Introduction

1 Les problèmes de santé orale, dont particulièrement la maladie carieuse, constituent une composante de la charge globale de morbidité (global burden of disease [GBD]), déterminant l’état de santé des populations et leurs dépenses de soins. En effet, les experts du groupe « Maladies non transmissibles et santé mentale » de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ont souligné l’importance de la santé orale et son impact direct sur la santé générale de l’individu et sur sa qualité de vie [1]. Les études récemment publiées sur les affections bucco-dentaires, notamment le rapport de l’OMS de 2016 [2-4] ont confirmé les tendances épidémiologiques des conclusions du Rapport sur la santé bucco-dentaire dans le monde de 2003 [5].

2 Parmi ces affections, la maladie carieuse constitue un véritable problème de santé publique de par sa fréquence, ses complications et le coût de sa prise en charge.

3 Les différents rapports ont aussi insisté sur l’étroite relation entre ces affections et les changements du mode alimentaire, ainsi que leurs répercussions socio-économiques négatives sur le budget national des pays en développement. Dans ces pays, notamment en Afrique, l’étendue de la morbidité des affections bucco-dentaires est accompagnée de grandes inégalités sociales d’accès aux soins [6]. Selon les données de l’Étude sur le fardeau mondial des maladies, des blessures et des facteurs de risque de 2017, l’épidémiologie des affections orales serait peu différenciée au sein du Grand Maghreb, par rapport aux autres pays de la région « Moyen-Orient et Afrique du Nord » (MENA), avec une similitude des modes de vie, susceptibles d’influencer les indicateurs de la santé orale [4].

4 Cette étude synthétique sur la situation et la tendance épidémiologique des affections bucco-dentaires a été planifiée par un groupe d’experts maghrébins dans le cadre d’une réflexion sur la nécessité d’élaboration d’un plan d’action maghrébin de promotion de la santé bucco-dentaire fondé sur les données de la science, l’expertise accumulée au cours des dernières décennies, les besoins ressentis et les attentes de la population du Grand Maghreb, dans le domaine de la santé orale. Une telle étude serait indispensable au choix de priorités, à l’élaboration des objectifs et à la sélection des stratégies opérationnelles pour la promotion de la santé orale de la population maghrébine.

5 L’objectif de ce travail était d’étudier, à travers une revue systématique de la littérature, l’évolution des principaux indicateurs de la santé bucco-dentaire dans les pays du Grand Maghreb au cours de trente dernières années (1990-2020).

Méthodologie

6 Il s’agit d’une revue systématique de la littérature biomédicale scientifique conduite sur trois bases de données (Medline via son interface PubMed, Cochrane et ScienceDirect) en plus d’une recherche manuelle dans la littérature grise, qui comprend des articles pertinents, mais non publiés dans des revues indexées. La requête documentaire a été menée au cours du mois d’octobre 2020 sur des articles publiés entre 1990 et 2020 selon une combinaison des mots clés [MeSH] et des opérateurs booléens appropriés (encadré 1).

7 Des critères de sélection précis ont été préalablement définis par le groupe de travail pour affiner la sélection des articles. Ont ainsi été incluses les études épidémiologiques nationales et régionales ayant une méthodologie conforme aux critères des lignes directrices pour l’écriture et la lecture des revues systématiques et des méta-analyses (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses [PRISMA] guidelines) [7], notamment pour la représentativité de l’échantillon, avec résumé et texte entier accessibles. Ont été exclus les documents répondant au moins à un de critères suivants : publication avant 1990, revues systématiques, lettres aux éditeurs, articles hors thème, chapitres d’ouvrages, articles sans auteurs ou résumés et articles publiés dans une langue autre que le français ou l’anglais.

8 La qualité des documents retenus a été évaluée par les items méthodologiques de la grille pour l’écriture et la lecture des études observationnelles (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology [STROBE]) [8] par deux auteurs spécialistes en médecine dentaire ayant une formation agréée en épidémiologie clinique. En cas de divergence d’avis, un troisième lecteur médecin dentiste a été sollicité. Le logiciel de gestion bibliographique EndNote X9.1 de Clarivate Analytics™ a été utilisé pour le traitement et la gestion des références.

9 La rédaction du rapport de cette étude a suivi les directives PRISMA et sa méthodologie a été soumise à l’enregistrement sur le Registre international des revues systématiques PROSPERO.

