Principes généraux de l’expérimentation

5L’expérimentation adoptait une méthodologie de recherche-action [3] : les professionnels devaient eux-mêmes élaborer des projets de démarches éducatives adaptées à leur activité professionnelle et respectant les caractéristiques de l’éducation pour la santé. L’expérimentation était coordonnée au niveau national et mise en œuvre sur plusieurs sites pilotes chargés chacun d’élaborer une démarche éducative différente.

6Deux principaux freins exprimés par les professionnels de santé et relatifs au développement de démarches éducatives dans ces lieux de soins étaient levés : le manque de temps (lié au manque de reconnaissance financière) et le manque de formation [2, 8, 20]. En effet, les professionnels participant à l’expérimentation étaient indemnisés pour le temps passé en réunion, en formation et en entretien prolongé avec les patients. Les formations étaient des « formations-actions » [7] alliant à la fois l’acquisition de compétences en éducation pour la santé à l’élaboration collective de démarches éducatives. Leur contenu et leur rythme étaient fonction des projets et les méthodes pédagogiques alternaient séances collectives, recherche d’information et analyse de pratiques.

7Les patients volontaires étaient inclus selon des critères définis par chaque site. Un document de présentation de l’expérimentation leur était remis avec un temps de réflexion suffisant pour adhérer ou renoncer à la démarche. Un consentement éclairé et signé n’était requis qu’auprès des parents des adolescents de moins de 15 ans.

8L’évaluation de l’expérimentation était une évaluation « de performance » [1, 4, 15] : ont été mesurés les écarts entre le « projet » de démarche éducative (ce qui était prévu dans chaque site) et ce qui a été effectivement réalisé. Elle comportait une évaluation de résultat et une évaluation de processus combinant une approche chiffrée (quantitative) et une approche compréhensive (qualitative). Le résultat attendu de l’expérimentation était la détermination de la faisabilité des interventions éducatives en médecine générale et en pharmacie, non la mesure de leurs effets sur la santé des patients.

9Déroulement de l’expérimentation et attribution des rôles : tableau I et II

Tableau I

Déroulement prévu de l’expérimentation (fixé en novembre 2001 à l’issue du premier regroupement national)

Phase 1 2 3 4 Contenu Sélection des sites Conception Mise en œuvre des Évaluation pilotes des projets démarches et élaboration de démarches éducatives des conclusions. éducatives Durée 5 mois 10 mois 10 mois 6 mois De juillet De novembre 2001 De septembre 2002 De juillet à octobre 2001 à août 2002 à juin 2003 à décembre 2003

Déroulement prévu de l’expérimentation (fixé en novembre 2001 à l’issue du premier regroupement national)

Tableau II

Attribution des rôles

Phase 1 : Phase 2 : Phase 3 : Phase 4 : Comité – Définition des objectifs – Définition des critères – Suivi des sites. – Coordination des de pilotage national (1) de l’expérimentation et des principes de validité des démarches éducatives attendues. – Finalisation des outils de recueil de données. sociétés d’études. – Recueil et analyse méthodologiques. – Cahier des charges. – Organisation de d’une partie des données. – Définition des critères – Apport conceptuels regroupements nationaux. – Organisation d’un de sélection des sites et méthodologiques pour regroupement national pilotes et rédaction les formations-actions. pour élaborer les d’un cahier des charges (appel à projet). – Validation des projets. – Élaboration du protocole conclusions. – Envoi de l’appel d’évaluation et des à projet aux CPAM premiers outils de recueil et CRES/CODES. de données. – Sélection des sites. – Organisation du premier regroupement national. Comités – Réponse à l’appel – Recueil des besoins – Suivi méthodologique – Réponse au de pilotage locaux (2) à projet. – Constitution d’un comité de pilotage. de formation. – Conception, organisation et animation des personnalisé auprès des professionnels. – Avis sur les outils questionnaire « comité de pilotage ». – Élaboration collective – Recrutement des formations-actions. de recueil de données. des conclusions. professionnels (10/ site). – Rédaction des projets – Recueil de données de démarches éducatives. de processus – Avis sur les outils et de résultat. de recueil de données. – Recueil de données de processus. Professionnels – Élaboration du projet – Inclusion de – Participation aux réunions participants de démarche éducative 10 patients/professionnel. de bilan. (10 par dans le cadre – Mise en application – Réponse au questionnaire site pilote) des formations-actions. d’une démarche éducative. « professionnels ». – Avis sur les outils – Avis sur les outils – Elaboration collective de recueil de données. de recueil de données. des conclusions. – Recueil de données de résultat. Patients inclus (10 par – Participation active aux interventions éducatives. professionnel soit 100 par site pilote) – Réponse au questionnaire « patients ».

