1Selon l’AFNOR, la démarche qualité « a pour objet, à partir de la définition d’une politique et d’objectifs, de gérer et assurer le développement de la qualité en s’appuyant sur un système qualité mis en place et en utilisant divers outils propres à faciliter l’obtention des objectifs fixés ». « L’assurance qualité est un ensemble d’actions préétablies et systématiques nécessaires pour donner la confiance appropriée en ce qu’un produit ou service satisfera aux exigences données relatives à la qualité » [1].

2Dans les établissements hospitaliers, le plan d’amélioration de la qualité comporte plusieurs étapes qui sont à réaliser par un management participatif impliquant l’ensemble des acteurs :

3– L’élaboration des objectifs stratégiques portant sur le sens directeur de la conduite du changement vis-à-vis de certaines composantes de la qualité des soins. Pour la Joint commission on accreditation of healthcare organizations (JCAHO), chargée de l’accréditation des établissements aux USA, les composantes de la qualité des soins sont : l’accessibilité, l’acceptabilité, le caractère approprié (pertinence), la continuité, la délivrance au bon moment, l’efficacité, l’efficience, la sécurité [3] ;

4– La mise en œuvre d’objectifs opérationnels intervenant sur des paramètres du système de soins sur lesquels l’établissement a choisi d’agir pour atteindre ses objectifs stratégiques. Par exemple, si l’accessibilité des soins est un objectif stratégique, l’accès aux soins des patients schizophrènes dans les secteurs psychiatriques peut être un objectif opérationnel. La cohérence de l’action est assurée s’il existe des référentiels de bonne pratique dans le champ de ce paramètre ;

5– La détermination d’indicateurs permet de suivre le changement attendu et de vérifier l’atteinte des objectifs. Une analyse métrologique vérifiera si l’indicateur mesure bien ce qu’il est censé mesurer, c’est-à-dire l’atteinte de l’objectif opérationnel. Michel P et coll ont publié des critères d’analyse d’un indicateur de qualité des soins auxquels il est utile de se référer [24].

6Selon Y. Matillon et coll, la qualité en médecine « passe par le respect d’exigences préétablies et de conformité à des référentiels, ce qui implique que le ou les référentiels soient acceptés par ceux qui vont avoir à les mettre en œuvre, que l’on se donne les moyens pour qu’ils le soient, qu’on vérifie (contrôle qualité), que l’on corrige les écarts éventuels et qu’un processus dynamique d’amélioration de la qualité soit mis en place » [23].

7Les choix stratégiques de l’hôpital sont déterminants lorsqu’il s’agit de définir les paramètres du système de soins sur lesquels agir. Cependant, l’existence de référentiels de pratique permet d’agir de manière pertinente sur les paramètres du système de soins.

8La constitution d’un tableau de bord d’indicateurs est l’aboutissement du processus participatif d’amélioration de la qualité des soins. L’existence de référentiels de bonne pratique permet de construire un plan d’action cohérent.

9Le premier objectif de cet article est de préciser, en pratique de soins psychiatriques à l’hôpital, quels sont les référentiels de bonne pratique médicale disponibles en France.

10Le deuxième objectif est de regarder si les travaux d’audit interne francophones publiés sur la qualité des soins en hôpital psychiatrique portent logiquement sur les paramètres du système de soins couverts par ces référentiels.

11Enfin nous étudierons l’apport de l’audit externe.

Les référentiels disponibles en France

12De nombreux référentiels de pratiques cliniques, utilisables en hôpital psychiatrique, ont été élaborés ou validés par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) [2]. Ceux-ci portent principalement sur la pertinence des soins. Les champs couverts peuvent être regroupés en cinq rubriques :

131) Les méthodes diagnostiques ou de prise en charge :

• la crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge ;
• recommandations pratiques pour le diagnostic de la maladie d’Alzheimer ;
• conduites d’alcoolisation.

• prescription des antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques et anxiolytiques ;
• prescription pluri-médicamenteuse chez la personne âgée.

