Jacky Israël

Jacky Israël

1Le principal enjeu de ce troisième millénaire, c’est le réchauffement climatique provoqué par la pollution dont l’homme est entièrement responsable. On aurait tort de négliger les répercussions de cette infâme hydre invisible qu’est la pollution sur la santé et le devenir de l’homme. Lors des pics de pollution, les autorités mettent en garde les personnes âgées, les adultes atteints de maladies cardiovasculaires et respiratoires. Elles conseillent aussi de protéger les enfants, qu’ils soient ou non asthmatiques, en les gardant à l’intérieur. Toutes ces mesures laissent augurer des effets néfastes de la pollution sans pour autant en mesurer le risque. Or, il en est de ce fléau comme d’une maladie chronique qui débuterait insidieusement et qui, une fois révélée, provoquera des dégâts irréversibles. Les bonnes intentions des écologistes et des villes qui diminuent le trafic routier dans leur centre ne suffiront pas à juguler les effets délétères des nuages invisibles de polluants.

Les signaux d’alarme

2Depuis de nombreuses décennies, les médecins du monde entier ont constaté l’impact de la pollution atmosphérique et du tabac sur les fonctions respiratoires. Toutes les études faites, essentiellement chez l’adulte, ont prouvé ces assertions, quel que soit le pays ou la population visée.

3En 2002 l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estimait que 1,4 % de tous les décès prématurés dans le monde pouvaient être liés à la pollution de l’air extérieur en milieu urbain. En 2006, au Canada, on attribuait à la pollution de l’air 16 000 décès prématurés par an, alors que le tabagisme en entraînait 45 000 [1]. Une étude menée dans trois pays (France, Autriche et Suisse), et publiée en 2000, a conclu que 6 % de la mortalité totale pouvait être attribuée à la pollution de l’air. Cela équivaut à 40 000 décès par an dans ces trois pays. La pollution serait responsable chaque année de l’apparition de 25 000 nouveaux cas de bronchite chronique chez les adultes, 300 000 épisodes de bronchite chez les enfants, 500 000 crises d’asthme et la perte de plus de 16 millions de jours-personnes d’activité [2].

4Autre phénomène qui interroge, c’est l’augmentation des maladies allergiques depuis les années 1960. De nombreux allergologues estiment même que, dans moins de dix ans, une personne sur deux sera allergique. Le pourcentage d’allergiques a doublé en quinze ans dans les pays industrialisés, ce qui alerte particulièrement tous les médecins, et notamment les allergologues, alors que ce chiffre atteignait à peine 5 % au début des années 1970. Les maladies allergiques sont classées au quatrième rang par l’OMS. En ce qui concerne l’enfant, et selon le docteur Bidat, pneumo-allergologue : « Cette augmentation de la fréquence des maladies allergiques est beaucoup trop rapide pour être expliquée par une modification du patrimoine génétique. Par contre, les modifications du mode de vie et de l’environnement peuvent expliquer cette véritable explosion des maladies allergiques. Actuellement en France, plus de 10 % des enfants sont asthmatiques, 15 à 20 % des petits enfants sont atteints d’eczéma, 4 à 8 % des enfants d’âge préscolaire ont une allergie alimentaire et 20 % de la population générale souffre de rhinite. Toujours en France, la fréquence de l’asthme a doublé chez l’enfant en une quinzaine d’années et sa sévérité croît également. Dans d’autres pays industrialisés, le nombre d’asthmatiques, chez l’enfant et les jeunes adultes, a triplé ou quadruplé au cours des vingt dernières années [3]. »

5Enfin, comparativement aux adultes, les enfants sont particulièrement sensibles aux effets des facteurs environnementaux. Par rapport à leur poids corporel, les enfants respirent plus que les adultes, et inhalent et absorbent par conséquent davantage de polluants potentiellement toxiques. Du fait de l’immaturité de l’appareil respiratoire durant les premières années, les nourrissons et les jeunes enfants sont extrêmement vulnérables à l’égard de certaines substances chimiques. En raison de leur petite taille, les jeunes enfants passent la plupart du temps à proximité de la chaussée là où la concentration des polluants est la plus forte, ils sont de ce fait plus exposés aux polluants. Les enfants ne choisissent pas les facteurs auxquels ils sont exposés et ils ne peuvent pas s’y soustraire aussi facilement qu’un adulte. Tout cela montre que le jeune enfant est un très bon indicateur de l’incidence de l’environnement sur la santé des populations.

