Introduction
1Villeurbanne est une ville de 127 000 habitants, très intégrée dans l’agglomération lyonnaise et présentant une forte mixité sociale et culturelle. Elle a la particularité de disposer depuis 1935 d’un service de santé scolaire. En France, seule une quinzaine de communes dispose d’un tel service, la santé scolaire ayant été affirmée comme une compétence de l’État par l’ordonnance 42.2407 du 18 octobre 1945.
2En 1998, la Municipalité décide de mieux adapter l’activité de ce service aux besoins des écoles. En effet, ceux-ci paraissent avoir évolué de façon différente suivant les quartiers. Une démarche de planification est alors engagée. Elle démarre par la création d’un système d’information destiné à mieux connaître les besoins. Après une description du contexte, cet article présente le système d’information construit et ses outils ainsi que leur mode d’élaboration. Il détaille ensuite leur utilisation pour la planification et le suivi de l’activité du service, puis discute l’intérêt et les limites de cette démarche.
Contexte
3Villeurbanne fait partie du réseau des villes santé de l’OMS. Son adhésion à ce réseau en 1991 répond à sa volonté de développer des politiques favorables à la santé et de coopérer avec des villes affichant les mêmes ambitions. Le service de santé scolaire fait partie des outils de la politique santé de Villeurbanne. Il dépend depuis 1998 de la Direction de l’Hygiène et de la Santé Publique (DHSP). Il emploie deux médecins à temps plein et dispose de 10 équivalents temps plein infirmiers. L’équipe de santé scolaire intervient dans les 30 groupes scolaires de la ville (24 publics et 6 privés) et s’adresse à près de 9 500 élèves, de la grande section de maternelle au cours moyen deuxième année.
4Les missions de santé scolaire sont définies par la circulaire n° 2001-012 du 12 janvier 2001 et s’appliquent aux équipes municipales comme à celles de l’Éducation nationale. Elles visent à promouvoir la santé des élèves et s’organisent selon six grands axes :
- le suivi de la santé des élèves par la réalisation de bilans de santé aux âges importants du développement de l’enfant et de sa scolarité et par des examens à la demande et des dépistages systématiques (sensoriels notamment) ;
- l’intégration des enfants handicapés ou porteurs de maladies chroniques ;
- la protection de l’enfance et la prévention de la maltraitance ;
- la prévention et la lutte contre l’échec scolaire ;
- la prévention des maladies transmissibles particulières (méningites à méningocoques, tuberculose…) ;
- l’éducation à la santé.
5Le service municipal de santé scolaire de Villeurbanne répond à ces missions en prenant en compte les besoins spécifiques de chaque groupe scolaire. Ses ressources en personnel lui permettent de réaliser un suivi sanitaire des élèves plus complet que celui effectué par les services académiques et de consacrer du temps à la promotion de la santé. Les équipes ont une connaissance du territoire qui leur permet d’assurer au mieux l’orientation, ainsi que le suivi et l’accompagnement des familles. Des partenariats locaux peuvent être organisés, notamment avec les centres sociaux. Enfin, une cohérence est développée entre les actions en milieu scolaire et la politique de santé municipale concernant en particulier la promotion et l’éducation à la santé, la lutte contre les exclusions et la prévention des conduites à risques et addictives.
Élaboration du système d’information du Service Municipal de Santé Scolaire
6Planifier l’activité du service et l’adapter aux besoins des différentes écoles supposent de les connaître de façon objective. Or, les données disponibles sur les écoliers de Villeurbanne en 1998 sont quasi inexistantes autant sur l’aspect sanitaire que social. Les informations recueillies par le service correspondent essentiellement à des données d’activité. La DHSP décide alors de construire un système d’information permettant de mesurer les besoins.
Finalité et objectifs
7La finalité du système d’information du service de santé scolaire est de permettre d’une part d’établir les priorités d’action du service et d’autre part d’adapter dans le temps l’activité aux besoins réels des différents groupes scolaires. Son objectif général est de fournir une vision globale et de repérer les problèmes de santé spécifiques des élèves à partir d’indicateurs choisis de façon consensuelle, indicateurs sanitaires et sociaux, indicateurs de ressources (ou de structure) et indicateurs de processus.
