Typologie des patients hypertendus

9 Lorsqu’un dossier médical structuré existe, il est possible de recueillir de la donnée médicale en continu : c’est ce que la SFMG a réalisé pendant 20 ans (1992-2012) avec son Observatoire de la médecine générale (OMG). Dans une étude précédente, nous avions mis en évidence que les séances avec un patient atteint de polypathologies cardiovasculaires représentaient la moitié des séances des médecins du réseau [22]. Dans le cadre de l’équipe Prospère, nous avons analysé les données OMG des patients hypertendus suivis par leur médecin traitant de 2007 à 2009. Les critères d’inclusions pour l’étude étaient : être un patient hypertendu (HTA) quel que soit l’âge, avoir consulté au moins une fois pour HTA en 2007, en 2008 et 2009. Pour décrire la typologie de ces patients, nous avons réalisé une analyse en correspondances multiples, puis une classification ascendante hiérarchique. Les variables d’intérêts utilisées étaient les caractéristiques des patients, le nombre de pathologies et la nature des pathologies cardiovasculaires, toutes les autres variables étaient illustratives (tableau I).

Tableau I

Présentation de deux des huit classes de la typologie des patients hypertendus

Classes Classe 4 Classe 6 Nombre de patients = 7 003 15,14 % (soit 1 060 patients) 4,94 % (soit 346 patients) Caractéristique de la classe HTA, Diabète 2, Insuffisance coronaire, Artérite HTA et Tabagisme pris en charge Nombre de facteurs de risque HTA+ 2FdR (47 % des patients de la classe) HTA+ 3FdR (41 % des patients de la classe) HTA + FdR (70,8 % des patients de la classe) Facteurs de risque Diabète (72 %), Hyperlipidémie (52,66 %) Tabagisme (99 %), Hyperlipidémie (55,5 %), Obésité (15,3 %), Hyperglycémie (12,1 %) Pathologies cardiovasculaires avec le plus de poids Insuffisance coronaire (34,1 %), Artérite (15,4 %) Artérite (14,1 %) Genre – Hommes (67,3 %) Classes d’âge > 60 ans (76 %) < 60 ans (73,1 %) Nb de pathologies hors cardiovasculaires 2 (19 %) 1 (17,6 %) Pathologies hors cardiovasculaires les plus fréquentes Hypertrophie de la prostate (8,8 %) Troubles sexuels (6 %) Alcool (22,25 %), BPCO (14,7 %), Humeur dépressive (13,3 %), Dépression (9 %) Surpoids (9 %), Troubles sexuels (10,1 %) Nb de médicaments totaux (ATC3) > 17 (30,8 %) – Nb de médicaments cardiovasculaires (ATC3) > 3 (59 %) Aucun (8,4 %)

Présentation de deux des huit classes de la typologie des patients hypertendus

10 Le résultat est une typologie en huit classes du patient hypertendu, dont les quatre premières concernaient 70 % de ces patients, et sont centrées sur les facteurs de risques cardiovasculaires : une classe de patients hypertendus, dont la moitié sont des patients hypertendus isolés et l’autre moitié des hypertendus avec une hyperlipidémie. Une classe de 5,7 % patients hypertendus avec hyperglycémie ou diabète de type 2 (24,6 %). Une classe de 5,7 % patients hypertendus obèses, avec des troubles métaboliques (hyperlipidémie, hyperglycémie ou diabète). Enfin, une classe de 4,9 % patients hypertendus et tabagiques, dont la moitié est hyperlipidémiques.

11 Les quatre autres classes sont centrées sur des patients hypertendus avec facteurs de risques et pathologies cardiovasculaires : une classe de 8,6 % patients hypertendus, insuffisants rénaux (pour 53,7 % d’entre eux), avec un trouble de la conduction (pour 55,7 %). Une classe de 15 % de patients hypertendus avec un diabète de type 2 (72,1 % des patients), une insuffisance coronarienne (34,1 %) et/ou une artérite des membres inférieurs (15,4 %). Une classe de 7 % patients hypertendus avec une arythmie par fibrillation auriculaire dans 72,9 % des cas, et une insuffisance cardiaque dans la moitié des cas. Enfin, une classe de 4,4 % patients hypertendus avec un accident vasculaire cérébral.