Résultats

10 La consultation des trois bases de données a permis d’identifier 2 492 articles publiés. La majorité de ces articles a été identifiée par Medline–PubMed (1 582), suivie par Cochrane (483) et ScienceDirect (427). Selon le diagramme de flux (figure 1), 256 références ont été retenues dans la phase de présélection, après suppression des doublons et des articles ne répondant pas aux critères d’inclusion, alors que dans la phase de sélection et après lecture des titres et des résumés, l’équipe de lecture a éliminé 247 articles pour non-conformité. À ce stade, la recherche manuelle a sélectionné huit documents pertinents dans la littérature grise [9-16]. Enfin, dans la phase d’analyse, la lecture critique, conformément à la grille STROBE a permis de retenir définitivement 11 articles, ayant fait l’objet de cette revue systématique et dont les caractéristiques bibliométriques sont détaillées dans le tableau I.

Figure 1

Diagramme de flux de la sélection des publications de la revue de la littérature sur la santé bucco-dentaire au Grand Maghreb

Diagramme de flux de la sélection des publications de la revue de la littérature sur la santé bucco-dentaire au Grand Maghreb

Tableau I

Caractéristiques bibliométriques des publications sélectionnées sur l’état de santé bucco-dentaire au Grand Maghreb

Description

Pays Premier auteur Affiliation Année publication Revue Langue de publication Algérie Institut national santé publique [10] 2013 Rapport Français Maroc Ministère de la Santé [12, 13] 1999 Rapport Français 2012 Rapport Français Belhadj MJ [17] Ministère de la Santé 2000 Le Courrier du dentiste Français Bourzgui F [18] Université Hassan II 2012 Prog Orthod Anglais Tunisie Ministère de la Santé Direction Médecine scolaire et universitaire (DMSU)/OMS [14, 15] 1994 Rapport programme (TUN/ ORH/001) Français 2003 Rapport programme (TUN/ HPR/000/RB/02) Français Abid A [19] Université de Monastir 2004 Int Dent J Anglais Libye Arheiam A [20] Université de Benghazi 2020 Community Dent Oral Epidemiol Anglais Huew R [21] Centre for Oral Health Research. New Castle. UK 2011 Int Dent J Anglais Peeran SW [22] Sebha University 2013 Dent Res J (Isfahan) Anglais

Caractéristiques bibliométriques des publications sélectionnées sur l’état de santé bucco-dentaire au Grand Maghreb

11 La synthèse des données extraites, après la lecture critique des 11 articles retenus, a permis de décrire les caractéristiques des études publiées. Ces données (résumées dans le tableau II) ont révélé qu’elles concernaient toutes, des enquêtes épidémiologiques descriptives menées essentiellement en milieu scolaire dans les pays du Grand Maghreb [10, 12-15, 17-22].

Tableau II

Description des données des travaux de recherche sélectionnés sur la santé bucco-dentaire au Grand Maghreb^*

Description

Auteurs Contexte Caractéristiques échantillonnage Variables Sources des données/Mesures Échantillonnage/Taille INSP*[10] Enquête nationale en milieu scolaire (Algérie 2013). Études épidémiologiques descriptives transversales. Enquête CAP (6, 12 et 15 ans) Sondage en grappe à trois degrés 4 029 sujets à 6 ans, 4 268 à 12 ans et 4 173 à 15 ans Indicateurs de l’OMS pour la carie dentaire : prévalence, CAO… pour les parodontopathies et les malocclusions Examen clinique avec fiche OMS Calcul CAO. Enquête CAP (questionnaire) Calcul selon la taille de la population, la prévalence de la maladie et l’écart type choisi Ministère Santé [12] Deux enquêtes nationales en milieu scolaire (Maroc-1999 et 2012). Sondage en grappe à trois degrés avec tirage aléatoire des provinces, des communes et des sujets dans les foyers (1999) Indicateurs de l’OMS pour la carie dentaire : prévalence, CAO… pour les parodontopathies et les malocclusions Examen clinique avec fiche simplifiée OMS Calcul CAO. Enquête CAP (questionnaire) Calcul selon la taille de la population, la prévalence de la maladie et l’écart type choisi. 800 sujets recrutés dans les ménages (1999) 1 800 enfants scolarisés et 600 adultes (2012) Ministère Santé [13] Études épidémiologiques descriptives transversales. BelHadj MJ [17] Enquête CAP (12, 15, 35-44 ans) Bourzgui F [18] Enquête épidémiologique descriptive sur les besoins en soins orthodontiques (2010) Sondage en grappe à trois degrés dans les écoles de Casablanca (Maroc) Indicateurs de Bjork pour les malocclusions Examen clinique 1 000 enfants scolarisés de 8 à 12 ans