Attribution des rôles

10Le calendrier initial figurant dans l’appel à projets (juillet 2001) a été réajusté dès la première rencontre, compte tenu de la nécessité de consacrer davantage de temps aux formations-actions et à la rédaction des projets.

11Dans le présent article, seules les trois premières phases sont décrites, s’appuyant sur l’analyse :

• des projets des sites pilotes, « référentiels » des démarches éducatives prévues, auxquels ont ensuite été comparées les démarches effectivement réalisées ;
• des carnets de bord de chaque site, décrivant le déroulement global de l’expérimentation ;
• des questionnaires « professionnels », auto administrés à la fin de l’expérimentation ;
• des questionnaires « patients », auto administrés à la fin de chaque démarche éducative ;
• des questionnaires « comité de pilotage local », remplis par les membres des comités de pilotage locaux, s’attachant à décrire l’organisation et la dynamique des groupes.

1 – Les professionnels

14Trente-quatre professionnels ont répondu au questionnaire qui leur était destiné : 20 médecins et 14 pharmaciens. Ils exerçaient principalement en milieu urbain ou semi-urbain (28/34). Un tiers de ces professionnels faisaient partie d’un réseau de soins. Tous les médecins (n=20) exerçaient en secteur I, les trois-quarts d’entre eux étant médecins référents, et autant exerçant en cabinet de groupe. Les pharmaciens (n=14) étaient tous titulaires de leur pharmacie, qui comprenait en moyenne 6,2 salariés. Avant l’expérimentation, 14/20 médecins avaient une activité de formateur (pour seulement 1 pharmacien) et 10/20 des activités relatives à une association de prévention. De même, 11/14 pharmaciens avaient des activités de maître de stage et seulement 4 étaient en lien avec des associations de prévention. Douze médecins sur 20 avaient eu antérieurement une ou plusieurs expériences en éducation pour la santé/éducation du patient pour seulement 4 des pharmaciens sur 14. Les médecins avaient suivi également plus de formations utiles à des actions d’éducation pour la santé (6/20 en psychologie ou psychosociologie et 4 en santé publique). Quatre professionnels sur 34 avaient reçu antérieurement une formation en promotion de la santé et en éducation du patient.

15Le recrutement des professionnels s’est effectué principalement par cooptation, au sein de réseaux formels ou informels, ou dans la poursuite d’une dynamique de travail préexistante. Les médecins avaient une plus fréquente antériorité de travail entre eux que les pharmaciens (16 médecins et 8 pharmaciens avaient déjà travaillé auparavant avec les médecins de leur groupe pour seulement 9 médecins et 7 pharmaciens avec les pharmaciens de leur groupe), le plus souvent dans des activités de formation. Les principales difficultés lors du recrutement des professionnels ont été : une définition du projet paraissant imprécise et une incertitude sur la charge de travail prévisible.

16Les principales motivations des professionnels étaient (question fermée) : l’intérêt pour l’éducation pour la santé/ l’éducation du patient (25/34) ; le désir de faire évoluer ses pratiques (23/34), l’intérêt pour un travail en commun avec une autre profession (17/34) surtout pour les pharmaciens (11/14). Quinze professionnels sur 61 ont abandonné en cours d’expérimentation, principalement à cause d’une charge de travail trop lourde et d’un manque de temps.

2 – Les patients

17Cent-quatre-vingt-cinq patients ont été inclus (voir tableau III) sur les 500 attendus soit en moyenne 5 patients (3 à 6) par professionnel ayant inclus. Les difficultés d’inclusion évoquées par les professionnels étaient :

18– un manque de temps et des documents de recueil de données perçus comme représentant une charge de travail trop importante ;

19– un manque de disponibilité de certains patients ou une réticence due à une crainte de s’engager dans l’inconnu et/ou d’être jugé, ou une difficulté à percevoir le bénéfice possible, voire un déni des aspects problématiques de leur situation.