12 Cette typologie montre d’emblée la diversité des situations des patients hypertendus, et l’intrication de pathologies vasculaires et non vasculaires, parfois lourdes. Alors que le système actuel pousse le médecin généraliste à gérer ces patients a minima, avec un simple renouvellement de l’ordonnance, et un suivi biologique entre les consultations cardiologiques [23], nous nous proposons de montrer qu’il est possible d’améliorer l’efficience de la prise en charge avec les moyens en cours de développement en médecine ambulatoire, à condition de mieux cibler chacun de ces patients. Cette typologie permet de sortir de l’empilement des pathologies pour proposer quelques catégories archétypales regroupées en peu de classes. Chaque patient, qui reste un cas unique, peut néanmoins appartenir à une catégorie qui formalise à la fois les risques potentiels pour ce type de patients (évolutions défavorables possibles, risques iatrogènes), et le suivi médical et paramédical. Les objectifs d’une typologie pour le médecin sont un repérage rapide du cadre référentiel (au sens de coordonnées géographiques) au sein duquel il évolue pour un patient donné, et d’anticiper les risques, d’éviter les prescriptions inadéquates, et ne pas oublier des éléments importants du suivi. Pour le patient, ce peut être un élément pédagogique pour mieux comprendre sa situation pathologique, ses évolutions possibles, afin d’entraîner une adhésion suffisante.

13 Les éléments actuels du savoir médical reposent principalement sur les associations de facteurs de risques (comorbidités) dans le cadre de la prévention des événements graves (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, etc.) et non sur les associations de pathologies ou sur la gestion quotidienne de la multimorbidité [24]. Nous pensons qu’il ne sera pas possible de diminuer l’inertie thérapeutique (anticipation des problèmes, iatrogénie, prescriptions inappropriées, inadaptation des traitements) et d’améliorer l’observance, sans clarifier la prise en charge des situations complexes.

L’organisation structurelle des unités de soins ambulatoires

18 De par leur taille, les MSP et les centres de santé permettent une organisation spatiale dans laquelle les équipes de soignants peuvent déployer un plateau technique ambulatoire pour un coût supportable par la structure, avec par exemple : électrocardiogramme, holter tensionnel, spiromètre, appareil de somnographie, etc. L’organisation de la structure avec une salle dédiée aux soins infirmiers et aux examens complémentaires, permet le dépistage et le monitoring, entre autres, des problèmes cardiovasculaires (hypertensions artérielles, troubles du rythme, etc.).

19 De même, une salle de réunion facilite l’organisation des séances d’information pour les patients sur les facteurs de risques cardiovasculaires et la réalisation de séances d’éducation thérapeutique par les professionnels [26]. Pour les professionnels de santé, c’est un lieu qui permet l’échange des pratiques interprofessionnelles, des réunions de rédaction ou d’intégration de protocoles, pour des prises en charge partagées pour des patients particuliers (par exemple gestion par l’infirmière des glycémies, des anti coagulations, du suivi de tension artérielle pour des insuffisants coronariens, ou cardiaques, etc.) [27]. Pour les médecins réunis en groupes de pairs [28], c’est le moyen d’optimiser l’ordonnance et le suivi des cas cliniques les plus complexes. Enfin, c’est un lieu d’enseignement et de réunion avec les externes et les internes accueillis dans la structure.

20 Le personnel dédié à la structure relève de deux modes d’organisation et de financement. Il y a d’une part le personnel affecté à l’activité de soins tel que le secrétariat « La structure dispose d’un secrétariat physique partagé a minima entre médecins »  [9], et le personnel affecté à la gestion et l’animation du projet de santé de la structure. Dans ce cas, il peut s’agir d’un poste de coordinateur de projet (professionnel de santé ou un membre de l’équipe de soin) dont une partie du temps professionnel est dédié au projet de santé [17].

