Introduction

1Dans de nombreux pays européens, les actes de gynécologie « de base », dont le dépistage des cancers gynécologiques, sont assurés par le médecin généraliste, voire par des infirmières [6]. La France connaît une configuration très particulière en ce domaine avec d’une part un libre accès aux spécialistes et d’autre part la présence de « gynécologues médicaux » dont le nombre est aujourd’hui de 1 pour 3 700 femmes [1]. Les femmes les consultent volontiers. Ainsi, l’enquête de la SOFRES (Société française d’études et de sondages) menée en 1998 [2] montrait que 60 % des femmes interrogées avaient consulté leur gynécologue au moins une fois au cours de l’année, celle du CFES menée deux ans plus tard avançait un pourcentage superposable (58 %). Elle précisait que les motifs de recours aux gynécologues étaient plus de 9 fois sur 10 le dépistage et la prévention des cancers : des gestes simples (frottis et palpation des seins) le permettent en principe au cours des consultations.

2À la fin de l’année 1999, la Bretagne comptait 2 956 omnipraticiens pour une population de 2 905 412 habitants, soit 1,02 omnipraticien pour 1 000 habitants. À la même période, les gynéco- obstétriciens étaient au nombre de 217 [17]. Les omnipraticiens sont donc environ dix fois plus nombreux que ces derniers et leur répartition est plus homogène sur l’ensemble du territoire breton. Dans notre région, comme ailleurs, l’attrait de l’espace urbain et surtout de la proximité d’une faculté de médecine prévaut dans le choix du lieu d’installation des médecins et tout particulièrement pour les spécialistes [15]. Il y a donc tout lieu de penser que le rétablissement du Diplôme d’études spéciales de gynécologie médicale, inscrit dans la Loi du 4/03/02 [3] ne palliera pas l’inégale distribution des spécialistes en Bretagne.

3L’activité de gynécologie des médecins généralistes s’inscrit donc dans une double perspective : pallier le déficit des gynécologues dans certaines zones et permettre l’accès au dépistage d’un nombre plus important de femmes [11].

4Deux types de cancers gynécologiques disposent d’examens de dépistage. Examen clinique des seins et mammographie pour le cancer du sein, frottis pour le cancer du col. Ces examens ont fait l’objet de recommandations pour la pratique clinique [2, 4, 5]. L’examen clinique des seins et le frottis font partie des gestes attendus lors d’une consultation de gynécologie. Il s’y ajoute une possible prescription de mammographie ou une incitation à participer aux campagnes de dépistage systématique qui, même si elles viennent d’être étendues à l’ensemble du territoire français [4], font l’objet d’un vif débat parmi les experts de santé publique [1, 10, 12].

5Pour que les généralistes puissent s’inscrire dans la double perspective d’assurer un accès équitable aux soins et au dépistage, trois conditions sont nécessaires : les professionnels doivent posséder un savoir-faire suffisant, leurs conditions d’exercice doivent permettre de mettre en œuvre ce savoir-faire et enfin ils doivent développer un intérêt pour cette activité.

6Les objectifs du travail présenté ci-après consistent à :

• décrire l’activité de gynécologie des médecins généralistes ;
• exprimer leur opinion sur leur savoir-faire ;
• inscrire les résultats de cette enquête dans le cadre d’une réflexion sur le dépistage des cancers gynécologiques.

Méthode

7– Enquête postale par questionnaire (44 questions fermées) auprès d’un échantillon aléatoire de 300 généralistes constitué à partir du fichier de l’Union régionale des médecins libéraux de Bretagne (URMLB) dont les « médecins à exercice particulier » (MEP) ont été exclus. L’enquête s’est déroulée au cours du premier trimestre 2002.

8– Le questionnaire était organisé en 5 parties : aspects socio-démographiques, activité de gynécologie, les gestes techniques réalisés, l’opinion des médecins sur leur savoir-faire et les questions qu’ils se posent.

9– Analyse des données sur Epi Info 6.

Résultats

10Parmi les 139 réponses qui ont été reçues, 12 réponses arrivées après l’exploitation des données n’ont pas été prises en compte : on a donc 42 % de répondants.