Démarche
8La construction du système d’information démarre en 1999. Elle repose sur un processus collaboratif et consensuel autour des indicateurs à suivre. Un groupe de travail réunissant six personnes du service et un coordonnateur de la direction, est constitué. Il sollicite à plusieurs reprises la collaboration des deux inspecteurs de l’éducation nationale intervenant sur Villeurbanne.
9Le groupe adopte une approche globale considérant la santé et les différents éléments pouvant l’influencer. Après une mise à plat des informations disponibles à partir de plusieurs sources, il définit 58 indicateurs et les répartit en quatre groupes :
- ceux traduisant les caractéristiques structurelles des groupes scolaires ;
- ceux mesurant la santé et l’environnement social des élèves ;
- ceux concernant l’environnement éducatif des groupes scolaires ;
- et ceux s’intéressant à l’environnement médico-social des groupes scolaires.
10Ces indicateurs définis, le système d’information est expérimenté pendant trois ans.
11En 2003, une évaluation est demandée à l’Observatoire Régional de la Santé (ORS) Rhône-Alpes dans le but de l’améliorer, de l’alléger et de le rendre plus « communicant ». Celle-ci permet l’intégration de nouveaux indicateurs de besoins tout en réduisant le nombre global d’indicateurs (ils passent de 58 à 42, les indicateurs reflétant davantage l’activité des infirmières que les besoins des enfants étant supprimés). L’ORS propose par ailleurs une nouvelle méthode pour classer les écoles en fonction de leurs besoins basée sur une Analyse en Composantes Principales (ACP) à partir de 20 variables.
12Le groupe de travail se saisit des résultats de l’évaluation pour adapter et simplifier le système d’information et aboutir à sa dernière version, décrite ci-après.
Les indicateurs du système d’information
13Les indicateurs du système d’information, au nombre de 42, sont présentés dans le tableau I. Ils sont répartis en trois groupes : typologie structurelle scolaire (5 indicateurs), environnement médico-social du groupe scolaire (4) et santé et environnement social des élèves (21 indicateurs pour la section « suivi global de la santé des élèves » et 12 pour la section « protection de l’enfance et prévention de l’échec scolaire »).
Indicateurs du système d’information du Service Municipal de Santé Scolaire
Indicateurs du système d’information du Service Municipal de Santé Scolaire
Recueil et traitement des données
14Les données sont recueillies par les médecins et les infirmières. Ceux-ci relèvent les informations liées à leur activité et collectent auprès de sources extérieures les informations dont ils ne disposent pas. Les outils de ce recueil sont :
- les « carnets de bord médecin et infirmier » remplis de façon bimensuelle ;
- le « relevé d’activité » standardisé renseigné une fois par an qui regroupe les données par groupe scolaire ;
- et le « guide pratique » qui définit de façon précise chaque indicateur et précise leur mode de calcul.
15Plusieurs traitements sont réalisés en fonction des objectifs poursuivis :
161. Suivi de l’évolution de l’état sanitaire et social des enfants
17Chaque année, la DHSP dresse un tableau de bord présentant l’ensemble des indicateurs collectés pour chaque groupe scolaire et pour la ville entière. Les indicateurs du groupe « santé et environnement social des élèves » des écoles sont catégorisés, selon leur position par rapport à la moyenne municipale (m), en quatre classes dont les bornes sont (m – écart-type), m et (m + écart-type). Ces quatre classes ont un code couleur : vert, mauve, orange, rouge dans l’ordre croissant des classes obtenues. Ainsi, il est possible de repérer visuellement le positionnement des écoles par rapport à l’ensemble de la ville pour chaque indicateur.
18Sur la ville entière, les différents indicateurs sont suivis dans le temps. Ils peuvent l’être également pour chaque groupe scolaire. Ce suivi permet de repérer les évolutions préoccupantes et peut être à l’origine de décisions d’actions.
192. Évaluation des actions menées par le service
20Lors de mise en place d’actions particulières, des indicateurs peuvent être extraits du système d’information afin de participer à leur évaluation.