Les effets de la pollution extérieure sur l’enfant : étude ISAAC [4]

6Dans cette étude de l’Inserm, il s’est agi de s’intéresser aux conséquences de la pollution non plus sur l’adulte mais sur l’enfant, mais aussi de raisonner en prospectif et non de manière rétrospective. 9 615 enfants d’âge moyen de 10,4 ans ont été recrutés dans 108 écoles de six villes françaises (Marseille, Bordeaux, Strasbourg, Reims, Créteil, Clermont-Ferrand) pour étudier l’impact de la pollution sur la sévérité de l’asthme et des allergies. Ces enfants ont été suivis en moyenne sur trois ans, de 1998 à 2000 : ils ont été examinés par des spécialistes qui ont rempli des questionnaires du protocole ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) comportant les symptômes de type allergique survenus dans l’année, les antécédents allergiques, des tests cutanés d’allergie (prick tests), des mesures du pic expiratoire après une épreuve d’effort pour déterminer l’existence ou non d’un asthme induit par l’exercice. Les polluants (benzène, composés organiques volatiles, dioxyde de soufre, gaz carbonique, microparticules) ont été dosés dans les rues avoisinantes des écoles et analysés selon une méthode de dispersion tenant compte du trafic, de la topographie et de la météorologie.

7Les antécédents d’allergie ont été déterminés dans environ 7 000 questionnaires : 20 % de rhinites allergiques, 25 % d’eczéma et 10 % d’asthme. Durant l’année précédant l’enquête, seuls 8,1 % des enfants avaient des symptômes évoquant un asthme. Au cours des trois ans d’étude, 8,6 % des enfants ont développé un asthme d’effort et 10,6 % un eczéma. Au terme de l’étude, sur 5 300 enfants dont le dossier sur le bilan de santé était complet, l’enquête a révélé l’influence de la pollution sur l’asthme et les allergies pour les enfants qui vivaient depuis au moins huit ans dans le même lieu. Ils déclenchent presque deux fois plus d’asthme allergique (dû notamment aux pollens), une fois et demie plus d’asthme d’effort et trois fois plus d’eczéma que les enfants exposés à des concentrations inférieures de pollution vivant ailleurs.

8Ce qui a surpris les chercheurs de l’Inserm, c’est que les niveaux moyens de pollution atmo-sphérique liée au trafic automobile dépassaient de peu les valeurs recommandées par l’OMS pour la qualité de l’air. Pour Isabella Annesi-Maesano, coordinatrice de cette enquête : « Les valeurs seuils recommandées par l’OMS ont été longtemps considérées comme acceptables et sans danger. Mais de plus en plus de données indiquent que l’on trouve des effets nocifs pour des valeurs qui ne les dépassent pas de beaucoup. Ce sont des effets allergiques, respiratoires, cardiovasculaires. » Les seuils limites recommandés par l’OMS sont respectivement de 40 g/m³ pour le NO2 et 10 µg/m³ pour les particules fines (dont les moteurs Diesel sont les principaux responsables). Selon l’OMS, la pollution atmosphérique par les particules en suspension (ou matières particulaires) coûterait à chaque personne vivant dans l’Union européenne environ 8,6 mois de vie.

Les effets de la pollution intérieure sur l’enfant

9Céline Pénard-Morand, de l’Inserm U472 à Villejuif (Val-de-Marne), et ses collègues ont évalué le lien entre l’environnement intérieur du domicile et les risques respiratoires et allergiques des enfants dans le cadre de l’étude ISAAC dite « des Six cités ». L’étude a porté sur 6 683 enfants qui ont été examinés et soumis à différents tests cutanés, tandis que les parents étaient interrogés sur les symptômes des enfants durant l’année passée, en tenant compte des différents polluants de l’air intérieur. D’après les résultats, les enfants avaient un risque de dermatite atopique (eczéma) augmenté de manière significative de 21 % par l’exposition à la fumée de tabac, et de 33 % par l’exposition aux moisissures. Dans cette étude, le tabagisme passif n’apparaît pas associé au risque d’asthme au cours de la vie des enfants (contrairement à l’étude EDEN sur laquelle nous reviendrons), mais les moisissures l’augmentent de 33 %. L’utilisation d’appareils de cuisson et de chauffage au gaz semble favoriser une sensibilisation allergique chez les enfants (risque augmenté de 46 %).

