Déconcentration des écoles publiques dans les régions

9Implanter des centres de formation dans des zones rurales permettrait à la fois de favoriser le déploiement de personnels dans ces zones et d’augmenter le nombre de candidats à ces formations. La cartographie des programmes a mis en évidence des stratégies de diversification des lieux de formation dans les zones rurales et éloignées, exception faite du Niger [14]. Le Burkina Faso a ouvert deux facultés publiques de médecine en 2010 et cinq écoles privées de formation des paramédicaux en dehors de la capitale entre 2004 et 2006 [12]. La Côte d’Ivoire a créé de multiples annexes d’écoles de formation paramédicale [13] ; le Mali a construit une école d’infirmiers, sages-femmes et techniciens de laboratoire à Gao [11] ; et le Tchad a ouvert en 2007, l’École de Santé de Biltine qui forme les infirmiers diplômés d’état (IDE) et des sages-femmes [15]. Ce transfert de compétences de l’État permet de mettre en œuvre une formation mieux adaptée aux besoins des populations. En revanche, il n’a pas été indiqué si cette décentralisation s’est accompagnée d’un transfert de ressources humaines et financières adaptées et suffisantes. L’efficacité de cette stratégie de diversification des sites de formation n’a pas fait l’objet d’une évaluation.

Libéralisation de la formation

10La libéralisation de la formation s’est faite via l’ouverture de sites privés de formations au Tchad, au Niger, au Burkina Faso et au Mali. À titre d’illustration, le nombre de sites de formation paramédicale privée est passé, au Mali, de 447 en 2007 à 677 en 2012 [11]. Cependant, faute d’encadrement, le développement anarchique des écoles privées s’est fait au détriment de la qualité de la formation [12-15]. L’exemple du Tchad [15] où l’ouverture des écoles privées se faisait sans un réel contrôle est criant : seulement deux écoles fonctionnaient avec le standard minimum sur les 22 évaluées [16].

Renforcement de la régulation des écoles de formation

11Le Mali, le Niger et le Tchad [11, 14-15] ont opté pour l’harmonisation de la formation entre le secteur public et le secteur privé et le Mali, pour une autorisation de former les étudiants des domaines paramédicaux. Au Tchad, l’introduction du concours national de santé s’est traduite par la réussite de 762 candidats sur 5 163, tous issus du secteur privé [15]. L’État a fermé les écoles qui ne répondaient pas aux normes ; le nombre précis de fermetures n’est toutefois pas disponible.

12L’ensemble des États ont fait mention d’une stratégie de diversification des écoles de formation du secteur public. Globalement, la mise en œuvre du curriculum harmonisé de l’Organisation Ouest Africaine de la Santé (OOAS) semble avoir été entreprise dans l’ensemble des pays considérés pour les paramédicaux. Seul le Niger n’indique pas la conception des programmes dans le cadre de l’harmonisation de l’OOAS. Par ailleurs, les standards d’accréditation et les évaluations de la qualité ne sont pas mis en œuvre dans ces pays. Le Burkina Faso a tenté de l’appliquer de manière limitée dans la mesure où ces évaluations ne portaient que sur quelques écoles et ne prenaient pas en compte le secteur privé.

Ouverture à des formations de spécialités

13L’ensemble des pays ont opté pour l’ouverture de filières de spécialités. Au Burkina Faso, avant 2000, la formation des médecins spécialistes se déroulait essentiellement à l’étranger, avec un risque important de non-retour [12]. En 2011, le gouvernement a ouvert des filières de spécialisation, comme au Niger [14]. Au Tchad, depuis 2013, un programme de formation des spécialistes de gynécologie et deux diplômes d’étude de spécialisation (DES) de pédiatrie et de chirurgie générale ont démarré en 2015 [15].

Renforcement de la formation continue

14Le renforcement de la formation continue des personnels de santé au Tchad, Niger et Burkina Faso se fait par le développement de la coopération sud-sud [12, 14-15]. Le Burkina Faso a développé un programme de formation continue des sages-femmes avec Taiwan. Le Mali a introduit à l’école de santé de la ville de Gao un programme de formation continue des personnels de santé.