213. Classement des écoles en fonction de leurs besoins
22Le classement des écoles en quatre groupes de besoins est aujourd’hui réalisé tous les trois ans par l’ORS grâce à une analyse en composantes principales (ACP) basée sur les 20 variables du système d’information jugées les plus pertinentes pour l’étude des besoins (celles-ci seront 29 à terme car 9 ont été rajoutées en 2003-2004). Sept variables utilisées concernent la santé des enfants, six sont des variables sociales, quatre sont des variables scolaires et trois mesurent l’offre de soins. L’ACP permet de résumer ces informations sur deux axes factoriels, le premier pouvant être interprété comme celui des difficultés sociales et le second comme celui des difficultés scolaires et de santé. Elle répartit les écoles en quatre groupes présentant des difficultés croissantes. La typologie des écoles ainsi réalisée est essentiellement utilisée en interne dans la Direction de l’hygiène et de la santé publique, au service politique de la ville et à la Direction Prévention, Médiation et Sécurité. La diffusion externe est limitée aux inspecteurs de l’Éducation Nationale pour éviter des interprétations « sauvages » et la discrimination des groupes scolaires ayant un niveau important de problèmes.
Planification à partir des indicateurs du système d’information
Analyse des besoins des groupes scolaires et de l’état de santé des écoliers
23Le système d’information est utilisé pour déterminer le niveau de besoins des écoles et pour observer la santé des écoliers de la ville.
24– Classement des groupes scolaires
25L’analyse en composantes principales permet de définir une typologie des écoles en quatre groupes (de I à IV) selon un niveau croissant de problèmes sanitaires et sociaux. Cette typologie est présentée en fin d’année scolaire à l’ensemble du service pour discussion et validation. Les écoles des groupes III et IV sont identifiées comme nécessitant plus d’interventions du service (cf. tableau II).
Activités du service de santé scolaire en fonction de la typologie des écoles
Activités du service de santé scolaire en fonction de la typologie des écoles
26– Observatoire de la santé des enfants de Villeurbanne
27Les bilans systématiques et notamment la visite d’amission touchent pratiquement tous les enfants villeurbannais. À ce titre, l’analyse des données produites par le système d’information pour cette classe d’âge donne une photographie intéressante de leur état de santé au moment de l’entrée à l’école primaire.
28De nombreuses analyses sont par ailleurs permises à partir du système d’information : il est possible de s’intéresser spécifiquement à un sujet concernant tous les groupes scolaires (vaccinations problématiques sociales, etc.), à un territoire regroupant plusieurs écoles, ou à l’évolution d’un indicateur sur la ville, un groupe de priorité ou une école.
29L’analyse dans le temps des données recueillies peut révéler d’éventuels problèmes. L’étude des cinq dernières années a montré par exemple un doublement en cinq ans de la déficience visuelle dépistée chez les enfants de 5-6 ans (de 9 à 20 %). Cette évolution peut être attribuée soit à une augmentation des troubles, soit à une amélioration du dépistage scolaire, soit à une combinaison des deux. Elle est conforme à des évolutions observées au niveau national auprès d’élèves de CM2 [4].
Planification du temps des infirmières
30Le système d’information permet de répartir le temps des infirmières sur les groupes scolaires.
31Dans un premier temps, les activités à réaliser par le service de santé scolaire sont définies en fonction de la typologie des écoles, elles apparaissent dans le tableau II.
32Le temps infirmier nécessaire à chaque école est ensuite calculé en tenant compte des effectifs attendus d’écoliers, du nombre de classes, des temps nécessaires à chaque activité et de la typologie. Dans les écoles des groupes III et IV, davantage de temps est attribué à certaines activités comme le programme de promotion santé en cours préparatoire (37 h par classe au lieu de 30 h permettant de développer la participation des familles et d’élargir l’action sur le quartier), ou les dépistages buccodentaires comprenant l’éducation santé, l’accompagnement et le suivi en cours moyen 1 (6 h par classe contre 5 h pour le groupe II et 3 h 30 pour le groupe I). Le bilan infirmier en CE2 n’est réalisé qu’en groupe III et IV. Un temps d’ajustement est prévu pour le temps administratif et le travail en partenariat. Il est différencié suivant la typologie (5 % du total du temps calculé pour le groupe I, 10 % pour le II, 15 % pour le III et 20 % pour le IV).
33Cette répartition permet de consacrer plus de ressources en personnel aux groupes scolaires les plus en difficultés.
