Caractéristiques médico-psychiatriques

21La population des suicidants se caractérisait par une fréquence importante de troubles associés psychiatriques et somatiques.

22Les hommes étaient 46 % à présenter une pathologie organique (dont 25 % de pathologies liées à l’alcool), tandis que les femmes étaient 32 % à souffrir d’une pathologie organique, d’origine essentiellement endocrinienne (dysthyroïdie, diabète) ou présentaient des pathologies liées à des troubles du comportement alimentaire.

23Près d’un patient sur deux (49 %) présentait des antécédents psychiatriques, dont 40 % de syndrome dépressif. De plus, 44 % avaient un suivi psychiatrique antérieur, 60 % avaient déjà été hospitalisés en psychiatrie et 49 % avaient déjà fait une tentative de suicide (une en moyenne). Il est important de noter que 51 % de ces patients (n = 35) avaient fait au moins une tentative de suicide non suivie d’hospitalisation (pas de différence significative selon le sexe).

24La crise suicidaire était associée à une morbidité psychiatrique actuelle dans la majorité des cas : un état dépressif pour 67 % et un état anxieux pour 30 % d’entre eux.

Comparaison des deux échantillons

25Le tableau I compare les données socio-démographiques et médicales des deux échantillons. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux échantillons en ce qui concerne les données socio-démographiques.

Tableau I

Comparaison des données socio-démographiques et médicales des patients admis dans les différents services

Données socio-démographiques et médicales Unité spécialisée (N = 106) Autres services (N = 49) p Femmes 78 74 % 37 75 % NS Âge moyen 35,5 +/– 15 39,9 +/– 17 NS Vit seul(e) 36 34 % 24 49 % NS Employé(e) 37 35 % 17 35 % NS Sans profession 24 23 % 14 28 % Étudiant(e) 19 18 % 4 8 % Cadre supérieur(e) 12 11 % 4 8 % Pathologie organique 38 36 % 17 35 % NS Suivi psychiatrique 40 38 % 27 55 % 0,04 Moyenne d’hospitalisations en psychiatrie 0,75 +/– 1,48 1 +/– 1,51 NS Primosuicidants 52 49 % 27 55 % NS Nombre moyen de tentatives 1,1 +/– 1,6 1,2 +/– 2,3 NS Admission pendant la nuit 29 27 % 20 41 % 0,03

Comparaison des données socio-démographiques et médicales des patients admis dans les différents services

26En revanche, leurs antécédents psychiatriques étaient différents : les patients hospitalisés dans l’unité spécialisée avaient moins souvent que les autres un suivi psychiatrique (38 % versus 55 %, p = 0,04). L’heure de l’admission était aussi différente : moins d’un tiers des patients hospitalisés dans l’unité spécialisée étaient admis dans la nuit (70 % des admissions avaient lieu dans l’après-midi), alors que deux patients sur cinq étaient admis dans la nuit dans les services de médecine (27 % versus 41 %, p = 0,03).

Critères de qualité de la prise en charge des suicidants établis par l’ANAES

27Quatorze des quinze critères de l’ANAES ont été repris dans cette étude (le quinzième nécessitait de revoir les patients après l’hospitalisation).

28Le tableau II présente les résultats au CHU d’Angers comparés à ceux de l’enquête nationale. Le tableau III compare le respect des critères de l’ANAES entre les deux entités, seuls les critères pour lesquels la différence observée était statistiquement significative ont été relevés ci-dessous.

Tableau II

Résultats comparatifs des critères de l’ANAES

Enquête Étude Critères Nationale (N = ?) CHU (N = 155) p 1) Prise en charge initiale dans un service d’urgences 89,4 % 100 % NS 2) Examen somatique initial réalisé aux urgences 94,5 % 100 % NS 3) Premier entretien psychiatrique dans les 24 heures 69,9 % 89 % NS 4) Confidentialité de l’entretien 74,6 % 97 % NS 5) Au moins une deuxième visite du psychiatre 88 % 6) Entretiens pratiqués par le même psychiatre 27,3 % 67 % 10–7 7) Échelle structurée évaluant le risque de récidive 13,2 % 0 % 10–8 8) Au moins un entretien des proches par le psychiatre 48,7 % 9) Évaluation par une assistante sociale 17,6 % 16 % NS 10) L’hospitalisation dans un service approprié 100 % 11) Contacts préalables à la sortie effectués 75,5 % 12) Coordination des décisions par un professionnel référent 82 % 100 % NS 13) Rendez-vous en consultation spécialisée pris avant la sortie 51,3 % 14) Remise des coordonnées de structures joignables 24h/24h 37,6 % 30 % NS

