D’Hippocrate à la 1^re révolution de santé publique

3L’idée qu’il existe un lien étroit entre santé et environnement n’est pas nouvelle. Cela a même été le fondement principal de l’action de la médecine pendant longtemps. Hippocrate écrivait dans son traité « Airs, eaux, lieux » : « Pour approfondir la médecine, il faut considérer d’abord les saisons, connaître la qualité des eaux, des vents, étudier les divers états du sol et le genre de vie des habitants » [10]. Plus près de nous, au XVIII^e siècle, Ramazzini compléta cette approche en « inventant » la santé au travail : « Écoutons Hippocrate : Il faut lui demander (au malade) ce qu’il sent, quelle en est la cause, depuis combien de jours mais à ces questions qu’il me soit permis d’ajouter : “et quel métier fait-il ?” » [15].

4La médecine moderne naît vers le milieu du XIX^e siècle et s’organise autour de trois pôles que l’on va retrouver, selon les époques, avec un poids plus ou moins important : clinique, expérimental et social [7]. Ce dernier courant va être déterminant pour faire face au problème majeur de santé publique que sont, à cette époque, les grandes maladies infectieuses. Ce courant de médecine sociale est plus particulièrement intéressant à analyser aujourd’hui à un moment où le modèle dominant actuel, principalement basé sur l’expérimental, touche à sa limite. L’action de trois médecins emblématiques de ce mouvement permet de comprendre l’actualité de sa philosophie.

5En France, Louis-René Villermé est surtout connu pour son « Tableau de l’état physique et moral des ouvriers employés dans les manufactures de coton, de laine et de soie » publié en 1840, qui fut à l’origine de la première loi limitant le travail des enfants, mais son activité a porté également sur le logement insalubre (Il fut à l’origine de la première loi sur le sujet en 1850), sur les maladies infectieuses comme le choléra (« Il n’est point vrai que l’épidémie ait sévi indifféremment et frappé avec la même sévérité contre les riches et les pauvres » écrit-il) et sur le lien entre mortalité et pauvreté.

6En Allemagne, Rudolf Virchow, publie un rapport sur l’épidémie de typhus en Haute Silésie en 1848 en mettant en évidence l’impact combiné de la famine et du typhus. Il mène de front une activité scientifique (il est aussi considéré comme le père de la pathologie cellulaire) et politique. Il siège au Reichstag et à la municipalité de Berlin où il va développer hôpitaux, mais aussi égouts, abattoirs et espaces verts.

7En Grande-Bretagne, John Snow s’est rendu célèbre par son action pendant l’épidémie de choléra à Londres en 1855. Il avait observé une fréquence plus élevée de cas à proximité de la fontaine de Broad Street et il en déduisit, à l’encontre des théories dominantes de l’époque, et bien avant que le vibrion cholérique ne soit identifié par Robert Koch en 1883, que l’eau pouvait être le vecteur de l’épidémie. Sur la base de cette observation, il mit hors d’état de fonctionnement cette pompe et l’épidémie en ce point diminua d’intensité, ce qui confirmait a posteriori la justesse de l’analyse.

8Ces épisodes illustrent bien l’apport décisif de cette vision de médecine sociale pour conduire ce que l’on peut appeler la première révolution de santé publique, dont le paradigme reposait sur une action sur l’environnement, principalement l’eau (via les égouts et l’adduction d’eau), le ramassage des déchets, le logement, mais aussi sur l’éducation de la population aux principes d’hygiène. Elle ne se limitait pas au seul champ scientifique, mais sollicitait aussi le champ politique via des lois spécifiques et parfois via une grande loi de santé publique comme en France en 1902.
Les médecins ont été le fer de lance de ce mouvement, mais ils ne furent pas les seuls. Ingénieurs, architectes, urbanistes et hauts fonctionnaires (le préfet Poubelle y a gagné de laisser son nom à la postérité) se sont impliqués fortement dans la lutte avec la conviction qu’ils étaient eux-aussi des acteurs de santé. Ce mouvement a pesé d’un poids incontestable dans la diminution des pathologies infectieuses, bien avant même la découverte des antibiotiques ou la mise en place des pratiques vaccinales. Il a été calculé que, sur la période 1844-1854 à 1971, les 3/4 de la chute de la mortalité était due à la baisse des maladies infectieuses. Dans le cas de la tuberculose, 86 % du déclin eut lieu avant la découverte de la streptomycine en 1947 et la vaccination par le BCG (obligatoire en France à partir de 1950) [18].

La naissance de la biomédecine [8]

9Il faut attendre l’après-guerre pour que le modèle biomédical devienne dominant et le reste jusqu’à aujourd’hui. Les trois piliers de cette évolution sont la création de l’assurance maladie qui fournit la solvabilité pour une très large population, la transformation des hôpitaux en 1958, qui passent des hospices servant à parquer les pauvres, aux Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), centres de la technique médicale de pointe, et l’innovation thérapeutique qui invente alors la quasi-totalité des classes thérapeutiques actuelles.