Description des données des travaux de recherche sélectionnés sur la santé bucco-dentaire au Grand Maghreb^*

Description

Ministère Santé [14] Deux enquêtes nationales en milieu scolaire (Tunisie-1994 et 2003) Sondage en grappe à trois degrés avec tirage aléatoire des écoles, des classes et des enfants scolarisés. Les adultes ont été ciblés en ménage. Indicateurs de l’OMS pour la carie dentaire : prévalence, CAO… pour les parodontopathies et les malocclusions Examen clinique avec fiche simplifiée OMS Calcul CAO. Enquête CAP (questionnaire) Calcul selon la taille de la population, la prévalence de la maladie et l’écart type choisi. 1 803 enfants scolarisés (1994). 2 333 enfants scolarisés et 609 adultes (2003) Ministère Santé [15] Études épidémiologiques descriptives transversales. Abid A [19] Enquête CAP (2003) Arheiam A [20] Étude avant et après test (conflit et pénurie de sucre) en milieu scolaire à Benghazi. (2014-2017) 2 échantillons séparés avant et après le conflit parmi les enfants scolarisés de 12 ans Indicateurs de l’OMS pour la carie dentaire : prévalence, CAO… Examen clinique Calcul CAO. Enquête CAP (questionnaire) Calcul selon la taille de la population, la prévalence de la maladie et l’écart type choisi. 791 enfants scolarisés avant et 1 132 enfants scolarisés après Huew R [21] Enquête descriptive transversale en milieu scolaire à Benghazi. (2011) Sondage en grappe à deux degrés dans les écoles de Benghazi (Libye) Indicateurs de l’OMS pour la carie dentaire : prévalence, CAO… Examen clinique, Questionnaire 791 enfants scolarisés de 12 ans Peeran SW [22] Enquête descriptive transversale en 2013 à Benghazi (Libye) Enquête CAP Sondage en grappe à deux degrés 1 255 Sujets de 18 à 34 ans Indicateurs de l’OMS pour les parodontopathies Examen clinique (questionnaire) Calcul selon la taille de la population, la prévalence de la maladie et l’écart type choisi.

* INSP Institut national santé publique.

12 Les résultats de l’évaluation des principaux indicateurs de l’OMS pour la carie dentaire, les parodontopathies et les malocclusions sont présentés dans le tableau III. Indépendamment des âges des sujets et des années des études, la prévalence de la carie dentaire variait de 48 à 74 % en Tunisie, de 72 à 98 % au Maroc, de 72 à 77 % en Algérie et de 43 à 58 % en Libye. La prévalence des atteintes parodontales variait entre 6 et 70 % en Tunisie versus 43 et 89 % au Maroc. Quant aux malocclusions « modérées à graves », leur prévalence était plus élevée en Algérie (20-29 %) qu’en Tunisie (11,6-18,5 %) [10, 12-15, 17-22].

Tableau III

Épidémiologie des maladies et anomalies bucco-dentaires les plus fréquentes au Grand Maghreb, selon une revue de la littérature

Description

Auteurs (Année) Pays Méthode d’évaluation Population étudiée (Effectif) Âge (ans) Expérience carieuse Atteintes parodontales (%) Malocclusion (%) Prév. (%) (DT)* cao*/CAO Prév. (%) Saign. Tartre Poche Légère Modérée à grave 3-4 mm > 4 mm INSP** (2013) [10] Algérie Examen clinique Enfants scolarisés (4 029) 6 77,1* 3,48* NP 46,1 7,6 NP 26,7 NP Enfants scolarisés (4 268) 12 72,2 2,56 NP 63,2 25 NP 40 19,8 Enfants scolarisés (4 173) 15 73,1 3,45 NP 66,6 38,6 NP 37 28,7

Épidémiologie des maladies et anomalies bucco-dentaires les plus fréquentes au Grand Maghreb, selon une revue de la littérature