• les indications et modalités de l’électroconvulsivothérapie ;
• l’audit clinique appliqué à l’utilisation des chambres d’isolement.

• stratégie à long terme dans les psychoses schizophréniques ;
• modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés ;
• suivi des psychotiques ;
• limiter les risques de la contention physique de la personne âgée ;
• prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide ;
• évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication verbale ;
• préparation de la sortie du patient hospitalisé.

• évaluation de la tenue du dossier du malade ;
• information des patients - recommandations destinées aux médecins.

Composantes de la qualité des soins et paramètres du système de soins pour lesquels on trouve des publications francophones

14Les publications citées sont issues d’une requête sur la base catalographique de l’Institut de l’information scientifique et technique (INIST) et sur la base bibliographique de la Banque de données de santé publique (BDSP). Le thème de requête était la qualité des soins en hôpital psychiatrique. Seuls les articles parus depuis 1994 et émanant d’auteurs internes aux établissements hospitaliers ont été retenus. Il s’agit donc d’une expression de l’audit interne mené par les hôpitaux psychiatriques et ayant été publié.

15Les articles ont été classés, selon la composante de la qualité des soins à laquelle ils se rapportaient principalement.

16L’accessibilité : Bien avant le concept de réseau ville-hôpital, les professionnels de la psychiatrie ont su se déployer hors des murs de l’hôpital. Leur réflexion sur la sectorisation et la psychiatrie de liaison s’exprime dans les revues médicales [27]. Une étude sur 120 secteurs de psychiatrie générale volontaires montre que l’accès aux soins somatiques est plus important pour les patients schizophrènes que pour la population générale [13].

17L’acceptabilité : La satisfaction des patients est un des paramètres majeurs de cette composante de la qualité des soins. Une étude propose un nouvel angle d’observation des effets iatrogènes à travers la satisfaction des patients, leur insatisfaction, leur motivation face au traitement, la relation entre patients et soignants [17]. Un article montre que la compliance peut être considérablement améliorée par l’information adéquate du patient quant aux effets secondaires qu’il risque de présenter, par le dépistage et le traitement de ces effets, par l’évaluation de rapport bénéfice-risque dans le choix du neuroleptique [29]. Selon les résultats d’un questionnaire appliqué à 100 patients sortant d’un hôpital psychiatrique public, la majorité des répondants est globalement satisfaite des services [30]. Un article porte sur les questions posées par le consentement et l’information avant l’électrothérapie [14]. Des auteurs relatent leur expérience d’une gestion d’un programme d’amélioration de la qualité relatif à l’accueil du patient [15]. Une étude défend l’intérêt d’une structure médico-chiurgicale autonome dans l’hôpital psychiatrique, pour une meilleure acceptation du soin somatique par le patient [34].

18La continuité : Le dossier médical, outil majeur de la continuité des soins, est sujet de quelques publications [12, 18].

19La sécurité : Le taux de comorbidités des malades mentaux [9] et les risques de la vie en collectivité à l’hôpital conduisent à une attention particulière vis-à-vis de la sécurité [19, 35].

20L’optimisation de la dispensation des médicaments attribue un rôle majeur au pharmacien [16, 20].

21La pertinence : La pertinence peut se décomposer en une évaluation des besoins en soins et en une analyse des pratiques de soins. Des auteurs ont étudié les besoins en soins des personnes âgées [28].

22Une enquête a précisé les modalités des mesures d’isolement et de contention [25]. Une autre étude s’intéresse à la perception qu’ont les soignants de l’application des procédures d’isolement [26].

23Une évaluation de l’utilisation des chambres d’isolement a été conduite dans 26 établissements avec le soutient du Service Evaluation et établissement de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Des critères qualité ont été proposés à partir de l’expérience des professionnels, complétés par l’analyse de la littérature et l’avis d’experts [31].

