1Construire les agences régionales est bien une chance à saisir pour notre système de santé [4]. Depuis 2007, les rapports Attali [1], Bur [7], Ritter [21] de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales [13] proposent la création d’agences régionales de santé (ARS). Quels peuvent être les points de repères de l’émergence de ce concept et des éléments permettant sa mise en œuvre ? Quels peuvent être ses points forts et ses points faibles ? Est-ce qu’une proposition supplémentaire peut être faite, comme un modèle de principe de gestion permettant de pérenniser les offres de santé ? Pour apporter des éléments de réponse à ces questions, nous avons consulté ces rapports ainsi que la littérature professionnelle et scientifique.

Pour une agence régionale de santé porteuse d’une politique régionale de santé publique

2Le concept d’agence régionale et les arguments le justifiant ne datent pas de 2007. Cette agence est proposée sous la forme d’« une Agence régionale des services de santé » dans le chapitre IV « Solidarité nationale, régulation locale : un modèle pour 2010 » du rapport Soubie de 1993 [23]. En 1994, le niveau régional est, pour le Haut comité de la santé publique (HCSP), le bon niveau pour une programmation stratégique d’actions de santé basées sur des priorités notamment régionales. Cela « permettrait de développer la coordination des différents partenaires et de compléter les schémas régionaux d’organisation des soins en structurant en amont les activités de[...] prévention, et en aval les activités de réhabilitation et de réinsertion » [11]. En 1996, pour Marrot, « il faut mettre un terme à la multiplicité des centres de décision et instaurer, au moins, une unité de direction de la santé publique. En raison de la nature des problèmes posés cette direction doit être régionale » [17]. Garcia proposait que la politique régionale soit articulée autour d’une agence régionale de santé (ARS) [10]. Pour Peletier, cette politique devrait permettre la mise en œuvre d’une véritable politique de prévention [19]. Des propositions pour des ARS sont faites en 1998 dans le rapport du HCSP « Allocation régionale des ressources et réduction des inégalités de santé » [12].

3Depuis une quinzaine d’années, les dispositifs permettant la mise en œuvre d’ARS se sont mis en place : pour les priorités de santé, les programmes nationaux de santé (PNS), les objectifs de la Loi relative à la politique de santé publique et les conférences régionales de santé (CRS) ; pour la prévention, les programmes régionaux de santé (PRS), plans régionaux de santé publique (PRSP) et groupement régional de santé publique (GRSP) ; pour les soins : trois générations de schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) se sont succédés [16] ; pour le médico-social et le social, nous avons l’exemple des schémas départementaux pour personnes âgées et les schémas sociaux [14] ; et pour la sécurité sanitaire, les cellules interrégionales d’épidémiologie d’intervention (CIRE). Réseaux de santé [3] et observatoires régionaux de santé (ORS) sont venus compléter ces dispositifs. Des apprentissages collectifs et organisationnels ont été réalisés par les professionnels et les acteurs de santé publique, dont les usagers [5], pour faire évoluer les comportements, les organisations et les pratiques. Ils ont favorisé l’élaboration d’une démarche et d’une culture de santé publique régionale et territoriale.

4La prise en charge globale des besoins de santé de la population par des offres articulées au sein d’un continuum « prévention, ambulatoire, soins, médico-social, social, sécurité sanitaire, réseau de santé, enseignement et recherche » par priorité et par territoire de santé, reste un objectif d’avenir. L’organisation du système de santé est cloisonnée [7, 21] et présente un manque de lisibilité, d’efficacité et d’efficience [7]. Il manque un chef d’orchestre : les directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales (DRASS et DDASS, ministère en charge de la santé) mettent en œuvre les PRSP-GRSP avec la préfecture de région (ministère de l’intérieur) ; l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH, ministère en charge de la santé et Assurance maladie) met en œuvre les SROS pour le secteur sanitaire (établissements publics et privés) ; les collectivités territoriales mettent en œuvre des planifications médico-sociales et sociales [14]. Les Unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) et les Unions régionales des médecins libéraux (URML) ont pu venir soutenir ces dispositifs. S’il existe des exemples de PRS efficaces [2] ou de SROS introduisant davantage d’équité différentielle dans un territoire de santé donné [6], les partenariats doivent continuer à être renforcés tout en prenant en compte la répartition inégale des professionnels de santé et les enjeux liés à une population vieillissante, et ce, dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé.