10Les succès obtenus vont contribuer peu à peu à dévaloriser les conceptions de la médecine sociale, qui ne pouvaient s’appuyer sur le prestige de la technique médicale. Parallèlement, la santé publique va se concentrer principalement sur le comportement individuel en menant, non sans succès d’ailleurs, la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, mais en en délaissant la dimension sociale. Aujourd’hui, ce modèle apparaît avoir atteint ses limites dans la mesure où l’innovation thérapeutique marque le pas, mais surtout où il s’avère incapable de faire face aux épidémies de maladies non transmissibles qui sont aujourd’hui le problème de santé majeur.

La transition épidémiologique : l’épidémie de maladies chroniques

11L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a qualifié la croissance des maladies non transmissibles comme le grand défi pour le développement de la santé au XXI^e siècle [12]. Les maladies non transmissibles représentent 60 % des causes de décès dans le monde en 2005 et leur poids devrait augmenter de 17 % au cours des dix prochaines années. Très nettement dominantes dans les pays développés et les pays à revenus intermédiaires, elles sont aussi très présentes dans les pays à revenus faibles, juste derrière les maladies infectieuses. Leur origine se trouve dans l’environnement moderne. Ceci étant, on peut observer que les maladies infectieuses sont elles aussi des maladies environnementales, comme, par exemple, les maladies diarrhéiques, qui font 1,8 million de morts (à 90 % des enfants de moins de 5 ans) et dont la cause première est l’eau non potable.

12L’OMS Europe a appelé, le 11 septembre 2006, les gouvernements à « une action globale pour freiner cette épidémie » sur la base du constat suivant : « 86 % des décès et 77 % de la charge de morbidité sont dus aux maladies non transmissibles en Europe : maladies cardio-vasculaires, cancer, problèmes de santé mentale, diabète sucré, maladies respiratoires chroniques et troubles musculo-squelettiques »… Il serait possible d’éviter 80 % des maladies cardiaques, des accidents vasculaires cérébraux et des cas de diabète de type 2,40 % des cancers… » [13].

13L’OMS observe aussi que cette croissance des maladies chroniques contribue de plus en plus à mettre en cause la pérennité des systèmes d’assurance maladie, mais le coût économique dépasse le coût de santé si on y intègre les pertes de productivité. L’Union Européenne a estimé, par exemple, le coût annuel total des maladies pulmonaires en Europe à 102 milliards €, soit un chiffre comparable au PIB de l’Irlande [7].

14Cette assertion prend le contre-pied de l’idée très souvent véhiculée que la crise des systèmes de santé et d’assurance maladie serait en quelque sorte une fatalité liée, d’une part au vieillissement de la population, d’autre part au coût forcément élevé des progrès médicaux. Si ces facteurs ne sont pas niables, il serait néanmoins erroné de leur attribuer une part prépondérante dans cette évolution.

15La France dispose d’un bon indicateur avec les Affections de Longue Durée (ALD) du Régime Général (88 % de la population). Entre 1994 et 2004, le taux moyen de progression annuelle était de 5,7 % en effectifs, alors que celui du coût n’était que de + 1,0 %. Cette croissance était principalement liée à la croissance du nombre de personnes atteints de diabète et de cancer [17]. Des modifications de définitions (pour le diabète par exemple) ou le vieillissement n’expliquent que très partiellement cette croissance. Preuve en est l’évolution d’une année sur l’autre. Au 31/12/2007, 14,2 % de la population étaient en ALD, soit par rapport à 2006, un chiffre en progression de 4,2 %, dont 1 point était lié à la modification de la structure d’âge. Cela revient à dire que 3,2 %, soit 76 % de la progression, sont dus à des facteurs non démographiques. C’est ce qu’il faut appeler « environnement au sens le plus large du terme ». La progression était particulièrement forte en un an pour le diabète + 8,2 %, les cancers + 6,5 % et les maladies cardio-vasculaires + 6,4 %. Ces 14,2 % de la population en ALD contribuent à 64 % des dépenses (60 % en 2004) et les prévisions sont de 70 % pour 2015 [14].

Considérer l’environnement de façon globale : l’exemple du cancer

16On a vu ci-dessus qu’il est nécessaire de définir l’environnement au sens large pour qualifier tout ce qui n’est pas la conséquence du changement démographique. La polémique autour du lien entre cancer et environnement illustre bien les termes du débat. Deux thèses s’affrontent. L’une, dont les représentants sont en France principalement les Académies de Médecine et de Sciences, calcule des risques avérés, c’est-à-dire des risques attribuables déterminés à partir d’enquêtes épidémiologiques [1]. Cette façon de faire est par principe réductrice, puisqu’elle s’appuie sur des facteurs de risques bien identifiés pour lesquels on dispose d’études chez l’homme et ne prend pas en considération les données expérimentales. La part du tabac et de l’alcool, facteurs de risque faisant l’objet de nombreuses études épidémiologiques, apparaît, dans ces conditions, déterminante. Pour les raisons inverses, la part des pollutions (< 1 %) apparaît négligeable et l’environnement social n’existe tout simplement pas.