Résultats comparatifs des critères de l’ANAES

Tableau III

Résultats comparatifs des critères de l’ANAES

Unité Autres Critères spécialisée (N = 106) services (N = 49) p 1) Prise en charge initiale dans un service d’urgences 100 % 100 % NS 2) Examen somatique initial réalisé aux urgences 100 % 100 % NS 3) Premier entretien psychiatrique dans les 24 heures 94 % 78 % 0,002 4) Confidentialité de l’entretien 99 % 91 % 0,03 5) Au moins une deuxième visite du psychiatre 92 % 78 % 0,008 6) Entretiens pratiqués par le même psychiatre 66 % 71 % NS 7) Échelle structurée évaluant le risque de récidive suicidaire 0 % 0 % NS 8) Au moins un entretien des proches par le psychiatre 58 % 27 % 0,0003 9) Évaluation par une assistante sociale 17 % 14 % NS 10) L’hospitalisation dans un service approprié 100 % 100 % NS 11) Contacts préalables à la sortie effectués 77 % 71 % NS 12) Coordination des décisions par un professionnel référent 100 % 100 % NS 13) Rendez-vous en consultation spécialisée pris avant la sortie 55 % 43 % NS 14) Remise des coordonnées de structures joignables 24h/24h 35 % 20 % NS

Résultats comparatifs des critères de l’ANAES

29Les patients avaient tous eu une prise en charge initiale dans un service d’urgence (ANAES, critère 1), ils provenaient pour 13 % directement du service d’accueil des urgences, et 87% du service de réanimation médicale où ils avaient tous bénéficié d’un examen somatique initial (ANAES, critère 2).

30Concernant la prise en charge médicale, ils étaient 89 % à avoir bénéficié d’un entretien psychiatrique dans les 24 heures (ANAES, critère 3) : 94 % pour l’unité de suicidologie, contre 78 % en Médecine (p = 0,0018). Les entretiens psychiatriques s’étaient déroulés dans un lieu permettant la confidentialité pour 97 % (ANAES, critère 4) : 99 % dans l’unité de suicidants et 91 % dans les services de médecine (p = 0,03). Ils étaient 88 % à avoir bénéficié d’au moins une deuxième visite du psychiatre (ANAES, critère 5) : 92 % dans l’unité spécialisée contre 78 % dans les services de médecine, p = 0,008. Ces entretiens étaient réalisés par le même psychiatre pour 67% des suicidants (ANAES, critère 6).

31Contrairement aux recommandations de l’ANAES (ANAES, critère 7), aucune échelle d’évaluation du risque de récidive suicidaire n’était utilisé, cependant les psychiatres connaissent cet instrument et s’en inspirent pour mener leurs entretiens.

32La famille avait été reçue (ANAES, critère 8) dans 48,7 % des cas : 58,5 % dans l’unité de suicidants, contre 27 % en médecine (p = 0,0003).

33Dans les deux unités, 16 % des suicidants avaient vu une assistante sociale (ANAES, critère 9), pour des difficultés de logement ou des problèmes de surendettement.

34Pour l’hospitalisation, ils avaient tous été orientés vers un service approprié (ANAES, critère 10). Un référent extérieur avait été contacté, afin de coordonner la sortie (ANAES, critère 11) pour trois quarts des patients et dans tous les services, un professionnel référent (médecin du service, psychiatre ou infirmière de psychiatrie) coordonnait les soins (ANAES, critère 12).

35Les rendez-vous prévus après la sortie figurent dans le tableau IV. C’est ainsi que 51 % des suicidants avaient quitté l’hôpital vers leur domicile avec un rendez-vous fixé en consultation spécialisée (ANAES, critère 13). Les patients n’ayant pas de suivi psychiatrique antérieur avaient un rendez-vous fixé avec un psychiatre pour 44 % d’entre eux : 54 % dans l’unité spécialisée et 14 % dans les services de médecine (p < 0,0008).

