) ORa [IC 95 %] p* Connaissances des femmes (bonne réponse) Professionnels de santé effectuant des frottis?: Gynécologue 99 (97,1) 12 (85,7) 17,4 [0,6–497,4] 0,095 Sage-femme 24 (23,5) ?4 (28,6) – – (0,276) Médecin généraliste 37 (36,3) ?5 (35,7) – – (0,346) Infirmier(ère) 64 (62,7) ?6 (42,9) – – (0,679) Laboratoire d’analyses 59 (57,8) ?3 (21,4) 11,4 [1,6–81,9] 0,016 Durée recommandée entre deux frottis normaux ?1 (1,0) ?1 ?(7,1) – – (0,789) Indication du dépistage après la ménopause 90 (88,2) ?8 (57,1) – – (0,995) Limite supérieure d’âge recommandée 55 (53,9) ?4 (28,6) – – (0,534) Poursuite du dépistage chez les femmes vaccinées 72 (70,6) ?6 (42,9) ?8,8 [1,3–60,8] 0,027 Caractéristiques socio-démographiques Classes d’âge (en années)?: 0,274 [25–34] 29 (28,4) ?2 (14,3) 1 (référence) [35–44] 22 (21,6) ?5 (35,7) ?0,17 [0,02–1,68] [45–54] 25 (24,5) ?6 (42,9) ?0,51 [0,05–4,92] [55–65] 26 (25,5) ?1 ?(7,1) ?2,07 [0,11–38,52] Catégories socioprofessionnelles?: 0,741 CSP 1 51 (50,0) ?6 (42,9) ?1,10 [0,09–13,90] CSP 2 20 (19,6) ?2 (14,3) 1 (référence) CSP 3 31 (30,4) ?6 (42,9) ?0,55 [0,04–7,60] Parentalité 84 (82,3) 11 (78,6) – – (0,290) Déclaration d’un médecin traitant 96 (94,1) 12 (85,7) ?9,2 [0,5–170,3] 0,135 Consultation (12 derniers mois) Gynécologue 83 (81,4) ?5 (35,7) 38,7 [4,5–330,6] 0,001 Médecin généraliste 94 (92,2) 11 (78,6) – – (0,996)

Connaissances et caractéristiques des femmes selon l’ancienneté du dernier frottis (? 3 ans ou > 3 ans) et facteurs associés à une participation effective au dépistage du cancer du col de l’utérus, issus d’un modèle de régression logistique^*

ORa?: Odds ratio ajusté?; IC 95 %?: Intervalle de confiance à 95 %?; CSP 1?: Agriculteurs, artisans, employés et ouvriers?; CSP 2?: Cadres, professions intermédiaires et intellectuelles supérieures?; CSP 3?: Retraités et autres personnes sans activité professionnelle.
* Pour chacune des variables exclues lors de la procédure pas à pas descendante, la valeur de p à la sortie du modèle est rapportée entre parenthèses.

Implication des médecins généralistes

22Selon 64,1 % (n = 75) des femmes interrogées, aucun médecin généraliste n’avait abordé, au cours de leur vie, la question du dépistage par frottis. Les FCU prescrits par un médecin généraliste ont été réalisés dans un laboratoire d’analyses (n = 5), par un gynécologue (n = 3) ou une sage-femme (n = 1). Seules 8 femmes (6,8 %) ont déclaré avoir déjà eu, au cours de leur vie, un frottis réalisé par un médecin généraliste. La majorité des femmes interrogées (59,8 %) était favorable à une augmentation du nombre de frottis réalisés par les médecins généralistes.

Comparaison aux autres études

26La participation au dépistage dans notre étude était semblable à celle de l’enquête Baromètre santé 2010 [10] avec respectivement 87,9 % contre 83 % de femmes déclarant avoir eu un FCU au cours des trois dernières années et 6 % contre 4 % déclarant ne jamais en avoir eu. Cependant, cette participation est très supérieure au taux de couverture estimé à 54,5 % dans le département du Val-d’Oise, à partir des données de l’Assurance maladie [3]. La couverture établie par l’Assurance maladie peut être sous-estimée car les régimes spéciaux et les actes hospitaliers, par exemple, ne sont pas pris en compte.

27Notre étude a confirmé le suivi régulier par un gynécologue comme un des principaux facteurs associés à une bonne participation au dépistage. Quel que soit leur âge, les femmes ayant une consultation gynécologique tous les ans avaient 90 % de chances d’avoir eu un FCU [3]. Toutefois, l’impact du suivi gynécologique n’est pas simple à mesurer de façon isolée car les FCU sont souvent réalisés par les gynécologues au cours des consultations de suivi.