Tableau III

Nombre de professionnels et de patients participant à l’expérimentation

Nord Isère Lyon Rouen Amiens Nîmes Total Population cible choisie Femmes enceintes Adolescents Personnes âgées – Nombre de professionnels impliqués au départ 14 12 10 12 13 61 Nombre de désistements des professionnels 1 1 0 6 7 15 Nombre de professionnels ayant inclus 12 7 9 1 6 35 Nombre de patients inclus 77 42 28 5 33 185 femmes enceintes = 70 adolescents = 38 personnes âgées Sex ratio patients (pour 10 patients inclus) Uniquement des femmes 4 filles pour 6 garçons 4 femmes pour 6 hommes 6 à 7 femmes pour 3 à 4 hommes Age moyen des patients 21 ans 16 ans 72 ans –

Nombre de professionnels et de patients participant à l’expérimentation

20Selon les patients, leurs principales motivations à participer étaient (n = 141, question fermée) : la confiance dans le professionnel (adolescents, personnes âgées, femmes enceintes), la curiosité (adolescents) et l’envie de faire avancer la recherche (personnes âgées, femmes enceintes).

3 – Le processus de l’expérimentation

21Contexte local d’implantation du projet :

22La plupart des sites pilotes (4 sur 5) se sont appuyés sur un projet antérieur pour répondre à l’appel à projets de l’expérimentation. Deux projets sur 5 s’inscrivent en outre dans un programme régional. Le choix du groupe de population a été effectué, soit du fait d’actions antérieures et d’une bonne connaissance de ce public, soit au contraire du fait d’un intérêt lié à une absence de connaissance de ce public ou des difficultés rencontrées avec lui.

23Ressources :

24Les comités de pilotage locaux ont, sous l’impulsion du chef de projet, consacré en moyenne pour la gestion du projet 121 jours de travail par site (de 75 à 189) durant l’ensemble de l’expérimentation. Des compétences complémentaires ont été parfois nécessaires (en secrétariat, communication, formation) portant ce temps de travail moyen à 150 jours par site, hors interventions éducatives avec les patients, avec de fortes disparités inter sites : de 75 à 247 jours.

25En 2002 et 2003, de nombreux temps d’échanges ont été organisés : principalement des réunions du comité de pilotage (9 réunions en moyenne par site, de 0 à 19) ; des réunions avec l’ensemble des professionnels du site (plus de 9 en moyenne, de 4 à 13), et des formations-actions (plus de 5 en moyenne, de 2 à 9).

26Concernant le travail en équipe, 8 à 9 professionnels / 10 se sont déclarés « satisfaits » ou « très satisfaits » du déroulement des activités et de l’animation des discussions. La moitié d’entre eux se sont déclarés « plutôt satisfaits » de l’utilisation des compétences de chacun, de l’incitation de chacun à participer et des modalités de prise de décisions.

27Facteurs favorisants ou difficultés rencontrées dans la mise en œuvre :

28Selon les membres des comités de pilotage locaux, les principaux facteurs favorables à la mise en œuvre de l’expérimentation ont été la préexistence d’une relation entre les professionnels, les interventions des référents du comité de pilotage national, l’indemnisation des professionnels, ainsi que leur motivation pour l’expérimentation.

29Les principales difficultés étaient : un manque de culture préalable en éducation pour la santé chez les professionnels, la gestion du projet au niveau national et un manque de motivation de certains professionnels.

30Les membres des comités de pilotage locaux se sont déclarés « très satisfaits » des moyens matériels, essentiellement financiers, mis à leur disposition (14/19) et de la gestion du projet au niveau local (11/19).

4 – Les démarches éducatives élaborées par les 5 sites

31Grâce à l’appui des structures locales porteuses [5], chaque groupe de professionnels a élaboré une démarche d’éducation pour la santé, soit cinq démarches au total.

1 – Caractéristiques des démarches élaborées par les professionnels des 5 sites (tableaux IV, V, VI, VII, VIII) :

Tableau IV

Description synthétique du projet de démarche éducative du site de Rouen (Adolescents)