Tableau IV

Tableau comparatif des modalités de sortie selon l’entité d’hospitalisation

Modalités Unité spécialisée (N = 106) (N = 49) p RV avec un psychiatre 58 55 % 21 43 % NS RV avec un médecin généraliste 11 10,6 % 10 20,4 % NS Transfert 20 20 % 10 20,4 % NS Aucun 17 16 % 8 16 % NS Patients sans suivi psychiatrique antérieur Unité spécialisée (N = 65) Autres services (n = 22) p RV avec un psychiatre 35 54 % 3 13,6 % 0,0008 RV avec un médecin généraliste 9 14 % 6 27 % NS

Tableau comparatif des modalités de sortie selon l’entité d’hospitalisation

36Les coordonnées de structures joignables 24 heures sur 24 avaient été fournies à 30 % des patients (ANAES, critère 14).

37Dans l’analyse globale des résultats, neuf des quatorze critères de l’ANAES ont été respectés à plus de 65 % et trois à moins de 40 %.

Autres éléments de la prise en charge

Le séjour hospitalier

4144,5 % des patients avaient une chambre seule (84 % des hommes contre 31 % des femmes, p = 0,0003). La chambre de trois lits au sein de l’Unité des suicidants était exclusivement occupée par des femmes. Elles se disaient satisfaites de cette situation puisque étant hospitalisées pour le même motif, elles formaient des petits groupes de parole. Les hommes, eux, manifestaient plus souvent un désir de se « fondre dans la masse » et ne souhaitaient pas se rapprocher d’autres patients suicidants.

42Le nombre d’entretiens psychiatriques était de 3,2 ± 2 en moyenne. 70 % des patients avaient rencontré l’infirmière psychiatrique : 97 % dans l’unité des suicidants contre 12 % en médecine (p = 10^–6).

43La prescription d’examens complémentaires était peu importante, demandée le plus souvent par le médecin du service et comparable dans les deux unités.

44Comme le montre le tableau V, le nombre de patients recevant trois traitements était significativement plus élevé dans l’unité de suicidologie (16 % versus 3 %, p = 0,02). Dans les deux unités, il existait une différence significative (p = 0,02) entre les hommes et les femmes : Ces dernières se voyaient prescrire plus souvent un anxiolytique de type benzodiazépinique (26 % contre 16 %, p = 0,02), alors que les hommes bénéficiaient plutôt d’un neuroleptique (10,7 % contre 1,7 %, p = 0,02).

Tableau V

Tableau comparatif des modalités thérapeutiques dans les deux entités

Modalités thérapeutiques Unité spécialisée (N = 106) Autres services (N = 49) p N % N % Antidépresseurs (AD) 49 46 21 43 NS AD intraveineux 1 1 0 0 NS Anxiolytiques (AX) 59 57 19 39 NS AX intraveineux 6 5,6 6 12 NS Hypnotiques 14 13,2 7 14 NS Neuroleptiques 10 9,4 4 8 NS Un traitement 31 30 17 36 NS Deux traitements 32 31 17 36 NS Trois traitements 18 16 1 3 0,02 Aucun 25 23 12 25 NS

Tableau comparatif des modalités thérapeutiques dans les deux entités

Comparaison des deux modalités de prise en charge

56Les différences entre les deux entités sont résumées dans le tableau VI.

Tableau VI

Principales différences significatives dans les appréciations des suicidants concernant l’hospitalisation, selon les deux entités

Unité Autres Critères Réponse spécialisée (N = 106) services (N = 49) p Chambre seule oui 50 % 32 % 0,003 Gêne par le bruit de la nuit oui 13 % 32 % 0,03 Relations avec les autres patients (femmes) satisfaits 87 % 57 % 0,002 Entretien psychiatrique dans les 24 heures* oui 94 % 78 % 0,002 Confidentialité des entretiens* oui 99 % 91 % 0,03 Nombre de visites du psychiatre* moyenne 3,6 ± 2 2,3 ± 1 0,06 Visite de l’infirmier(e) psychiatrique oui 97 % 12 % 10–6 Famille reçue* oui 58 % 27 % 3,10–4 Prise en charge de la douleur morale satisfaits 93 % 77 % 0,005 Troisième classe de traitements oui 16 % 3 % 0,02 Amélioration de la dépression oui 89 % 71 % 0,007 Se sentir jugées (femmes) oui 4 % 14 % 0,05 RV avec un spécialiste* (sans suivi psy antérieur) oui 54 % 13,6 8,10–4 * Critères ANAES.