28Plusieurs études françaises ont montré que les femmes en activité se font plus souvent dépistées que les femmes sans emploi [10, 14, 15]. Dans notre étude, la participation au dépistage n’était pas significativement différente chez les femmes ayant une activité professionnelle par rapport aux femmes inactives (p = 0,370).

29Concernant l’implication des médecins généralistes, alors que 45 % des généralistes déclaraient vérifier systématiquement le dépistage du cancer du col en consultation [13], selon la majorité des femmes interrogées aucun généraliste n’avait jamais abordé la question du dépistage en consultation. Le faible taux de frottis réalisés par les généralistes était conforme aux précédentes estimations, entre 8 et 11 % en France [14] et seulement 4 % en Île-de-France [15]. Dans une précédente étude [13], les médecins généralistes ne réalisant pas de frottis déclaraient adresser leurs patientes majoritairement aux gynécologues (63 %) puis à un laboratoire d’analyses (26 %) ou à un confrère généraliste (5 %), et 48 % de ceux qui exerçaient en région parisienne déclaraient adresser leurs patientes à un laboratoire d’analyses. De nombreux freins à la réalisation des FCU par les médecins généralistes ont été décrits [3]. Avec la féminisation de la médecine générale [16] et la revalorisation de cet acte dans la nouvelle convention médicale (signée le 26 juillet 2011), la part des frottis réalisés par les médecins généralistes pourrait augmenter dans les prochaines années.

Forces et limites

30Les connaissances des femmes vis-à-vis des modalités pratiques du dépistage du cancer du col de l’utérus ont été peu étudiées [13]. Ce sont surtout le manque d’information concernant le cancer lui-même ou l’absence de lien perçu entre le FCU et la recherche d’un cancer qui ont été précédemment décrits [3, 6, 11, 17, 18]. Pourtant, le désir d’information des patientes peut aller du besoin de réassurance à celui d’avoir une information complète permettant de gérer le dépistage [19].

31Nous avons choisi le département du Val-d’Oise car il présente des valeurs moyennes des indicateurs concernant le taux de dépistage (taux de couverture ajusté = 54,5 %), la démographie médicale (densité de gynécologues = 21 pour 100 000 femmes?; densité de médecins généralistes = 133 pour 100 000 habitants) et la précarité (taux de CMU complémentaire = 6,1 %) [3, 20]. Dans les limites de notre étude, nos résultats peuvent donc être généralisés aux départements français ayant des indicateurs similaires.

32Le taux de participation à notre enquête parmi les ménages interrogés (48,5 %) était semblable à celui de l’enquête Baromètre santé nutrition 2008 pour l’échantillon interrogeant les lignes de téléphones fixes [21]. Toutefois, en raison des foyers injoignables, certaines catégories de femmes ont pu être exclues. Avec le développement de la téléphonie mobile et du dégroupage, la représentativité d’un échantillon issu d’un annuaire de téléphonie fixe peut être affectée. En 2011, 10 % des français, plutôt les jeunes adultes et les bas revenus, étaient exclusivement équipés d’un téléphone mobile [22]. Ainsi, les femmes les plus jeunes et celles aux bas revenus peuvent être sous-représentées dans notre échantillon.

33Le recours à une enquête téléphonique nous a permis de cibler un échantillon de femmes en population générale plutôt qu’un échantillon de patientes, et de ne pas exclure les femmes consultant peu. Néanmoins, la plupart des femmes interrogées dans notre étude avaient consulté un médecin (généraliste ou gynécologue) au cours des 12 derniers mois. Par ailleurs, la distribution des CSP dans notre échantillon était en faveur d’une sur-représentation des employées par rapport à la population générale.

34Le protocole de l’enquête nécessitait une compréhension suffisante du français. Peu de femmes ont été exclues en raison d’une maîtrise insuffisante de la langue mais les barrières liées à la langue entraînent des difficultés de communication et de compréhension, et sont associées à un moindre recours au dépistage [3, 6, 11].

35Ainsi, les femmes de notre échantillon étaient plus favorisées, bénéficiaient plus souvent d’un suivi médical et étaient peut-être davantage sensibilisées au dépistage par rapport à la population générale.

36Enfin, dans le cadre d’une enquête déclarative, des oublis, des erreurs d’appréciation ou de mémorisation (ancienneté du dernier frottis, notamment) ou une sur-déclaration des conduites de dépistage sont d’autres biais possibles.