Programmation et mesure d’impacts d’actions spécifiques
34L’analyse du Tableau de bord annuel issu du système d’information permet d’identifier des problèmes et de programmer des actions pour les corriger. En 1999-2000, devant les chiffres révélés par le dépistage bucco-dentaire réalisé au sein des écoles, à savoir 36 % des enfants examinés en CM1 nécessitant des soins dentaires, nous avons décidé la mise en place d’une action de prévention pour la rentrée scolaire 2000. Un dépistage systématique a été organisé en CM1 et une action d’éducation pour la santé a été réalisée en deux vagues, en CE2 à l’occasion des bilans infirmiers dans les écoles des groupes III et IV et en CM1 avant le dépistage. Le suivi des indicateurs a permis de mesurer l’impact de ces actions. En effet en 2002-2003, 26 % des enfants de CM1 dépistés ont du être orientés vers des soins dentaires. Ces chiffres sont des moyennes calculées sur toutes les écoles de la ville. Dans certaines écoles, le pourcentage de suivis préconisés a été divisé par deux entre les années scolaires 2000-2001 et 2002-2003.
Description de l’activité du service
35Le recueil régulier des indicateurs de santé scolaire est un reflet de l’activité du service utile à son suivi et à sa valorisation au sein et à l’extérieur de la municipalité.
36Au cours de l’année scolaire 2003-2004, les infirmières et médecins de Villeurbanne ont réalisé 1 587 visites d’admission (en grande section de maternelle et CP) pour 1 644 élèves concernés, soit 96,5 %. 39 % de ces visites ont donné lieu à une orientation. 378 écoliers (soit 4 %) ont bénéficié d’examens à la demande, ce pourcentage s’élève à 6,5 % dans les écoles du groupe IV. 1 527 enfants ont bénéficié d’un dépistage auditif (12,3 % orientés) et 4 071 enfants d’un dépistage visuel (17 % orientés). Un bilan infirmier a été réalisé chez 613 élèves de CE2 des groupes III et IV (sur 625 concernés) et 1 057 enfants ont fait l’objet d’un dépistage bucco-dentaire (91,4 % des CM1). 42 conventions d’intégration ont permis à des enfants handicapés de suivre un cursus scolaire adapté.
37166 enfants de différents niveaux (soit 1,7 % des effectifs) ont bénéficié d’un projet d’accueil individualisé du fait de pathologies diverses. 44 % souffraient d’asthme, 25,3 % nécessitaient un régime alimentaire particulier, 6,6 % présentaient une maladie neurologique, 6 % une maladie hématologique, 4,8 % un diabète, 3,6 % une pathologie digestive et 9,6 % d’autres maladies.
Discussion
Autres expériences
38À partir de la littérature et de contacts avec plusieurs académies et villes disposant d’un service de santé scolaire, nous avons cherché à connaître d’autres expériences de planification en santé scolaire à partir d’indicateurs. Dans l’Académie de Versailles par exemple, la répartition des moyens s’effectuait en 1999 en prenant en compte des critères « scolaires » appliqués aux élèves : situation de l’école en zone d’éducation prioritaire ou zone sensible, type d’établissement (premier degré, collège, lycée, lycée professionnel) et éventuellement section d’éducation spéciale. Dans l’Académie de Reims des critères du même type sont utilisés avec des critères supplémentaires, caractère urbain ou rural des collèges et nécessité de réaliser un bilan de 6 ans. Les villes de Grenoble, Lyon, Bordeaux et Angers se sont engagées à des degrés divers dans des approches par indicateurs pour orienter l’activité de leur service de santé scolaire soit de façon globale, soit sur des champs précis de leur action (dépistages bucco-dentaires, auditifs…) [1]. Dans la littérature, les travaux que nous avons pu trouver traitent de la santé des enfants scolarisés en maternelle et primaire et abordent peu la planification en santé scolaire. Citons au niveau national l’enquête triennale en milieu scolaire de la DREES qui détaille jusqu’au niveau régional des données sur la santé des 5-6 ans [3], l’observatoire local de la santé des élèves castelroussins [5] réalisé à partir des examens systématiques réalisés à 3-4 ans et 5-6 ans et l’observatoire régional d’épidémiologie scolaire [6] du Languedoc-Roussillon s’intéressant aux enfants de grande section de maternelle.
Apports des indicateurs et de la démarche
39Les apports du système d’information mis en place sont reconnus au sein du service et relèvent de différents ordres :
40– Le système d’information est utile et source d’équité : grâce aux données qu’il produit, il a été possible de classer les écoles en quatre groupes présentant des niveaux de besoin différents, d’allouer sur des critères objectifs davantage de temps aux écoles les plus en difficulté et de différencier les actions pour répondre au mieux aux besoins.
41– La démarche n’est pas rigide. Le classement est présenté à l’équipe, le ressenti sur le terrain est pris en compte et des échanges ont lieu entre les membres du service sur les pratiques, les publics et les partenariats.