Discussion

33Il s’agit d’une enquête postale par questionnaire. On peut donc faire l’hypothèse que les généralistes qui ont répondu sont les plus motivés par le thème : le fait de ne pas répondre laisse-t-il présager d’une moindre pratique de la gynécologie ? Une lassitude par rapport à ce type d’enquête ? Les réponses sont déclaratives et reposent pour partie sur une reconstruction liée à la fois aux caractéristiques de la clientèle des médecins, à leur évolution mais aussi à leurs trajectoires personnelles. Elles sont donc à interpréter avec prudence : la mémoire sélectionne des faits, des événements, des impressions et en écarte d’autres. Pourtant, les médecins disent ici ce qui est significatif pour eux et la structure de l’échantillon est superposable à celle de l’ensemble des généralistes bretons. On retrouve dans cette enquête la différence d’activité globale entre hommes et femmes déjà signalée dans différentes études [8] mais aucune différence significative n’est notée entre l’activité de gynécologie des hommes et celle des femmes. Ceci ne confirme pas les résultats d’une précédente étude [13] qui établissait une relation entre « sur activité » du médecin et faible activité de gynécologie et peut d’autre part refléter le fait que « nécessité fait loi » : à défaut d’un interlocuteur féminin, les femmes s’adressent aux hommes.

34Le mode d’installation intervient : le fait d’être installé en groupe fait augmenter l’activité moyenne du généraliste et l’activité de gynécologie en particulier. S’agit-il d’un effet « d’entraînement » de la clientèle et dans ce cas les patientes sont-elles avant tout celles du cabinet ? S’agit-il d’une meilleure organisation du travail et de la permanence des soins (plages horaires de consultations plus importantes par exemple, créneau pour les urgences ou les consultations non programmées, etc.) ? L’enquête ne permet pas de répondre à ces questions.

35Les principaux motifs de consultation signalés relèvent de la gynécologie courante (contraception et ménopause). Il y a là une importante opportunité de dépistage des cancers gynécologiques féminins par les généralistes puisque ces prescriptions supposent un suivi régulier. Les traitements hormonaux substitutifs étaient particulièrement intéressants pour la prévention puisque que les femmes de cette classe d’âge sont les plus exposées au risque de cancer et qu’elles sont également les moins dépistées [7]. Les nouvelles données concernant ces traitements (augmentation du risque d’événements coronariens et de cancer de sein) risquent de mettre à mal cette opportunité. Quoiqu’il en soit, le savoir-faire des médecins généralistes en gynécologie est questionné : il semble au minimum insuffisant, et ceci pour au moins le quart d’entre eux. Ce résultat interroge de façon indirecte mais forte la formation des généralistes et renvoie à la question de l’efficience et de la qualité des soins. Il convient de rappeler que la moyenne d’âge des répondants à cette enquête est de 48 ans et que 40 % d’entre eux sont installés depuis plus de 20 ans. Ce qui revient à dire qu’ils n’ont pas forcément eu accès à une formation initiale minimale en gynécologie ou qu’ils se sont formés par leurs propres moyens. En effet, un minimum de formation sur ce thème n’est obligatoire pour tous les résidents de médecine générale que depuis 2001.

3640 % des répondants estiment ne pas savoir examiner correctement les seins de leurs patientes. Les limites de cet examen des seins dans la détection (et non le dépistage) des cancers sont connues : il permet au mieux la détection de tumeurs dépassant un centimètre à un centimètre et demi à condition qu’il soit effectué de façon rigoureuse et par un professionnel entraîné. La question du dépistage des femmes qui refusent de participer aux campagnes mises en place, de celles qui n’entrent pas dans le cadre des dépistages systématiques et celle du dépistage des cancers d’intervalle, est donc posée. Reste également ouverte la question du dépistage par mammographie : un programme de dépistage systématique existe depuis 1996 en Ille-et-Vilaine, et ce programme a été étendu depuis à l’ensemble des départements bretons. En théorie, ce type de dépistage organisé de façon rigoureuse, appliqué à une population « cible » et touchant 60 % de ladite population pourrait réduire de 30 % la mortalité par cancer du sein [18]. Ces résultats sont contestés et le lien entre dépistage mammographique de masse du cancer du sein et réduction de la mortalité est discuté [10]. D’autres auteurs [12] soulignent la contradiction entre la proportion croissante de succès thérapeutiques et la stabilité de la mortalité par cancer du sein en population générale, cette contradiction pouvant être expliquée par « l’importance du réservoir de cancers sans évolution métastatique » et donc non létaux. La question des thérapeutiques injustifiées, de leurs effets iatrogènes et de la répartition judicieuse des ressources est posée. Le généraliste dans l’organisation de ce dépistage n’est qu’un acteur parmi d’autres : les femmes concernées reçoivent directement une invitation à participer. En fonction de leur expérience personnelle, de leur rapport à la maladie et au système de soins, leur « choix » est déjà fait : les femmes qui ne souhaitent pas se faire dépister n’en parlent guère à leur médecin et on imagine d’autant plus difficilement un généraliste déconseiller ce dépistage qui a fait l’objet d’une nouvelle recommandation pour la pratique clinique [3].