10Les études sur la pollution intérieure concernent essentiellement les grandes villes ; il serait intéressant d’avoir des études comparatives avec les campagnes, tout en sachant que si les polluants peuvent être les mêmes, leur taux pourrait différer en raison même d’un air de « fond » plus pur. En ce qui concerne le tabagisme féminin, il est sûrement plus marqué en ville qu’à la campagne…

Les effets de la pollution extérieure sur la grossesse et le bébé : étude EDEN

11Portant sur l’étude des déterminants pré et postnatals de la santé de l’enfant, ces travaux ont réuni une cohorte de 2000 femmes enceintes recrutées avant la 22e semaine de grossesse dans les maternités de Nancy et de Poitiers, entre 2002 et 2006. Elle a permis de déterminer les effets de la pollution sur la grossesse et sur les bébés lors de la première année de vie. Les principaux polluants atmosphériques mesurés étaient le dioxyde d’azote et les microparticules, grâce à différentes stations réparties dans la ville. Un questionnaire très précis concernant les antécédents, le mode et le lieu de vie, a permis d’affiner les résultats.

12Un sous-groupe de 271 femmes non fumeuses a porté un capteur entre la 25e et la 29e semaine de grossesse pour mesurer le benzène, dont la principale source est le trafic routier (en dehors du tabac), afin de mesurer son impact sur la croissance fœtale grâce à un suivi échographique régulier. L’originalité de cette recherche est d’avoir pu prendre en compte l’exposition de ces femmes à la pollution aussi bien en milieu extérieur qu’intérieur, dans les transports et sur leur lieu de travail. Ils ont bien sûr tenu compte de l’effet du tabagisme passif, facteur qui a été corrigé pour ne pas fausser les résultats de l’étude. Les résultats de cette étude [5] ont montré qu’une exposition aux polluants de l’air provoque une hypotrophie (diminution du poids) du bébé et une diminution du périmètre crânien à la naissance. Cet effet correspond à des taux de pollution rencontrés dans des villes de taille moyenne, ce qui laisse augurer d’un impact plus important dans les grandes villes. À noter que l’effet sur la diminution du périmètre crânien a été repéré dès le deuxième trimestre grâce aux études échographiques. D’après Rémy Slama qui a coordonné cette étude, le benzène ne serait pas le seul responsable, mais le marqueur d’une association de polluants comportant des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), des composés organiques volatils et des métaux, à la fois sous forme de gaz et de particules en suspension. Les mécanismes biologiques qui pourraient expliquer cette action sur le fœtus sont encore mal définis. Il est évident que certains gaz et microparticules peuvent passer des alvéoles pulmonaires dans la circulation sanguine maternelle. Une des hypothèses actuelles serait une perturbation des fonctions endothéliales ou cardiovasculaires de la femme enceinte qui diminuerait les échanges materno-fœtaux, ce qui expliquerait les conséquences sur la croissance fœtale.

13Le suivi des bébés issus de ces grossesses et soumis dès leur naissance au tabagisme et à la pollution atmosphérique a permis de confirmer leur impact. L’étude s’est donc prolongée durant leur première année de vie en ciblant les âges clés de 4, 8 et 12 mois. Elle a permis d’établir une corrélation significative [6] entre les signes d’une hyperréactivité bronchique (sifflements, bronchiolites, diagnostic d’asthme) et le tabagisme maternel durant la grossesse, d’une part, et la pollution de l’air, d’autre part. L’expression phénotypique de l’asthme étant plus marquée pour la pollution atmosphérique que pour l’exposition au tabac.