Principales différences significatives dans les appréciations des suicidants concernant l’hospitalisation, selon les deux entités

57Notons qu’une différence significative existait entre les deux unités concernant cinq critères de l’ANAES au profit de l’unité spécialisée d’accueil des suicidants. Il s’agissait de :

• l’entretien avec le psychiatre dans les 24 heures suivant l’hospitalisation ;
• la confidentialité des entretiens ;
• le nombre de visites du psychiatre ;
• la prise en charge de la famille ;
• la prise de rendez-vous de sortie (pour les patients sans suivi antérieur).

Une régression logistique a été effectuée sur les critères significativement différents (p < 0,05) entre les deux entités. C’est ainsi qu’après ajustement les différences persistantes mettaient en évidence une prise en charge moins active dans les services de médecine comparée au service de suicidologie :

• une présence paramédicale psychiatrique moindre et donc un moindre étayage de la part de l’infirmière psychiatrique (p < 0,04) ;
• une information sur l’état de santé plus réduite de la part des soignants (p < 0,03) ;
• un accueil des familles plus réduit (p = 0,01) ;
• une confidentialité des entretiens moins respectée (p < 0,003)
• une moindre amélioration des idéations dépressives (p < 0,04) ;
• un nombre de visites du psychiatre inférieur (p = 0,0001).

Caractéristiques médico-psychiatriques

60En ce qui concerne les antécédents des patients, les résultats obtenus ne diffèrent pas de ceux de la littérature [14] : La moitié des patients ont des antécédents psychiatriques dont 40 % de dépression et la moitié d’entre eux ont déjà fait au moins un geste suicidaire et pour la moitié de ces patients aucune hospitalisation n’a suivi ce geste ! Ce taux est nettement supérieur à ceux de la littérature qui rapporte 20 à 30 % des patients suicidants dans cette situation [17]. En effet ces patients ne parlent pas très facilement de cet acte antérieur et mettent surtout en valeur l’absence de gravité somatique et donc l’inutilité de l’hospitalisation voire même de l’appel du médecin.

Comparaison des deux échantillons

61Il y a un biais de sélection entre les deux échantillons dans la mesure où la répartition des patients dans les deux entités n’est pas faite par tirage au sort. Il était éthiquement difficile de faire un tirage au sort pour déterminer le lieu d’admission, d’autant plus que lors de la prise en charge initiale le consentement éclairé ne pouvait être recueilli auprès de ces patients en situation de souffrance extrême, souvent somnolents voire inconscients.

62L’unité spécialisée était donc le lieu d’admission préférentiel, l’admission se faisant dans les services de médecine quand les 6 lits de l’unité spécialisée étaient pris. C’est pourquoi, les patients hospitalisés dans l’après-midi sont le plus souvent admis dans l’unité spécialisée alors que les suicidants admis dans la nuit sont en grande majorité orientés vers les services de médecine. Une autre différence significative concerne le suivi psychiatrique puisque les patients ayant un suivi psychiatrique sont le plus souvent ceux orientés vers les services de médecine. On peut se demander si ces éléments témoignent de deux populations de suicidants différentes. Si oui, ces différences ont-elles une influence sur les critères étudiés ?

63En dehors de ces deux critères, il n’existe pas de différence statistique entre les deux échantillons qui sont donc comparables.

Les critères de l’ANAES

64Bien que tous les suicidants aient bénéficié d’un entretien psychiatrique au sein même du service de réanimation, peu d’entre eux s’en souviennent en raison de leur état neuropsychologique à l’admission (ces lacunes mnésiques sont attribuées aux qualités amnésiantes des benzodiazépines qui sont très souvent ingérées par les suicidants). En revanche, les patients hospitalisés dans l’unité spécialisée ont bénéficié plus rapidement d’un second entretien avec le psychiatre et le nombre global de ces entretiens y a été plus important : cette dernière dispose en effet d’une équipe pluridisciplinaire sur place ; la confidentialité des entretiens y est également plus aisée, en raison d’un espace prévu à cet effet, même si parfois la présence de plusieurs soignants (infirmière, psychiatre) a pu entraîner chez certains une attitude défensive. La grande mobilité du psychiatre de liaison rend parfois difficile la rencontre avec les familles.

65Si la majorité des critères de l’ANAES sont respectés, il reste cependant des points à améliorer.