17Une autre approche est de partir d’une définition globale de l’environnement. L’incidence du cancer en France a progressé entre 1980 et 2005 de + 93 % chez l’homme et de + 84 % chez la femme, mais le changement démographique n’expliquant que 41 % de cette augmentation chez l’homme et 29% chez la femme, le reste, respectivement + 52 % et + 55 % doit donc être attribué à des facteurs d’environnement au sens large du mot. Rien ne permet de rapporter cette progression au tabagisme et à l’alcoolisme, dont la prévalence est en baisse régulière depuis plusieurs décennies, ce dont témoigne la baisse des cancers qui leur sont les plus liés (poumon et œsophage chez l’homme), ni au seul dépistage. D’autres facteurs d’environnement sont en cause comme le montrent les études s’appuyant sur les registres de jumeaux, les changements de taux dans les populations migrantes, les variations sociales, spatiales et temporelles (la croissance du cancer de l’enfant en Europe sur 30 ans par exemple). Ce même type de données montre que ce raisonnement s’applique aux grandes maladies chroniques [2].

Le principe de précaution et la demande citoyenne

18Un élément déterminant du changement de paradigme est l’évolution de la demande citoyenne. Dans la 1^re révolution de santé publique, la démarche reste portée par les professionnels. Aujourd’hui, la demande citoyenne a considérablement changé de nature en même temps que changeait la relation de la société au progrès scientifique. La conscience s’est faite que le progrès technique n’est pas uniquement synonyme de progrès pour l’homme. Il a aussi des effets négatifs qui peuvent être graves et irréversibles. Cela a donné naissance au principe de précaution. Celui-ci est né de la protection de l’environnement, mais est très vite passé à la protection de la santé. Plus largement, un mouvement sociétal s’est construit au cours de la dernière décennie autour de l’idée de justice environnementale, principalement dans les pays anglo-saxons, sur la base du constat que ce sont certaines catégories ethniques ou sociales qui sont les plus exposées aux nuisances [18]. On retrouve là une filiation avec le mouvement de la médecine sociale du milieu du XIX^e siècle. Cela a des conséquences sur la conception même de la prévention, sur les disciplines scientifiques à développer pour répondre à cette demande d’anticipation des impacts et sur la légitimité des citoyens à intervenir dans le processus.

Gérer le risque environnemental ou les trois âges de la prévention [3]

Vers une définition écosystémique de la santé [6]

24En 1948, l’OMS définissait la santé comme un état de bien être et pas seulement comme l’absence de maladie. Cela a débouché ensuite sur une vision communautaire de la santé (Charte d’Ottawa). Ceci s’avère cependant aujourd’hui insuffisant face aux enjeux actuels de santé. La notion d’écosystème est née en 1935 et elle trouve une application dans le champ de la santé en permettant de comprendre que la santé est la traduction de la qualité de la relation de la personne humaine à son écosystème. L’écosystème, ce peut être le logement, le travail, le quartier ou la ville. Par exemple, une ville conçue pour la voiture engendre une pollution urbaine, mais aussi une baisse d’activité physique, et donc un risque d’obésité. Plus largement, santé de l’écosystème et santé humaine sont intimement liées. Nombreux sont aujourd’hui les exemples qui le démontrent, du réchauffement climatique à la couche d’ozone stratosphérique, de la pollution de l’ensemble de l’écosystème par des substances du type Polluants Organiques Persistants (POP), métaux lourds ou pesticides ou la génération d’ozone troposphérique via les Composés Organiques Volatils (COV).

Conséquences institutionnelles

25Le dispositif des agences de sécurité sanitaire a été structuré en France principalement avec la loi de juillet 1998, mais il doit être complété pour répondre au nouveau paradigme écosystémique. Cela passe en priorité par la constitution d’un Institut de Veille Environnementale (IVE). Cet IVE serait le pendant de l’actuel Institut de Veille Sanitaire (InVS) et aurait pour mission de suivre l’évolution des écosystèmes, non seulement du point de vue de la pollution des milieux, mais plus largement de l’état de la faune et de la flore.

26Cette mutation suppose également une structuration de la recherche en santé et environnement. Celle-ci est actuellement éclatée et marginale au sein de l’INSERM, lequel est centré presqu’exclusivement sur le biomédical, et du CNRS. Une solution pourrait être la création d’un Institut dédié, sur le modèle du dispositif américain, dans lequel le National Institute of Environmental Health Sciences (NIEHS) joue un rôle de leadership permettant de dynamiser la recherche universitaire.

27Cette vision écosystémique de la santé doit conduire aussi à repenser la formation des professionnels de santé, mais aussi celle de tous ceux dont l’activité peut avoir un impact sanitaire (notamment ingénieurs, architectes, urbanistes), pour faire en sorte qu’ils soient des acteurs de santé conscients comme leurs prédécesseurs du XIX^e siècle. Plus largement, ce doit être aussi la formation de tout citoyen, et ce, dès le plus jeune âge, pour permettre à chacun de comprendre les enjeux et d’appliquer à lui-même et à la société le principe de précaution de façon consciente et éclairée.