37Le dépistage du cancer du col est moins contesté. En France, environ 5 millions de frottis sont réalisés chaque année et 90 % d’entre eux le seraient par des gynécologues. Le nombre de généralistes qui pratiquent des frottis serait même en diminution constante [16]. Dans cette étude 80 % des généralistes déclarent pratiquer des frottis et l’on sait que cette pratique relève le plus souvent d’une « auto-formation » (au cours de leurs études, par volonté personnelle en formation continue ou « sur le tas ») [14] et l’on sait aussi que lorsqu’elle a eu lieu, cette auto-formation est correcte (plus de 80 % des frottis sont de bonne qualité) [14]. Il n’en reste pas moins vrai que 20 % de généralistes déclarent ne pas pratiquer de frottis : ceci peut signifier que ces médecins adressent les femmes à leurs correspondants (laboratoire ou gynécologue) pour cet examen, mais peut aussi signifier une attention insuffisante accordée à la prévention.

Conclusion

38L’activité de gynécologie des répondants à cette enquête est très modeste. Pour les plus actifs d’entre eux en ce domaine (1 sur 3), elle représente environ 10 % de l’ensemble de leurs actes. De grandes variations existent d’un médecin à l’autre : si l’ensemble des généralistes semble prêt à assumer de façon occasionnelle des actes de gynécologie, tous ne souhaitent sans doute pas s’engager dans un suivi régulier de leurs patientes. Pourtant, les motifs les plus fréquents de consultation de gynécologie (contraception, suivi de ménopause) relèvent de la gynécologie « de base » et offrent de réelles opportunités de prévention.

39Les obstacles à l’activité de gynécologie par le généraliste sont de natures différentes : certains tiennent aux médecins eux-mêmes (compétence insuffisante, peu d’intérêt pour cette spécialité) ou à leurs conditions de travail (gestion de plusieurs motifs de consultations de façon simultanée), d’autres relèvent des représentations que se font les femmes (ou les médecins eux-mêmes) de ces examens (réticences ou manque de confiance dans leurs capacités pour effectuer ces actes). Ceci pose un double problème : celui de la compétence de ces praticiens et celui de l’équité d’accès au dépistage.

40La redistribution du suivi des femmes des gynécologues vers les généralistes est sans doute possible. La pénurie annoncée des gynécologues dans certaines zones géographiques, les délais d’accès aux spécialistes et l’insuffisance du dépistage de certaines catégories de femmes plaident en faveur de cette redistribution. Cependant, si cette inégalité d’accès à un suivi gynécologique « de base » et au dépistage est très liée à la situation géographique, économique et sociale des patientes, elle semble aussi pour partie liée au « positionnement » du généraliste par rapport à cette activité. Un meilleur investissement en ce domaine suppose une formation initiale efficiente et adaptée, ce qui sera peut-être le cas des plus jeunes médecins qui auront en principe bénéficié d’un stage obligatoire de trois mois minimum en gynécologie. On peut donc penser qu’ils y auront acquis les savoir-faire nécessaires. Pour les autres, la prise en charge des femmes suppose une formation continue qui soit à la fois suivie et qui corresponde aux besoins réels des médecins en exercice dans chaque secteur géographique.

41Au-delà de ces questions de base et pourtant essentielles, la question des dépistages de masse actuellement très débattue reste entière. En dehors d’une prise de position claire et affirmée des experts de santé publique, il est difficile de demander au généraliste un travail d’argumentation critique qui viendrait s’inscrire à la fois contre l’opinion de la profession médicale, du grand public et des responsables des politiques publiques de santé.