14L’étude ISAAC n’avait pas établi de lien évident entre tabagisme passif et la survenue d’un asthme. Il semblerait donc que l’exposition anténatale au tabagisme passif aurait plus d’effet sur la fonction respiratoire, en la réduisant, que l’exposition postnatale. Par contre, la présence de chats, celle d’un chauffage au bois, ont des effets protecteurs qui sont peut-être à rapprocher des effets bénéfiques observés à l’égard des allergies chez les enfants élevés à la ferme.

Quid des mécanismes intimes d’action de la pollution ?

15Actuellement, de nombreuses recherches ont pour but de dévoiler les mécanismes intimes initiant les réactions allergiques cutanées et respiratoires. Il est admis que les polluants atmosphériques sont à l’origine d’une hyperréactivité de la peau ou des bronches grâce à des études facilement reproductibles, par exemple, l’effet direct de l’ozone ou d’autres polluants sur la fonction respiratoire. Par contre, on s’intéresse de plus en plus aux réactions immunologiques complexes à l’origine des manifestations cliniques. Ainsi, Isabella Annesi-Maesano [7] et ses coll. sont allés plus loin dans l’étude de la cohorte EDEN. Ils ont dosé les cellules immunocompétentes dans le sang du cordon des bébés à la naissance et ont constaté une baisse significative de l’immunité (CD4+CD25+T lymphocytes) lors de l’exposition au benzène et aux microparticules. Cette baisse d’immunité joue sûrement un rôle déterminant dans les problèmes de santé ultérieurs du bébé, notamment au niveau de l’allergie et de l’asthme.

16De même que l’environnement pollué agit directement sur la fonction respiratoire du nourrisson en augmentant la fréquence des épisodes de sifflement et l’incidence de l’asthme, il agit également sur l’épigénèse, autrement dit l’expression de certains gènes. Cette théorie a actuellement le vent en poupe, qu’il s’agisse de l’expression du code génétique ou, de manière plus terre à terre, de celle du comportement du petit d’homme. Une étude du New English Journal of Medecine [8] montre que le risque accru d’asthme précoce conféré par l’allèle 17q21 nécessite une exposition précoce à la fumée de tabac et des viroses. Ces résultats fournissent une meilleure compréhension du rôle fonctionnel des variants 17q21 dans la physiopathologie de l’asthme. Par ailleurs, Prescoot [9] et ses coll. décrivent les conséquences de la pollution (ou d’autres agressions telles que le stress) sur l’expression d’un gène après la naissance, autrement dit sur le phénotype dont le phénotype « asthme » est une parfaite illustration [10]. Ils vont encore plus loin en émettant l’hypothèse d’une transmission possible de cette expression de manière héréditaire. Comme le suggère le docteur Rufin (pneumo-allergologue de l’hôpital Necker), de même qu’un bébé peut devenir allergique à un antibiotique via un premier contact in utero lors d’un traitement de sa mère, le tabagisme passif ou la pollution initierait l’allergie par une sorte de prédisposition acquise en anténatal.

Lutter contre la pollution est vital

17Les effets de la pollution sont un véritable enjeu de santé au même titre que les maladies infectieuses. Les conséquences visibles des manifestations allergiques du nourrisson et de l’enfant ne sont que la partie émergée de l’iceberg, alors que leur impact sur l’expression de notre génome est plus insidieux tout en laissant présager des processus délétères irréversibles. Pour lutter contre cette pente fatale et réduire le risque de voir les allergies étouffer les capacités de développement du petit d’homme, encore faut-il arrêter de transformer notre planète en une vaste déchetterie. Toute action crée une réaction, en polluant la nature, l’homme se fait polluer à son tour. Les politiques de lutte contre le réchauffement climatique ne seront malheureusement pas suffisantes si chacun ne change pas sa manière de consommer, de rouler, de se comporter de manière plus citoyenne, afin d’amorcer un changement durable. Pour ce faire, il ne suffira pas de vœux pieux, et il faudra amener les campagnes dans la ville (et non l’inverse), pour que les bébés d’aujourd’hui et de demain échappent à une asphyxie progressive.