Objectifs généraux et spécifiques Favoriser l’autonomie par rapport à sa santé, développer la notion de prendre soin de soi : formuler librement (en confiance) une demande, repérer ses connaissances et croyances, savoir où trouver une information valide, s’approprier les informations utiles, pouvoir faire un choix personnel, s’engager dans une démarche active de la santé et s’en donner les moyens, trouver les ressources pour tenir dans la durée. Techniques pédagogiques utilisées Entretiens individuels Supports utilisés (outils, documents…) et modalités d’utilisation Pour le jeune : Carnet individuel où il pourra noter des questions et des ressentis. Des brochures et dépliants d’information (déjà existants). Pour le professionnel : Mémo diagnostic éducatif. Grille d’évaluation. Dimensions abordées – – – – – – Personnelle (âge, poids, taille, puberté…). Comportementale (image de soi, sommeil, alimentation, bien-être…). Familiale (parents, fratrie, autres repères…). Sociale (scolarité, formation, vie professionnelle, intégration, relations amicales, relations amoureuses, sexualité, sport…). Connaissances / santé (représentations, croyances, mode d’information…). Relation avec le soignant (attentes, vécu…). Déroulement 1) Faire connaissance : – Confirmation de la thématique choisie. – Définition des objectifs à atteindre. – Explication de la démarche. – Présentation de l’outil d’évaluation et du carnet personnel. 2) Agir ensemble : – Explorer les représentations et les connaissances du jeune sur le thème choisi. – Apporter des informations argumentées et adaptées et s’assurer de la compréhension des éléments donnés. – Aider à la prise de décision par la présentation des choix possibles et de leurs conséquences. – Accompagner la décision par l’aide à l’élaboration de stratégies (moyens à mettre en place par le jeune et soutiens à trouver). – Encourager la personne (par une attitude positive, en s’appuyant sur ses savoirs, sa motivation, ses compétences, en valorisant son implication). 3) Faire le point : Questionnaire d’évaluation que le jeune est invité à remplir en fin de chaque rencontre + une évaluation finale.

Description synthétique du projet de démarche éducative du site de Rouen (Adolescents)

Tableau V

Description synthétique du projet de démarche éducative du site de Lyon (Adolescents)

Objectifs généraux et spécifiques Favoriser l’appropriation de sa santé par l’acquisition de compétences nouvelles Faire connaître ses besoins, savoir communiquer efficacement, être habile dans ses relations interpersonnelles, comprendre – repérer – mesurer, avoir une pensée critique, savoir prendre des décisions, avoir une pensée créative, savoir résoudre des problèmes, avoir conscience de soi, avoir de l’empathie pour les autres, savoir gérer son stress, savoir gérer ses émotions, utiliser les ressources et les droits, développer sa confiance en soi. Techniques pédagogiques utilisées Entretiens individuels Supports utilisés (outils, – « Météo perso » : documents…) et modalités Petit questionnaire qui permet au professionnel de santé d’utilisation d’ouvrir le dialogue. – « Les 100 mots » : L’ado choisit 3 mots à partir desquels le professionnel de santé oriente l’entretien. – « Photolangage® »: Le professionnel propose à l’ado de revenir à la rencontre suivante avec 3 photos ou images : 1 qu’il aime, 1 qu’il n’aime pas, la 3e qui pose question. – Des brochures et dépliants d’information existants. Dimensions abordées – Personnelle (taille, poids, puberté…). – Comportementale (sommeil et rythme de vie, alimentation, addictions, acné, image corporelle, estime de soi, anxiété, idée suicidaire…). – Sociale et familiale (solitude, résultats scolaires, incertitude, repli sur soi…). – Affective (MST, pilule contraceptive, pilule du lendemain, préservatif, grossesse, IVG, homosexualité…). Déroulement 1) Faire connaissance : – Mieux faire connaissance avec l’adolescent. – Remplir la fiche d’identification de l’ado prévue dans le carnet d’évaluation. – Choisir en commun d’un outil comme support de l’entretien (« météo perso », « les 100 mots », photolangage®). – Exploration des dimensions de l’ado et de son environnement. – Établir un diagnostic éducatif. 2) Agir ensemble : Selon la dimension explorée, utilisation d’un tableau présentant pour chaque dimension des objectifs spécifiques et outils 3) Faire le point : « Météo perso », « 100 mots » et les photos ou images servent de fil conducteur et permettent de faire le point lors de chaque rencontre avec l’ado.