42– Le Tableau de bord annuel permet d’appréhender de façon précise l’activité du service et donne une visibilité à ce qui est réalisé.
43– Un suivi de la situation des écoles dans le temps est rendu possible par le système d’information.
44– Chaque année, des données extraites du système d’information servent de base à une réunion entre le service de santé scolaire et l’adjoint au Maire chargé de la santé scolaire. Cela permet des discussions sur la base de données objectives.
45– Le système d’information donne une image des quartiers de la ville qui peut être partagée avec d’autres activités de la Direction ou de la Municipalité.
Limites
46Cependant, plusieurs limites ont été identifiées, parfois liées à la conception et au fonctionnement du système. Certaines d’entre elles pourront être corrigées à l’avenir.
47– Le travail de recueil des données est lourd compte tenu du nombre des indicateurs et de la régularité nécessaire pour le calcul de certains. Ce point a déjà fait l’objet d’améliorations.
48– L’instrument de mesure est imparfait. Les indicateurs ne rendent pas compte exactement des besoins de santé des élèves, même si leur ensemble permet de les approcher.
49– L’unité géographique, périmètre scolaire, n’est pas toujours adéquate, notamment pour l’analyse de l’offre.
50Par ailleurs, le système d’information est sans doute une condition nécessaire mais non suffisante pour l’adhésion de tous aux décisions : lorsque des arbitrages sont nécessaires sur le classement de certaines écoles, ils peuvent être ressentis de manière négative par l’équipe bien que la démarche soit rigoureuse et transparente et qu’il soit effectué à partir de données objectives.
Perspectives
51Au total, la mise en place du système d’information du service municipal de santé scolaire nous a permis d’atteindre nos objectifs, mieux connaître l’état de santé des enfants et adapter l’activité du service aux besoins qui s’avèrent différents selon les écoles. Il reste encore perfectible (simplification, ajout d’indicateurs plus pertinents, amélioration de la qualité du recueil…) mais joue déjà correctement aujourd’hui trois fonctions principales : le classement des écoles et la gestion du temps des infirmières, le suivi de l’activité du service et l’observation de l’état de santé des enfants villeurbannais.
52Concernant le classement, nous avons décidé de le revoir tous les trois ans pour continuer à nous adapter aux besoins sans remettre en cause chaque année l’organisation du service. Il sera réalisé à l’aide d’une analyse en composante principale à partir de la moyenne des indicateurs recueillis sur trois ans.
53Le Tableau de bord annuel nous sera utile chaque année pour faire le point sur l’activité du service et pour l’adapter dans le temps. Nous restons attentifs en particulier aux tendances à l’échelle de la ville car si elles évoluent dans un sens ou dans un autre, nous devrons modifier nos actions et adapter les moyens à mettre en œuvre.
54Enfin, l’exploitation des données sanitaires du système d’information est un axe que nous souhaitons encore développer pour notre propre utilisation ainsi que pour nos partenaires tels que le Conseil général et l’Inspection académique.
Bibliographie
BIBLIOGRAPHIE
- 1Fortin M. Observation sanitaire et sociale des enfants scolarisés à Villeurbanne : approche par indicateurs. [Mémoire de maîtrise de sciences sanitaires et sociales] Lyon : Univ. Lyon 1, 1999 : 29 p.
- 2Guerrier-Sagnes F, Meister AM, Deparis MJ, Gayrard P. Service municipal de santé scolaire et promotion de la santé à Villeurbanne. Santé Publique 2005 ; 3 : 475-84.
- 3Guignon N, Niel X. L’état de santé des enfants de 5-6 ans dans les régions - les disparités régionales appréhendées au travers des bilans de santé scolaire. DREES, Études et résultats 2003 ; 205 : 12 p.
- 4Labeyrie C, Niel X. La santé des enfants scolarisés en CM2 à travers les enquêtes de santé scolaire en 2001-2002. DRESS, Études et résultats 2004 ; 313 : 12 p.
- 5Leclerc C, Boin M. Observatoire local de la santé des élèves castelroussins – Année scolaire 2001-2002. sl : Observatoire régional de la santé Centre, 2002. (4 volumes).
- 6Observatoire Régional de la Santé Languedoc-Roussillon. Observatoire régional d’épidémiologie scolaire : résultats 1999-2000.