Description

Ministère Santé (1999) [12] Belhadj MJ (2000) [17] Maroc Examen clinique (Fiche OMS) Sujets répartis en grappes (800) 12 72 2,5 60,5 26,4 34,1 NP NP 15 82,5 4,3 71,2 19,6 41,1 4,4 2,1 15 35-45 97,7 12,72 88,8 4,8 41,1 24,9 11,6 35-45 Ministère Santé (2012) [13] Examen clinique (Fiche OMS) Enfants scolarisés et Ménages (2 400) 12 81,8 4,82 43,2 NP NP 15 86,67 5,54 59,7 NP NP 35-45 91,8 14,87 77,4 NP NP Bourzgui F (2011) [18] Examen clinique Enfants scolarisés (1 000) 8-12 NP NP 31,3 Ministère Santé (1994) [14] Tunisie Examen clinique (Fiche OMS) Enfants scolarisés (1 802) 6 56,7* 2,12* 15,5 10,3 5,2 NP NP 12 48,3 1,3 60,5 16,5 44 NP 26 11,6 15 58,2 2,01 70,4 10,4 60 NP 23,4 12,6 Ministère Santé (2003) [15] Abid (2004) [19] Enfants scolarisés (2 333) 6 56,3* 1,72* 5,9 4,1 1,7 0,1 NP 23 12,8 12 49 1, 4 34 18,3 15,2 0,5 NP 23,6 16,2 15 56 2,02 36,6 18,3 17 1,3 NP 26,3 18,5 Adultes (609) 35-45 74 5,63 67,7 19,6 37,1 11 NP 31 13 Arheiam A (2020) [20] Libye Examen clinique Enfants scolarisés pendant le conflit (1 132) 42,8 1,0 NP NP NP NP NP NP Huew R (2011) [21] Enfants scolarisés (791) 57,8 1,68 NP NP NP NP NP NP Peeran SW (2013) [22] Adultes (1 255) 18-34 NP 95,3 6,3 44,3 40,6 4,1 NP

Prév : Prévalence; Saign : Saignemen;t NP : Non précisé ;* DT : Denture temporaire ;** INSP : Institut national de santé publique.

13 Il ressort du tableau IV que les besoins en soins bucco-dentaires conservateurs étaient estimés à 43-58 % en Libye, 48-74 % en Tunisie, 72-77 % en Algérie et 72-98 % au Maroc ; alors que le besoin en « Enseignement d’hygiène bucco-dentaire » était évalué avec un maximum de 66, 68 et 77 %, respectivement dans les populations d’étude en Algérie, en Tunisie et au Maroc. Le besoin en détartrage a été quantifié à une prévalence maximale allant de 38 % en Algérie, à 41 % au Maroc et 60 % en Tunisie. Les besoins en soins orthodontiques étaient de 18, 29 et 53 % respectivement en Tunisie, en Algérie et au Maroc.

Tableau IV

Besoins en soins bucco-dentaires de la population du Grand Maghreb, selon la revue de la littérature

Description

Algérie Maroc Tunisie Libye 2013 1999 2011 2012 1994 2003 2011 2013 2020 Âge (ans) 6 12 15 12 15 35-45 8-12 12 15 35-45 6 12 15 6 12 15 35-45 12 18 -34 12 Soins conservateurs 77,1* 72,2 73,1 72 82,5 97,7 NP 81,8 86,67 91,8 56,7* 48,3 58,2 56,3* 49 56 74 57,8 NP 42,8 Soins paro** EHBD*** 46,1 63,2 66,6 60,5 71,2 89 NP 43,2 59,7 NP 15,5 60,5 70,4 5,9 34 36,6 67,7 NP 95,3 NP Détartrage 7,6 25 38,6 34,1 41,1 41,1 NP NP NP NP 5,2 44 60 1,7 15,2 17 37,1 NP 44,3 NP Chirurgie NP NP NP NP 6,5 36,5 NP NP NP NP NP NP NP 0,1 0,5 1,3 11 NP 44,7 NP Soins Orthodontiques NP 19,8 28,7 NP NP NP 53 NP NP NP NP 11,6 12,6 12,8 16,2 18,5 13 NP NP NP

Besoins en soins bucco-dentaires de la population du Grand Maghreb, selon la revue de la littérature

NP : Non précisé* Dents temporaires** Parodontaux*** EHBD : Enseignement de l’hygiène bucco-dentaire.