Amélioration de la qualité de la formation

15La révision, l’harmonisation et la mise à jour des curricula ont été une stratégie entreprise par l’ensemble des pays [12-15]. Cependant, seuls le Mali et la Côte d’Ivoire ont mis en œuvre une stratégie de formation des formateurs [11, 13] sans fournir plus de détails cependant. Depuis 2014, seul le Burkina Faso a commencé à former les enseignants des écoles des sages-femmes à l’approche par les compétences [12]. Pour les autres pays, cela n’a pas semblé être un axe prioritaire des États. Le Tchad développe actuellement des outils APC pour les sites de stage [15]. Le Niger n’a pas encore pris de mesures à cet égard [14]. Pour assurer la qualité de la formation, certains pays ont adopté une certification nationale pour l’obtention des diplômes (Tchad) [15]. Le Burkina Faso a adopté pour la rentrée 2014-2015 un examen unique de certification pour le personnel paramédical [17]. Le Burkina Faso, le Niger et le Mali ont mis en place la sélection unique des candidats par un concours national d’entrée aux écoles publiques [11-12, 14]. Cette action reste cependant limitée au secteur public. Au Tchad, une réflexion est engagée pour l’adoption du concours unique d’entrée dans les écoles.

16Dans la perspective d’une amélioration de la qualité des ressources humaines de la santé, un référentiel de compétences définissant les connaissances, les capacités et les comportements professionnels que les étudiants et les enseignants en activité doivent acquérir pendant leur formation, a été développé au Burkina Faso [12]. Le Mali [11] et le Burkina Faso [12] ont mis en place une stratégie de supervision des agents de santé. Pour les autres pays, cela n’a pas semblé être une priorité. Seul le Mali rapporte l’existence d’une stratégie de promotion de partenariats entre les écoles de formation et les structures sanitaires pour conduire l’analyse des problèmes, puis la recherche et la mise en œuvre de solutions [11]. Aucun pays n’a, en revanche, mentionné la mise en œuvre d’actions afin de rendre les conditions de formation clinique meilleures. S’agissant des ressources matérielles et des infrastructures de la formation théorique, l’accent a été mis, depuis 2013, sur le renforcement des laboratoires (Burkina Faso et Tchad).

Obligation de service

19Le Burkina Faso, le Tchad et le Niger ont mis en application une obligation de service dans des zones rurales après la formation initiale [12, 14-15]. Le Tchad a instauré un stage obligatoire pratique (en chirurgie, formation en gestion de district) d’une année avant la titularisation [15]. Cependant, le rapport d’évaluation final du projet de décembre 2014 a indiqué que tous les médecins ne suivent pas ce stage. Le Tchad a mis en œuvre des mesures visant à préciser dans la Loi des Finances les profils des agents de santé à recruter par la Fonction Publique et à publier les listes nominatives des agents qui y sont intégrés. Il s’agit de publier tous les six mois la liste nominative de tous les agents n’ayant pas rejoint leur poste d’affectation et de maintenir les responsables nommés par Arrêté à leur poste au moins pendant trois ans. Au Burkina Faso, avec la création de la Commission Ministérielle d’Affection en 2006, chaque agent de santé a l’obligation de travailler trois ans dans un poste avant de solliciter une affectation pour une région autre que le Centre, et six ans avant de solliciter une affectation pour le Centre. Le pays a aussi instauré une obligation de stage en milieu rural pour les étudiants et élèves en médecine et de l’École Nationale de Santé Publique [12].

Ouverture des postes de recrutement sur concours directs

20Le Burkina Faso, le Tchad et le Mali recrutent sur concours directs. Au Burkina Faso, l’agent sélectionné est engagé par la Fonction Publique en tant que contractuel [12]. Au Tchad, les recrutements se font depuis 2001 par voie de concours, sauf s’il s’agit de répondre à des besoins ponctuels et clairement identifiés [15]. Au Mali, les fonctionnaires sont recrutés par voie de concours et sont mis à la disposition du Ministère de la Santé et de l’Hygiène publique qui procède à leur répartition entre les régions et les services centraux [11].