66On remarque en effet la similitude (par rapport à l’audit clinique réalisé auprès de 41 établissements en 1999) des points les plus faibles (taux de réponses positives inférieurs à 40 %) de la prise en charge des suicidants, qu’il s’agisse de l’utilisation d’une échelle structurée sur le risque de récidive, les coordonnées de sortie et la visite d’un travailleur social (ce dernier critère semble cependant peu réalisable car de nombreux suicidants ne ressentent pas la nécessité d’une telle visite).

67Ce sont essentiellement les primo-suicidants (60 %) qui bénéficient, durant leur séjour, d’une visite de l’assistante sociale : ces chiffres sont similaires à ceux constatés par l’enquête ANAES (16 % versus 17,6 %). En revanche ces taux sont nettement supérieurs à ceux (4,7 %) relevés dans une autre étude [11], mais cette dernière a été réalisée dans les services d’urgences, où la durée moyenne de séjour était de 1,8 jours. Ceci plaide en faveur de la nécessité d’une équipe pluridisciplinaire permanente au sein d’une unité spécialisée, ce d’autant plus que les problèmes sociaux allégués par les suicidants concernent le logement et les situations de surendettement dont on connaît l’importance pour les récidives. Il en est de même pour l’accueil des familles qui est deux fois plus fréquent dans l’unité spécialisée.

68De plus, si pour les patients de l’unité d’accueil spécialisée les rendez-vous sont pris par l’équipe soignante, ceux de médecine sont les plus souvent amenés à prendre eux-mêmes leurs rendez-vous et privilégient alors le médecin traitant, bien qu’ils soient conscients que leur état nécessiterait un suivi spécifique. Ceci pourrait être préjudiciable aux suicidants qui ne bénéficient pas d’un suivi antérieur par un spécialiste.

69Une différence cependant est notée : les patients ont bénéficié d’entretiens réalisés par le même psychiatre dans une proportion de 67 % contre 27 % dans l’audit national [16].

70En revanche le dernier critère portant sur la vérification par le référent de l’assiduité du suivi n’a pas été étudié dans notre étude, centrée sur la prise en charge durant l’hospitalisation.

Autres éléments de la prise en charge

Les primo-suicidants

82Les primo-suicidants représentent la moitié de la cohorte. Nous avons vu que leur comportement à l’intérieur de l’hôpital, leur prise en charge et leur ressenti ne diffèrent pas de ceux des suicidants récidivants.

83Les motivations de leur tentative sont pour deux tiers des cas un état dépressif et pour un tiers un état anxieux avec impulsivité du geste. Il resterait à évaluer, pour ces patients, le bénéfice de l’hospitalisation systématique, même en l’absence de gravité somatique, dans le risque de récidive puisque les homologues récidivistes ont, pour moitié d’entre eux, réalisé un geste sans hospitalisation, ce qui est un facteur de risque connu !

Comparaison des deux modalités d’hospitalisation

84Sept patients de la cohorte ont bénéficié d’une hospitalisation dans les deux types d’unités : ils sont convaincus du bénéfice de l’unité spécialisée.

85Les différences significatives entre les deux catégorie de services, au profit de l’unité des suicidants, concernent, entre autres, cinq critères de l’ANAES : l’entretien avec un psychiatre dans les 24 heures suivant l’admission ; la confidentialité de cet entretien ; le nombre de ces entretiens ; la prise en charge de la famille par le psychiatre ou l’infirmière psychiatrique et enfin la prise de rendez-vous pour la sortie.

86Par ailleurs, d’autres critères sont favorables à l’unité des suicidants : la présence et les passages réguliers des soignants psychiatriques, en particulier de l’infirmier(e), le sentiment d’être « jugé » qui a été plus ressenti dans l’unité de médecine. Les patients étaient conscients que leur motif d’hospitalisation n’était pas prioritaire pour des équipes de médecine à la charge de travail importante et l’équipe mobile de psychiatrie ne pouvait assurer une présence continue.

87Telles sont les différences qui montrent le bénéfice d’une équipe psychiatrique sur place, dont la disponibilité ne dépend pas du nombre de patients (celui-ci étant fixe) contrairement à une équipe psychiatrique de liaison pour laquelle la demande de soins peut être variable, car elle ne porte pas exclusivement sur les patients suicidants.