5Pour renforcer les avancées et faire face à ces problématiques, la création des ARS est actuellement proposée [1, 7, 13, 21]. La réduction des inégalités de santé [7, 12, 15, 23], le développement d’offres de prévention [1, 7, 11, 21], la prise en compte des déterminants de santé [1, 7, 23], de la sécurité sanitaire [7, 21] et le renforcement de la participation des usagers et des élus [5] doivent devenir des objectifs prioritaires de politiques de santé publique régionales et territoriales mises en œuvre par les ARS. La possibilité pour les agences d’adapter les thématiques nationales aux spécificités régionales et territoriales, doit être élargie [7, 20]. Les ARS auront notamment la charge de l’offre de soins tant hospitalière publique et privée qu’ambulatoire. Des marges de manœuvres financières et organisationnelles pourraient être laissées aux agences [7]. Il restera à clarifier le partage des compétences entre État (ministère en charge de la santé et ministère de l’Intérieur), Assurance maladie et collectivités territoriales, et de faire évoluer les mesures statutaires de leurs professionnels [21, 23].

6Pour piloter cette mise en cohérence et en dynamique qui doit devenir efficiente, l’informatisation en santé est un autre pari complémentaire à réussir. Identifier au niveau d’un territoire de santé des besoins de santé, prévoir les offres du continuum et la fongibilité des enveloppes [21] est un premier pas. Il doit néanmoins s’accompagner d’un suivi clair des moyens financiers et humains mis en œuvre. Tester et suivre la réalité de ces moyens mis en œuvre, c’est mieux : c’est la condition sine qua none de leur pérennité dans le temps, déterminant incontournable de la réussite des offres. L’expérience accumulée, notamment dans les établissements de santé, peut ici être utile. Ils sont en train d’élaborer des outils de pilotage leur permettant de prévoir les recettes et dépenses des activités contractualisées avec les agences régionales. Ils réalisent un état prévisionnel des recettes et des dépenses : l’EPRD (décret n? 2005-1474 du 30 novembre 2005). La tarification à l’activité (T2A)-EPRD [9, 18] s’inscrit dans le concert des réformes hospitalières « Hôpital 2007 » avec le SROS de troisième génération, la nouvelle gouvernance avec les pôles d’activité [8] et la certification. Nous pensons que ce modèle de principe de gestion, essentiellement mis en œuvre pour les soins, peut être aussi développé par les agences régionales et pour les autres offres. L’évolution des missions des agences régionales devrait aller dans ce sens : le rapport de l’IGF et de l’IGAS d’avril 2007 [13] recommande que soit : « Améliorer l’utilisation des leviers des ARH en matière financière et budgétaire, en [...] développant les outils d’analyse des états prévisionnels des recettes et des dépenses » et « Recentrer la mission des ARH sur la performance hospitalière à travers les contrats d’objectifs [...] ». Pour Ritter, il faut « renforcer [...] les outils de pilotage [...] » et notamment « des outils de financement et de suivi informatisés de ces offres doivent être améliorés » [21]. Pour Bur, « L’ARS devra disposer [...] d’outils lui permettant de promouvoir des organisations efficientes et de suivre la performance des producteurs de soins » [7]. L’EPRD peut venir renforcer ce que ces rapports préconisent pour des offres du continuum « prévention, ambulatoire, soins, médico-sociale, sociale, sécurité sanitaire, réseau de santé » réalistes et pérennes sur le moyen et long terme. Nous pensons que ce modèle de principe de gestion peut aussi être une chance à saisir pour notre système de santé.

Pour un état prévisionnel des recettes et des dépenses favorisant la recherche d’équilibres structurels