24Un article veut susciter une réflexion de tous les psychiatres autour de l’évaluation de la qualité de leurs pratiques, dans des conditions qui garantissent le respect de l’éthique médicale et l’indépendance technique des praticiens [33].

25La variabilité des pratiques médicales est relevée dans une étude sur les prescriptions de benzodiazépines [21].

26Un article du Canada francophone avance que les benzodiazépines ont été approuvées à la suite d’essais cliniques inadéquats, entraînant la prescription de ces médicaments pour des états où ils s’avéreraient inefficaces et sans tenir compte de mesures de sécurité importantes [22].

27Un établissement hospitalier a évalué la sécurité de son circuit du médicament. Selon les indicateurs étudiés, les résultats sont les suivants :

• taux d’erreurs de prescription : 1,9 % ;
• taux d’erreurs de calcul, par la pharmacie, des quantités de médicaments nécessaires aux services : 2,7 % ;
• taux de médicaments manquants au moment de l’administration : 6,9 % ;
• taux d’erreurs commises par les infirmiers dans la préparation des médicaments : 5,9 %.

28Nous avons vu plus haut que la pertinence des soins est la composante de la qualité des soins pour laquelle on trouve des référentiels de bonne pratique validés, utilisables en hôpital psychiatrique. Nous aurions donc pu attendre de nombreux travaux sur cette composante. Pourtant les publications émanant d’hôpitaux psychiatriques y faisant référence sont peu nombreuses.

29Cette faible fréquence de publications est en contradiction avec le nombre important de référentiels disponibles. Il est donc légitime de s’interroger sur l’utilité d’un questionnement sur la pertinence des soins en hôpital psychiatrique.

Utilité du questionnement sur la qualité des soins en hôpital psychiatrique

30Notre expérience d’audit externe montre que les pratiques de soins hospitaliers psychiatriques sont améliorables.

31En 1991, un audit médical a été réalisé sur les cinq hôpitaux de jour géronto-psychiatrique de Haute Vienne [7]. Sur les 79 traitements des patients présents le jour de l’étude, 53 comportaient des risques pharmacologiques susceptibles d’entraîner des phénomènes gênants ou graves.

32Sur ces traitements, nous relevons 84 risques pharmacologiques se répartissant en 16 traitements à risques multiples et 37 traitements à risque unique.

33Une meilleure coordination entre les prescriptions somatiques du généraliste et celles du praticien hospitalier psychiatre a été recommandée.

34Un audit médical a été réalisé sur un centre hospitalier spécialisé en psychiatrie, en 1996 [8]. Il a porté sur trois pavillons de gérontopsychiatrie. Nous avons recherché cliniquement, chez 50 patients, une hypotension orthostatique pouvant être d’origine iatrogène. Les pavillons comprenaient 63 patients, mais 13 d’entre eux ont été exclus car leur état ne leur permettait pas de suivre le protocole de l’étude. Les résultats montraient que la moitié des patients étaient hypotendus et près d’un patient sur cinq avait, en plus, une hypotension orthostatique.

35Les modalités d’utilisation des traitements psychotropes, associés ou non aux médications cardio-vasculaires, apparaissent comme un des facteurs des troubles tensionnels constatés dans cette population de personnes âgées.

36Lors de cet audit, l’étude des 63 traitements a montré que seuls 25 d’entre eux étaient strictement conformes aux recommandations de l’ANDEM.

37Les autres traitements étaient susceptibles d’être adaptés aux besoins des patients et comportaient des associations de neuroleptiques (31 cas), des associations d’anxiolytiques et d’hypnotiques (8 cas), des associations d’anxiolytiques ou d’hypnotiques (8 cas), de vasoactifs (1 cas), d’anticholinergiques (3 cas), de veinotoniques (1 cas), de deux médications de l’adénome prostatique (1 cas).

38Cette étude a initié une réflexion collective sur les pratiques de soins, interne à l’établissement et associant le service médical de l’Assurance maladie.