Discussion

14 Notre requête documentaire a révélé que les études sur la santé bucco-dentaire dans le Grand Maghreb sont rares, pour la plupart relativement anciennes et réalisées à des périodes différentes, ce qui rend les comparaisons entre elles peu valides, a fortiori en raison d’un manque d’information sur la définition de la maladie parodontale retenue, ou le stade de l’atteinte carieuse. Par ailleurs, peu de ces études ont ciblé les adultes et encore moins les sujets âgés. Signalons aussi qu’aucune étude épidémiologique sur la santé orale conduite en Mauritanie n’a répondu à notre stratégie documentaire, ce qui a privé cette revue systématique d’une vision exhaustive de l’état de la santé orale dans tous les pays du Grand Maghreb.

La santé orale au Grand Maghreb : le bilan

25 À l’issue de cette revue de la littérature, le bilan général de l’état de santé orale dans les pays du Grand Maghreb est le suivant [6, 24, 26, 27] :

• une forte charge de morbidité des affections bucco-dentaires touchant toutes les tranches d’âge et dominée par la maladie carieuse et les parodontopathies ;
• un besoin élevé, non satisfait dans sa globalité, en soins bucco-dentaires ;
• des inégalités d’accès à des soins bucco-dentaires de qualité aux dépens des zones rurales et des personnes défavorisées.

26 Cette revue a permis également de mettre en évidence deux constats :

• les indicateurs de la « santé orale » au Grand Maghreb ne reflètent plus la situation actuelle, essentiellement concernant la carie dentaire et les maladies parodontales, il faudra pour les mettre à jour, relancer les enquêtes nationales qui ont été figées un certain temps, cela suppose une mobilisation de fonds, mais aussi un plaidoyer soutenu auprès des autorités de tutelle ;
• la santé orale n’a pas l’importance qu’elle mérite auprès de la population alors qu’elle s’intègre parfaitement à la santé générale.

27 La Fédération dentaire internationale (FDI) [36] a abordé les causes de tels constats dans son dernier rapport Vision 2030 : santé bucco-dentaire optimale pour tous, notamment :

• le manque d’engagement politique des gouvernements vis-à-vis de la prévention des affections bucco-dentaires, bien qu’elles constituent avec leurs conséquences sanitaires, sociales et économiques, un réel problème de santé publique ;
• le défaut d’intégration des programmes de santé bucco-dentaire dans les programmes nationaux de la santé générale, comme le préconise le principe de la « Couverture sanitaire universelle » prônée par la Constitution de l’OMS (Déclaration d’Alma-Ata, 1978) et par de nombreuses constitutions nationales [37] ;
• l’absence de collaboration académique effective entre les experts en santé bucco-dentaire des différents pays ;
• le manque de centres, d’équipements et de personnel soignant pour les soins bucco-dentaires dans les zones rurales.

28 Pour améliorer la situation, nous pouvons formuler les objectifs suivants axés sur les soins, la formation et la recherche :

1. Donner les moyens nécessaires aux médecins dentistes de première ligne pour assurer un taux minimum de soins bucco-dentaires dans les centres de santé de base ;
2. Développer les compétences des médecins de santé scolaire, des médecins de famille et des médecins des urgences dans le cadre d’un programme de « Renforcement des capacités » afin de leur permettre de participer à l’éducation pour la santé bucco-dentaire et de poser les diagnostics de base pour les affections orales les plus courantes ;
3. Promouvoir, à l’aide d’outils numériques, la collecte systématique des données relatives aux affections bucco-dentaires dans un « registre épidémiologique et managérial » permettant de suivre l’évolution des principaux indicateurs de la « santé orale » dans les pays du Grand Maghreb et de veiller à inclure leurs indicateurs épidémiologiques dans les systèmes nationaux d’information et de veille sanitaire.

Conclusion

29 Malgré les efforts consentis par les autorités sanitaires des pays du Grand Maghreb pour la promotion de la santé orale, il reste beaucoup à faire dans les domaines de l’éducation pour la santé, du dépistage et des soins spécifiques des problèmes de santé bucco-dentaires, conformément aux recommandations de l’OMS et de la FDI [26, 36].

30 Face à la rareté des études populationnelles maghrébines en santé orale, cette revue de la littérature appelle à la relance de la recherche scientifique sur le thème de la santé bucco-dentaire pour la mise à jour des indicateurs épidémiologiques au Grand Maghreb.

31 Ainsi, nous aurons une vision objective et claire de la charge de morbidité dentaire ; une condition indispensable pour un plaidoyer efficace auprès des autorités de tutelle concernées en faveur de la promotion de la santé orale et de la qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire, à tout âge.

32 Aucun conflit d’intérêts déclaré