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Tableau VI

Description synthétique du projet de démarche éducative du site de Nîmes (Personnes âgées)

Objectifs généraux et spécifiques Favoriser l’autonomie du patient âgé en l’impliquant et en l’accompagnant dans une démarche d’éducation pour la santé : adhérer à la démarche, s’informer sur le processus de vieillissement, repérer les situations à risque et mesurer leurs conséquences sur l’autonomie, identifier ses besoins et les exprimer, fixer des objectifs de son projet « santé » avec le professionnel et en définir avec lui les modalités. Techniques pédagogiques utilisées – – – – Entretiens Ateliers collectifs (existant préalablement) Métaplan®, paper board (brain storming), photolangage® Exposé/débat Supports utilisés (outils, documents…) et modalités d’utilisation Pour le patient : le « feuillet de rencontre », des transparents attractifs (couleurs, images…), des brochures illustrées, des vidéos (ex. la vie est à nous) Pour le professionnel : grille d’aide à la décision, carnet individuel d’évaluation, fiches pratiques (pour que le professionnel puisse préparer et conduire sa rencontre). Dimensions abordées ou thèmes Médicament, alimentation, image de soi, hygiène, environnement, activité physique Déroulement 1) Faire connaissance : – Remettre au senior le « feuillet de rencontre » comprenant une présentation de l’expérimentation et un petit questionnaire. – Vérifier ses connaissances sur le traitement et ses problèmes de santé. 2) Agir ensemble : – Aider à choisir un champ d’action possible et déterminer des compétences à acquérir (4 thèmes sont proposés dans la grille d’aide à la décision). – Repérer les freins limitant et les leviers favorisant un changement. – Identifier les difficultés ressenties. 3) Faire le point : – Fixer des objectifs intermédiaires. – Utiliser le carnet individuel d’évaluation. – Évaluer (prendre conscience des acquis, manques, efforts à développer).

Description synthétique du projet de démarche éducative du site de Nîmes (Personnes âgées)

Tableau VII

description synthétique du projet de démarche éducative du site d’Amiens (Personnes âgées)

Objectifs généraux et spécifiques Acquérir des compétences permettant une gestion optimale de la vie avec la maladie, pour chacun des trois domaines prioritaires de santé : l’alimentation, le médicament et l’activité physique. Savoir définir ce que veut dire une alimentation équilibrée. Savoir faire le lien entre l’alimentation et la gestion de sa maladie et connaître les recommandations. Savoir adapter son alimentation à son activité physique, à ses besoins, à son état de santé et à son budget. Composer un repas équilibré pour une journée type et dans des circonstances particulières. Connaître ses médicaments. Expliquer le rôle de chaque médicament, utilités et effets indésirables. Comprendre la place des médicaments par rapport à l’ensemble du traitement et de la santé. Comprendre le lien avec les bilans sanguins de surveillance clinique et biologique. Identifier des moyens permettant de vérifier la bonne prise de médicaments. Connaître les bienfaits d’une activité physique régulière. Comprendre le lien entre l’activité physique et la pathologie. Savoir adapter son activité physique à son état de santé et à ses besoins. Techniques pédagogiques utilisées Discussion Cas cliniquesÉtudes de cas Supports utilisés (outils, documents…) et modalités d’utilisation – – – – – Fiches d’apprentissage remises au patient au début de chaque priorité. Grille d’entretien. Test de connaissance (sur les 3 dimensions). Dossier d’éducation (où sera inscrit la planification des séances). Différents supports détaillés dans les séquences éducatives (ex. aliments factices). Dimensions abordées ou thèmes – – Dimensions biomédicales, socioculturelles, cognitives, psychoaffectives. Thèmes : médicaments, alimentation, activité physique. Déroulement 1) Faire connaissance – Établir avec le patient un diagnostic éducatif (précision des objectifs éducatifs) à partir d’une grille d’entretien (faisant le bilan des dimensions biomédicales, socioculturelles, cognitives, psychoaffectives et projet du patient) et d’un test de connaissance (sur les 3 thèmes) – Présentation du dossier d’éducation. 2) Agir ensemble : – Plan d’apprentissage commun en 6 séances éducatives préprogrammées à personnaliser. – Contenu pédagogique basé sur des fiches inclues dans un dossier d’éducation du patient, dont disposent les professionnels. – Séquences éducatives pré élaborées pour chaque thème (Objectif d’apprentissage / techniques pédagogiques / critères). – Chaque séquence éducative est clôturée par une synthèse. 3) Faire le point : Bilan évaluatif des séances éducatives.

description synthétique du projet de démarche éducative du site d’Amiens (Personnes âgées)

Tableau VIII

description synthétique du projet de démarche éducative du site du Nord Isère (Femmes enceintes)