39En 1998, un second audit, portant sur le management des soins pour les patients adultes hospitalisés (hormis les personnes âgées), a été réalisé dans le même établissement [10, 11].

40Nous avons examiné les modalités de prise en charge des 179 patients présents dans les services adultes, entre avril et juin 1998. Ces patients étaient traités dans :

• quatre services de psychiatrie active adulte intra-muros ;
• un service de psychiatrie active à orientation alcoologique ;
• trois services de psychotiques en hospitalisation prolongée dont l’analyse a été groupée car ils n’avaient pas de spécificité les uns par rapport aux autres.

41Plus d’un patient sur cinq, en psychiatrie active intra-muros, étaient en attente d’une place pour sortir. L’attente pouvait durer depuis plusieurs mois. Plus d’un patient sur huit attendaient une clarification d’une situation administrative ou financière : dérogation d’âge pour maison de retraite, succession, expertise, possibilité de rentrer dans son pays, divorce, vente d’un immeuble, etc.

42Le motif de la prolongation des séjours hospitaliers était donc sans rapport avec les besoins médicaux des patients.

43La moitié des prescriptions de neuroleptiques et des prescriptions d’hypnotiques s’écartaient des recommandations de bonne pratique (tableau I).

Tableau I

Répartition des patients présentant une prescription s’écartant des recommandations de l’ANDEM, pour l’ensemble des services

Classe thérapeutique Nombre de patients recevant la classe thérapeutique Type d’écarts constatés Nombre de patients concernés (%) Neuroleptique 132 Associations de plusieurs neuroleptiques 64 (48 %) Anxiolytique 71 Associations de plusieurs anxiolytiques 19 (27 %) Hypnotique 57 Associations d’hypnotiques avec 1 (ou +) anxiolytique 32 (56 %)

Répartition des patients présentant une prescription s’écartant des recommandations de l’ANDEM, pour l’ensemble des services

44Selon les recommandations de l’ANDEM :

• les cures prolongées de neuroleptiques doivent être réalisées de préférence en mono thérapie. La conférence de consensus de Paris, qu’elle cite, estime qu’en l’état actuel des connaissances, toute prescription comportant deux neuroleptiques doit être argumentée et périodiquement réévaluée [5] ;
• on ne doit pas associer deux anxiolytiques ou deux hypnotiques. L’association d’un anxiolytique et d’un hypnotique doit faire l’objet d’une évaluation rigoureuse et donc devrait être exceptionnelle [4].

45La pertinence des prescriptions de neuroleptiques n’est pas toujours retrouvée. L’association de neuroleptiques est plus motivée par les besoins « défensifs » des soignants que par les besoins thérapeutiques du patient.

46La violence quotidienne, en psychiatrie, est un thème de réflexion constant des équipes soignantes. Les conditions d’exercice difficiles d’une profession qui se féminise sont connues. Les constats que cette étude a pu faire n’ont aucune raison d’être spécifiques à un établissement particulier. Ils peuvent permettre une réflexion sur la pratique de tous les soignants. L’objectif de cette étude n’est ni d’accuser, ni de culpabiliser mais d’aider à mieux appréhender la réalité pour permettre à tous les professionnels d’agir comme l’ont déjà fait ceux de l’établissement étudié.

47Il n’a été trouvé aucune liaison discriminante entre les patients sous neuroleptiques isolés ou associés vis-à-vis des critères suivants :

• amélioration, stabilité, ou aggravation du patient par rapport à l’état à l’entrée ;
• traitement intensif ou séjour pour motif administratif (attente de place, etc.) ;
• existence ou absence de trouble du comportement.

• opposant, agressif, auto agressif : 58 % d’associations de neuroleptiques ;
• coopérant, démissionnaire : 36 % d’associations de neuroleptiques.

48Il apparaît que l’association de neuroleptiques semble liée plus au symptôme « d’opposition ou d’agressivité » qu’à l’indication nosologique (état psychotique) pour laquelle l’ANDEM reconnaît à cette classe thérapeutique sa plus grande efficacité.