21 Le lien entre le premier et le second recours peut prendre la forme de consultations avancées de médecins spécialistes [29]. Elles sont déjà en place dans certaines structures, notamment pour la cardiologie. Ces consultations peuvent constituer :

• un avis pour un patient dont l’équilibre thérapeutique est insuffisant par exemple chez un hypertendu insuffisant cardiaque, toujours dyspnéique [30] ;
• une consultation conjointe et partagée avec un patient âgé complexe hypertendu diabétique, insuffisant coronarien, où il s’agit de discuter entre le possible et le raisonnable compte tenu des contraintes et des demandes du patient ;
• un temps d’échange décisionnel thérapeutique en fin de consultation pour un patient hypertendu en insuffisance rénale chronique. Dans ce dernier cas, l’objectif est, soit de programmer une consultation spécialisée (par exemple avec le néphrologue), soit d’éviter une hospitalisation (traitement rééquilibré avec le spécialiste et mise en place du suivi à court terme), soit de prévoir une hospitalisation en hôpital de jour (pour réaliser un examen complémentaire comme une coronarographie), ou directement en service de cardiologie en évitant le service porte pour réviser le traitement médical. Sur l’ensemble d’une patientèle, ces patients sont en réalité peu nombreux (confère les pourcentages de la typologie) et leur sélection par le médecin traitant permet un travail ciblé avec le spécialiste et un rendement important pour des patients dont la prise en charge est délicate (décisions partagées avec le patient, anticipation des situations à risque, hospitalisations évitées, examens programmés) [31].

22 Pour ces patients complexes, la tenue des « …dossiers patients [qui] sont informatisés et partagés entre médecins et auxiliaires médicaux de la structure au moyen d’un logiciel labellisé par l’ASIP santé » est indispensable [32]. Mais ce dossier doit être structuré, facilitant une vision des épisodes de soins, et l’implémentation du plan personnalisé de soins partagé par tous les professionnels de santé et le patient. Par exemple, pour un patient hypertendu obèse, les objectifs d’IMC et d’équilibres métaboliques, les procédures mise en œuvre (consultations diététique, ETP, possibilités d’exercices physiques) sont clairement identifiées. Mais du chemin reste à faire pour optimiser les logiciels médicaux français [33].

Un élément essentiel : la coordination

23 Dès qu’une structure comporte plusieurs acteurs dont le champ d’action est partagé, le poste de coordination est essentiel [17]. D’autant que de nouvelles missions de dépistage et de prévention accompagnent l’activité de soins de proximité [34].

24 On peut dégager trois tâches principales :

• La première est, dans une optique de répartition des tâches de soins, de prévention et de dépistage, de définir le rôle et la place de tous les acteurs de santé, et donc de formaliser « des protocoles de soins entre spécialistes de la structure et autres professionnels de santé ». Par exemple pour un patient hypertendu tabagique, quelle fréquence de suivi de l’infirmière, du médecin généraliste, du cardiologue ; quelle est la place du tabacologue, de l’assistante sociale ? Protocole veut dire ici scénariser plusieurs situations cliniques possibles et fréquentes, en fonction du lieu d’implantation de la structure de soins : le tabagique hypertendu de 40 ans, cadre supérieur, n’est pas le tabagique, homme de 60 ans, isolé, aux faibles revenus.
• La seconde, est la préparation et la gestion du planning des réunions interprofessionnelles autour des plans de soins personnalisés : c’est le travail en réseau qui devrait se faire, au mieux, avec le patient.
• La troisième est la préparation de séminaires de travail d’élaboration ou l’adaptation d’« un protocole pluri professionnel pour la prise en charge de certains patients ou situations. Ce protocole est régulièrement suivi, évalué et mis à jour » [35]. Protocoles de prise en charge et de suivi à la fois en termes d’adaptation de doses de médicaments (INR – International normalized ratio, glycémie capillaire), et en termes de suivi de paramètres cliniques et paracliniques. Par exemple pour un insuffisant cardiaque avec un suivi infirmier (et/ou du patient lui-même), le protocole pourrait être établi avec les paramètres suivants : pression artérielle, pouls et régularité, prise de poids, apparition d’œdèmes des membres inférieurs, apparition d’une asthénie ou d’une insomnie. La modification d’un ou des paramètres déclenche une consultation médicale.

25 Enfin, il ne faut pas oublier qu’à partir d’une certaine taille, ces structures devront nécessairement avoir un encadrement administratif. Positionné à côté du leader médical (qui ne pourra pas assumer toutes ces missions et qui a d’autres tâches à assurer), ce cadre administratif aura pour mission l’encadrement du personnel non soignant, les rapports avec les structures financières et de support (informatique, entretien, etc.) [16]. C’est le cas des cabinets de médecins libéraux au Royaume-Uni où les médecins ont confié la partie managériale à du personnel administratif pour se consacrer à leur métier : le soin.