Objectifs généraux et spécifiques Être acteur de ses choix : prendre conscience de ses possibilités de choix ; exprimer son vécu, ses attentes, ses craintes ; prendre connaissance d’informations et se les approprier ; mener une réflexion pour faire un choix, construire une solution. Techniques pédagogiques utilisées Entretien avec le couple le plus souvent possible, sinon avec la mère uniquement. Séances éducatives de groupe (structures préexistantes) Supports utilisés (outils, – Brochures et dépliants d’information déjà existants, utilisés documents…) et modalités d’utilisation – comme appui ou complément au dialogue. Réalisation d’un répertoire des ressources locales en périnatalité. Dimensions abordées Le suivi médical concerté avec l’obstétricien, les lieux possibles de naissance, les séances de préparation à la naissance, l’accompagnement périnatal, l’allaitement maternel, la place du père, l’accueil de l’enfant à la maison. Déroulement 1) Faire connaissance – Favoriser l’expression. Partir de ce qui préoccupe le patient, de ce qu’il exprime sans s’arrêter à sa première préoccupation (premier cheminement à susciter : clarifier la demande) et sans gommer celles du professionnel. – Aborder : prendre l’initiative d’aborder un sujet en permettant là encore l’expression de la personne (comment elle voit les choses, ce qu’elle sait, etc.) Utiliser la confrontation. 2) Agir ensemble – Accompagner la réflexion : aider la personne à cheminer et à construire ses propres solutions. – Utilisation possible du témoignage personnel ou du récit d’expériences. – Informer, être médiateur de l’information : construire les savoirs avec la personne à partir de ce qu’elle sait déjà, aider la personne à réguler la quantité d’informations qu’elle reçoit et à construire ses propres solutions. – S’engager vis-à-vis du patient (respecter ses choix quels qu’ils soient) et vis-à-vis des autres professionnels (savoir demander de l’aide, savoir prendre position). – Possibilité d’exprimer dans certains cas un conseil : « de ma place, je vous conseille de… ». 3) Faire le point – Évaluer le choix et éventuellement savoir le faire évoluer.

description synthétique du projet de démarche éducative du site du Nord Isère (Femmes enceintes)

32Une approche globale de la santé. La santé n’étant pas seulement l’absence de maladie, les démarches éducatives avaient pour objectif de s’attacher au développement par les patients de compétences nouvelles et transversales : faire connaître ses besoins, s’approprier sa santé ou sa grossesse, faire des choix pour améliorer sa santé, conserver ou développer son autonomie (Nord Isère, Lyon, Rouen, Nîmes) [6,16]. Seule la démarche éducative envisagée par le site d’Amiens est restée proche d’une démarche thématique, en s’intéressant au patient âgé présentant des risques cardio-vasculaires et en élaborant des objectifs ciblés sur cette pathologie. Les démarches envisagées s’appuyaient sur les acquis préalables des personnes (connaissances, représentations, motivations) qui devaient donc être explorés par les professionnels. Les déterminants de santé à prendre en compte étaient multiples et touchaient surtout le style de vie, les comportements ainsi que l’environnement social et l’offre de soins.

33Une approche populationnelle. Les professionnels ont pris en considération les caractéristiques du groupe de population concerné, essentiellement dans l’attitude et le mode de communication qu’ils comptaient adopter, et dans la nature des supports prévus. Ils ont également identifié des problématiques spécifiques à chaque population.

34Des objectifs d’éducation pour la santé. Les objectifs ont été exprimés sous forme de compétences à acquérir pour être acteur de sa santé et développer son autonomie (Nord Isère, Nîmes, Rouen, Amiens, Lyon) [6, 16]. Certaines compétences étaient proches des compétences psychosociales définis par l’OMS (Lyon, Rouen) [17] et/ou des compétences à acquérir par le patient au terme d’un programme d’éducation thérapeutique (Lyon, Amiens) [10]. Le projet du site d’Amiens avait principalement des objectifs d’acquisition de connaissances ou de compétences cognitives (savoir, comprendre, etc.).

35Les professionnels avaient également définis pour eux-mêmes les objectifs éducatifs.

36Une grande importance accordée à l’expression de la personne. Un temps supplémentaire était prévu pour favoriser cette expression, ainsi que des aménagements des bureaux ou officines dans certains cas. Les professionnels prévoyaient également d’utiliser des reformulations, des questionnements ouverts, une écoute active, ainsi que des supports favorisant la prise de parole (questionnaire, photos) ou l’expression écrite (carnet personnel).