49Le taux d’adéquation des prescriptions aux références médicales était très variable d’un pavillon à l’autre. Les pavillons ayant un recrutement par secteur géographique, c’est donc l’égalité d’accès à des soins de qualité selon le lieu de résidence qui est posé.

50Le législateur est intervenu pour donner une validité réglementaire à certains référentiels médicaux. Dans cette étude, nous constatons que la posologie maximale fixée par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) du Rohypnol^® est dépassée dans 14 % des prescriptions de cet hypnotique, exposant ainsi les patients à un risque iatrogène.

51D’autre part, seulement 46 % des prescriptions d’hypnotiques sont conformes à l’arrêté du 7 octobre 1991. Les prescriptions d’hypnotiques y sont limitées à 28 jours. Les patients devraient donc être revus par le psychiatre tous les 28 jours pour la réévaluation de la prescription.

52Sur les trois derniers mois, et sur les 57 patients ayant au moins un hypnotique, nous avons relevé le rythme moyen de consultations psychiatriques :

• 26 patients ont été vus par un psychiatre avec une périodicité moyenne inférieure ou égale à 28 jours ;
• 6 patients ont été vus par un psychiatre avec une périodicité allant de 29 jours à 3 mois ;
• 25 patients n’ont pas été vus par un psychiatre dans les trois derniers mois.

53Sur les trois derniers mois, et sur les 71 patients prenant au moins un anxiolytique, les auteurs ont relevé que 48 patients ont eu au moins une consultation psychiatrique.

54Les sorties moyennes de certains médicaments de la pharmacie et la consommation relevée dans quelques pavillons ne concordent pas. L’étude a comparé les sorties moyennes de pharmacie en 1997 et les prescriptions au deuxième trimestre 1998. Sa validité est basée sur l’hypothèse d’une stabilité de la typologie des patients, des pathologies et des pratiques médicales à tout moment dans l’établissement.

55Dans six services sur huit, certains hypnotiques sortent de la pharmacie dans des quantités moyennes pouvant atteindre le double des quantités moyennes prescrites.

56Les causes de ces déperditions ne sont pas définies mais leur prévention pourrait se fonder sur l’instauration de la prescription nominative des médicaments. Cette modalité de dispensation des médicaments n’était pas mise en œuvre par l’établissement.

57Ces constats montrent l’intérêt de l’évaluation de la qualité des soins en hôpital psychiatrique. Cette évaluation passe par des relevés de pratiques, analysées au regard de référentiels admis par les professionnels.

58Nous sommes donc étonnés de constater le hiatus existant entre la richesse de ces référentiels et leur faible utilisation dans les publications dans ce domaine. L’analyse de la pertinence de la décision médicale est peu acceptée. L’adhésion des professionnels à des référentiels médicaux n’est pas acquise. La validité de l’acte médical est souvent considérée comme un postulat. De ce fait, les causes de la variabilité de la décision médicale n’est pas objet d’étude. La pratique clinique est considérée comme un art alors qu’elle est devenue une technique.

59Pourtant combien de traitements ont été préconisés avant que l’on se rende compte de leur totale inefficacité ?

60Depuis les années 1970, et notamment avec l’Evidence based medicine, le déterminant de la décision clinique est de moins en moins l’opinion du soignant isolé. La décision clinique se base de plus en plus sur les faits scientifiquement établis. Le professionnel doit faire appel à l’expérience collective de ses pairs. Depuis 1995, les nouvelles technologies d’information et de communication facilitent les échanges.

61En France, dans les établissements de santé, la qualité des soins a été basée sur la compétence des professionnels, avant d’être complétée par la conformité des structures à des standards. Son approche se porte actuellement vers la satisfaction du patient et vers la validité des processus de prise en charge [31].

62Cette évolution devrait conduire les soignants, en hôpital psychiatrique, à s’interroger sur la pertinence de leur pratique pour optimiser la qualité de ces processus de prise en charge.