L’éducation thérapeutique et en santé

26 L’éducation thérapeutique du patient (ETP) est encore peu développée en ville [36], mais on en perçoit l’intérêt, car elle concerne potentiellement 70 % de nos patients hypertendus suivis en ambulatoire [37]. D’une éducation thérapeutique centrée sur le patient diabétique, il semble logique d’évoluer rapidement vers une éducation à la santé de la population d’un territoire (l’hygiène alimentaire et l’activité physique). Aujourd’hui, l’ETP est proposée soit, sous la forme d’un programme avec des ateliers collectifs, soit sous la forme d’une action de proximité avec une infirmière dédiée (programme Asalée).

27 L’intérêt de l’éducation thérapeutique est de former les patients à une meilleure compréhension de leurs anomalies biologiques et physiques et de leurs risques cardiovasculaires ; et pour les soignants, de mieux prendre en compte les perspectives et les possibilité des patients [38, 39].

28 Or, la typologie du patient hypertendu peut aider à préparer une éducation thérapeutique du patient en fonction de profils spécifiques. Pour une patiente obèse de 40 ans, l’entretien individuel poussé avec la diététicienne du centre médical permet de proposer un plan de prise en charge à court et moyen termes, de repérer les préférences du patient pour un suivi individuel et/ou un travail en ateliers collectifs. Ces propositions d’hygiène de vie seront rediscutées entre le médecin traitant et la patiente lors d’une consultation dédiée, expliquant l’intrication entre obésité, paramètres biologiques, et effets pathologiques secondaires (arthropathies des membres inférieurs, l’essoufflement à l’effort…) [40]. Des intervenants comme un psychothérapeute pourront être proposé. On voit bien que plan de soins personnalisé et programme d’éducation thérapeutique sont intimement liés. L’accompagnement du patient par l’ensemble des intervenants en communication régulière est fondamental pour la réussite d’un tel projet éducatif.

29 De ce point de vue, la notion de « délégation de tâche » ne nous paraît pas appropriée. En effet l’éducation thérapeutique ne peut être réalisée par le seul médecin traitant (il la prescrit, l’évalue, la renforce), ou la seule infirmière, mais bien par une équipe. Les nouveaux modes de rémunération permettent de construire cette équipe, de faire émerger le rôle de chaque professionnel de santé, et de rémunérer ce nouveau travail. Cependant, pour passer de l’éducation thérapeutique à l’éducation pour la santé, il est nécessaire de travailler en lien étroit avec les élus et les autres acteurs de santé du territoire pour une inscription dans les politiques locales et les dispositifs du territoire [41]. Cela nécessiterait aussi la participation des usagers à la définition des problèmes à cibler et des actions à mettre en place, pour introduire une réelle démocratie sanitaire.

La formation des professionnels de santé

30 Les MSP et les centres de santé accueillent des externes, des internes de niveau 1 (en supervision directe, puis indirecte par le maître de stage), et de niveau 2 (l’interne est autonome avec une supervision indirecte de ses consultations en fin de journée). Une telle structure permet de plonger immédiatement l’étudiant dans un travail multiprofessionnel, et de penser immédiatement la prise en charge du patient cardiovasculaire chronique en termes de travail d’équipe, de thérapeutiques non médicamenteuses, d’anticipation des risques, de plan de soins partagés avec le patient. C’est une pratique de la médecine ambulatoire qui n’a plus rien à voir avec celle du médecin généraliste isolé.

31 C’est l’occasion de découvrir les groupes de pairs^®, les consultations spécialisées dédiées, de discuter des modifications de prise en charge de patients du centre médical, lors de l’apparition de nouveautés thérapeutiques. L’apparition des nouveaux anticoagulants (NACOS) en est un bon exemple. Mon patient de plus de 70 ans, hypertendu, insuffisant cardiaque en arythmie complète doit-il passer des anti vitamines K aux NACOS ? Cette problématique pourra être discutée entre professionnels de la structure, en particulier les autres médecins généralistes et le cardiologue.