Recrutement régionalisé

21Au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire et au Niger, la régionalisation des postes (transfert de l’autonomie aux régions) a été instituée [12-14]. Au Niger, aucune information n’indique si la régionalisation des postes à forte qualification a été effectivement mise en œuvre. Depuis 2003, le Burkina Faso régionalise les postes en fonction des besoins de chaque région et les admis sont affectés dans les régions où ils ont postulé. Ils doivent y demeurer au moins six ans. Cette obligation a été revue en 2012 et les conditions ont été allégées. Ce pays est le seul à avoir opté pour une politique coercitive avec des mesures disciplinaires et l’obligation de rejoindre leur poste un mois après la notification d’affectation. Dans le cas contraire, la procédure de licenciement est engagée. Aucune donnée n’indique si cette politique est effectivement appliquée et son degré de mise en œuvre.

Les incitations financières

22Les premières mesures pour favoriser la fidélisation des personnels de santé dans les zones rurales et éloignées ont été l’octroi de primes (Mali [11], Burkina Faso [12], Côte d’Ivoire [13], Niger [14] Tchad [15]) ainsi qu’une augmentation (Niger [14], Tchad [15], Côte d’Ivoire [13]) ou un ajustement des salaires [12-15]. En Côte d’Ivoire, il existe des primes de risque pour l’exercice en zone jugée dangereuse [18]. Le Mali n’a mis en œuvre aucune stratégie en ce sens. L’offre de bourses pour les étudiants issus des zones rurales (Tchad, Niger, Mali) et des bourses de formation continue (Tchad) est une autre stratégie. Seul le Tchad a introduit une stratégie de bourses d’étude de formation initiale à l’étranger [15]. Au Tchad, le financement basé sur les résultats (FBR) a été introduit en 2011, dans les régions de Batha, Guéra, Mandoul et Tandjilé. Au total, 102 centres de santé et neuf hôpitaux ont bénéficié de cette mesure. Ce projet incluait le financement de deux paquets de services (paquet de base de service de santé comprenant 12 services de santé essentiels ciblant les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans ainsi qu’un paquet complémentaire de 12 services de santé offerts dans les hôpitaux de district). Une évaluation indépendante menée après la clôture du projet en juin 2013 a montré que l’utilisation des services de santé a considérablement augmenté de même que la qualité des ressources humaines en santé. Parallèlement, un soutien aux services de vaccination (depuis 2003), à la sécurité des injections (depuis 2004) et à l’introduction des nouveaux vaccins sous utilisés (depuis 2004 et 2008) se fait par la mise en œuvre du financement basé sur les résultats. Au Mali, un projet pilote de financement basé sur les résultats dans trois districts sanitaires de la région de Koulikoro a été entrepris de 2012 à 2014 dans la perspective d’accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. À la fin du programme, 26 centres de santé communautaire et trois centres de santé de référence étaient couverts par le financement basé sur les résultats. Une évaluation de fin de projet a montré que le programme de financement basé sur les résultats a généré de bons résultats dans les trois districts [16]. Cependant, aucune évaluation concernant l’impact du financement basé sur les résultats sur la fidélisation des ressources humaines de la santé ne s’est faite.

23Le Burkina Faso a introduit un projet de formation des spécialistes via des bourses d’études de spécialisation en faveur des étudiants en fin de formation [12]. L’octroi de ces bourses est conditionné par l’obligation de servir cinq ans dans la Fonction Publique.

Les incitations non financières

24Le Mali, le Niger et le Tchad rapportent avoir mis en œuvre des incitations non financières [11, 14-15], dans le cas du Niger, au niveau des grands hôpitaux Nationaux et des Centres Hospitaliers Régionales des grandes villes. Le Niger a mis en œuvre une stratégie d’amélioration des conditions de vie mais cette politique concernait uniquement les agents de l’administration des Finances et de la Santé Publique et de l’Action Sociale. D’autres initiatives incluent l’instauration de la semaine de la sage-femme en prélude à la célébration de la journée internationale de la sage-femme. Cette semaine est ponctuée de séances de sensibilisation, de conférences, de formations et une nuit intitulée « Maman d’or ». La « Maman d’or » est sélectionnée parmi les huit sages-femmes distinguées dans les huit régions du Niger. Des cadeaux en nature (billet pour effectuer le pèlerinage à la Mecque…) et en espèces (100.000 FCFA) sont offerts à chacune des nominées. Le Burkina Faso a engagé la création de logement pour le personnel infirmier travaillant en zones rurales ainsi qu’un programme d’infrastructures électriques dans les zones rurales.

25Il est difficile d’évaluer l’efficacité de telles mesures car celles-ci font toujours partie d’un paquet plus large contenant des incitations financières.