37Une implication du patient et de ses proches dans la démarche. Dans tous les projets, à l’exception de celui d’Amiens, les patients devaient déterminer avec le professionnel les sujets qu’ils souhaitaient aborder : leurs besoins, leur(s) objectif(s) et les solutions à mettre en place. Les proches étaient impliqués dans le projet « femmes enceintes » dans lequel le père devait être systématiquement sollicité, et dans une moindre mesure dans les projets « personnes âgées ». Les proches étaient délibérément peu impliqués dans les projets « adolescents ».

38Des démarches personnalisées. Les projets prévoyaient une étape importante consacrée à la prise de connaissance mutuelle (au sens de « faire connaissance »), pour l’adaptation individuelle des démarches.

39Des techniques pédagogiques adaptées. Tous les projets prévoyaient essentiellement des entretiens individuels. Certains souhaitaient s’appuyer en outre sur des séances éducatives de groupes déjà existantes (Nord Isère, Nîmes) ou l’utilisation de techniques plus sophistiquées comme l’étude de cas, le photolangage^®, le métaplan^®, la projection de films vidéo, le classeur imagier, etc., qui nécessitent un savoir-faire spécifique du professionnel (Amiens, Nîmes) [11].

40Des déroulements favorisant la relation patient/professionnel. Le déroulement des 5 démarches devait s’organiser autour de 3 principaux temps : un temps de rencontre et de diagnostic, un temps pour cheminer, réfléchir, mettre en œuvre, progresser, et un temps pour évaluer, réajuster, continuer. Ceci est conforme aux recommandations de la littérature sur l’amélioration des relations patients/médecins au cours de la consultation [13, 23].

2 – Remarques concernant la méthodologie de l’étude :

41L’étude est construite sur le modèle d’une recherche-action d’inspiration lewinienne ou néo-lewinienne [3]. Cette méthodologie permet aux acteurs, ici les professionnels, de développer leur capacité à analyser leurs pratiques afin d’élaborer et mettre en œuvre un projet propre à apporter une amélioration. Les personnes ressources en éducation pour la santé sont en position d’accompagner un changement dans les pratiques. Cette démarche suppose que le professionnel accepte de gérer l’incertitude et de procéder à des réajustements permanents, ce qui est très innovant pour des professionnels de santé, plus familiers d’une démarche d’observation entièrement prédéfinie, comme par exemple lors d’une recherche clinique. Cette méthode implique de concilier des contraintes et des logiques différentes entre les promoteurs des actions et les acteurs de terrain [19]. La coordination nationale a dû trouver l’équilibre entre une guidance ferme pour assurer une rigueur méthodologique et une souplesse favorisant la créativité des équipes locales. Réciproquement, les équipes locales ont exprimé à la fois une demande d’autonomie accrue, acceptant difficilement les directives nationales (outils de recueil de données et calendrier imposés, relance devant le faible taux d’inclusion), et une attente de plus de précisions et de cadrage. La difficulté à faire coïncider des enjeux locaux et nationaux est apparue encore plus importante lorsque le projet local était inclus dans un programme de santé régional. La qualité de la relation et de l’échange d’information entre les niveaux national et local s’est avérée déterminante pour surmonter ces difficultés.

42Le déroulement de l’expérimentation dans plusieurs sites a permis de fructueux échanges d’expériences et des comparaisons entre sites, mais présente aussi des difficultés liées à une progression synchrone.

43L’expérimentation a fait la preuve qu’une collaboration constructive est possible, d’une part entre différentes institutions et des professionnels libéraux, d’autre part, entre médecins et pharmaciens, ceci d’autant plus facilement que ces derniers étaient déjà engagés dans des démarches de réflexion sur leurs pratiques.

44En levant deux obstacles exprimés par les professionnels de santé concernés (formation et rémunération), l’expérimentation a permis à cinq groupes de professionnels d’élaborer dans le cadre de formations-actions, des démarches d’éducation pour la santé originales et adaptées à la fois aux trois populations et aux pratiques professionnelles des médecins généralistes et des pharmaciens.

45Les résultats de la comparaison entre les projets de démarches éducatives présentés ici et les interventions effectivement menées feront l’objet d’analyses et de publications ultérieures.